LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT PENYELIA DAN ANGKA KREDITNYA

BULAN JANUARI TAHUN 2013

NAMA : AS'AT HABSAH UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pekan Heran

N IP : 19690817 198811 1 001 DATI II : Dinas Kesehatan
JABATAN : Perawat Penyelia DATAI I :
GOLONGAN/RUANG : Penata / IIIc

SUB UNSUR SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL : JANUARI 2013 JUM- ANGKA
NO PELAKSANA HASIL
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH KREDIT
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan askep kpd individu/keluarga/klp/masy
A
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
a pengkajian
Masyarakatdasar kepada setiap laporan Penyelia 1 1 2 0.3 0.600
2 Merima Komnsultasi pengkajian Keperawatan berupa :
- Pengkajian Dasar setiap laporan Penyelia 1 1 2 0.01 0.020
3 Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan
Diagnosa Keperawatan Analisa sederhana ;
a Kelompok setiap rumusan Penyelia 0 0.015 0.000
b Masyarakat setiap rumusan Penyelia 3 2 5 0.2 1.000
4 Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada:
a Kelompok setiap rencana Penyelia 4 0.005 0.000
b Masyarakat setiap rencana Penyelia 3 3 0.02 0.060
5 Melaksanakan tindakan Keperawatan
a Tindakan Keperawatan Dasar :
1. Kategori II setiap tindakan Penyelia 2 4 1 2 1 3 5 2 4 1 3 1 3 32 0.003 0.096
2. Kategori III setiap tindakan Penyelia 1 2 1 2 3 1 1 1 12 0.01 0.120
3. kategori IV setiap tindakan Penyelia 0 0.013 0.000
6 Melakukan Penyuluhan
a Melakukan Punyuluhan kepada Masyarakat setiap Kegiatan Penyelia 1 1 0.04 0.040
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan :
a Menerima konsultasi Penyusunan Pelatihan Kader setiap laporan Penyelia 0 0.01 0.000
8 Melaksanakan Evaluasi Kepaerawatan sederhanapada:
a Kelompok setiap kali Penyelia 0 0.002 0.000
b Masyarakat setiap kali Penyelia 3 4 7 0.003 0.021
9 Menerima Konsultasi Evalluasi Keperawatan secara
sederhana, pada :
a Kelompok setiap laporan Penyelia 0 0.007 0.000
b Masyarakat setiap kali Penyelia 0 0.003 0.000
II. PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
a Melaksanakan kegiatan penanggulangan
setiap kali semua jenjang
bencana alam / wabah dilapangan 0 0.5 0.000
III. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a Pengurus aktif setiap tahun semua jenjang 0 0.5 0.000
b Anggota aktif setiap tahun semua jenjang 0 0.35 0.000
2 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan
Tingkat internasional setiap kali sebagai :
a Pemasaran setiap kali semua jenjang 0 3 0.000
b Moderator/narasumber/pembahas setiap kali semua jenjang 0 2 0.000
c Peserta setiap kali semua jenjang 0 1 0.000
MENGETAHUI PERAWAT 1.957
KEPALA PUSKESMAS PEKAN HERAN

MUHAMMAD IKBAL SIREGAR,S.Sos AS'AT HABSAH

NIP.19671113 198803 1 002 NIP . 19690817 198811 1 001
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT PENYELIA DAN ANGKA KREDITNYA
BULAN FEBRUARI TAHUN 2013

NAMA : AS'AT HABSAH UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pekan Heran

N IP : 19690817 198811 1 001 DATI II : Dinas Kesehatan
JABATAN : Perawat Penyelia DATAI I :
GOLONGAN/RUANG : Penata / IIIc

SUB UNSUR SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL : FEBRUARI 2013 JUM- ANGKA
NO PELAKSANA HASIL
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 LAH KREDIT
I. PELAYANAN KEPERAWATAN

Memberikan askep kpd individu/keluarga/klp/masy

A

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar kepada
a Masyarakat setiap laporan Penyelia 1 1 2 0.3 0.600
2
Merima Komnsultasi pengkajian Keperawatan berupa :

- Pengkajian Dasar setiap laporan Penyelia 1 1 2 0.01 0.020

3
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan
Diagnosa Keperawatan Analisa sederhana ;
a Kelompok setiap rumusan Penyelia 0 0.015 0.000
b Masyarakat setiap rumusan Penyelia 2 1 3 0.2 0.600
4
Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada :
a Kelompok setiap rencana Penyelia 0 0.005 0.000
b Masyarakat setiap rencana Penyelia 2 3 5 0.02 0.100
5 Melaksanakan tindakan Keperawatan
a Tindakan Keperawatan Dasar :
1. Kategori II setiap tindakan Penyelia 3 5 4 5 3 4 1 1 1 2 2 3 2 3 2 41 0.003 0.123
2. Kategori III setiap tindakan Penyelia 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 13 0.01 0.130
3. kategori IV setiap tindakan Penyelia 0 0.013 0.000
6 Melakukan Penyuluhan
a Melakukan Punyuluhan kepada Masyarakat setiap Kegiatan Penyelia 1 1 0.04 0.040
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan :
a Menerima konsultasi Penyusunan Pelatihan Kader setiap laporan Penyelia 0 0.01 0.000
8
Melaksanakan Evaluasi Kepaerawatan sederhanapada :
a Kelompok setiap kali Penyelia 0 0.002 0.000
b Masyarakat setiap kali Penyelia 2 3 5 0.003 0.015
9 Menerima Konsultasi Evalluasi Keperawatan secara
sederhana, pada :
a Kelompok setiap laporan Penyelia 0 0.007 0.000

II. PENGABDIAN MASYARAKAT

1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
a Melaksanakan kegiatan penanggulangan
setiap kali semua jenjang
bencana alam / wabah dilapangan 0.5 0.000
III. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
Tingkatnasional setiap tahun sebagai :
a Pengurus aktif setiap tahun semua jenjang 0 3 0.000
b Anggota aktif setiap tahun semua jenjang 0 2 0.000
2 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan
Tingkat internasional setiap kali sebagai :
a Pemasaran setiap kali semua jenjang 0 3 0.000
b Moderator/narasumber/pembahas setiap kali semua jenjang 0 2 0.000
c Peserta setiap kali semua jenjang 0 1 0.000
MENGETAHUI PERAWAT 1.628
KEPALA PUSKESMAS PEKAN HERAN

ELDA FITRIANI,S.Farm,Apt AS'AT HABSAH

NIP.19741022 199503 2 002 NIP . 19690817 198811 1 001
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT PENYELIA DAN ANGKA KREDITNYA
BULAN MARET TAHUN 2013

NAMA : AS'AT HABSAH UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pekan Heran

N IP : 19690817 198811 1 001 DATI II : Dinas Kesehatan
JABATAN : Perawat Penyelia DATAI I :
GOLONGAN/RUANG : Penata / IIIc

SUB UNSUR SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL : MARET 2013 JUM- ANGKA
NO PELAKSANA HASIL
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH KREDIT
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Memberikan askep kpd individu/keluarga/klp/masy

A

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar kepada
a Masyarakat setiap laporan Penyelia 1 1 2 0.3 0.600
2
Merima Komnsultasi pengkajian Keperawatan berupa :

- Pengkajian Dasar setiap laporan Penyelia 1 1 2 0.01 0.020

3
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan
Diagnosa Keperawatan Analisa sederhana ;
a Kelompok setiap rumusan Penyelia 0 0.015 0.000
b Masyarakat setiap rumusan Penyelia 3 3 6 0.2 1.200
4
Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada :
a Kelompok setiap rencana Penyelia 0 0.005 0.000
b Masyarakat setiap rencana Penyelia 3 3 6 0.02 0.120
5 Melaksanakan tindakan Keperawatan
a Tindakan Keperawatan Dasar :
1. Kategori II setiap tindakan Penyelia 1 5 3 3 5 4 1 2 3 4 3 34 0.003 0.102
2. Kategori III setiap tindakan Penyelia 2 1 1 1 2 2 1 1 1 12 0.01 0.120
3. kategori IV setiap tindakan Penyelia 0 0.013 0.000
6 Melakukan Penyuluhan
a Melakukan Punyuluhan kepada Masyarakat setiap Kegiatan Penyelia 0 0.04 0.000
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan :
a Menerima konsultasi Penyusunan Pelatihan Kader setiap laporan Penyelia 0 0.01 0.000
8
Melaksanakan Evaluasi Kepaerawatan sederhanapada :
a Kelompok setiap kali Penyelia 0 0.002 0.000
b Masyarakat setiap kali Penyelia 3 3 6 0.003 0.018
9 Menerima Konsultasi Evalluasi Keperawatan secara
sederhana, pada :
a Kelompok setiap laporan Penyelia 0 0.007 0.000

III. PENGABDIAN MASYARAKAT

1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
a Melaksanakan kegiatan penanggulangan
setiap kali semua jenjang
bencana alam / wabah dilapangan 0 0.5 0.000
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a Pengurus aktif setiap tahun semua jenjang 0 3 0.000
b Anggota aktif setiap tahun semua jenjang 0 2 0.000
2 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan
Tingkat internasional setiap kali sebagai :
a Pemasaran setiap kali semua jenjang 0 3 0.000
b Moderator/narasumber/pembahas setiap kali semua jenjang 0 2 0.000
c Peserta setiap kali semua jenjang 0 1 0.000
MENGETAHUI PERAWAT 2.180
KEPALA PUSKESMAS PEKAN HERAN

ELDA FITRIANI,S.Farm,Apt AS'AT HABSAH

NIP.19741022 199503 2 002 NIP . 19690817 198811 1 001
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT PENYELIA DAN ANGKA KREDITNYA
BULAN APRIL TAHUN 2013

NAMA : AS'AT HABSAH UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pekan Heran

N IP : 19690817 198811 1 001 DATI II : Dinas Kesehatan
JABATAN : Perawat Penyelia DATAI I :
GOLONGAN/RUANG : Penata / IIIc

SUB UNSUR SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL : APRIL 2013 JUM- ANGKA
NO PELAKSANA HASIL
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 LAH KREDIT
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Memberikan askep kpd individu/keluarga/klp/masy

A

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar kepada
a Masyarakat setiap laporan Penyelia 1 1 1 3 0.3 0.900
2
Merima Komnsultasi pengkajian Keperawatan berupa :

- Pengkajian Dasar setiap laporan Penyelia 1 1 1 3 0.01 0.030

3
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan
Diagnosa Keperawatan Analisa sederhana ;
a Kelompok setiap rumusan Penyelia 0 0.015 0.000
b Masyarakat setiap rumusan Penyelia 3 2 2 7 0.2 1.400
4
Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada :
a Kelompok setiap rencana Penyelia 4 4 0.005 0.020
b Masyarakat setiap rencana Penyelia 4 2 6 0.02 0.120
5 Melaksanakan tindakan Keperawatan
a Tindakan Keperawatan Dasar :
1. Kategori II setiap tindakan Penyelia 2 2 1 4 1 1 2 5 3 4 5 2 4 36 0.003 0.108
2. Kategori III setiap tindakan Penyelia 2 1 1 2 1 1 2 1 11 0.01 0.110
3. kategori IV setiap tindakan Penyelia 0 0.013 0.000
6 Melakukan Penyuluhan
a Melakukan Punyuluhan kepada Masyarakat setiap Kegiatan Penyelia 1 1 2 0.04 0.080
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan :
a Menerima konsultasi Penyusunan Pelatihan Kader setiap laporan Penyelia 0 0.01 0.000
8
Melaksanakan Evaluasi Kepaerawatan sederhanapada :
a Kelompok setiap kali Penyelia 0 0.002 0.000
b Masyarakat setiap kali Penyelia 3 2 4 9 0.003 0.027
9 Menerima Konsultasi Evalluasi Keperawatan secara
sederhana, pada :
a Kelompok setiap laporan Penyelia 0 0.007 0.000

III. PENGABDIAN MASYARAKAT

1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
a Melaksanakan kegiatan penanggulangan
setiap kali semua jenjang
bencana alam / wabah dilapangan 0.5 0.000
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a Pengurus aktif setiap tahun semua jenjang 0 3 0.000
b Anggota aktif setiap tahun semua jenjang 0 2 0.000
2 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan
Tingkat internasional setiap kali sebagai :
a Pemasaran setiap kali semua jenjang 0 3 0.000
b Moderator/narasumber/pembahas setiap kali semua jenjang 0 2 0.000
c Peserta setiap kali semua jenjang 0 1 0.000
MENGETAHUI PERAWAT 2.795
KEPALA PUSKESMAS PEKAN HERAN

ELDA FITRIANI,S.Farm,Apt AS'AT HABSAH

NIP.19741022 199503 2 002 NIP . 19690817 198811 1 001
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT PENYELIA DAN ANGKA KREDITNYA
BULAN MEI TAHUN 2013

NAMA : AS'AT HABSAH UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pekan Heran

N IP : 19690817 198811 1 001 DATI II : Dinas Kesehatan
JABATAN : Perawat Penyelia DATAI I :
GOLONGAN/RUANG : Penata / IIIc

SUB UNSUR SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL : 2013 JUM- ANGKA
NO PELAKSANA HASIL
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH KREDIT
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan askep kpd individu/keluarga/klp/masy
A

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar kepada
a Masyarakat setiap laporan Penyelia 1 1 2 0.3 0.600
2
Merima Komnsultasi pengkajian Keperawatan berupa :

- Pengkajian Dasar setiap laporan Penyelia 1 1 2 0.01 0.020

3
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan
Diagnosa Keperawatan Analisa sederhana ;
a Kelompok setiap rumusan Penyelia 0 0.015 0.000
b Masyarakat setiap rumusan Penyelia 2 2 4 0.2 0.800
4
Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada :
a Kelompok setiap rencana Penyelia 0 0.005 0.000
b Masyarakat setiap rencana Penyelia 3 4 7 0.02 0.140
5 Melaksanakan tindakan Keperawatan
a Tindakan Keperawatan Dasar :
1. Kategori II setiap tindakan Penyelia 2 5 2 5 1 1 2 2 3 5 2 30 0.003 0.090
2. Kategori III setiap tindakan Penyelia 1 1 1 1 1 2 3 1 11 0.01 0.110
3. kategori IV setiap tindakan Penyelia 0 0.013 0.000
6 Melakukan Penyuluhan
a Melakukan Punyuluhan kepada Masyarakat setiap Kegiatan Penyelia 1 1 2 0.04 0.080
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan :
a Menerima konsultasi Penyusunan Pelatihan Kader setiap laporan Penyelia 0 0.01 0.000
8
Melaksanakan Evaluasi Kepaerawatan sederhanapada :
a Kelompok setiap kali Penyelia 0 0.002 0.000
b Masyarakat setiap kali Penyelia 3 4 7 0.003 0.021
9 Menerima Konsultasi Evalluasi Keperawatan secara
sederhana, pada :
a Kelompok setiap laporan Penyelia 0 0.007 0.000

III. PENGABDIAN MASYARAKAT

1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
a Melaksanakan kegiatan penanggulangan
setiap kali semua jenjang
bencana alam / wabah dilapangan 0 0.5 0.000
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a Pengurus aktif setiap tahun semua jenjang 0 3 0.000
b Anggota aktif setiap tahun semua jenjang 0 2 0.000
2 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan
Tingkat internasional setiap kali sebagai :
a Pemasaran setiap kali semua jenjang 0 3 0.000
b Moderator/narasumber/pembahas setiap kali semua jenjang 0 2 0.000
c Peserta setiap kali semua jenjang 0 1 0.000
MENGETAHUI PERAWAT 1.861
KEPALA PUSKESMAS PEKAN HERAN

AHMAD HUSEIN, Amkl.SE AS'AT HABSAH

NIP.197610221 198801 1 001 NIP . 19690817 198811 1 001
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT PENYELIA DAN ANGKA KREDITNYA
BULAN JUNI TAHUN 2013

NAMA : AS'AT HABSAH UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pekan Heran

N IP : 19690817 198811 1 001 DATI II : Dinas Kesehatan
JABATAN : Perawat Penyelia DATAI I :
GOLONGAN/RUANG : Penata / IIIc

SUB UNSUR SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL : JUNI 2013 JUM- ANGKA
NO PELAKSANA HASIL
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 LAH KREDIT
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan askep kpd individu/keluarga/klp/masy
A

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

pengkajian dasar kepada
a Masyarakat setiap laporan Penyelia 1 1 2 0.3 0.600
2
Merima Komnsultasi pengkajian Keperawatan berupa :

- Pengkajian Dasar setiap laporan Penyelia 1 1 2 0.01 0.020

3
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan
Diagnosa Keperawatan Analisa sederhana ;
a Kelompok setiap rumusan Penyelia 0 0.015 0.000
b Masyarakat setiap rumusan Penyelia 2 2 4 0.2 0.800
4
Merencanakan tindakan Keperawatan sederhana pada :
a Kelompok setiap rencana Penyelia 0 0.005 0.000
b Masyarakat setiap rencana Penyelia 2 4 6 0.02 0.120
5 Melaksanakan tindakan Keperawatan
a Tindakan Keperawatan Dasar :
1. Kategori II setiap tindakan Penyelia 1 1 4 1 1 5 2 2 1 5 1 2 1 27 0.003 0.081
2. Kategori III setiap tindakan Penyelia 1 1 2 1 2 3 10 0.01 0.100
3. kategori IV setiap tindakan Penyelia 0 0.013 0.000
6 Melakukan Penyuluhan
a Melakukan Punyuluhan kepada Masyarakat setiap Kegiatan Penyelia 1 1 0.04 0.040
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan :
a Menerima konsultasi Penyusunan Pelatihan Kader setiap laporan Penyelia 0 0.01 0.000
8
Melaksanakan Evaluasi Kepaerawatan sederhanapada :
a Kelompok setiap kali Penyelia 0 0.002 0.000
b Masyarakat setiap kali Penyelia 2 4 6 0.003 0.018
9 Menerima Konsultasi Evalluasi Keperawatan secara
sederhana, pada :
a Kelompok setiap laporan Penyelia 0 0.007 0.000
II. PENGABDIAN MASYARAKAT
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
a Melaksanakan kegiatan penanggulangan
setiap kali semua jenjang
bencana alam / wabah dilapangan 0.5 0.000
III. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a Pengurus aktif setiap tahun semua jenjang 0 3 0.000
b Anggota aktif setiap tahun semua jenjang 0 2 0.000
2 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan
Tingkat internasional setiap kali sebagai :
a Pemasaran setiap kali semua jenjang 0 3 0.000
b Moderator/narasumber/pembahas setiap kali semua jenjang 0 2 0.000
c Peserta setiap kali semua jenjang 0 1 0.000
MENGETAHUI PERAWAT 1.779
KEPALA PUSKESMAS PEKAN HERAN

AHMAD HUSEIN, Amkl.SE AS'AT HABSAH

NIP.197610221 198801 1 001 NIP . 19690817 198811 1 001
 RINCIAN KEGIATAN BULANAN
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian tanggal 1 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013

KETERANGAN PERORANGAN
Nama : AS'AT HABSAH
NIP : 19690817 198811 1 001
Nomor Seri KARPEG : E. 590401
Tempat dan tanggal lahir : Pekan Heran, 17 Agustus 1969
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPK
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / IIIc
Jabatan Perawat : Perawat Penyelia
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja : Puskesmas Pekan Heran
UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO YANG DINILAI JLH
JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UNSUR PERTAMA
A PENDDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / diploma III 0.000
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/
masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Masyarakat 0.600 0.600 0.600 0.900 0.600 0.600 3.900
2. Menerima konsultasi pengkajian berupa :
a. Pengkajian dasar 0.020 0.020 0.020 0.030 0.020 0.020 0.130
3. Menerima konsultasi analis data untuk merumuskan diagnosa
keparawatan
a. Kelompok
b. Masyarakat 1.000 0.600 1.200 1.400 0.800 0.800 5.800
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a. Kelompok
b. Masyarakat 0.060 0.100 0.120 0.020 0.140 0.120 0.560
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori II 0.096 0.123 0.102 0.108 0.090 0.081 0.600
2). Kategori III 0.120 0.130 0.120 0.110 0.110 0.100 0.690
3). Kategori IV
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
1. Menyusun program penyuluhan kepada kelompok
2. Menyusun program penyuluhan kepada masyarakat 0.040 0.040 0.000 0.080 0.080 0.040 0.280
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
8. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. Kelompok
b. Masyarakat 0.021 0.015 0.018 0.027 0.021 0.018 0.120
9. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. Kelompok
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /
wabah dilapangan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0
4 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan
Tingkat internasional setiap kali sebagai :
a. Pemasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas
c. Peserta
Lampiran usulan/bahan yang dinilai 1.957 1.628 2.180 2.675 1.861 1.779 12.080
1 ……..,Tanggal……….
2 KEPALA PUSKESMAS PEKAN HERAN
3

AHMAD HUSEIN, Amkl.SE

NIP.197610221 198801 1 001

Catatan Tim Penilai ………………..,Tanggal……….

Tim Penilai

____________________________
NIP………………………...

Catatan Ketua Tim Penilai ………………..,Tanggal……….

Ketua Tim Penilai
____________________________
NIP………………………...
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN

Masa penilaian tanggal 1 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : AS'AT HABSAH
2 NIP : 19690817 198811 1 001
3 Nomor Seri KARPEG : E. 590401
4 Tempat dan tanggal lahir : Pekan Heran, 17 Agustus 1969
5 Jenis kelamin : Laki - Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPK
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / IIIc
8 Jabatan Perawat : Perawat Penyelia
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Pekan Heran

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

1 UNSUR PERTAMA

A PENDDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Sarjana Muda / Akademi / diploma III 60 0 60

2. Diploma II

3. SLTA / Diploma I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan

Latihan (STTPL) 3 0 3
a. Lamanya > 960 jam

b. Lamanya 641 - 960 jam

c. Lamanya 481 - 840 jam

d. Lamanya 161 - 480 jam

e. Lamanya 81 - 160 jam

f. Lamanya 30 - 80 jam
JUMLAH 63 0 63

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/

masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

dasar pada :
a. Masyarakat 3.900 3.900 7.80

2. Menerima konsultasi pengkajian berupa :

a. Pengkajian dasar 0.130 0.130 0.26

3. Menerima konsultasi analis data untuk merumuskan diagnosa

keparawatan

a. Kelompok

b. Masyarakat 5.600 5.800 11.40

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :

a. Kelompok

b. Masyarakat 0.775 0.560 1.34

5. Melaksanakan tindakan keperawatan :

a. Tindakan keperawatan dasar

1). Kategori II 0.903 0.600 1.503

2). Kategori III 0.850 0.690 1.540

3). Kategori IV

6. Melakukan penyuluhan

a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana

1. Menyusun program penyuluhan kepada kelompok

2. Menyusun program penyuluhan kepada masyarakat 0.360 0.280 0.640

7. Menyelenggarakan pelatihan kader

a. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader

8. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

a. Kelompok

b. Masyarakat 0.129 0.120 0.249

B. Mengelola pelayanan keperawatan

JUMLAH 181.925 12.080 194.005

3 PENGABDIAN MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /

wabah dilapangan 0 0 0

JUMLAH 17.03 0.00 17.03

4 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat

Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :

a. Pengurus aktif

b. Anggota aktif
2. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan

Tingkat internasional setiap kali sebagai :

a. Pemasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas

c. Peserta

JUMLAH UNSUR UTAMA 261.950 12.080 274.030

JUMLAH PENUNJANG KEPERAWATAN 19.3 0 19.3

JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIUSULKAN 281.250 12.080 293.330

Lampiran usulan/bahan yang dinilai

1 ………………..,Tanggal……….

2 KEPALA PUSKESMAS PEKAN HERAN

AHMAD HUSEIN, Amkl.SE

NIP.197610221 198801 1 001

Catatan Ketua Tim Penilai ………………..,Tanggal……….

Ketua Tim Penilai

______________________

NIP. …………………………….

Catatan Pejabat Penilai ………………..,Tanggal……….

Ketua Pejabat

______________________

NIP. …………………………….
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. NOVIA LINDA
NIP : 19701101 200003 2 002
Pangkat/golongan ruang : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Pekan Heran
Unit kerja : Puskesmas Pekan Heran

Menyatakan bahwa :
Nama : AS'AT HABSAH
NIP : 19690817 198811 1 001
Pangkat/golongan ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Staf Puskesmas Pekan Heran
Unit kerja : Puskesmas Pekan Heran

telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No Penunjang Keperawatan Tanggal Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Pekan Heran,Tanggal Desember 2011

Pimpinan Puskesmas Pekan Heran

dr.NOVIALINDA
NIP.19701101 200003 2 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. NOVIA LINDA
NIP : 19701101 200003 2 002
Pangkat/golongan ruang : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Pekan Heran
Unit kerja : Puskesmas Pekan Heran

Menyatakan bahwa :
Nama : AS'AT HABSAH
NIP : 19690817 198811 1 001
Pangkat/golongan ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Staf Puskesmas Pekan Heran
Unit kerja : Puskesmas Pekan Heran

telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No Pengabdian Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekan Heran,Tanggal Desember 2011

Pimpinan Puskesmas Pekan Heran

dr.NOVIALINDA
NIP.19701101 200003 2 002