Dupak Baru 2020 - Master

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL
BULAN :
Nama : Unit Organisasi : RS, Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta

NIP : Dati II : Jakarta Pusat
Jabatan : Dati I : DKI Jakarta
Pangkat / Gol : Unit Kerja :
Ruangan :
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA PELAKSANA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
KREDIT TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Pelayanan Asuhan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keperawatan 1 Pengkajian 1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan hasil kajian 0.001 Terampil 0
Keperawatan 2 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada keluarga keperawatan
Laporan hasil kajian 0.002 Mahir 0
3 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada kelompok keperawatan
Laporan hasil pengkajian 0.004 Penyelia 0
4 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat keperawatan
Laporan hasil pengkajian 0.006 Penyelia 0
2 Implementasi Melakukan komunikasi terapeutik dalam keperawatan
Catatan Keperawatan/ 0.0008 Terampil 0
5 pemberian asuhan keperawatan Logbook 0.0021 Mahir 0
0.0024 Penyelia 0
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Catatan Keperawatan/ 0.004 Terampil 0
7 Bersih dan Sehat
Melaksanakan dalamtentang
edukasi rangka melakukan upaya
Perilaku Hidup Logbook
Catatan Keperawatan/ 0.004 Penyelia 0
8 Bersih dan Sehat
Melakukan Upayadalam rangka
Promotif padamelakukan
kelompokupaya
dalam LogbookKeperawatan/
Catatan 0.006 Penyelia 0
9 pelayanan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat LogbookKeperawatan/
Catatan 0.001 Terampil 0
10 pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Logbook
11 upaya preventifimunisasi
Melaksanakan pada individu
pada individu dalam Logbook
Catatan Keperawatan/ 0.002 Mahir 0
Memfasilitasi penggunaan
rangka melakukan pelindung diri dari
upaya preventif LogbookKeperawatan/
12 Melakukan restrain/fiksasi
stressor pada kelompok dalam padarangka
pasienmelakukan
pada Catatan 0.002 Mahir 0
13 individu
upaya dalam rangka
preventif asuhanmelakukan
keperawatan upaya preventif LogbookKeperawatan/
Catatan 0.002 Mahir 0
14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien Logbook
15 dengan
Melatih berbagai
mobilisasikondisi dalam dengan
pada pasien rangka melakukan
berbagai Logbook
kondisi dalamoksigenasi
Memberikan rangka melakukan
sederhanaupaya Logbook
16 Logbook 0.0019 Mahir 0
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan Keperawatan/ 0.0043 Terampil 0
17 gawat darurat/bencana/kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0
0.0213 Penyelia 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Catatan Keperawatan/ 0.0012 Terampil 0
18 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi Logbook 0.0029 Mahir 0
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan/ 0.0019 Terampil 0
19 sederhana pada area medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0
0.0094 Penyelia 0
20 sederhana di area anak Logbook 0.004 Mahir 0
0.008 Penyelia 0
21 sederhana di area maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0
0.0089 Penyelia 0
22 sederhana di area komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0
0.0131 Penyelia 0
23 sederhana di area jiwa Logbook 0.0025 Mahir 0
0.005 Penyelia 0
Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan Keperawatan/ 0.002 Terampil 0
24 holistik Logbook 0.0049 Mahir 0
0.0098 Penyelia 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan Keperawatan/ 0.0017 Terampil 0
25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Logbook 0.0041 Mahir 0
intra/ post operasi
0.0083 Penyelia 0
Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan Keperawatan/ 0.0019 Terampil 0
26 rangka melakukan Perawatan Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0
0.0097 Penyelia 0
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan Keperawatan/ 0.002 Terampil 0
27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Logbook 0.005 Mahir 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
0.0101 Penyelia 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan/ 0.0031 Mahir 0
28 kebutuhan nutrisi Logbook 0.0062 Penyelia 0
29 kebutuhan mobilisasi Logbook 0.0042 Penyelia 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/ 0.0032 Mahir 0
30 istirahat dan tidur Logbook 0.0064 Penyelia 0
31 kebersihan diri Logbook 0.002 Penyelia 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/ 0.0039 Mahir 0
32 nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook 0.0077 Penyelia 0
34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang yang Catatan Keperawatan/ 0.0015 Mahir 0
berkaitan
Melakukandengan kasusluka
perawatan cedera Logbook
Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan/
35 Logbook
0.0126 Penyelia 0
36 Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan Keperawatan/ 0.006 Penyelia 0
37 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Logbook
Evaluasi
3 keperawatan 38 pasien kasuspemantauan
Melakukan cedera perkembangan pasien Logbook
4 Dokumentasi sesuai dengan
Melakukan kondisinyatindakan keperawatan
dokumentasi LogbookKeperawatan/
Catatan 0.0008 Terampil 0
keperawatan 39 Logbook 0.002 Mahir 0
0.004 Penyelia 0
Pengembangan A. Perolehan Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang
Profesi ijazah/gelar kenaikan
pendidikan formal pangkat
B. Pembuatan
sesuai denganKarya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / 0
Tulis / Karya dalam bentuk
pengkajian buku/majalah
/survei / evaluasi ilmiah internasional
di bidang Pelayananyang Jurnal/Buku 20,00 Semua jenjang
diterbitkan internasional yang terindek. #VALUE!
Ilmiah di bidang 1 a.dalam
Keperawatan yang
bentuk dipublikasikan
buku/majalah : internasional yang
ilmiah
Pelayanan Jurnal/Buku 12,50 Semua jenjang #VALUE!
diterbitkan nasional
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
Keperawatan Jurnal/Buku/Naskah 6,00 Semua jenjang #VALUE!
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi b.
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / #VALUE!
2 pengkajian
dalam bentuk /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
bukua. Buku 8,0 Semua jenjang #VALUE!
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalahb. Makalah 4 Semua jenjang 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau 0
3 dalam
ulasan bentuk bukugagasan
ilmiah hasil yang diterbitkan
sendiri di dan diedarkan
bidang secara
Pelayanan Buku 8,00 Semua jenjang #VALUE!
nasionala.
Keperawatan
dalam majalahyang dipublikasikan:
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Naskah 4,00 Semua jenjang #VALUE!
Instansi Pembinab.
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau 0
4 ulasan
a. Dalamilmiah hasil
bentuk gagasan sendiri di bidang Pelayanan
bukua. Buku 7,00 Semua jenjang #VALUE!
Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
b. Dalam bentuk makalah. Makalah 3,50 Semua jenjang #VALUE!
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau Naskah 2,50 Semua jenjang
5 ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
#VALUE!
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 2 Semua jenjang 0
C. Penerjemahan / Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Penyaduran Buku Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0
dan Bahan-Bahan
Lain Dibidang dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 7,00 Semua jenjang
1 nasionala.
Pelayanan #VALUE!
Keperawatan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Naskah 3,5 Semua jenjang
Instansi Pembinab. #VALUE!
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
2 0
dalam bentuk bukua. Buku 3,00 Semua jenjang #VALUE!
b.dalam bentuk makalah Makalah 1,50 Semua jenjang #VALUE!
D. Pembuatan Buku Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ Buku 3,00 Semua jenjang
Pedoman / petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Petunjuk
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di
bidang Pelayanan
Keperawatan
#VALUE!
E. Pengembangan 1 Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan 0,50 Semua jenjang
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
#VALUE!
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- Sertifikat/Laporan 3,00 Semua jenjang
lapangan #VALUE!
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
dan memperoleh Sertifikat 0
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan 15,00 Semua Jenjang #VALUE!
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/Laporan 9,00 Semua Jenjang #VALUE!
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/Laporan 0,50 Semua Jenjang #VALUE!
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/Laporan 3 Semua Jenjang 0
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target Sertifikat/Laporan 0,50 Semua Jenjang
kinerja) #VALUE!
6 Kunjungan kerja Sertifikat/Laporan 0,30 Semua jenjang #VALUE!
F. Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan Laporan 0,50 Semua jenjang
mendukung profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
pengembangan keperawatan
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi Pembina
di bidang
pelayanan
keperawtaan
#VALUE!
Penunjang A. Pengajar / Pelatih Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/Laporan 0,40 Semua jenjang
Kegiatan di bidang Pelayanan Keperawatan
Analisis dan Pelayanan
Pelayanan Keperawatan
Keperawatan
#VALUE!
B. Keanggotaan Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0,04 Semua jenjang
dalam Tim
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
#VALUE!
C. Tugas lain yang Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Laporan 0,04 Semua jenjang
mendukung pelayanan keperawatan
pelaksanaan
tugas Jabatan
Fungsional
Perawat
#VALUE!
D. Perolehan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Penghargaan Satya : 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3,00 Semua jenjang #VALUE!
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2,00 Semua jenjang #VALUE!
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1,00 Semua jenjang #VALUE!
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat/Piagam 35% AK Semua jenjang
kenaikan
pangkat
b. Tingkat Nasional Sertifikat/Piagam 25% AK Semua jenjang
kenaikan
pangkat
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/Piagam 15% AK Semua jenjang
kenaikan
pangkat
E. Perolehan Gelar Perawat Keterampilan:
Kesarjanaan
Lainnya yang
tidak sesuai
dengan tugas
bidang Jabatan
Fungsional
Perawat
0
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 Semua jenjang
kategori
keterampilan
0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang
kategori
keterampilan
0
Perawat Keahlian: 0
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15 Semua jenjang
kategori keahlian
0
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10 Semua jenjang
kategori keahlian
0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang
kategori keahlian
0
Mengetahui Yang Bersangkutan

Atasan Langsung
( )
NIP : ..................................................................... NIP : .............................................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL
BULAN :

Ruangan :
SUB UNSUR HASIL KERJA/OUTPUT
UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS ANGKA PELAKSANA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Pelayanan Asuhan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keperawatan 1 Pengkajian Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan hasil kajian
Keperawatan 1 keperawatan 0.001 Terampil 0
Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Laporan hasil kajian
2 keperawatan 0.002 Mahir 0
Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Laporan hasil pengkajian
3 keperawatan
0.004 Penyelia 0
Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan hasil pengkajian
4 keperawatan
0.006 Penyelia 0
2 Implementasi Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan Keperawatan/ 0.0008 Terampil 0
5 pemberian asuhan keperawatan Logbook 0.0021 Mahir 0
0.0024 Penyelia 0
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Catatan Keperawatan/
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya Logbook
promotif
0.004 Terampil 0
promotif
0.004 Penyelia 0
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Catatan Keperawatan/
8 pelayanan keperawatan Logbook 0.006 Penyelia 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat Catatan Keperawatan/
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk Logbook
9 mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif
0.001 Terampil 0
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan Keperawatan/
10 upaya preventif pada individu Logbook 0.006 Penyelia 0
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Catatan Keperawatan/
11 rangka melakukan upaya preventif Logbook 0.002 Mahir 0
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Catatan Keperawatan/
12 individu dalam rangka melakukan upaya preventif Logbook
asuhan keperawatan
0.002 Mahir 0
Catatan Keperawatan/
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari Logbook
13 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan 0.002 Mahir 0
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien Catatan Keperawatan/
14 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Logbook
upaya rehabilitatif pada individu
0.002 Mahir 0
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Catatan Keperawatan/
15 kondisi dalam rangka melakukan upaya Logbook
rehabilitatif pada individu
0.002 Mahir 0
Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan/ 0.0008 Terampil 0
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan Keperawatan/ 0.0043 Terampil 0
17 gawat darurat/bencana/kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan Keperawatan/
17 gawat darurat/bencana/kritikal Logbook
0.0213 Penyelia 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Catatan Keperawatan/ 0.0012 Terampil 0
18 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi Logbook 0.0029 Mahir 0
19 sederhana pada area medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0
0.0094 Penyelia 0
20 sederhana di area anak Logbook 0.004 Mahir 0
0.008 Penyelia 0
21 sederhana di area maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0
0.0089 Penyelia 0
22 sederhana di area komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0
0.0131 Penyelia 0
23 sederhana di area jiwa Logbook 0.0025 Mahir 0
0.005 Penyelia 0
Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan Keperawatan/ 0.002 Terampil 0
24 holistik Logbook 0.0049 Mahir 0
0.0098 Penyelia 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan Keperawatan/ 0.0017 Terampil 0
25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Logbook 0.0041 Mahir 0
intra/ post operasi
0.0083 Penyelia 0
Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan Keperawatan/ 0.0019 Terampil 0
26 rangka melakukan Perawatan Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0
0.0097 Penyelia 0
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan Keperawatan/ 0.002 Terampil 0
27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Logbook 0.005 Mahir 0
0.0101 Penyelia 0
28 kebutuhan nutrisi Logbook 0.0062 Penyelia 0
29 kebutuhan mobilisasi Logbook 0.0042 Penyelia 0
30 istirahat dan tidur Logbook 0.0064 Penyelia 0
31 kebersihan diri Logbook 0.002 Penyelia 0
Melakukan massage pada kulit tertekan yang yang Catatan Keperawatan/
34 berkaitan dengan kasus cedera Logbook 0.0015 Mahir 0
Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan/ 0.0025 Terampil 0
0.0126 Penyelia 0
Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan Keperawatan/
36 Logbook 0.006 Penyelia 0
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan Keperawatan/
37 pasien kasus cedera Logbook 0.002 Penyelia 0
3 Evaluasi Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan Keperawatan/
38 sesuai dengan kondisinya Logbook
keperawatan 0.004 Penyelia 0
4 Dokumentasi Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan/ 0.0008 Terampil 0
keperawatan 39 Logbook 0.002 Mahir 0
0.004 Penyelia 0
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Profesi ijazah/gelar kenaikan
sesuai dengan
bidang tugas
Perawat
B. Pembuatan Karya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Tulis / Karya pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Ilmiah di bidang Keperawatan yang dipublikasikan :
Pelayanan 0
Keperawatan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Jurnal/Buku 20,00 Semua jenjang
1 diterbitkan internasional yang terindek. #VALUE!
a.dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Jurnal/Buku 12,50 Semua jenjang
diterbitkan nasional #VALUE!
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Jurnal/Buku/Naskah 6,00 Semua jenjang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi b. #VALUE!
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
2 #VALUE!
2
dalam bentuk makalahb. Makalah 4 Semua jenjang 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan:
0
3 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 8,00 Semua jenjang
nasionala. #VALUE!
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Naskah 4,00 Semua jenjang
4 0
a. Dalam bentuk bukua. Buku 7,00 Semua jenjang #VALUE!
b. Dalam bentuk makalah. Makalah 3,50 Semua jenjang #VALUE!
#VALUE!
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 2 Semua jenjang 0
Penyaduran Buku Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0
dan Bahan-Bahan
1 nasionala.
Pelayanan #VALUE!
2 0
b.dalam bentuk makalah Makalah 1,50 Semua jenjang #VALUE!
Petunjuk
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di
bidang Pelayanan
Keperawatan
#VALUE!
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
#VALUE!
lapangan #VALUE!
dan memperoleh Sertifikat 0
Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
0
kinerja) #VALUE!
6 Kunjungan kerja Sertifikat/Laporan 0,30 Semua jenjang #VALUE!
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi Pembina
di bidang
pelayanan
keperawtaan
#VALUE!
Keperawatan
#VALUE!
dalam Tim
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
#VALUE!
pelaksanaan
tugas Jabatan
Fungsional
Perawat
#VALUE!
Penghargaan Satya : 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3,00 Semua jenjang #VALUE!
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2,00 Semua jenjang #VALUE!
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1,00 Semua jenjang #VALUE!
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0
kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
Kesarjanaan
Lainnya yang
tidak sesuai
dengan tugas
bidang Jabatan
Fungsional
Perawat
0
kategori
keterampilan
0
kategori
keterampilan
0
Perawat Keahlian: 0
kategori keahlian
0
kategori keahlian
0
kategori keahlian
0
Mengetahui Yang Bersangkutan

Atasan Langsung
( ) ( )
NIP : .................................................... NIP : .............................................................
mo Jakarta
TOTAL
ANGKA
KREDIT
9
(5x8)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
0
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
0
0
utan
)
...........................
mo Jakarta
TOTAL
ANGKA
KREDIT
(5x8)
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
0
0
kutan
)
...........................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL
TAHUN :

Ruangan :
TOTAL
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA PELAKSANA TUGAS JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUMLAH ANGKA
KREDIT JABATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(5x8)
Pelayanan Asuhan Keperawatan JAN FEBR MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
Keperawatan 1 Pengkajian 1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan hasil kajian 0.001 Terampil 0 0
Laporan hasil kajian 0.002 Mahir 0 0
Laporan hasil pengkajian 0.004 Penyelia 0 0
Laporan hasil pengkajian 0.006 Penyelia 0 0
Catatan Keperawatan/ 0.0008 Terampil 0 0
5 pemberian asuhan keperawatan Logbook 0.0021 Mahir 0 0
0.0024 Penyelia 0 0
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Catatan Keperawatan/ 0.004 Terampil 0 0
7 Bersih dan Sehat
Melaksanakan dalamtentang
edukasi rangka melakukan upaya
Perilaku Hidup LogbookKeperawatan/
Catatan 0.004 Penyelia 0 0
8 Bersih dan Sehat
Melakukan Upayadalam rangka
Promotif padamelakukan
kelompokupaya
dalam LogbookKeperawatan/
Memfasilitasi penggunaan alat-alat LogbookKeperawatan/
Catatan 0.001 Terampil 0 0
10 pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Logbook
Catatan Keperawatan/ 0.006 Penyelia 0 0
11 upaya preventifimunisasi
Melaksanakan pada individu
pada individu dalam LogbookKeperawatan/
Catatan 0.002 Mahir 0 0
Memfasilitasi penggunaan
rangka melakukan pelindung diri dari
upaya preventif LogbookKeperawatan/
12 Melakukan restrain/fiksasi
stressor pada kelompok dalam padarangka
pasienmelakukan
pada Catatan 0.002 Mahir 0 0
13 individu
upaya dalam rangka
preventif asuhanmelakukan
keperawatan upaya preventif LogbookKeperawatan/
14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien Logbook
Catatan Keperawatan/ 0.002 Mahir 0 0
15 dengan berbagai
Melatih mobilisasikondisi dalam dengan
pada pasien rangka melakukan
berbagai LogbookKeperawatan/
kondisi dalamoksigenasi
Memberikan rangka melakukan
sederhanaupaya Logbook
16 Logbook 0.0019 Mahir 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan Keperawatan/ 0.0043 Terampil 0 0
17 gawat darurat/bencana/kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0 0
0.0213 Penyelia 0 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Catatan Keperawatan/ 0.0012 Terampil 0 0
18 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi Logbook 0.0029 Mahir 0 0
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan/ 0.0019 Terampil 0 0
19 sederhana pada area medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0 0
0.0094 Penyelia 0 0
20 sederhana di area anak Logbook 0.004 Mahir 0 0
0.008 Penyelia 0 0
21 sederhana di area maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0 0
0.0089 Penyelia 0 0
22 sederhana di area komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0 0
0.0131 Penyelia 0 0
23 sederhana di area jiwa Logbook 0.0025 Mahir 0 0
0.005 Penyelia 0 0
Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan Keperawatan/ 0.002 Terampil 0 0
24 holistik Logbook 0.0049 Mahir 0 0
0.0098 Penyelia 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan Keperawatan/ 0.0017 Terampil 0 0
25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Logbook 0.0041 Mahir 0 0
intra/ post operasi
0.0083 Penyelia 0 0
Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan Keperawatan/ 0.0019 Terampil 0 0
26 rangka melakukan Perawatan Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0 0
0.0097 Penyelia 0 0
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan Keperawatan/ 0.002 Terampil 0 0
27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Logbook 0.005 Mahir 0 0
0.0101 Penyelia 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan/ 0.0031 Mahir 0 0
28 kebutuhan nutrisi Logbook 0.0062 Penyelia 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan/ 0.0021 Mahir 0 0
29 kebutuhan mobilisasi Logbook 0.0042 Penyelia 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/ 0.0032 Mahir 0 0
30 istirahat dan tidur Logbook 0.0064 Penyelia 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/ 0.001 Mahir 0 0
31 kebersihan diri Logbook 0.002 Penyelia 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/ 0.0039 Mahir 0 0
32 nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook 0.0077 Penyelia 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/ 0.001 Mahir 0 0
33 nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook 0.002 Penyelia 0 0
34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang yang Catatan Keperawatan/ 0.0015 Mahir 0 0
berkaitan
Melakukandengan kasusluka
perawatan cedera Logbook
35 Logbook 0.0063 Mahir 0 0
0.0126 Penyelia 0 0
36 Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan Keperawatan/ 0.006 Penyelia 0 0
37 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Logbook
Catatan Keperawatan/ 0.002 Penyelia 0 0
Evaluasi
3 keperawatan pasien kasuspemantauan
38 Melakukan cedera perkembangan pasien LogbookKeperawatan/
4 Dokumentasi sesuai dengan
Melakukan kondisinyatindakan keperawatan
dokumentasi LogbookKeperawatan/
Catatan 0.0008 Terampil 0 0
keperawatan 39 Logbook 0.002 Mahir 0 0
0.004 Penyelia 0 0

Profesi ijazah/gelar kenaikan 0 #VALUE!
B. Pembuatan
sesuai denganKarya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / 0 0
Tulis / Karya dalam bentuk
pengkajian buku/majalah
/survei / evaluasi ilmiah internasional
di bidang Pelayananyang Jurnal/Buku 20,00 Semua jenjang
diterbitkan internasional yang terindek. 0 #VALUE!
Ilmiah di bidang Keperawatan yang dipublikasikan :
Pelayanan 1 a.dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Jurnal/Buku 12,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
Keperawatan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Jurnal/Buku/Naskah 6,00 Semua jenjang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi b. 0 #VALUE!
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
2 0 0
dalam bentuk bukua. Buku 8,0 Semua jenjang 0 #VALUE!
dalam bentuk makalahb. Makalah 4 Semua jenjang 0 0
0 0
3 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 8,00 Semua jenjang
nasionala. 0 #VALUE!
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Naskah 4,00 Semua jenjang
Instansi Pembinab. 0 #VALUE!
4 0 0
a. Dalam bentuk bukua. Buku 7,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
b. Dalam bentuk makalah. Makalah 3,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
0 #VALUE!
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 2 Semua jenjang 0 0
Penyaduran Buku Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0
dan Bahan-Bahan
1 nasionala.
Pelayanan 0 #VALUE!
Instansi Pembinab. 0 #VALUE!
2 0 0
dalam bentuk bukua. Buku 3,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
b.dalam bentuk makalah Makalah 1,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
Petunjuk
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di
bidang Pelayanan
Keperawatan
0 #VALUE!
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
0 #VALUE!
lapangan 0 #VALUE!
dan memperoleh Sertifikat 0 0
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan 15,00 Semua Jenjang 0 #VALUE!
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/Laporan 9,00 Semua Jenjang 0 #VALUE!
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/Laporan 0,50 Semua Jenjang 0 #VALUE!
0 0
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan 7,5 Semua Jenjang 0 #VALUE!
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/Laporan 3 Semua Jenjang 0 0
kinerja) 0 #VALUE!
6 Kunjungan kerja Sertifikat/Laporan 0,30 Semua jenjang 0 #VALUE!
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi Pembina
di bidang
pelayanan
keperawtaan
0 #VALUE!
Keperawatan
0 #VALUE!
dalam Tim
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
0 #VALUE!
pelaksanaan
tugas Jabatan
Fungsional
Perawat
0 #VALUE!
Penghargaan Satya : 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat/Piagam 35% AK Semua jenjang 0 #VALUE!
kenaikan
pangkat 0 #VALUE!
b. Tingkat Nasional Sertifikat/Piagam 25% AK Semua jenjang 0 #VALUE!
kenaikan
pangkat 0 #VALUE!
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/Piagam 15% AK Semua jenjang 0 #VALUE!
kenaikan
pangkat 0 #VALUE!
Kesarjanaan
Lainnya yang
tidak sesuai
dengan tugas
bidang Jabatan
Fungsional
Perawat
0 0
kategori keterampilan
0 0
kategori keterampilan
0 0
Perawat Keahlian: 0 0
kategori keahlian 0 0
Atasan Langsung
......................................................................
NIP : ............................................................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL

TAHUN : 2021
Nama : Nur Susanti, AMK Unit Organisasi : RS, Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta
NIP : 197708121999032002 Dati II : Jakarta Pusat
Jabatan : Perawat Penyelia Dati I : DKI Jakarta
Pangkat / Gol : Penata/ III c Unit Kerja :
Ruangan :
SUB UNSUR HASIL KERJA/OUTPUT TOTAL

UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS ANGKA PELAKSANA TUGAS JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUMLAH ANGKA
KREDIT JABATAN KREDIT
(5x8)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pelayanan Asuhan Keperawatan JAN FEBR MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
Keperawatan 1 Pengkajian Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan hasil kajian
Keperawatan 1 keperawatan 0.001 Terampil 0
2 Implementasi Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan Keperawatan/
5 pemberian asuhan keperawatan Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.1008
0.0042 Penyelia
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan Keperawatan/
17 gawat darurat/bencana/kritikal Logbook 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.2556
0.0213 Penyelia
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan/
19 sederhana pada area medikal bedah Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.2256
0.0094 Penyelia
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan/
21 sederhana di area maternitas Logbook 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.1068
0.0089 Penyelia
Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan Keperawatan/
24 holistik Logbook 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.1176
0.0098 Penyelia
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan Keperawatan/
25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Logbook 1 1 1 1 4 0.0332
intra/ post operasi 0.0083 Penyelia
Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan Keperawatan/
26 rangka melakukan Perawatan Paliatif Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.2328
0.0097 Penyelia
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan Keperawatan/
27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Logbook 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.1212
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0.0101 Penyelia
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan/
28 kebutuhan nutrisi Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.1488
0.0062 Penyelia
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan/
29 kebutuhan mobilisasi Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.1008
0.0042 Penyelia
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/
30 istirahat dan tidur Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.1536
0.0064 Penyelia
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/
31 kebersihan diri Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.048
0.002 Penyelia
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/
32 nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.1848
0.0077 Penyelia
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/
33 nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.048
0.002 Penyelia
35 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.3024
0.0126 Penyelia
Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan Keperawatan/
36 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.144
0.006 Penyelia
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan Keperawatan/
37 pasien kasus cedera Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.048
0.002 Penyelia
3 Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan Keperawatan/
Evaluasi 38 sesuai dengan kondisinya Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.096
keperawatan 0.004 Penyelia
4 Dokumentasi Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan/
keperawatan 39 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.096
0.004 Penyelia
2.564
Atasan Langsung
......................................................................
NIP : ............................................................
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian : .......................................s/d .............................................
Nama :
NIP :
No.Seri Karpeg :
Tempat Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pangkat/Gol :
Jabatan Perawat :
Masa kerja Gol lama :
Masa kerja Gol baru :
Unit Kerja :
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 5 6 7
UNIT KERJA PENGYUSUL TIM PENILAI
Pelayanan Asuhan Keperawatan LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Keperawatan 1 Pengkajian 1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan hasil kajian 0.001 Terampil
Laporan hasil kajian 0.002 Mahir
Laporan hasil pengkajian 0.004 Penyelia
Laporan hasil pengkajian 0.006 Penyelia
Catatan Keperawatan/ 0.0008 Terampil
5 pemberian asuhan keperawatan Logbook 0.0021 Mahir
0.0024 Penyelia
promotif
0.004 Terampil
promotif
0.004 Penyelia
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Catatan Keperawatan/
8 pelayanan keperawatan Logbook 0.006 Penyelia
Memfasilitasi penggunaan alat-alat Catatan Keperawatan/
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk Logbook
9 mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif
0.001 Terampil
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan Keperawatan/
10 upaya preventif pada individu Logbook 0.006 Penyelia
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Catatan Keperawatan/
11 rangka melakukan upaya preventif Logbook 0.002 Mahir
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Catatan Keperawatan/
12 individu dalam rangka melakukan upaya preventif Logbook 0.002 Mahir
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
asuhan keperawatan
Catatan Keperawatan/
13 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan Logbook
upaya preventif asuhan keperawatan 0.002 Mahir
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien Catatan Keperawatan/
14 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Logbook
upaya rehabilitatif pada individu
0.002 Mahir
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Catatan Keperawatan/
15 kondisi dalam rangka melakukan upaya Logbook
rehabilitatif pada individu
0.002 Mahir
Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan/ 0.0008 Terampil
16 Logbook 0.0019 Mahir
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan Keperawatan/ 0.0043 Terampil
17 gawat darurat/bencana/kritikal Logbook 0.0106 Mahir
0.0213 Penyelia
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Catatan Keperawatan/ 0.0012 Terampil
18 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi Logbook 0.0029 Mahir
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan/ 0.0019 Terampil
19 sederhana pada area medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir
0.0094 Penyelia
20 sederhana di area anak Logbook 0.004 Mahir
0.008 Penyelia
21 sederhana di area maternitas Logbook 0.0044 Mahir
0.0089 Penyelia
22 sederhana di area komunitas Logbook 0.0065 Mahir
0.0131 Penyelia
23 sederhana di area jiwa Logbook 0.0025 Mahir
0.005 Penyelia
Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan Keperawatan/ 0.002 Terampil
24 holistik Logbook 0.0049 Mahir
0.0098 Penyelia
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan Keperawatan/ 0.0017 Terampil
25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Logbook 0.0041 Mahir
intra/ post operasi
0.0083 Penyelia
Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan Keperawatan/ 0.0019 Terampil
26 rangka melakukan Perawatan Paliatif Logbook 0.0049 Mahir
0.0097 Penyelia
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan Keperawatan/ 0.002 Terampil
27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Logbook 0.005 Mahir
0.0101 Penyelia
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan/ 0.0031 Mahir
28 kebutuhan nutrisi Logbook 0.0062 Penyelia
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan/ 0.0021 Mahir
29 kebutuhan mobilisasi Logbook 0.0042 Penyelia
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/ 0.0032 Mahir
30 istirahat dan tidur Logbook 0.0064 Penyelia
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/ 0.001 Mahir
31 kebersihan diri Logbook 0.002 Penyelia
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/ 0.0039 Mahir
32 nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook 0.0077 Penyelia
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/ 0.001 Mahir
33 nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook 0.002 Penyelia
Melakukan massage pada kulit tertekan yang yang Catatan Keperawatan/
34 berkaitan dengan kasus cedera Logbook 0.0015 Mahir
Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan/ 0.0025 Terampil
35 Logbook
35 Logbook 0.0063 Mahir
0.0126 Penyelia
36 Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan Keperawatan/ 0.006 Penyelia
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada LogbookKeperawatan/
Catatan
37 pasien kasus cedera Logbook 0.002 Penyelia
3 Evaluasi Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan Keperawatan/
38 sesuai dengan kondisinya Logbook
keperawatan 0.004 Penyelia
4 Dokumentasi Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan/ 0.0008 Terampil
keperawatan Logbook 0.002 Mahir
39
0.004 Penyelia

Pengembanga A. Perolehan Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang
n Profesi ijazah/gelar kenaikan
sesuai dengan
bidang tugas
Perawat
B. Pembuatan Karya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Tulis / Karya pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan
Ilmiah di bidang yang dipublikasikan :
Pelayanan
Keperawatan Jurnal/Buku 20,00 Semua jenjang
diterbitkan internasional yang terindek.
1 Jurnal/Buku 12,50 Semua jenjang
a.dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
Jurnal/Buku/Naskah 6,00 Semua jenjang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi b.

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
2
dalam bentuk bukua. Buku 8,0 Semua jenjang
dalam bentuk makalahb. Makalah 4 Semua jenjang
Buku 8,00 Semua jenjang
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
3 nasionala.
Naskah 4,00 Semua jenjang
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembinab.

4 Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk bukua. Buku 7,00 Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah. Makalah 3,50 Semua jenjang
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau Naskah 2,50 Semua jenjang
6 ulasan
Membuatilmiah dalam
artikel pertemuan
di bidang ilmiahKeperawatan
Pelayanan Artikel 2 Semua jenjang
Penyaduran Buku Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dan Bahan-Bahan
Lain Dibidang 1
Pelayanan
Keperawatan
C. Penerjemahan /
Penyaduran Buku dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 7,00 Semua jenjang
dan Bahan-Bahan nasionala.
Lain Dibidang 1 dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Naskah 3,5 Semua jenjang
Pelayanan Instansi Pembinab.
Keperawatan
Pelayanan
2 dalam Keperawatan
bentuk bukua. yang tidak dipublikasikan : Buku 3,00 Semua jenjang
b.dalam bentuk makalah Makalah 1,50 Semua jenjang
D. Pembuatan Buku Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk Buku 3,00 Semua jenjang
Pedoman / teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Petunjuk
Pelaksanaan /
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan

3 lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
dan memperoleh
Lamanya lebih dariSertifikat
960 jam Sertifikat/Laporan 15,00 Semua Jenjang
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/Laporan 9,00 Semua Jenjang
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/Laporan 0,50 Semua Jenjang
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan 7,5 Semua Jenjang
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/Laporan 3 Semua Jenjang
kinerja)
6 Kunjungan kerja Sertifikat/Laporan 0,30 Semua jenjang
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi Pembina
di bidang
pelayanan
keperawtaan
Keperawatan
dalam Tim
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
C. Tugas lain yang Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan Laporan 0,04 Semua jenjang
mendukung keperawatan
pelaksanaan
tugas Jabatan
Fungsional
Perawat

Penghargaan Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3,00 Semua jenjang
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2,00 Semua jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1,00 Semua jenjang
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
Kesarjanaan
Lainnya yang
tidak sesuai
dengan tugas
bidang Jabatan
Fungsional
Perawat

kategori
keterampilan
kategori
keterampilan
Perawat Keahlian:
kategori keahlian
kategori keahlian

kategori keahlian
Jakarta,.............................................................
II Catatan Tambahan Kepala Bidang Keperawatan
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Unit Kerja :
Lilis Rayatin, SKp, M. Kep.
NIP . 196603141989032001
III Lampiran - lampiran Jakarta,.............................................................

1 Ketua Tim Penilai Pusaat/Propinsi
2
3
4
5
( )
NIP : .........................................................
IV Catatan Pejabat Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan Jakarta,.............................................................

Ketua Tim Penilai Pusaat/Propinsi
( )
NIP : .........................................................
Jakarta,.............................................................
Nama : Ns.Yandih Mardean, S Kep
NIP : 197801282005011002
Pangkat / Gol : Penata Muda/ III a
Unit Kerja : RS.Dr.Cipto Mangunkusumo
NIP . 196603141989032001
Jakarta,...........................................................
III Lampiran - lampiran
..
2
3
4
5
(
NIP : .........................................................
Jakarta,...........................................................
IV Catatan Pejabat Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan
..
(
NIP : .........................................................

Masa penilaian : Januari 2021 s/d Desember 2021
: Nur Susanti, AMK

Nama
: 197708121999032002
NIP
: J. 127249
No.Seri Karpeg
: Magelang, 12 Agustus 1977
Tempat Tgl lahir
: Perempuan
Jenis Kelamin
: D III Keperawatan
Pendidikan
: Penata/ III c
Pangkat/Gol
: Perawat Penyelia
Jabatan Perawat
: 16 Tahun 01 ulan
Masa kerja Gol lama
: 02 Tahun 06 ulan
Masa kerja Gol baru
: Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A RSCM
Unit Kerja
SUB UNSUR HASIL KERJA/OUTPUT PELAKSANA TUGAS

UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS ANGKA KREDIT JABATAN ANGKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 5 6 7
Pelayanan Asuhan Keperawatan JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Keperawatan LAMA BARU
1 Pengkajian Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Laporan hasil pengkajian
Keperawatan 3 keperawatan 0.004 Penyelia 0.024 0 0.024
Melakukan Komunikasi teraupatik dalam pemerian asuhan Catatan Keperawatan/ Logbook

5 0.0024 Penyelia 1.008 0.1008 1.1088
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Catatan Keperawatan/ Logbook

8 pelayanan keperawatan 0.006 Penyelia 0.36 0 0.36
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan Keperawatan/ Logbook

17 gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Penyelia 5.112 0.2556 5.3676
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan/ Logbook

19 sederhana pada area medikal bedah 0.0094 Penyelia 2.256 0.2256 2.4816

21 sederhana di area maternitas 0.0089 Penyelia 0.2136 0.1068 0.3204

23 sederhana di area jiwa 0.005 Penyelia 0.6 0 0.6
Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan Keperawatan/ Logbook

24 holistik 0.0098 Penyelia 1.176 0.1176 1.2936
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan Keperawatan/ Logbook

25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0.0083 Penyelia 0.996 0.0332 1.0292
intra/ post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan Keperawatan/ Logbook
26 rangka melakukan Perawatan Paliatif 0.0097 Penyelia 2.328 0.2328 2.5608
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan Keperawatan/ Logbook

27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Penyelia 2.424 0.1212 2.5452
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan/ Logbook
28 kebutuhan nutrisi 0.0062 Penyelia 1.488 0.1488 1.6368
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan/ Logbook

29 kebutuhan mobilisasi 0.0042 Penyelia 1.008 0.1008 1.1088
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/ Logbook

30 istirahat dan tidur 0.0064 Penyelia 1.536 0.1536 1.6896
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/ Logbook

31 kebersihan diri 0.002 Penyelia 0.48 0.048 0.528
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/ Logbook

32 nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0077 Penyelia 1.848 0.1848 2.0328
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/ Logbook

33 nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.002 Penyelia 0.48 0.048 0.528
Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan/ Logbook

35 0.0126 Penyelia 3.024 0.3024 3.3264
Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan Keperawatan/ Logbook
36 0.006 Penyelia 1.44 0.144 1.584
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan Keperawatan/ Logbook

37 pasien kasus cedera 0.002 Penyelia 0.24 0.048 0.288
3 Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan Keperawatan/ Logbook

38 sesuai dengan kondisinya 0.004 Penyelia 0.96 0.096 1.056
Evaluasi keperawatan
4 Dokumentasi Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan/ Logbook
keperawatan 39 0.004 Penyelia 0.96 0.096 1.056
Pengembangan A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang
Profesi pendidikan formal kenaikan 40 0 40
sesuai dengan bidang pangkat
tugas Perawat
Pembuatan Buku Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
Pedoman / Petunjuk evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di Buku 8,0 Semua jenjang
bidang Pelayanan 2 dalam bentuk bukua.
Keperawatan
Makalah 4 Semua jenjang
dalam bentuk makalahb. 4 0 4

Kompetensi di bidang
Pelayanan
Keperawatan 2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan Sertifikat/Laporan 3,00 Semua jenjang
9 0 9
TOTAL 82.9616 2.564 85.5256
Jakarta,.............................................................
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Unit Kerja :
NIP . 196603141989032001
III Lampiran - lampiran Jakarta,.............................................................

2
3
4
5
( )
NIP : .........................................................
IV Catatan Pejabat Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan Jakarta,.............................................................

( )
NIP : .........................................................
...............
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN AHLI
BULAN :

Ruangan :
PELAKSANA TOTAL ANGKA

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA TUGAS JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KREDIT
KREDIT JABATAN (5x8)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9
Pelayanan A. Asuhan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keperawatan 1 Pengkajian 1 Melakukan pengkajian Laporan hasil kajian 0.0025 Ahli Pertama 0 0.00000
keperawatan 2 keperawatan lanjutan pada
Melakukan pengkajian keperawatan
Laporan hasil kajian 0.0033 Ahli Pertama 0 0.00000
individu
keperawatan lanjutan pada
keperawatan
3 Melakukan Pengkajian Laporan hasil kajian 0.012 Ahli Madya 0 0.00000
keluarga
Keperawatan lanjutan pada
keperawatan
4 Melakukan pengkajian Laporan hasil kajian 0.0007 Ahli Pertama 0 0.00000
kelompok
keperawatan dasar pada keperawatan
5 Melakukan Pengkajian Laporan hasil kajian 0.0042 Ahli Madya 0 0.00000
masyarakat
Keperawatan konsultasi
lanjutan pada
keperawatan
6 Memberikan data
masyarakatkeperawatan
pengkajian keperawatan
7 Melaksanakan skrining pada Laporan 0.0066 Ahli Muda 0 0.00000
dasar/lanjut
individu/ kelompok
2 Diagnosis 8 Merumuskan diagnosis Laporan hasil kajian 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
Keperawatan 9 keperawatan
Membuat pada individu
prioritas keperawatan
diagnosis
10 keperawatan dan
Merumuskan masalah
Diagnosis keperawatan
Dokumentasi 0.0042 Ahli Madya 0 0.00000
keperawatan
Keperawatan Aktual/Risiko
3 Perencanaan 11 Menyusun rencana tindakan/
Keperawatan
Laporan / Logbook
hasil kajian 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
Keperawatan 12 Potensial / Wellness
keperawatan kelompok
pada individu
keperawatan
Menyusun rencana tindakan
(merumuskan,pada
keperawatan menetapkan
keluarga
keperawatan
13 Menyusun
tindakan) rencana tindakan
Dokumentasi 0.0087 Ahli Madya 0 0.00000
(merumuskan,
pada kelompok
Keperawatan / Logbook
14 Menyusun
tindakan) rencana tindakan
Laporan hasil penetapan 0.028 Ahli Utama 0 0.00000
(merumuskan,pada
masyarakat
rumusankeperawatan/
tujuan
15 Melakukan
tindakan) komunikasi Catatan 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
(merumuskan,
terapeutik dalam menetapkankeperawatan
pemberian pada :
laporan komunikasi
tindakan) masyarakatdalam 0.004 Ahli Muda 0 0.00000
asuhan keperawatan terapeutik
pemberian 0.006 Ahli Madya 0 0.00000
asuhan keperawatan 0.008 Ahli Utama 0 0.00000
16 Melakukan perencanaan pasien Dokumen / Logbook 0.0056 Ahli Muda 0 0.00000
pulang (discharge
17 Melakukan planning)
intervensi Catatan Keperawatan / 0.0028 Ahli Pertama 0 0.00000
keperawatan spesifik yang Logbook 0.0056 Ahli Muda 0 0.00000
kompleks pada area medikal
bedah 0.0084 Ahli Madya 0 0.00000
18 Melakukan intervensi Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
keperawatan spesifik yang Logbook 0.004 Ahli Muda 0 0.00000
kompleks di area anak
0.006 Ahli Madya 0 0.00000
19 Melakukan intervensi Hasil melakukan 0.0022 Ahli Pertama 0 0.00000
keperawatan spesifik yang intervensi keperawatan 0.0044 Ahli Muda 0 0.00000
kompleks di area maternitas spesifik yang kompleks di
area maternitas 0.0066 Ahli Madya 0 0.00000
kompleks di area komunitas spesifik yang kompleks di
area komunita 0.0075 Ahli Madya 0 0.00000
kompleks di area jiwa spesifik yang kompleks di
area jiwa 0.0084 Ahli Madya 0 0.00000
22 Melakukan intervensi Logbook/hasil tindakan 0.0184 Ahli Utama 0 0.00000
23 keperawatan
Melakukan spesifik yang
intervensi keperawatan spesifik
Logbook/hasil tindakan 0.0432 Ahli Utama 0 0.00000
kompleks di area
keperawatan maternitas/
spesifik yang keperawatan spesifik /
24 Melakukan
anak/ perawatan
komunitas/ medicalluka Catatan Keperawatan 0.004 Ahli Pertama 0 0.00000
kompleks di area jiwa Logbook 0.008 Ahli Muda 0 0.00000
0.012 Ahli Madya 0 0.00000
0.016 Ahli Utama 0 0.00000
25 Melakukan rehabilitasi mental Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
26 spiritual pada
Melakukan individu
edukasi Logbookkeperawatan /
kesehatan Catatan 0.0044 Ahli Muda 0 0.00000
27 pada individu adaptasi
Memfasilitasi pasien dalam LogbookKeperawatan /
dalam Catatan 0.0018 Ahli Pertama 0 0.00000
rangka melakukan
hospitalisasi pada upaya
individu Logbook
28 Melaksanakan case
preventif Catatan Keperawatan / 0 0.00000
finding/deteksi kasus baru Logbook 0.0025 Ahli Pertama
dini/penemuan 0 0.00000
29 pada individu
Melakukan support kepatuhan Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
30 terhadap intervensi
Melakukan pendidikan kesehatan Catatan
LogbookKeperawatan / 0.0025 Ahli Pertama 0 0.00000
pada individu
kesehatan pada individu pasien hasil
Logbook
31 Melakukan follow up 0.026 Ahli Utama 0 0.00000
32 keperawatan pada
Melakukan Implementasi keluarga implementasi tindaklanju
Laporan hasil tindakan 0.0208 Ahli Utama 0 0.00000
dengan resikopada
keperawatan tinggi tpada tingkat keluarga
33 Melakukan Implementasi Laporan hasil/kegiatan.
programsystem.
perawatan pada 0.024 Ahli Utama 0 0.00000
keluarga/kelompok
keperawatan pada khusus
tingkat sebagai
34 Melakukan
sebagai Implementasi
system dengan Laporan hasil 0.0224 Ahli Utama 0 0.00000
komunitas
keperawatan padapada tahap pra/
tingkat tindakan/kegiatan pada
35 Melakukan Implementasi
saat/pasca yang
terjadinya bencana Laporanmasyarakat
hasil/kegiatan. 0.0168 Ahli Utama 0 0.00000
komunitas
keperawatan sebagai anggota tingkat yang
Melakukan tindakan
sehat/beresiko/sakit dengan Catatan
sehat. Keperawatan / 0.0037 Ahli Pertama 0 0.00000
tim pembentukan
keperawatan padakecamatan
kondisi Logbook
36 sehat darurat/bencana/ kritikal 0.0074 Ahli Muda 0 0.00000
gawat
0.0111 Ahli Madya 0 0.00000
37 Memfasilitasi suasana Catatan Keperawatan / 0.0063 Ahli Muda 0 0.00000
lingkungan yang
38 Melakukan tenang
tindakan dan
terapi Logbookkeperawatan /
Catatan 0.0029 Ahli Pertama 0 0.00000
aman serta bebas
komplementer/ risiko
holistik Logbook
penularan infeksi 0.0058 Ahli Muda 0 0.00000
0.0087 Ahli Madya 0 0.00000
39 Melakukan tindakan Catatan Keperawatan / 0.0029 Ahli Pertama 0 0.00000
keperawatan pada pasien Logbook 0.0058 Ahli Muda 0 0.00000
dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre/intra/post 0.0087 Ahli Madya 0 0.00000
40 Memberikan perawatan pada Catatan keperawatan / 0.0062 Ahli Muda 0 0.00000
pasien dalam rangka Perawatan Logbook 0.0093 Ahli Madya 0 0.00000
Paliatif
41 Memberikan Catatan keperawatan / 0.0029 Ahli Pertama 0 0.00000
dukungan/fasilitasi kebutuhan Logbook 0.0058 Ahli Muda 0 0.00000
spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka atau 0.0086 Ahli Madya 0 0.00000
keperawatan pemenuhan Logbook 0.0036 Ahli Muda 0 0.00000
kebutuhan nutrisi
0.0054 Ahli Madya 0 0.00000
43 Melakukan tindakan Catatan keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
kebutuhan eliminasi
43 Melakukan tindakan Catatan keperawatan /
keperawatan pemenuhan Logbook
kebutuhan eliminasi
0.006 Ahli Madya 0 0.00000
kebutuhan mobilisasi
0.0045 Ahli Madya 0 0.00000
pemenuhan kebutuhan Logbook 0.0027 Ahli Muda 0 0.00000
istirahat dan tidur
0.004 Ahli Madya 0 0.00000
pemenuhan kebutuhan Logbook 0.002 Ahli Muda 0 0.00000
kebersihan diri
0.003 Ahli Madya 0 0.00000
pemenuhan kebutuhan rasa Logbook 0.0038 Ahli Muda 0 0.00000
nyaman dan pengaturan suhu
tubuh 0.0057 Ahli Madya 0 0.00000
48 Melakukan stimulasi tumbuh Catatan Keperawatan / 0.0021 Ahli Pertama 0 0.00000
kembang padateknik
49 Mengajarkan individu
kontrol LogbookKeperawatan /
50 infeksi padapendidikan
Melakukan keluarga dengan LogbookCatatan Keperawatan / 0.0031 Ahli Pertama 0 0.00000
penyakit menular
kesehatan padamanajemen
kelompok Logbook
51 Melaksanakan Laporan hasil kegiatan 0.005 Ahli Pertama 0 0.00000
surveilans Hais
52 Melakukan upayasebagai upaya Catatan Keperawatan /
peningkatan 0.001 Ahli Pertama 0 0.00000
pengawasan
kepatuhan resiko infeksi
kewaspadaan Logbook
dalam upaya 0.002 Ahli Muda 0 0.00000
standar pada preventif pada
pasien/petugas/
pengunjung sebagai upaya 0.003 Ahli Madya 0 0.00000
53 Melakukan investigasi dan Laporan Kegiatan 0.001 Ahli Pertama 0 0.00000
deteksi dini pemenuhan
54 Melakukan kejadian luar biasa Catatan keperawatan / 0.003 Ahli Pertama 0 0.00000
yang berdampak
kebutuhan pada
oksigenisasi Logbook
pelayanan kesehatan 0.006 Ahli Muda 0 0.00000
kompleks
55 Melakukan terapi aktivitas Catatan Keperawatan / 0.0021 Ahli Pertama 0 0.00000
kelompok (TAK)
56 Melakukan terapistimulasi
aktivitas LogbookKeperawatan /
sensorik (TAK) stimulasi
kelompok Logbook 0.0078 Ahli Muda 0 0.00000
sensorik
57 Melakukan komunikasi dengan Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
klien dengan hambatan Logbook 0.006 Ahli Madya 0 0.00000
komunikasi
58 Melakukan terapi bermain hasil tindakan terapi 0.0168 Ahli Utama 0 0.00000
pada anak dan memberikan bermain
59 Memfasilitasi pada
Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya 0 0.00000
dukungan pada keluarga
60 Melakukan diseminasi dalam Laporan Kegiatan 0.0105 Ahli Madya 0 0.00000
meningkatkan
informasi kesehatan
kesehatan pada atau Catatan Keperawatan /
61 Melakukan
keluarga pemantauan 0.0026 Ahli Pertama 0 0.00000
kelompok
penilaian kondisi Logbook 0.0052 Ahli Muda 0 0.00000
pasien selama dilakukan tindak
an keperawatan spesifik sesuai 0.0078 Ahli Madya 0 0.00000
62 Melakukan konsultasi Catatan Keperawatan / 0.0024 Ahli Pertama 0 0.00000
keperawatan dan kolaborasi Logbook 0.0048 Ahli Muda 0 0.00000
dengan dokter
0.0072 Ahli Madya 0 0.00000
63 Melakukan edukasi kesehatan Catatan keperawatan / 0.008 Ahli Muda 0 0.00000
64 pada keluarga untuk
Melaksanakan edukasi Logbookkeperawatan /
Catatan 0.0056 Ahli Muda 0 0.00000
meningkatkan
kesehatan pada kesehatan
masyarakat Logbook
65 Melakukan
anggota pendidikan
keluarganya dalam Laporan 0.0046 Ahli Muda 0 0.00000
dalam upaya
kesehatan promotif
pada kelompok
66 Melakukan kegiatan Laporan 0.008 Ahli Muda 0 0.00000
(pengunjung
memotivasi dan petugas)
67 Memberikanpelaksanaan
terapi modalitas Catatan keperawatan / 0.014 Ahli Muda 0 0.00000
program pencegahan masalah Logbook
68 Melatih interaksi
kesehatan sosial pada
pada masyarakat Catatan keperawatan / 0.005 Ahli Muda 0 0.00000
69 pasien denganpemberdayaan
Memfasilitasi masalah Logbookkeperawatan /
Catatan 0.0042 Ahli Muda 0 0.00000
kesehatan mentalanggota
peran dan fungsi pada individu Logbook
70 Melakukan
dalam Upaya perawatan lanjutan
Rehabilitatif Catatan keperawatan / 0.01 Ahli Muda 0 0.00000
keluarga
pasca dalam Upaya
hospitalisasi/ bencana Logbook
71 Membentuk dan
Rehabilitatif Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya 0 0.00000
dalam Upaya Rehabilitatif
mempertahankan keberadaan Catatan Keperawatan /
72 Melakukan 0.001 Ahli Pertama 0 0.00000
kelompok masyarakat
peningkatan/penguatan Logbook
73 Melakukanmasalah
pemerhati pendidikan
kesehatan Catatan Keperawatan / 0.0035 Ahli Pertama 0 0.00000
kemampuan
kesehatan sukarelawan
pada kesehatan Logbook
74 Melaksanakan surveillance
dalam meningkatkan masalah Hasil implementasi 0.0168 Ahli Utama 0 0.00000
masyarakat
pada masyarakat surveilence dan
75 Melakukan diseminasi tentang Hasil implementasi 0.0168 Ahli Utama 0 0.00000
masalah kesehatan penelitian dipresentasi,
masyarakat
4 Evaluasi 76 Melakukan evaluasidalam desiminasi,
tindakan Catatan Keperawatan / 0.0015 Ahli Pertama 0 0.00000
Keperwatan upaya promotif
keperawatan pada
pada individu dan lokakarya
Logbook
77 Melakukan
masyarakat Evaluasi Tindakan Catatan keperawatan
keperawatan / 0.005 Ahli Muda 0 0.00000
78 Keperawatan pada keluarga Logbook
Melakukan Evaluasi Tindakan Catatan keperawatan / 0.004 Ahli Muda 0 0.00000
79 Keperawatan
Melakukan pada kelompok
Evaluasi Logbook
Tindakan Hasil melakukan Evaluasi 0.0045 Ahli Madya 0 0.00000
5 Dokumentasi 80 Keperawatan
Melakukan pada masyarakat Cacatan
pendokumentasian TindakanKeperawatan/
Keperawatan 0.001 Ahli Pertama 0 0.00000
Keperawatan tindakan keperawatan pada: masyarakat
Logbook 0.002 Ahli Muda 0 0.00000
0.003 Ahli Madya 0 0.00000
0.004 Ahli Utama 0 0.00000
B. Pengelolaan Keperawatan 81 Melakukan program Program manajemen 0.0484 Ahli Utama 0 0.00000
82 manajemen
Melaksanakan risiko
audit resiko
Laporan dan laporan
hasil audit dan 0.032 Ahli Utama 0 0.00000
keperawatan manajemen pengendalian
rencana tindak manajeme
83 Melaksanakan Tindakan
n risiko dalamlanjut 0.006 Ahli Madya 0 0.00000
Infection Control Risk dari hasil audit
melakukanpengawasan
84 Melaksanakan fungsi logbook 0.0026 Ahli Pertama 0 0.00000
Assesment (ICRA)
pengarahan sebagai
pelaksanaan menggunakan
85 Melakukan penatalaksanaan
upaya pengawasan resiko Catatan
manajemenKeperawatan
ICRA / 0.0027 Ahli Pertama 0 0.00000
pelayanan
manajemenkeperawatan
gejala Logbook
86 Melakukan rujukan
sebagai ketua tim/perawat Dokumen / Logbook 0.0042 Ahli Muda 0 0.00000
87 keperawatan
Melaksanakan studi kasus Laporan kegiatan 0.0162 Ahli Muda 0 0.00000
88 keperawatan dalam
Melaksanakan kegiatan
advokasi Tindakan dalam 0.0081 Ahli Madya 0 0.00000
peningkatan mutu dan faktor
program pengendalian mengadvokasi dan
89 Menyusun
pengembanganrencana strategis
pelayanan Dookumen perencanaan 0.009 Ahli Madya 0 0.00000
resiko
bidang dalam upaya
keperawatan preventif berpartisipasi
pelayanan dalam
keperawatan :
90 Menyusun rencana program
pada masyarakat Dokumenpemerintah
program perencanaan 0.008 Ahli Madya 0 0.00000
tahunan unit ruang rawat Penyusunan rencana
pelayanan keperawatan :
91 Melakukan pengorganisasian Logbook
strategis bidang 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
pelayanan keperawatan antar Penyusunan rencana
program tahunan unit 0.004 Ahli Muda 0 0.00000
shift/unit/fasilitas kesehatan
0.006 Ahli Madya 0 0.00000
92 Melakukan pembinaan Tindakan dalam 0.009 Ahli Madya 0 0.00000
93 kelompok resiko tinggi dalam
Memfasilitasi/pembinaan melakukan
hasil upaya
tindakan upaya 0.006 Ahli Utama 0 0.00000
upaya
kelompokpreventif pada kelompok
masyarakat pembinaan pada
94 Melakukan pembinaanpada
etik dan rehabilitatif
Laporan
kelompokhasil
memfasilitasi
pembinaan
resiko tinggi 0.018 Ahli Utama 0 0.00000
pemulihan
disiplin pasca bencana
perawat pemulihan
etik dan pascaperawat
disiplin
95 Implementasi keperawatan Laporan hasil/kegiatan
bencana 0.02 Ahli Utama 0 0.00000
96 melalui pemberian
Melakukan pemberian Logbook 0.003 Ahli Pertama 0 0.00000
pelatihan/konsultasi
penugasan perawat dalampada
perawat baru dan/atau 0.006 Ahli Muda 0 0.00000
rangka melakukan fungsinakes
97 Melakukan
ketenagaanpreseptorship
perawat dan logbook 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
98 mentorship
Memberikan rekomendasi Laporan hasil kegiatan 0.011 Ahli Madya 0 0.00000
99 terhadap kompetensi perawat
Melaksanakan evidence based rekruitmen perawat
Hasil melakukan kegiatan 0.015 Ahli Madya 0 0.00000
dalam proses
practice dalamrekruitmen
kegiatan dan peningkatan
100 Melakukan kredensialing
seleksi perawat Laporan hasilmutu dan
kegiatan 0.035 Ahli Madya 0 0.00000
peningkatan
perawat mutu dan pengembangan
kredensialing
pengembangan pelayanan pelayanan 0.0464 Ahli Utama 0 0.00000
101 Melakukan preseptor dan laporan 0.016 Ahli Muda 0 0.00000
mentorship dalam fungsi 0.024 Ahli Madya 0 0.00000
ketenagaan perawat
0.032 Ahli Utama 0 0.00000
102 Melakukan supervisi klinik dan laporan 0.017 Ahli Muda 0 0.00000
103 manajemen
Melakukan dalam fungsi Laporan hasil program 0.002 Ahli Madya 0 0.00000
pengarahan dan pelaksanaan
pengawasan/pengendalian/mo mutu klinik
104 Merekomendasikan
pelayanan keperawatan Rekomendasi 0.01 Ahli Utama 0 0.00000
nev terhadap
kewenangan program
klinis ataumutu kewenangan klinis atau
klinik pelayanan
pemulihan keperawatan
kewenangan klinis pemulihan
Menyusun daftar rincian
105 Dokumen daftar rincian 0.015 Ahli Utama 0 0.00000
kewenangan
Melaksanakanklinis
106 sesuaipelaya
supervisi peran kewenangan
Hasil melakukanklinis sesuai
kegiatan 0.015 Ahli Madya 0 0.00000
dan
nan area praktik dan program peran
keperawatan dan area
peningkatan praktik
mutu dan
Merekomendasikan
107 Rekomendasi 0.044 Ahli Utama 0 0.00000
dalam kegiatan
penghargaan peningkatan penghargaan
atau sanksi pengembangan tenaga
Merekomendasikan
108
mutu dan pengembangan Rekomendasi
pelayanan keperawatan 0.03 Ahli Utama 0 0.00000
pelanggaran disiplin
perencanaan etik bagi perencanaan
pengembangan keperawatan atau
perawat berkelanjutan
profesional penyelesaian masalah
pengembangan
KEGIATAN PENGEMBANGAN tenagaPROFESI DAN PENUNJANG JABATAN
keperawatan. profesionalFUNGSIONAL PERAWAT
I. Pengembangan A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang
Profesi pendidikan formal sesuai Perawat kenaikan
dengan bidang tugas pangkat
Perawat 0 #VALUE!
B. Pembuatan Karya Tulis / Membuat karya tulis / karya ilmiah 0 0.00000
Karya Ilmiah di bidang hasil penelitian
a. dalam bentuk/ pengkajian
buku/majalah Jurnal/Buku 20,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
Pelayanan Keperawatan 1 /survei / evaluasi di bidang
a. ilmiah
Pelayanan
internasional
dalamKeperawatan
bentuk buku/majalahyang
yang yang Jurnal/Buku 12,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
diterbitkan internasional
ilmiah internasional yang
b. dalam
terindek bentuk buku/majalah Jurnal/Buku/Naskah 6,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
diterbitkan
ilmiah nasional yang
internasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah 0 0.00000
hasil diterbitkan
penelitian /dan diakui oleh
pengkajian
2 a. dalam bentuk
organisasi buku
profesi Buku 8,0 Semua jenjang 0 #VALUE!
/survei / evaluasi di bidang
b. dalamKeperawatan
Pelayanan bentuk makalah yang tidak Makalah 4 Semua jenjang 0 0.00000
3 berupa tinjauan
a. dalam bentuk atau ulasan
buku yangilmiah Buku 8,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
hasil diterbitkan
gagasan sendiri di bidang
danilmiah
diedarkan
b. dalamKeperawatan
Pelayanan majalah yang
yang Naskah 4,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
secara oleh
diakui nasional
organisasi
Membuat karya tulis / karyaprofesi
ilmiah 0 0.00000
berupadan Instansi
tinjauan Pembina
atau ulasan ilmiah
4 a. dalam bentuk buku Buku 7,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
hasil gagasan sendiri di bidang
b. dalamKeperawatan
Pelayanan bentuk makalah yang tidak Makalah 3,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
5 Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
6 tinjauan,gagasan dan
Membuat artikel di bidang atau ulasan Artikel 2 Semua jenjang 0 0.00000
ilmiah dalam
Pelayanan pertemuan ilmiah
Keperawatan
C. Penerjemahan / Menerjemahkan / menyadur buku 0 0.00000
Penyaduran Buku dan 1 atau
a. karya
dalamilmiah
bentukdibukubidangyang Buku 7,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
Bahan-Bahan Lain Pelayanan Keperawatan
diterbitkan danilmiah
diedarkan
Dibidang Pelayanan yang dalam
b. majalah
dipublikasikan
secara nasional : yang Naskah 3,5 Semua jenjang 0 #VALUE!
Keperawatan diakui oleh
Menerjemahkan organisasi
/ menyadur profesi
buku 0 0.00000
atau dan Instansi
karya ilmiah Pembina
di bidang
2 a. dalam bentuk buku Buku 3,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
Pelayanan Keperawatan yang tidak
b. dalam bentuk
dipublikasikan : makalah Makalah 1,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
D. Pembuatan Buku Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku 3,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
E. Pedoman / Petunjuk
Pengembangan pelaksanaan/
1 petunjuk
Pelatihan teknis di bidang Pelayanan
fungsional Sertifikat/Laporan 0,50 Semua jenjang
Pelaksanaan
Kompetensi di/ Petunjuk
bidang Keperawatan
Teknis di bidang
0 #VALUE!
2 seminar/lokakarya/konferensi/ Sertifikat/Laporan 3,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
3 simposium/studi banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang 0 0.00000
Lamanya danjam
lebih dari 960 Sertifikat/Laporan 15,00 Semua Jenjang 0 #VALUE!
memperoleh Sertifikat
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL 0 0.00000
terkait tugas Jabatan
Lamanya Fungsional
lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan 7,5 Semua Jenjang 0 #VALUE!
Perawat dan memperoleh Sertifikat
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/Laporan 3 Semua Jenjang 0 0.00000
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/Laporan 1 Semua Jenjang 0 0.00000
5 maintain performance Sertifikat/Laporan 0,50 Semua Jenjang 0 #VALUE!
6 (pemeliharaan
Kunjungan kerjakinerja dan target Sertifikat/Laporan 0,30 Semua jenjang 0 #VALUE!
kinerja)
F. Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan 0,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
II. Penunjang A. mendukung
Pengajar / Pelatih di pengembangan
Mengajar/ melatihprofesi yang ditetapkan
/ membimbing oleh
yang berkaitan Sertifikat/Laporan 0,40 Semua jenjang
Kegiatan Analisis pengembangan
bidang Pelayanan profesi Instansi bidang
dengan Pembina di bidangKeperawatan
Pelayanan pelayanan keperawatan
dan Pelayanan yang ditetapkan oleh
Keperawatan
Keperawatan 0 #VALUE!
B. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0,04 Semua jenjang 0 #VALUE!
C. Penilai/
Tugas Tim
lain Uji
yang Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan 0,04 Semua jenjang 0 #VALUE!
Kompetensi pelaksanaan
mendukung tugas pelayananMemperoleh
keperawatanpenghargaan / tanda
D. Perolehan Penghargaan 1 0 0.00000
tugas Jabatan jasa
a. Satya Lancana
30 (tiga puluh)Karya
tahunSatya : Piagam 3,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
2 Penghargaan/tanda jasa atas 0 0.00000
prestasi kerjanya
kenaikan 0 #VALUE!
b. Tingkat Nasional Sertifikat/Piagam pangkat
25% AK Semua jenjang 0 #VALUE!
kenaikan 0 #VALUE!
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/Piagam pangkat
kenaikan 0 #VALUE!
E. Perolehan Gelar Perawat Keterampilan: pangkat 0 0.00000
Kesarjanaan Lainnya yang a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 Semua jenjang 0 0.00000
tidak sesuai dengan tugas kategorijenjang
bidang Jabatan b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 Semua 0 0.00000
keterampilan
kategori
Perawat Keahlian: 0 0.00000
keterampilan
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15 Semua jenjang 0 0.00000
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10 kategorijenjang
Semua 0 0.00000
keahlian
kategori
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang 0 0.00000
keahlian
kategori
keahlian
Mengetahui : Yang bersangkutan
Atasan langsung
(
) )
(
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN AHLI
TAHUN : .......

Ruangan :
TOTAL ANGKA
ANGKA PELAKSANA TUGAS JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUMLAH KREDIT
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 7 8 9
Pelayanan A. Asuhan Keperawatan JAN FEBR MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
Keperawatan 1 Pengkajian 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan Laporan hasil kajian 0.0025 Ahli Pertama 0 0
keperawatan 2 pada individu
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan keperawatan
Laporan hasil kajian 0.0033 Ahli Pertama 0 0
3 pada keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan keperawatan
Laporan hasil kajian 0.012 Ahli Madya 0 0
4 pada kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keperawatan
5 masyarakat Pengkajian Keperawatan lanjutan
Melakukan keperawatan
Laporan hasil kajian 0.0042 Ahli Madya 0 0
6 pada masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
7 keperawatan
Melaksanakan dasar/lanjut keperawatan
skrining pada individu/ kelompok
Laporan 0.0066 Ahli Muda 0 0
2 Diagnosis 8 Merumuskan diagnosis keperawatan pada Laporan hasil kajian 0.002 Ahli Pertama 0 0
Keperawatan 9 individu
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan keperawatan
10 masalah keperawatan
Merumuskan Diagnosis Keperawatan keperawatan
Dokumentasi 0.0042 Ahli Madya 0 0
3 Perencanaan 11 Aktual/Risiko
Menyusun / Potensial
rencana / Wellness
tindakan kelompok
keperawatan Keperawatan
pada
Laporan hasil/kajian
Logbook 0.002 Ahli Pertama 0 0
Keperawatan 12 individu (merumuskan,
Menyusun menetapkan
rencana tindakan tindakan)
keperawatan keperawatan
pada
13 keluarga (merumuskan,
Menyusun menetapkan
rencana tindakan tindakan)
keperawatan keperawatan
pada
Dokumentasi 0.0087 Ahli Madya 0 0
14 kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Keperawatan
Laporan hasil/ Logbook 0.028 Ahli Utama 0 0
15 masyarakat (merumuskan, menetapkan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam penetapan rumusan
Catatan keperawatan/ 0.002 Ahli Pertama 0 0
tindakan) asuhan keperawatan
pemberian tujuan keperawatan
laporan komunikasi
pada : masyarakat 0.004 Ahli Muda 0 0
terapeutik dalam
pemberian 0.006 Ahli Madya 0 0
asuhan keperawatan 0.008 Ahli Utama 0 0
16 Melakukan perencanaan pasien pulang Dokumen / Logbook 0.0056 Ahli Muda 0 0
(discharge planning)
17 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan / 0.0028 Ahli Pertama 0 0
kompleks pada area medikal bedah Logbook 0.0056 Ahli Muda 0 0
0.0084 Ahli Madya 0 0
18 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0
kompleks di area anak Logbook 0.004 Ahli Muda 0 0
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Hasil melakukan 0.0022 Ahli Pertama 0 0
kompleks di area maternitas intervensi keperawatan 0.0044 Ahli Muda 0 0
spesifik yang kompleks
di area maternitas 0.0066 Ahli Madya 0 0
kompleks di area komunitas intervensi keperawatan 0.005 Ahli Muda 0 0
di area komunita 0.0075 Ahli Madya 0 0
kompleks di area jiwa intervensi keperawatan 0.0056 Ahli Muda 0 0
di area jiwa 0.0084 Ahli Madya 0 0
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook/hasil tindakan 0.0184 Ahli Utama 0 0
kompleks diintervensi
23 Melakukan area maternitas/ anak/spesifik
keperawatan komunitas/ keperawatan spesifik
yang Logbook/hasil tindakan 0.0432 Ahli Utama 0 0
medical bedah
24 kompleks diMelakukan
area jiwa perawatan luka keperawatan
Catatan spesifik /
Keperawatan 0.004 Ahli Pertama 0 0
Logbook 0.008 Ahli Muda 0 0
0.016 Ahli Utama 0 0
25 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0
26 individu
Melakukan edukasi kesehatan pada individu Logbook keperawatan /
Catatan 0.0044 Ahli Muda 0 0
27 pasien dalam adaptasi
Memfasilitasi rangka melakukan upaya preventif
dalam hospitalisasi pada Logbook Keperawatan /
Catatan 0.0018 Ahli Pertama 0 0
28 individu
Melaksanakan case finding/deteksi Logbook
Catatan Keperawatan / 0 0
Logbook 0.0025 Ahli Pertama
dini/penemuan kasus baru pada individu 0 0
29 Melakukan support kepatuhan terhadap Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0
30 intervensi
Melakukankesehatan
pendidikan pada individupada individu
kesehatan Logbook
Catatan Keperawatan / 0.0025 Ahli Pertama 0 0
31 pasien
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga Logbook
hasil 0.026 Ahli Utama 0 0
32 dengan resiko
Melakukan tinggi
Implementasi keperawatan pada implementasi
Laporan hasil tindaklanj
tindakan 0.0208 Ahli Utama 0 0
keluarga/kelompok khusus sebagai system ut
pada tingkat keluarga
33 Melakukan Implementasi keperawatan pada Laporan hasil/kegiatan. 0.024 Ahli Utama 0 0
dengan pendekatan tiga tahap
level pencegahan programsystem.
sebagai perawatan pad
34 tingkat komunitas
Melakukan pada
Implementasi pra/ saat/pasca
keperawatan pada Laporan hasil 0.0224 Ahli Utama 0 0
terjadinya bencana
tingkat komunitas (disaster nursing)
yang sehat/beresiko/sakit tindakan/kegiatan pada
35 Melakukan Implementasi keperawatan sebagai Laporan hasil/kegiatan. 0.0168 Ahli Utama 0 0
dengan pendekatan
anggota timtindakan tiga
pembentukan level pencegahan
kecamatan sehat tingkat masyarakat
Melakukan keperawatan pada kondisi Catatan Keperawatan / 0.0037 Ahli Pertama 0 0
yang sehat.
36 gawat darurat/bencana/ kritikal Logbook 0.0074 Ahli Muda 0 0
37 Memfasilitasi suasana Catatan Keperawatan / 0.0063 Ahli Muda 0 0
38 lingkungan yang tenang
Melakukan tindakan dan aman serta bebas
terapi Logbook
Catatan keperawatan / 0.0029 Ahli Pertama 0 0
risiko penularanholistik
komplementer/ infeksi Logbook 0.0058 Ahli Muda 0 0
39 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan Keperawatan / 0.0029 Ahli Pertama 0 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap Logbook 0.0058 Ahli Muda 0 0
pre/intra/post operasi
39 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan Keperawatan /
dengan intervensi pembedahan pada tahap Logbook
pre/intra/post operasi
40 Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan keperawatan / 0.0062 Ahli Muda 0 0
rangka Perawatan Paliatif Logbook 0.0093 Ahli Madya 0 0
41 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan Catatan keperawatan / 0.0029 Ahli Pertama 0 0
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Logbook 0.0058 Ahli Muda 0 0
42 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan / 0.0018 Ahli Pertama 0 0
kebutuhan nutrisi Logbook 0.0036 Ahli Muda 0 0
43 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0
kebutuhan eliminasi Logbook 0.004 Ahli Muda 0 0
44 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan keperawatan / 0.0015 Ahli Pertama 0 0
kebutuhan mobilisasi Logbook 0.003 Ahli Muda 0 0
45 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan keperawatan / 0.0013 Ahli Pertama 0 0
istirahat dan tidur Logbook 0.0027 Ahli Muda 0 0
46 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama 0 0
kebersihan diri Logbook 0.002 Ahli Muda 0 0
47 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan keperawatan / 0.0019 Ahli Pertama 0 0
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook 0.0038 Ahli Muda 0 0
48 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada Catatan Keperawatan / 0.0021 Ahli Pertama 0 0
49 individu
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada Logbook Keperawatan /
Catatan 0.002 Ahli Pertama 0 0
50 keluarga
Melakukandengan penyakit
pendidikan menularpada
kesehatan Logbook
51 kelompok
Melaksanakan manajemen surveilans Hais Logbook
Laporan hasil kegiatan 0.005 Ahli Pertama 0 0
52 sebagai upaya
Melakukan pengawasan
upaya resiko
peningkatan infeksi dalam
kepatuhan Catatan Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama 0 0
upaya preventif
kewaspadaan pada pelayanan
standar keperawatan
pada pasien/petugas/ Logbook 0.002 Ahli Muda 0 0
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
53 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian Laporan Kegiatan 0.001 Ahli Pertama 0 0
luar biasa yang
54 Melakukan berdampak
pemenuhan pada pelayanan
kebutuhan oksigenisasi Catatan keperawatan / 0.003 Ahli Pertama 0 0
kesehatan
kompleks Logbook 0.006 Ahli Muda 0 0
55 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) Catatan Keperawatan / 0.0021 Ahli Pertama 0 0
56 stimulasi
Melakukan sensorik
terapi aktivitas kelompok (TAK) Logbook
stimulasi sensorik Logbook 0.0078 Ahli Muda 0 0
57 Melakukan komunikasi dengan klien dengan Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0
hambatan komunikasi Logbook 0.006 Ahli Madya 0 0
58 Melakukan terapi bermain pada anak hasil tindakan terapi 0.0168 Ahli Utama 0 0
59 Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada bermain pada
Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya 0 0
60 keluarga dalam
Melakukan meningkatkan
diseminasi kesehatan
informasi kesehatan pada Laporan Kegiatan 0.0105 Ahli Madya 0 0
keluarga
kelompok
61 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi Catatan Keperawatan / 0.0026 Ahli Pertama 0 0
pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Logbook 0.0052 Ahli Muda 0 0
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
62 Melakukan konsultasi keperawatan dan Catatan Keperawatan / 0.0024 Ahli Pertama 0 0
kolaborasi dengan dokter Logbook 0.0048 Ahli Muda 0 0
63 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga Catatan keperawatan / 0.008 Ahli Muda 0 0
64 untuk meningkatkan
Melaksanakan edukasikesehatan
kesehatananggota
pada Logbook keperawatan /
keluarganya dalam
masyarakat dalam upaya
upaya promotif
promotif Logbook
65 Melakukan pendidikan kesehatan pada Laporan 0.0046 Ahli Muda 0 0
66 kelompok (pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan Laporan 0.008 Ahli Muda 0 0
67 program pencegahan
Memberikan masalah kesehatan pada
terapi modalitas Catatan keperawatan / 0.014 Ahli Muda 0 0
masyarakat Logbook
68 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan Catatan keperawatan / 0.005 Ahli Muda 0 0
69 masalah kesehatan
Memfasilitasi mental pada
pemberdayaan peranindividu dalam
dan fungsi Logbook keperawatan /
Upaya
anggotaRehabilitatif
keluarga dalamlanjutan
Upaya Rehabilitatif Logbook keperawatan /
70 Melakukan perawatan pasca Catatan 0.01 Ahli Muda 0 0
71 hospitalisasi/
Membentuk bencana
dan dalam Upaya
mempertahankan Rehabilitatif
keberadaan Logbook
Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya 0 0
72 kelompok masyarakat
Melakukan pemerhati masalah
peningkatan/penguatan kemampuan Catatan Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama 0 0
kesehatan dalam
sukarelawan upaya
dalam promotif pada
meningkatkan masalah Logbook
73 Melakukan pendidikan kesehatan pada Catatan Keperawatan / 0.0035 Ahli Pertama 0 0
masyarakatmasyarakat
kesehatan
74 kesehatan
Melaksanakanmasyarakat
surveillance pada masyarakat Logbook
Hasil implementasi 0.0168 Ahli Utama 0 0
75 Melakukan diseminasi tentang masalah surveilence dan
Hasil implementasi 0.0168 Ahli Utama 0 0
kesehatan dalam upaya promotif pada penelitian dipresentasi,
desiminasi,
4 Evaluasi 76 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan Keperawatan / 0.0015 Ahli Pertama 0 0
masyarakat masyarakat
dan lokakarya
Keperwatan 77 individu
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan Logbook
Catatan keperawatan / 0.005 Ahli Muda 0 0
keperawatan
78 pada keluarga
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan Logbook keperawatan /
79 pada kelompok
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan Logbook
Hasil melakukan 0.0045 Ahli Madya 0 0
5 Dokumentasi 80 pada masyarakat
Melakukan pendokumentasian tindakan Evaluasi Keperawatan/
Cacatan Tindakan 0.001 Ahli Pertama 0 0
Keperawatan keperawatan Keperawatan pada:
Logbook
masyarakat 0.002 Ahli Muda 0 0
B. Pengelolaan Keperawatan 81 Melakukan program manajemen risiko Program manajemen 0.0484 Ahli Utama 0 0
82 Melaksanakan audit keperawatan resiko dan
Laporan laporan
hasil audit dan 0.032 Ahli Utama 0 0
pengendalian
rencana tindak manajeme
83 Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Tindakan dalamlanjut 0.006 Ahli Madya 0 0
n risiko
dari hasil audit
84 Assesment (ICRA)
Melaksanakan sebagai
fungsi upaya pengawasan
pengarahan pelaksanaan melakukanpengawasan
logbook 0.0026 Ahli Pertama 0 0
resiko infeksi
pelayanan menggunakan
85 Melakukankeperawatan sebagai
penatalaksanaan ketua
manajemen gejala Catatan Keperawatan / 0.0027 Ahli Pertama 0 0
tim/perawat primer manajemen ICRA
Logbook
86 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook 0.0042 Ahli Muda 0 0
87 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam Laporan kegiatan 0.0162 Ahli Muda 0 0
88 kegiatan peningkatan
Melaksanakan mutu
advokasi dan pengembangan
program pengendalian Tindakan dalam 0.0081 Ahli Madya 0 0
pelayanan
faktor keperawatan
resiko dalam strategis
upaya preventif
89 Menyusun rencana bidang pada
keperawatan mengadvokasi dan
Dookumen perencanaan 0.009 Ahli Madya 0 0
masyarakat berpartisipasi dalam
pelayanan
90 Menyusun rencana program tahunan unit ruang Dokumen perencanaan 0.008 Ahli Madya 0 0
program pemerintah
keperawatan :
91 rawat
Melakukan pengorganisasian pelayanan pelayanan
Logbook 0.002 Ahli Pertama 0 0
Penyusunan
keperawatan rencana
:
keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan 0.004 Ahli Muda 0 0
Penyusunan rencana
92 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi Tindakan dalam 0.009 Ahli Madya 0 0
93 dalam upaya preventif pada
Memfasilitasi/pembinaan kelompok
kelompok masyarakat melakukan
hasil tindakanupaya
upaya 0.006 Ahli Utama 0 0
pada pemulihan pasca bencana pembinaan
rehabilitatif pada
94 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Laporan hasil 0.018 Ahli Utama 0 0
kelompok resiko
memfasilitasi tinggi
pemulihan
95 Implementasi keperawatan melalui pemberian pembinaan etik dan
Laporan hasil/kegiatan 0.02 Ahli Utama 0 0
pasca
disiplinbencana
perawat
96 pelatihan/konsultasi
Melakukan pemberianpada perawatperawat
penugasan baru dalam Logbook 0.003 Ahli Pertama 0 0
dan/atau
rangka nakes lain.
melakukan fungsi ketenagaan perawat 0.006 Ahli Muda 0 0
97 Melakukan preseptorship dan mentorship logbook 0.002 Ahli Pertama 0 0
98 Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi Laporan hasil kegiatan 0.011 Ahli Madya 0 0
99 perawat dalam evidence
Melaksanakan proses rekruitmen dan seleksi
based practice dalam rekruitmen
Hasil perawat
melakukan 0.015 Ahli Madya 0 0
perawat
kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan kegiatan hasil
peningkatan
100 Melakukan kredensialing perawat Laporan kegiatan 0.035 Ahli Madya 0 0
pelayanan keperawatan mutu dan
kredensialing
pengembangan 0.0464 Ahli Utama 0 0
101 Melakukan preseptor dan mentorship dalam laporan 0.016 Ahli Muda 0 0
fungsi ketenagaan perawat 0.024 Ahli Madya 0 0
102
Melakukan supervisi klinik dan manajemen laporan 0.017 Ahli Muda 0 0
dalam fungsi
103
Melakukan pengarahan dan pelaksanaan
pengawasan/pengendalian/monev Laporan hasil program 0.002 Ahli Madya 0 0
pelayanan keperawatan
terhadap program mutu klinik pelayanan mutu klinik
104
Merekomendasikan kewenangan klinis atau Rekomendasi 0.01 Ahli Utama 0 0
keperawatan
pemulihan daftar
kewenangan
105
Menyusun rincianklinis perawatklinis
kewenangan kewenangan
Dokumen klinis
daftar atau
rincian 0.015 Ahli Utama 0 0
sesuai pemulihan klinis
Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan kewenangan
106 peran dan area praktik Hasil melakukan 0.015 Ahli Madya 0 0
kewenangan
sesuai peran klinis
dan
dan
107 program dalam kegiatan peningkatan
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi mutu kegiatan peningkatan
Rekomendasi 0.044 Ahli Utama 0 0
dan pengembangan pelayanan keperawatan area
mutupraktik
dan
pelanggaran
108 disiplinperencanaan
Merekomendasikan etik bagi perawat
pengembangan penghargaan
Rekomendasi tenaga 0.03 Ahli Utama 0 0
pengembangan
keperawatan atau
profesional berkelanjutan tenaga keperawatan. perencanaan
penyelesaian
pengembangan masalah
profesional
I. Pengembangan A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang 0 #VALUE!
Profesi pendidikan formal
B. Pembuatan sesuai
Karya Tulis / Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / kenaikan 0 0
denganIlmiah
Karya bidangditugas
bidang Perawat pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan pangkat
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/Buku 20,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
Pelayanan Keperawatan 1 Keperawatan yang yang
internasional dipublikasikan
diterbitkan: internasional yang
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/Buku 12,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
terindek
internasional yang diterbitkan nasional
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/Buku/Naskah 6,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
internasional yang diterbitkan dan diakui
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /oleh 0 0
organisasi profesi
pengkajian
2 a. dalam /survei
bentuk / evaluasi di bidang Pelayanan
buku Buku 8,0 Semua jenjang 0 #VALUE!
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua jenjang 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan 0 0
3 atau ulasanbentuk
a. dalam ilmiah hasil
bukugagasan sendiri didan
yang diterbitkan bidang Buku 8,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
b. diedarkan secara
dalam majalah nasional
ilmiah yang diakui oleh Naskah 4,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
organisasi profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan 0 0
4 atau ulasan ilmiah
a. dalam bentuk bukuhasil gagasan sendiri di bidang Buku 7,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
b. dalam bentuk makalah Makalah 3,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan Naskah 2,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
6 dan atau ulasan
Membuat artikel ilmiah dalam
di bidang pertemuan
Pelayanan ilmiah
Keperawatan Artikel 2 Semua jenjang 0 0
C. Penerjemahan / Penyaduran Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah 0 0
Buku dan Bahan-Bahan 1 di
a. bidang
dalamPelayanan
bentuk bukuKeperawatan
yang diterbitkan dan Buku 7,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
Lain Dibidang Pelayanan yang diedarkan
dipublikasikan
secara: nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah 3,5 Semua jenjang 0 #VALUE!
Keperawatan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah 0 0
2 di
a. bidang Pelayanan
dalam bentuk buku Keperawatan yang tidak Buku 3,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
dipublikasikan :
b. dalam bentuk makalah Makalah 1,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
D. Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk Buku 3,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
Petunjuk Pelaksanaan
E. Pengembangan /
Kompetensi teknis
1 di bidang Pelayanan
PelatihanKeperawatan
fungsional Sertifikat/Laporan 0,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
Petunjuk Teknis di
di bidang Pelayanan bidang
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat/Laporan 3,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
Keperawatan
3 banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan 0 0
Keperawatan dan memperoleh
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Sertifikat/Laporan 15,00 Semua Jenjang 0 #VALUE!
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas 0 0
Jabatan Fungsional Perawat
Lamanya lebih dari 960 jam dan memperoleh Sertifikat/Laporan 7,5 Semua Jenjang 0 #VALUE!
Sertifikat
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target Sertifikat/Laporan 0,50 Semua Jenjang 0 #VALUE!
6 kinerja)
Kunjungan kerja Sertifikat/Laporan 0,30 Semua jenjang 0 #VALUE!
F. Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi Laporan 0,50 Semua jenjang 0 #VALUE!
II. Penunjang A. mendukung pengembangan
Pengajar / Pelatih di bidang yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
Mengajar/ melatih / membimbing yangdi bidang pelayanan
berkaitan keperawatan
dengan bidang Sertifikat/Laporan 0,40 Semua jenjang 0 #VALUE!
Kegiatan Analisis B. profesi yang
Pelayanan ditetapkan oleh
Keperawatan Pelayanan Keperawatan
Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0,04 Semua jenjang 0 #VALUE!
dan Pelayanan Instansi Pembina di bidang
C. Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan Laporan 0,04 Semua jenjang 0 #VALUE!
Keperawatan
D. pelaksanaan tugas Jabatan
Perolehan Penghargaan keperawatan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana 0 0
Karya
a. Satya
30 (tiga :puluh) tahun Piagam 3,00 Semua jenjang 0 #VALUE!
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0
kenaikan 0 #VALUE!
kenaikan 0 #VALUE!
kenaikan 0 #VALUE!
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Perawat Keterampilan: pangkat 0 0
Lainnya yang tidak sesuai a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 Semua jenjang 0 0
dengan tugas bidang kategori keterampilan
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang 0 0
Jabatan Fungsional Perawat
Perawat Keahlian: kategori keterampilan 0 0
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15 Semua jenjang 0 0
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10 kategorijenjang
Semua keahlian 0 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 kategorijenjang
Semua keahlian 0 0
kategori keahlian
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
Masa penilaian : ......................................s/d ............................................
Nama
NIP
No.Seri Karpeg
Tempat Tgl lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pangkat/Gol
Jabatan Perawat
Masa kerja Gol lama
Masa kerja Gol baru
Unit Kerja
ANGKA PELAKSANA TUGAS

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA KREDIT MENURUT
KREDIT JABATAN
1 2 3 4 6 5 UNIT KERJA PENGYUSUL TIM PENILAI
Pelayanan A. Asuhan Keperawatan LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
Keperawatan 1 Pengkajian 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu Laporan hasil kajian 0.0025 Ahli Pertama
keperawatan 2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga keperawatan
Laporan hasil kajian 0.0033 Ahli Pertama
3 Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada kelompok keperawatan
Laporan hasil kajian 0.012 Ahli Madya
4 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat keperawatan
5 Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada masyarakat keperawatan
Laporan hasil kajian 0.0042 Ahli Madya
6 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut keperawatan
7 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok keperawatan
Laporan 0.0066 Ahli Muda
2 Diagnosis 8 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan hasil kajian 0.002 Ahli Pertama
Keperawatan 9 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan keperawatan
10 Merumuskan Diagnosis Keperawatan Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok keperawatan
Dokumentasi 0.0042 Ahli Madya
3 Perencanaan 11 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, menetapkan Keperawatan
Laporan / Logbook
hasil kajian 0.002 Ahli Pertama
Keperawatan 12 tindakan)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan, menetapkan keperawatan
13 tindakan) rencana tindakan keperawatan pada kelompok (merumuskan, menetapkan
Menyusun keperawatan
Dokumentasi 0.0087 Ahli Madya
14 tindakan)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada masyarakat (merumuskan, menetapkan Keperawatan / Logbook
Laporan hasil penetapan 0.028 Ahli Utama
15 tindakan)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan rumusan tujuan
Catatan keperawatan/ 0.002 Ahli Pertama
keperawatan pada :
laporan komunikasi
masyarakat 0.004 Ahli Muda
terapeutik dalam
pemberian 0.006 Ahli Madya
asuhan keperawatan 0.008 Ahli Utama
16 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Dokumen / Logbook 0.0056 Ahli Muda
17 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Catatan Keperawatan / 0.0028 Ahli Pertama
Logbook 0.0056 Ahli Muda
0.0084 Ahli Madya
18 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama
0.006 Ahli Madya
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas Hasil melakukan intervensi 0.0022 Ahli Pertama
keperawatan spesifik yang 0.0044 Ahli Muda
kompleks di area
maternitas 0.0066 Ahli Madya
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Hasil melakukan intervensi 0.0025 Ahli Pertama
keperawatan spesifik yang
kompleks di area
komunita
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Hasil melakukan intervensi
kompleks di area
komunita 0.0075 Ahli Madya
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Hasil melakukan intervensi 0.0028 Ahli Pertama
kompleks di area jiwa
0.0084 Ahli Madya
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas/ anak/ Logbook/hasil tindakan 0.0184 Ahli Utama
23 komunitas/ medical bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa keperawatan
Logbook/hasilspesifik
tindakan 0.0432 Ahli Utama
24 Melakukan perawatan luka keperawatan spesifik /
Catatan Keperawatan 0.004 Ahli Pertama
0.012 Ahli Madya
0.016 Ahli Utama
25 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama
26 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya Logbookkeperawatan /
Catatan 0.0044 Ahli Muda
27 preventif
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu Logbook
Catatan Keperawatan / 0.0018 Ahli Pertama
28 Melaksanakan case finding/deteksi Logbook
Catatan Keperawatan /
Logbook 0.0025 Ahli Pertama
dini/penemuan kasus baru pada individu
29 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Logbook
31 Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan resiko tinggi Logbook
hasil 0.026 Ahli Utama
32 Melakukan Implementasi keperawatan pada keluarga/kelompok khusus sebagai system implementasi
Laporan tindaklanjut
hasil tindakan 0.0208 Ahli Utama
dengan pendekatan tiga level pencegahan program
pada perawatan
tingkat keluargapada
33 Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada tahap pra/ Laporan hasil/kegiatan. 0.024 Ahli Utama
saat/pasca terjadinya bencana (disasterpada
nursing) sebagai system.
34 Melakukan Implementasi keperawatan tingkat komunitas yang Laporan hasil 0.0224 Ahli Utama
35 sehat/beresiko/sakit dengan
Melakukan Implementasi pendekatan
keperawatan tiga level
sebagai pencegahan
anggota tim pembentukan kecamatan tindakan/kegiatan pada
Laporan hasil/kegiatan. 0.0168 Ahli Utama
sehat tingkat masyarakat yang
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal Catatan
sehat. Keperawatan / 0.0037 Ahli Pertama
36 Logbook 0.0074 Ahli Muda
0.0111 Ahli Madya
37 Memfasilitasi suasana Catatan Keperawatan /
lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Logbook 0.0063 Ahli Muda
38 Melakukan tindakan terapi Catatan keperawatan / 0.0029 Ahli Pertama
komplementer/ holistik Logbook 0.0058 Ahli Muda
0.0087 Ahli Madya
39 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada Catatan Keperawatan / 0.0029 Ahli Pertama
tahap pre/intra/post operasi Logbook 0.0058 Ahli Muda
0.0087 Ahli Madya
40 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Catatan keperawatan / 0.0062 Ahli Muda
Logbook 0.0093 Ahli Madya
41 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Catatan keperawatan / 0.0029 Ahli Pertama
atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Logbook 0.0058 Ahli Muda
0.0086 Ahli Madya
42 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan Keperawatan / 0.0018 Ahli Pertama
0.0054 Ahli Madya
43 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan keperawatan / 0.002 Ahli Pertama
0.006 Ahli Madya
44 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan keperawatan / 0.0015 Ahli Pertama
0.0045 Ahli Madya
45 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Catatan keperawatan / 0.0013 Ahli Pertama
45 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Catatan keperawatan /
Logbook
0.004 Ahli Madya
46 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Catatan Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama
0.003 Ahli Madya
47 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Catatan keperawatan / 0.0019 Ahli Pertama
0.0057 Ahli Madya
48 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu Catatan Keperawatan / 0.0021 Ahli Pertama
49 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular Logbook
50 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Logbook
51 Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko infeksi Logbook
Laporan hasil kegiatan 0.005 Ahli Pertama
52 dalam upayaupaya
Melakukan preventif pada pelayanan
peningkatan keperawatan
kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Logbook 0.002 Ahli Muda
0.003 Ahli Madya
53 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada Laporan Kegiatan 0.001 Ahli Pertama
54 pelayanan
Melakukankesehatan
pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Catatan keperawatan / 0.003 Ahli Pertama
55 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Catatan Keperawatan / 0.0021 Ahli Pertama
56 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Logbook
57 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama
Logbook 0.006 Ahli Madya
58 Melakukan terapi bermain pada anak hasil tindakan terapi 0.0168 Ahli Utama
59 Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan kesehatan bermain pada
Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya
60 keluarga
Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada kelompok Laporan Kegiatan 0.0105 Ahli Madya
61 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi Catatan Keperawatan / 0.0026 Ahli Pertama
pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Logbook 0.0052 Ahli Muda
0.0078 Ahli Madya
62 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan Keperawatan / 0.0024 Ahli Pertama
0.0072 Ahli Madya
63 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota Catatan keperawatan / 0.008 Ahli Muda
64 keluarganya
Melaksanakan dalam upaya
edukasi promotif
kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Logbook
Catatan keperawatan / 0.0056 Ahli Muda
65 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Logbook
Laporan 0.0046 Ahli Muda
66 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan Laporan 0.008 Ahli Muda
67 pada masyarakat
Memberikan terapi modalitas Catatan keperawatan / 0.014 Ahli Muda
68 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu Logbook
69 dalam Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Logbookkeperawatan /
Catatan 0.0042 Ahli Muda
70 Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam Upaya Rehabilitatif Logbook
71 Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati Logbook
Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya
72 masalah
Melakukankesehatan dalam upaya promotif
peningkatan/penguatan pada masyarakat
kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan Catatan Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama
73 masalah
Melakukankesehatan masyarakat
pendidikan kesehatan pada kesehatan masyarakat Logbook
74 Melaksanakan surveillance pada masyarakat Logbook
Hasil implementasi 0.0168 Ahli Utama
75 Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam upaya promotif pada surveilence dan penelitian
Hasil implementasi 0.0168 Ahli Utama
masyarakat di masyarakat
desiminasi, presentasi,/
4 Evaluasi 76 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Catatan Keperawatan 0.0015 Ahli Pertama
Keperwatan dan lokakarya
Logbook
77 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Catatan keperawatan /
keperawatan 0.005 Ahli Muda
78 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Logbook
79 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada masyarakat Logbook
Hasil melakukan Evaluasi 0.0045 Ahli Madya
5 Dokumentasi 80 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Tindakan Keperawatan
Cacatan Keperawatan/ 0.001 Ahli Pertama
Keperawatan pada:
Logbookmasyarakat
0.002 Ahli Muda
5 Dokumentasi 80 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Cacatan Keperawatan/
Keperawatan Logbook
0.003 Ahli Madya
0.004 Ahli Utama
B. Pengelolaan 81 Melakukan program manajemen risiko Program manajemen 0.0484 Ahli Utama
Keperawatan 82 Melaksanakan audit keperawatan resiko dan
Laporan laporan
hasil audit dan 0.032 Ahli Utama
pengendalian
rencana manajemen
83 Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya Tindakantindak
risiko dalamlanjut dari 0.006 Ahli Madya
pengawasan resiko infeksi hasil audit
melakukanpengawasan
84 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua logbook 0.0026 Ahli Pertama
tim/perawat primer menggunakan manajemen
85 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Catatan Keperawatan /
ICRA 0.0027 Ahli Pertama
86 Melakukan rujukan keperawatan Logbook
Dokumen / Logbook 0.0042 Ahli Muda
87 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan Laporan kegiatan 0.0162 Ahli Muda
88 pengembangan pelayanan
Melaksanakan advokasi keperawatan
program pengendalian faktor resiko dalam upaya preventif pada Tindakan dalam 0.0081 Ahli Madya
89 masyarakat
Menyusun rencana strategis bidang keperawatan mengadvokasi
Dookumen dan
perencanaan 0.009 Ahli Madya
berpartisipasi
pelayanan dalam
keperawatan :
90 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat Dokumenpemerintah
program perencanaan 0.008 Ahli Madya
Penyusunan rencana
pelayanan keperawatan :
91 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan Logbook
strategis bidang 0.002 Ahli Pertama
Penyusunan rencana
program tahunan unit 0.004 Ahli Muda
0.006 Ahli Madya
92 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya preventif pada kelompok Tindakan dalam 0.009 Ahli Madya
93 Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada pemulihan pasca bencana melakukan upaya
hasil tindakan upaya 0.006 Ahli Utama
pembinaan
rehabilitatif pada
memfasilitasi
94 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Laporan
kelompok hasil pembinaan
resiko tinggi 0.018 Ahli Utama
pemulihan
etik pascaperawat
dan disiplin bencana
95 Implementasi keperawatan melalui pemberian pelatihan/konsultasi pada perawat baru Laporan hasil/kegiatan 0.02 Ahli Utama
96 dan/atau nakes
Melakukan lain. penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan
pemberian Logbook 0.003 Ahli Pertama
perawat 0.006 Ahli Muda
97 Melakukan preseptorship dan mentorship logbook 0.002 Ahli Pertama
98 Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam proses rekruitmen dan Laporan hasil kegiatan 0.011 Ahli Madya
99 seleksi perawatevidence based practice dalam kegiatan peningkatan mutu dan
Melaksanakan rekruitmen perawat
Hasil melakukan kegiatan 0.015 Ahli Madya
100 pengembangan pelayanan
Melakukan kredensialing keperawatan
perawat peningkatan
Laporan hasilmutu dan
kegiatan 0.035 Ahli Madya
pengembangan pelayanan
kredensialing 0.0464 Ahli Utama
101 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat laporan 0.016 Ahli Muda
0.024 Ahli Madya
0.032 Ahli Utama
102 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan laporan 0.017 Ahli Muda
Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap program mutu klinik pelayanan Laporan hasil program 0.002 Ahli Madya
104 keperawatan
Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan klinis perawat mutu klinik kewenangan
Rekomendasi 0.01 Ahli Utama
105 Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan area praktik klinis
Dokumenatau daftar
pemulihan
rincian 0.015 Ahli Utama
kewenangan
kewenangan klinis sesuai
klinis
106 Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan Hasil perawatmelakukan kegiatan 0.015 Ahli Madya
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan peran dan area
peningkatan praktik
107 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran disiplin etik bagi perawat Rekomendasimutu dan 0.044 Ahli Utama
pengembangan
penghargaan tenagapelayanan
108 Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga Rekomendasi
keperawatan atau 0.03 Ahli Utama
keperawatan. keperawatan
perencanaan
penyelesaian
pengembangan masalah
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN berkelanjutan
profesional PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Profesi B. ijazah/gelar
Pembuatan Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di kenaikan
pendidikan
Karya Tulis / dalam
bidangbentuk buku/majalah
Pelayanan ilmiah
Keperawatan internasional
yang yang
dipublikasikan : diterbitkan internasional yang pangkat
formal sesuaidi Jurnal/Buku 20,00 Semua jenjang
Karya Ilmiah 1 terindek.
bidang a.dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional Jurnal/Buku 12,50 Semua jenjang
Pelayanan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh Jurnal/Buku/Naskah 6,00 Semua jenjang
Keperawatan organisasi profesi b.
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
2 bidang Pelayanan
dalam bentuk Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
bukua. Buku 8,0 Semua jenjang
dalam bentuk makalahb. Makalah 4 Semua jenjang
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3 sendiri di bidang
dalam bentuk Pelayanan
buku Keperawatan
yang diterbitkan yang dipublikasikan:
dan diedarkan secara nasionala. Buku 8,00 Semua jenjang
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembinab. Naskah 4,00 Semua jenjang
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
4 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
4 a. Dalam bentuk bukua. Buku 7,00 Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah. Makalah 3,50 Semua jenjang
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2,50 Semua jenjang
6 pertemuan ilmiahdi bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat artikel Artikel 2 Semua jenjang
C. Penerjemahan / Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
Penyaduran 1 yang
dalamdipublikasikan :
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionala. Buku 7,00 Semua jenjang
Buku dan
Bahan-Bahan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembinab. Naskah 3,5 Semua jenjang
Lain Dibidang Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelayanan 2 yang
dalamtidak dipublikasikan
bentuk bukua. : Buku 3,00 Semua jenjang
Keperawatan
b.dalam bentuk makalah Makalah 1,50 Semua jenjang
D. Pembuatan Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3,00 Semua jenjang
E. Buku
Pengembangan Pelayanan
1 Keperawatan
Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan 0,50 Semua jenjang
Pedoman
Kompetensi / di
Petunjuk 2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan Sertifikat/Laporan 3,00 Semua jenjang
bidang
Pelayanan 3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh
Lamanya lebihSertifikat
dari 960 jam Sertifikat/Laporan 7,5 Semua Jenjang
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) Sertifikat/Laporan 0,50 Semua Jenjang
F. Kegiatan lain Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0,50 Semua jenjang
Penunjang A. yang
Pengajar / Mengajar/ melatihInstansi Pembina
/ membimbing di bidang
yang pelayanan
berkaitan dengankeperawatan
bidang Pelayanan Keperawatan Sertifikat/Laporan 0,40 Semua jenjang
Kegiatan mendukung
Pelatih di
B. Keanggotaan
pengembangan Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0,04 Semua jenjang
Analisis dan bidang
dalam lain
Timyang
Pelayanan C. Tugas
Pelayanan Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan Laporan 0,04 Semua jenjang
Penilai/
mendukung Tim Uji
D. Perolehan
Kompetensi 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
pelaksanaan
Penghargaan
tugas Jabatan a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3,00 Semua jenjang
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
kenaikan
25% AK Semua jenjang
kenaikan
15% AK Semua jenjang
kenaikan
E. Perolehan Gelar Perawat Keterampilan: pangkat
Kesarjanaan a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 Semua jenjang
Lainnya yang kategorijenjang
tidak sesuai b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 Semua
keterampilan
kategori
keterampilan
Perawat Keahlian:
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10 kategori keahlian
Semua jenjang
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 kategorijenjang
Semua keahlian
kategori keahlian
Jumlah
Jumlah
Besar
Jakarta,.............................................................
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Unit Kerja :
NIP . 196603141989032001
Lampiran - lampiran Jakarta,...........................................................

III ..
2
3
4
5
(
NIP : .........................................................
Catatan Pejabat Penilai Jabatan Jakarta,...........................................................

IV ..
(
NIP : .........................................................
M PENILAI
JUMLAH
...............
LAPO
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Gol :
ANGKA
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT
KREDIT
1 2 3 4 5
Pelayanan Kebidanan A. Pelayanan Melakukan pengkajian laporan hasil kajian asuhan 0.001
Kesehatan Ibu 1 pada ibu hamil fisiologis kebidanan pada ibu hamil
fisiologis 0.003
Melakukan pengkajian ibu laporan hasil kajian asuhan 0.005

hamil patologis kebidanan ibu hamil patologis
2
Melakukan pemeriksaan lembar hasil laboratorium 0.001

laboratorium sederhana sederhana pada pelayanan
3 pada pelayanan kebidanan kebidanan
Melakukan Pemeriksaan lembar Hasil Laboratorium pada 0.002

laboratorium pada ibu pada ibu sebelum hamil,
sebelum hamil, ibu hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan
4 ibu bersalin dan ibu nifas ibu nifas
Merencanakan asuhan laporan hasil asuhan kebidanan 0.001

5 kebidanan kasus fisiologis kasus fisiologis sesuai
sesuai kesimpulan kesimpulan 0.001
Memfasilitasi informed formulir persetujuan tindakan 0.001
choice dan/atau inform asuhan kebidanan
6 consent

choice dan/atau informed asuhan kebidanan
consen t pada kasus
dengan
7 penyulit/patologis/penyaki
t penyerta
Melakukan tindakan logbook pelaksanaan tindakan 0.001

8 pencegahan infeksi pencegahan infeksi
Melakukan Pencegahan catatan kebidanan/laporan 0.002

Penularan Penyakit dari pelaksanaan pencegahan
9 Ibu ke Anak (PPIA) penularan penyakit dari Ibu ke
Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini catatan kebidanan/laporan 0.002

terhadap penyulit, deteksi dini terhadap terhadap
komplikasi, atau penyakit penyulit, komplikasi, atau
10 pada ibu hamil dengan penyakit pada ibu hamil
kolaborasi
Melakukan imunisasi laporan imunisasi Tetanus 0.002
11 Tetanus Toxoid (TT/DT) Toxoid
Memberikan nutrisi dan logbook pemberian nutrisi dan 0.001

rehidrasi/oksigenasi/perso rehidrasi/oksigenisasi/ personal
12
nal hygiene hygiene
Memberikan logbook pemberian 0.001

vitamin/suplemen pada vitamin/suplemen pada klien
13 klien/asuhan kebidanan asuhan kebidanan / kasus
kasus fisiologis fisiologis
Melaksanakan kegiatan laporan pelaksanaan kegiatan 0.002

asuhan pada kelas Ibu asuhan Kelas Ibu Hamil
14 hamil
0.005
Melakukan penatalaksaan dokumen penatalaksaan pada 0.002

pada ibu hamil dengan ibu hamil dengan malnutrisi
15 malnutrisi dengan dengan kolaborasi
kolaborasi
Mengidentifikasi kematian dokumen kematian janin intra 0.005

janin intra uterin uterin
16
Melakukan penanganan laporan penanganan kasus 0.005

17 kasus kegawatdaruratan kegawatdaruratan
maternal dengan kolaborasi maternal dengan kolaborasi 0.01
Memberikan Komunikasi logbook pemberian KIE tentang 0.001

Informasi dan Edukasi kesehata ibu pada
(KIE) tentang kesehatan ibu individu/keluarga
pada individu / keluarga
18
sesuai dengan kebutuhan
Melakukan pengkajian laporan pengkajian pada ibu 0.002

pada ibu bersalin fisiologis bersalin fisiologis
20
Melakukan pengkajian laporan hasil kajian asuhan 0.007

pada ibu bersalin patologis kebidanan pada ibu bersalin
21
patologis
Melakukan asuhan Kala I dokumen asuhan kala I 0.006

22 persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala II dokumen asuhan kala II 0.002

0.005
Melakukan asuhan Kala III dokumen asuhan Kala III 0.002

24 Persalinan fisiologis persalinan fisiologis
0.005
Melakukan asuhan Kala IV dokumen asuhan Kala IV 0.006

0.015
Melakukan asuhan Kala I dokumen Asuhan Kala I 0.04

persalinan dengan persalinan dengan penyulit/
penyulit/ patologis/penyakit penyerta
patologis/penyakit penyerta
26
secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II dokumen Asuhan Kala II 0.011

Persalinan dengan persalinan dengan penyulit/
27
secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala III dokumen Asuhan Kala III 0.01
28
secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala IV dokumen Asuhan Kala IV 0.04

29
secara kolaborasi
Melakukan pengkajian laporan hasil kajian pada ibu 0.001

30 pada ibu nifas nifas
0.003
Melakukan asuhan laporan asuhan kebidanan 0.001

31 kebidanan masa nifas 6 masa nifas 6 jam sampai dengan
jam sampai dengan hari ke hari ketiga pasca persalinan 0.003
tiga pasca persalinan (KF 1) (KF1)
Melakukan asuhan laporan asuhan kebidanan pada 0.001
32 kebidanan masa nifas hari masa nifas hari ke 4 – 28 pasca
ke 4-28 pasca persalinan persalinan (KF2) 0.003
(KF 2)
kebidanan masa nifas hari masa nifas 6 jam sampai dengan
33 ke 29- 42 pasca persalinan hari ketiga pasca persalinan 0.003
(KF 3) (KF1) persalinan (KF3)
Melakukan asuhan masa laporan asuhan masa nifas 0.01

nifas dengan dengan
penyulit/patologis/penyaki penyulit/patologis/penyakit
34 t penyerta secara penyerta secara kolaborasi
kolaborasi
Melakukan tindakan laporan tindakan bantuan hidup 0.01

bantuan hidup dasar pada dasar pada kasus
35 kasus kegawatdaruratan kegawatdaruratan nifas
nifas

kebidanan pada gangguan gangguan psikologi ringan
psikologis ringan dengan
36 pendampingan

kebidanan pada kasus kasus kebidanan
kebidanan dengan dengan gangguan psikiatri
37 gangguan psikiatri sedang sedang secara kolaborasi
secara kolaborasi
Melakukan tindakan laporan tindakan penanganan 0.01

penanganan awal dan awal dan stabilisasi pra rujukan
stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan
terhadap kasus dengan penyulit/komplikasi/penyakit
38 penyulit/ secara kolaborasi
komplikasi/penyakit secara
kolaborasi
Melakukan persiapan laporan persiapan 0.01

tindakan kasus onkologi tindakan kasus onkologi obstetri
obstetri ginekologi dengan ginekologi dengan penyulit
39 penyulit secara kolaborasi secara kolaborasi
Melakukan asuhan catatan kebidanan/ laporan 0.006
kebidanan post operation asuhan kebidanan
obstetri ginekologi dengan post operation obstetri
40 secara kolaborasi ginekologi secara kolaborasi
Melakukan konseling ASI laporan konseling ASI pada ibu 0.004

pada ibu dengan penyulit dengan penyulit
41
Melakukan pemberian laporan pemberian 0.01

pelayanan lain berdasarkan pelayanan lain berdasarkan
penugasan seperti penugasan seperti observasi
observasi transfusi darah, transfusi darah, observasi intake
observasi intake dan output dan output cairan / balance
cairan /balance cairan), cairan, memasang oksigenasi,
memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian
memasang infus, obat melalui oral injeksi,
pemberian obat melalui pemasangan Nasogastrik Tube
oral injeksi, pemasangan (NGT), pemberian nutrisi melalui
42 Nasogastrik Tube (NGT), sonde lambung
pemberian nutrisi melalui
sonde lambung
B. Pelayanan Melakukan fasilitasi Inisiasi dokumen fasilitasi Inisiasi 0.002

Kesehatan Menyusu Dini (IMD) pada Menyusu Dini (IMD)pada
Anak 1 persalinan normal persalinan normal
Melakukan asuhan bayi dokumen asuhan bayi baru 0.001

2 baru lahir normal lahir normal
0.003
Melakukan resusitasi bayi laporan resusitasi bayi baru 0.005

baru lahir dengan penyulit lahir dengan penyulit secara
3 secara kolaborasi kolaborasi
Melakukan penanganan dokumen penanganan awal 0.001

awal kegawatdaruratan kegawatdaruratan pada Bayi
4 pada Bayi Berat Lahir Berat Lahir Rendah (BBLR)
Rendah (BBLR)
Melakukan penanganan laporan penanganan awal 0.003

awal kegawatdaruratan kegawatdaruratan asfiksia
asfiksia melalui melalui pembersihan jalan nafas
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi
5
dan pemberian ventilasi tekanan positif
tekanan positif

asfiksia melalui kompresi melalui kompresi jantung
6 jantung secara kolaborasi secara kolaborasi

awal kegawatdaruratan kegawatdaruratan bayi baru
bayi baru lahir dengan lahir dengan infeksi gonore (GO)
infeksi gonore (GO) melalui melalui pembersihan dan
7 pembersihan dan pemberian salep mata
pemberian salep mata
awal kegawatdaruratan kegawatdaruratan infeksi
infeksi tali pusat serta tali pusat serta menjaga luka
menjaga luka tali pusat tali pusat
8 tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan dokumen asuhan pelayanan 0.003

pelayanan neonatal pada 6
jam - 48 jam pasca neonatal pada 6 jam - 48 jam 0.006
9 pasca kelahiran (KN 1)
kelahiran (KN 1)

pelayanan neonatal pada
hari ke 3
10
- hari ke 7 pasca kelahiran neonatal pada hari ke 3 - hari ke 0.005
(KN 2) 7 pasca kelahiran (KN 2)

pelayanan neonatal pada neonatal pada hari ke 8 - hari ke
hari ke 8 28 pasca kelahiran (KN 3)
11
- hari ke 28 pasca 0.005
kelahiran (KN 3)
Melakukan anamnesa dan laporan anamnesa dan 0.002

pemeriksaan pada klien pemeriksaan pada klien
Manajemen Terpadu Balita Manajemen Terpadu
12 Sakit (MTBS) Balita Sakit
(MTBS)

Manajemen Terpadu Bayi Manajemen Terpadu Bayi Muda
13 Muda (MTBM) (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan laporan tumbuh kembang bayi, 0.002

pemantauan tumbuh anak balita, dan anak
kembang bayi, anak balita, prasekolah anak
14 dan anak prasekolah
Melakukan stimulasi dokumen kuesioner Pra 0.006

deteksi dini dan intervensi Skrining Perkembangan (KPSP)
dini penyimpangan tumbuh
kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner
15 Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
Memberikan Komunikasi laporan pemberian Komunikasi 0.001

Informasi dan Edukasi Informasi dan Edukasi (KIE)
(KIE) tentang kesehatan tentang kesehatan anak pada
anak pada individu/keluarga
16
individu/keluarga sesuai
kebutuhan
Memberikan Komunikasi laporan pelaksanaan 0.01

Informasi dan Edukasi Komunikasi Informasi dan
(KIE) tentang kesehatan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak pada anak pada
17
kelompok/masyarakat kelompok/masyarakat sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan
Melakukan evaluasi laporan evaluasi cakupan 0.01
18 cakupan imunisasi imunisasi
Melakukan evaluasi laporan evaluasi pemantauan 0.014

pemantauan tumbuh tumbuh kembang bayi,
kembang bayi, anak balita, anak balita, dan anak
dan anak prasekolah prasekolah melalui kegiatan
melalui kegiatan penimbangan berat badan,
penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala,
pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi
pengukuran tinggi badan, badan, stimulasi deteksi dini,
stimulasi deteksi dini, dan dan intervensi dini
intervensi dini penyimpangan tumbuh
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
19 kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
menggunakan Kuesioner Skrining Perkembangan (KPSP)
Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
C. Pelayanan Memberikan imuniasi laporan imuniasi Difteri Tetanus 0.003

Kesehatan Difteri Tetanus (DT) pada
Reproduksi 1 Calon penganten (caten)
Perempuan dan (DT) pada Calon penganten
Keluarga (caten)
Berencana
Melakukan pelayanan dokumen pelayanan Keluarga 0.001
Keluarga Berencana (KB) Berencana (KB) oral dan
2
oral dan kondom kondom
Melakukan pelayanan Laporan pelayanan Keluarga 0.002

Keluarga Berencana (KB) Berencana (KB) suntik
3
suntik
Melakukan pemasangan laporan pemasangan dan 0.007

dan pelepasan Alat pelepasan Alat
4 Kontrasepsi Bawah Kulit Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
(AKBK) secara interval secara interval
Melakukan pemasangan dokumen pemasangan Alat 0.005

Alat Kontrasepsi Dalam Kontrasepsi Dalam
5 Rahim (AKDR) post Rahim (AKDR) post placenta
placenta
Melakukan laporan pemasangan/pelepasan 0.005

pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim
6 alat kontrasepsi dalam (AKDR)
rahim (AKDR)
Melakukan deteksi dini laporan deteksi dini benjolan 0.002

benjolan pada payudara pada payudara (SADANIS)
7
(SADANIS)
Melakukan skrining kanker laporan skrining kanker serviks 0.006

8 serviks
Memberikan Komunikasi laporan pemberian KIE tentang 0.001

9 Informasi dan Edukasi kesehatan reproduksi
(KIE) tentang kesehatan perempuan dan KB pada 0.002
reproduksi perempuan dan individu/keluarga
Memberikan KIE tentang laporan pelaksanaan KIE 0.01
kesehatan reproduksi dan tentang kesehatan reproduksi
KB pada dan KB pada
10 kelompok/masyarakat kelompok/masyarakat sesuai
Menilai Tumbuh Kembang Log Tumbuh Kembang Remaja 0.004
remaja dengan
11 menggunakan log tumbuh
kembang remaja
Melakukan evaluasi Laporan Evaluasi bulanan 0.014

cakupan pelayanan pelayanan Kesehatan Ibu Anak
Kesehatan Ibu Anak (KIA) (KIA) dan Keluarga
12 dan Keluarga Berencana Berencana (KB)
(KB)
Melakukan promosi dan laporan pelaksanaan promosi 0.002

edukasi tentang perilaku dan edukasi tentang perilaku
pola hidup sehat untuk pola hidup sehat untuk remaja
remaja termasuk personal termasuk personal hygiene dan
13
hygiene dan nutrisi nutrisi
D. Pelayanan Melakukan pendataan dokumen pendataan sasaran 0.008

Kebidanan sasaran pada individu pada individu
Komunitas (WUS/PUS/Keluarga (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi nifas/ibu menyusui/ bayi dan
dan balita) di wilayah kerja balita) di wilayah kerja
1
Puskesmas melalui Puskesmas melalui kunjungan
kunjungan rumah rumah
Melakukan tabulasi dokumen tabulasi sasaran pada 0.004

sasaran pada individu individu (WUS/PUS/Keluarga
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
2
nifas/ibu menyusui/ bayi balita)
dan balita)
Melakukan pemetaan laporan pemetaan sasaran pada 0.014

3 dan balita)
Mengikuti pelaksanaan dokumen pelaksanaan kegiatan 0.011

kegiatan Survey Mawas Diri Survey Mawas Diri (SMD) atau
(SMD) atau Musyawarah Musyawarah Masyarakat Desa
4 Masyarakat Desa (MMD) (MMD)
Merumuskan rencana dokumen rumusan rencana 0.029

intervensi hasil analisis intervensi hasil analisis data
data dan sasaran pada dan sasaran pada individu
individu (WUS/PUS/Keluarga
5 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
dan balita)
Melaksanakan rencana dokumen pelaksanaan 0.039
data dan sasaran pada dan sasaran pada
individu individu (WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Melaksanakan pelayanan laporan pelayanan kebidanan di 0.007

kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung
Posyandu/Posbindu/kamp KB atau tempat lain
7 ung KB atau tempat lain sesuai penugasan
sesuai penugasan
Melakukan asuhan laporan asuhan 0.004

kebidanan secara kebidanan secara kolaboratif
kolaboratif pada kasus pada kasus kekerasan pada
8 kekerasan pada wanita dan wanita dan anak-anak
anak-anak
Melakukan pemberian laporan pemberian pelayanan 0.014

pelayanan berdasarkan berdasarkan penugasan seperti
penugasan seperti deteksi deteksi dini, dan penyuluhan
dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular
terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),
Seksual (IMS), pencegahan pencegahan penyalahgunaan
penyalahgunaan Narkotika, Narkotika, Psikotropika dan Zat
9 Psikotropika dan Zat Adiktif Adiktif lainnya (NAPZA)
lainnya (NAPZA)
Mengikuti kegiatan laporan kegiatan lokakarya mini 0.012

lokakarya mini bulanan bulanan dan tribulanan
10
dan tribulanan
Melakukan evaluasi Laporan Evaluasi Posyandu, 0.01

pelayanan kebidanan di Posbindu dan UKBM lainnya
11 Posyandu, Posbindu dan
UKBM lainnya
E. Mengelola Melaksanakan tugas jaga laporan dan jadwal tugas 0.025

Pelayanan shift malam jaga shift malam
Kebidanan 1 (ditempat/Rumah Sakit/on (ditempat/Rumah Sakit/on
call /sepi klien) call /sepi klien)
Melakukan asuhan laporan pelaksanaan asuhan 0.017

kebidanan dikamar bedah kebidanan /jadwal tugas di
2
kamar bedah
Mengkoordinasikan laporan koordinasi pelaksanaan 0.016

pelaksanaan pelayanan pelayanan kebidanan di
kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS denga
Posyandu/Posbindu/UKS n pemangku kepentingan terkait
3
dengan pemangku
kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan laporan pembinaan dan 0.009

pengawasan pelayanan pengawasan
kebidanan pada jenjang di pelayanan kebidanan kepada
4 bawahnya bidan dengan jenjang terampil
dan mahir
Melakukan Rekam medik 0.004

pendokumentasian
5
pelayanan kebidanan
Menyelenggarakan rapat Dokumen Rapat koordinasi 0.016
6 koordinasi teknis bidan Teknis Bidan
F. Melaksanakan Melakukan pemberian Logbook 0.009

Program imunisasi rutin sesuai
Pemerintah 1 program pemerintah pada
anak sekolah
Melakukan pemberian Logbook 0.002

imunisasi dasar lengkap
2 rutin sesuai program
pemerintah
Melaksanakan skrining Laporan Skrining SHK 0.002

Hipotiroid kongenital pada
3
bayi baru lahir
Mengetahui
Atasan Langsung
NIP : ..............................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN TERAMPIL
BULAN :
PELAKSANA
TUGAS JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
JABATAN
7
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Penyelia
Terampil
Mahir
Mahir
Mahir
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Terampil
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Mahir
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Mahir
Mahir
Penyelia
Terampil
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Terampil
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Mahir
Unit Organisasi : RS, Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta
Dati II : Jakarta Pusat
Dati I : DKI Jakarta
Unit Kerja :
Ruangan :
TOTAL ANGKA
ARIAN, TANGGAL JUMLAH KREDIT
(5x8)
8 9
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Yang Bersangkutan
( )
NIP : .............................................................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN
TAHUN
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Gol :
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5
fisiologis 0.003

2



6 consent

consen t pada kasus
dengan
t penyerta


Anak (PPIA)

kolaborasi

12
nal hygiene hygiene


14 hamil
0.005

kolaborasi

16


18

20

21
patologis


0.005

0.005

0.015

26
secara kolaborasi

27
secara kolaborasi
28
secara kolaborasi

29
secara kolaborasi

0.003

(KF 2)

nifas dengan dengan
kolaborasi

nifas

36 pendampingan

secara kolaborasi

kolaborasi


41

sonde lambung


0.003


Rendah (BBLR)

5
tekanan positif



kelahiran (KN 1)

hari ke 3
10

11
kelahiran (KN 3)

(MTBS)



(KPSP)

16
kebutuhan

anak pada anak pada
17

penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
19 kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
(KPSP)

Keluarga (caten)
Berencana
2

3
suntik


placenta

rahim (AKDR)

7
(SADANIS)

8 serviks

KB pada dan KB pada
remaja dengan
kembang remaja

(KB)

13

1

2
dan balita)

3 dan balita)


dan balita)
dan balita)

sesuai penugasan

anak-anak

lainnya (NAPZA)

10
dan tribulanan

UKBM lainnya


2
kamar bedah

3
dengan pemangku
kepentingan terkait

dan mahir

pendokumentasian
5
pelayanan kebidanan

anak sekolah

pemerintah

3
bayi baru lahir
ORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN TERAMPIL
TAHUN : ..........
Unit Kerja :
Ruangan :
PELAKSANA
TUGAS JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN
7
6
JAN FEBR MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Penyelia
Terampil
Mahir
Mahir
Mahir
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Terampil
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Mahir
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Mahir
Mahir
Penyelia
Terampil
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Terampil
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Mahir
Mengetahui
Atasan Langsung
..........................................................
............
NIP : ..................................................
..........
Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta
TOTAL
ANGKA
JUMLAH KREDIT
(5x8)
8 9
DES
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
getahui
an Langsung
...................................................
.....
..................................................
...
JABATAN BIDAN BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian : ..................................................................
I
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Gol :
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5
fisiologis 0.003

2



6 consent

consen t pada kasus
dengan
t penyerta


Anak (PPIA)
kolaborasi


12
nal hygiene hygiene


14 hamil
0.005

kolaborasi

16


18

20

21
patologis


0.005

0.005

0.015

26
secara kolaborasi
27
secara kolaborasi

28
secara kolaborasi

29
secara kolaborasi

0.003

(KF 2)

nifas dengan dengan
kolaborasi

nifas

36 pendampingan

secara kolaborasi

kolaborasi


41

sonde lambung


0.003


Rendah (BBLR)

5
tekanan positif



kelahiran (KN 1)

hari ke 3
10

11
kelahiran (KN 3)

(MTBS)



(KPSP)

16
kebutuhan
anak pada anak pada
17


19 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
(KPSP)

Keluarga (caten)
Berencana
2

3
suntik


placenta

rahim (AKDR)

7
(SADANIS)

8 serviks

KB pada dan KB pada

remaja dengan
kembang remaja

(KB)

13

1

2
dan balita)

3 dan balita)


dan balita)
dan balita)

sesuai penugasan

anak-anak

lainnya (NAPZA)

10
dan tribulanan

UKBM lainnya


2
kamar bedah

3
dengan pemangku
kepentingan terkait

dan mahir

pendokumentasian
5
pelayanan kebidanan

anak sekolah

pemerintah

3
bayi baru lahir
II Catatan Tambahan
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Unit Kerja :

1
2
3
4
5
IV Catatan Tim Penilai Jabatan Tenaga Keperawat
V Catatan Pejabat Penilai Jabatan Tenaga Kepera

NETAPAN ANGKA KREDIT
IDANG KETERAMPILAN
............................................................

Unit Kerja :
Ruangan :
PELAKSANA
TUGAS ANGKA KREDIT MENURUT
JABATAN

6
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Penyelia
Terampil
Mahir
Mahir
Mahir
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Terampil
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Mahir
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Mahir
Mahir
Penyelia
Terampil
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Terampil
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Mahir
Jakarta,.............................................................
Kepala Bidang Keperawatan
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

NIP . 196603141989032001
Jakarta,.............................................................
(
NIP : .........................................................
Jakarta,.............................................................
(
NIP : .........................................................
LAP
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Gol :
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5
Pelayanan A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian 0.002

laporan kajian asuhan
Kebidanan Kesehatan pada ibu hamil fisiologis
kebidanan ibu hamil
Ibu
fisiologis
2 Melakukan pengkajian 0.005
pada ibu hamil patologis laporan pengkajian ibu
dan/atau penyakit hamil patologis dan/atau
penyerta penyakit penyerta
3 Menyusun perencanaan 0.002

asuhan kebidanan pada
ibu hamil fisiologis
laporan perencanaan

laporan perencanaan
ibu hamil patologis
dan/atau penyakit
ibu hamil patologis
penyerta
dan/atau penyakit
penyerta
5 Memberikan asuhan laporan asuhan 0.003

kebidanan pada ibu hamil kebidanan pada
fisiologis
6 Memberikan nutrisi dan 0.013
rehidrasi parenteral pada
kasus kebidanan laporan pemberian
nutrisi dan rehidrasi
parenteral pada kasus
kebidanan
7 Melaksanakan kolaborasi 0.006

asuhan kebidanan pada laporan asuhan
ibu hamil patologis kebidanan pada ibu
hamil patologis

pada ibu bersalin
fisiologis laporan pengkajian pada
ibu bersalin fisiologis
8 Melakukan pengkajian
pada ibu bersalin
0.005
pada ibu bersalin
patologis dan/atau
penyakit penyerta laporan pengkajian ibu
hamil patologis dan/atau
penyakit
0.008
10 Memberikan asuhan Kala 0.015
I persalinan Fisiologis dokumen asuhan Kala I
persalinan Fisiologis
0.03
11 Melakukan asuhan Kala II 0.005
persalinan fisiologis dokumen asuhan kala II
persalinan fisiologis 0.011
12 Melakukan asuhan Kala 0.005
III persalinan fisiologis
dokumen asuhan Kala III
persalinan fisiologis
0.01
IV persalinan fisiologis
dokumen asuhan Kala IV
0.03
I persalinan patologis
dan/atau penyakit
penyerta dengan dokumen asuhan Kala I
kolaborasi persalinan patologis
dan/atau penyakit
penyerta dengan
kolaborasi
0.06
persalinan patologis
dan/atau penyakit
penyerta dengan dokumen asuhan Kala II
dan/atau penyakit
penyerta dengan
kolaborasi
0.016
III persalinan patologis
dan/atau penyakit
penyerta dengan dokumen asuhan Kala III
dan/atau penyakit
penyerta dengan
kolaborasi
0.015
IV persalinan patologis
dan/atau penyakit
penyerta dengan
kolaborasi dokumen IV persalinan
patologis dan/atau
penyakit penyerta
dengan kolaborasi
0.06
pada ibu nifas fisiologis
dokumen pengkajian
0.005
pada ibu nifas patologis
dan/atau penyakit
penyerta laporan pengkajian pada
ibu nifas patologis
dan/atau penyakit
0.008
20 Melakukan asuhan 0.003
kebidanan pada ibu nifas
fisiologis laporan asuhan
kebidanan pada ibu
nifas fisiologis
0.007
21 Melakukan kolaborasi 0.011
ibu nifas
laporan asuhan
kebidanan pada ibu
patologis
nifas patologis
22 Melakukan tindakan 0.007

stabilisasi pada kasus laporan tindakan
kegawatdaruratan stabilisasi pada kasus
kebidanan kegawatdaruratan
kebidanan

penanganan awal dan
stabilisasi pra rujukan laporan tindakan
pada kasus kebidanan penanganan awal dan
patologis dan/atau stabilisasi pra rujukan
penyakit penyerta pada kasus kebidanan
24 Melakukan persiapan pre 0.004

laporan persiapan pre
operasi obstetri ginekologi
operasi obstetri
ginekologi
kebidanan post operasi dokumen asuhan
obstetri ginekologi kebidanan post operasi
obstetri ginekologi
26 Memberikan Komunikasi 0.002
Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan laporan Komunikasi
ibu dan anak pada Informasi dan Edukasi
individu atau keluarga (KIE) tentang kesehatan
sesuai dengan kebutuhan ibu dan anak pada
individu atau keluarga
sesuai dengan
kebutuhan
27 Melakukan Komunikasi 0.011

(KIE) asuhan kebidanan
pada kelompok atau
masyarakat sesuai
dengan kebutuhan laporan pelaksanaan
Komunikasi Informasi
dan Edukasi (KIE)
kelompok atau
masyarakat sesuai
dengan kebutuhan

dengan profesi terkait
pada asuhan kebidanan
dengan kasus patalogis
laporan kolaborasi
dan/atau penyakit
penyerta
dengan kasus patologis
dan/atau penyakit
penyerta
29 Melakukan 0.04
penatalaksanaan asuhan
kebidanan pada kasus-
kasus subspesialistik
dibidang endokrinologi
laporan pelayanan
reproduksi kebidanan
kolaborasi kasus- kasus
dengan kolaborasi
subspesialistik di bidang
endokrinologi reproduksi
30 Melakukan 0.04
kasus sub-spesialistik
dibidang pelayanan
kebidanan (obstetri dan laporan pelayanan
ginekologi) kolaborasi pada kasus-
dengan kolaborasi kasus sub-spesialistik
dibidang pelayanan
kebidanan (obstetri dan
ginekologi)
31 Melakukan 0.04
dibidang anak laporan pelayanan
(perinatologi, pediatrik kolaborasi asuhan
dan neonatologi) dengan kebidanan pada kasus-
kolaborasi kasus sub-spesialistik
dibidang anak
(perinatologi,
pediatrik dan
neonatologi)
32 Melakukan 0.04
laporan pelayanan
kolaborasi pada
dibidang bedah kasus-kasus sub-
kebidanan dengan spesialistik dibidang
kolaborasi bedah kebidanan
33 Melakukan 0.04
kasus sub-spesialistik laporan pelayanan
lain dibidang kebidanan kolaborasi pada kasus-
lain dibidang kebidanan
34 Mengevaluasi 0.03
pelaksanaan pencegahan
infeksi nosokomial dan
pengendalian lingkungan
dan patient safety pada laporan evaluasi
kasus kebidanan pelaksanaan pencegahan
patologis dan/atau kasus infeksi nosokomial dan
kebidanan dengan pengendalian lingkungan
penyakit penyerta dan patient safety pada
kasus patologis
dan/atau kasus
kebidanan dengan
penyakit penyerta
B. Pelayanan 1 Melakukan fasilitasi 0.005

Kesehatan inisiasi Menyusu Dini
Anak (IMD) catatan
kebidanan/laporan
fasilitasi inisiasi
Menyusu Dini (IMD)
2 Melakukan asuhan laporan asuhan neonatal 0.005

neonatal esensial esensial
pelayanan neonatal pada laporan asuhan
6 jam - 48 jam paska pelayanan neonatal pada
kelahiran (KN1) 6 jam – 48 jam
paska kelahiran (KN1)
hari ke 3 - hari ke 7 pelayanan neonatal pada
paska kelahiran (KN2) hari ke 3 – hari ke 7

6 Memfasilitasi Konseling laporan konseling ASI 0.005

ASI eksklusif pada eksklusif pada individu
individu dan keluarga dan keluarga dengan
dengan kondisi khusus kondisi khusus
C. Pelayanan 1 Memfasilitasi konseling Laporan konseling 0.005
Kesehatan kesehatan reproduksi kesehatan reproduksi
Reproduksi
Perempuan 2 Memfasilitasi konseling laporan konseling pra 0.004
dan pra nikah nikah
Keluarga
3 Memfasilitasi konseling 0.004
Berencana laporan konseling
keluarga berencana (KB)
4 Melakukan pemasangan 0.008

dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR) laporan pemasangan
dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR)

Alat Kontrasepsi Dalam laporan pemasangan
Rahim (AKDR) post Alat Kontrasepsi Dalam
plasenta Rahim (AKDR) post
plasenta

dan pelepasan alat laporan pemasangan
kontrasepsi bawah kulit dan pelepasan alat
(AKBK) kontrasepsi bawah kulit
(AKBK)
7 Melakukan asuhan pre laporan asuhan pre dan 0.01

dan pasca kontrasepsi pasca kontrasepsi
mantap mantap
8 Melakukan konsultasi, 0.006
kolaborasi dan/atau
rujukan komplikasi catatan
penggunaan alat kebidanan/laporan atau
kontrasepsi rujukan komplikasi
penggunaan alat
kontrasepsi

dalam pelayanan laporan
kontrasepsi Metode pelayanan kontrasepsi
Operasi Wanita (MOW) Metode Operasi
Wanita (MOW)
10 Melakukan penanganan 0.015
komplikasi Alat laporan penanganan
Kontrasepsi Dalam Rahim komplikasi Alat
(AKDR) dengan kolaborasi Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR) dengan
kolaborasi
11 Melakukan penanganan laporan penanganan 0.014

komplikasi Alat komplikasi Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK) dengan kolaborasi (AKBK) dengan
kolaborasi
komplikasi kontrasepsi
Metode Operasi Wanita laporan penanganan
(MOW) dengan kolaborasi komplikasi kontrasepsi
Metode Operasi Wanita
(MOW) dengan
kolaborasi
13 Melakukan Focus Group 0.02

Discussion (FGD) tentang
kesehatan reproduksi,dan laporan Focus Group
KB pada Ibu dan Discussion (FGD) tentang
kelompok khusus kesehatan
reproduksi,dan KB pada
Ibu dan kelompok
khusus
D. Pelayanan 1 Melakukan identifikasi 0.089

Kebidanan masalah, analisis, dan dokumen identifikasi
Komunitas intervensi permasalahan masalah, analisis, dan
kebidanan komunitas intervensi permasalahan
kebidanan komunitas
2 Melakukan pemetaan 0.04

sasaran dan analisis data
pada keluarga dan
masyarakat dokumen pemetaan
sasaran dan analisis
data pada keluarga dan
masyarakat
3 Menyusun perencanaan 1,100
pelayanan kebidanan
rancangan perencanaan
pada kondisi bencana
pelayanan kebidanan
4 Melakukan pembinaan laporan pembinaan 0.005

keluarga keluarga
balita/remaja/lansia alita/remaja/lansia
5 Berperan dalam 0.04
pembentukan kampung dokumen pembentukan
Keluarga Berencana (KB) kampung Keluarga
Berencana (KB)
6 Membentuk kelompok 0.04
Perlindungan Anak
Terpadu Berbasis
Masyarakat (PATBM) dokumen pembentukan
/Pusat Informasi kelompok Perlindungan
Konseling Remaja (PIK- R) Anak Terpadu Berbasis
Masyarakat (PATBM)
/Pusat Informasi
Konseling Remaja (PIK-R)
7 Menggerakkan dan 0.064

memberdayakan Upaya
Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) di
bidang tumbuh kembang,
imunisasi dan pelayanan
kesehatan reproduksi
laporan kegiatan
pada individu, keluarga
pemberdayaan Upaya
dan masyarakat di
Kesehatan Berbasis
wilayah kerja
bidang tumbuh
kembang, imunisasi dan
pelayanan kesehatan
reproduksi pada
individu, keluarga dan
masyarakat di
wilayah kerja
8 Berpartisipasi aktif dalam 0.022

musyawarah perencanaan laporan pelaksanaan
musyawarah
pembangunan desa perencanaan

pembangunan desa
mengikuti musyawarah laporan musyawarah
perencanaan perencanaan
pembangunan pembangunan
kabupaten/kota kabupaten/kota
E. Mengelola 1 Melaksanakan tugas jaga 0.029

Pelayanan shift malam laporan dan jadwal tugas
Kebidanan jaga shift malam
malam
laporan pelaksanaan
kebidanan di kamar
asuhan kebidanan di
bedah
kamar bedah
3 Menjadi saksi ahli kasus 0.409
laporan sebagai saksi
asuhan kebidanan
ahli kasus asuhan
kebidanan
4 Memberikan 0.115
pertimbangan ilmiah
kepada pejabat pimpinan
tinggi atau Menteri pada
penyusunan kebijakan
yang berkaitan dengan
telaah pertimbangan
kebidanan
ilmiah kepada pejabat
pimpinan tinggi atau
Menteri pada
penyusunan kebijakan
yang berkaitan dengan
kebidanan
5 Mengidentifikasi 0.025
kebutuhan, melakukan
analisis dan dokumen identifikasi
merencanakan kegiatan kebutuhan, melakukan
UKM terkait pelayanan analisis dan
kebidanan di Puskesmas merencanakan kegiatan
UKM terkait pelayanan
kebidanan di Puskesmas
6 Melaksanakan Audit 0.03

Maternal Perinatal (AMP)
laporan Audit Maternal
Perinatal
(AMP)
7 Melaksanakan audit 0.058
internal mutu pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA), Kesehatan
Reproduksi, dan Keluarga laporan audit internal
Berencana (KB) mutu pelayanan
(KIA), Kesehatan
Reproduksi, dan
Keluarga Berencana (KB)
8 Melaksanakan audit 0.36

mutu asuhan kebidanan
tingkat nasional laporan audit
tingkat nasional
9 Mengelola pelayanan 0.02

(KIA) dalam rangka dokumen pelayanan
mewujudkan keluarga Kesehatan Ibu dan Anak
sehat (KIA)
10 Melakukan pembinaan laporan pembinaan etik 0.06

etik dan disiplin bidan dan disiplin bidan
11 Melakukan pembinaan 0.041
dan pengawasan
pelayanan kebidanan laporan pembinaan dan
kepada bidan satu pengawasan pelayanan
jenjang di bawahnya kebidanan
12 Melakukan kredensialing 0.033
asuhan kebidanan oleh
Bidan kategori keahlian
pada jenjang di bawahnya
dan Bidan kategori
keterampilan
laporan kredensialing
asuhan kebidanan
0.06
13 Melakukan assesment 0.091
kompetensi Bidan laporan assesment
kategori keahlian pada kompetensi Bidan 0.373
14 jenjang diaktif
Berperan bawahnya
dalam 0.02
musyawarah perencanaan
laporan perencanaan
pembangunan kecamatan
pembangunan
kecamatan
15 Melakukan pemantauan 0.003

pelaksanaan persalinan
dan pencegahan laporan pemantauan
komplikasi pelaksanaan persalinan
dan pencegahan
komplikasi

pelaksanaan Program
Perencanaan Persalinan laporan pembinaan
dan Pencegahan pelaksanaan Program
Komplikasi tingkat Perencanaan Persalinan
kabupaten/kota dan Pencegahan
Komplikasi tingkat
kabupaten/kota

forum penguatan
laporan pertemuan
penurunan Angka
penguatan penurunan
Kematian Ibu (AKI) dan
Angka Kematian Ibu
Angka Kematian Bayi
(AKI) dan Angka
(AKB)
Kematian Bayi (AKB)
18 Melakukan koordinasi 0.075

Lintas Program
(LP)/Lintas Sektor (LS)
dan mitra terkait
Kesehatan Ibu dan Anak laporan koordinasi
(KIA), Keluarga Berencana Lintas Program
(KB) dan Kesehatan (LP)/Lintas Sektor (LS)
Reproduksi dan mitra terkait
(KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan
Kesehatan Reproduksi
19 Melakukan sosialisasi dan 0.075
koordinasi dalam
peningkatan pelayanan
persalinan di Fasilitas
laporan sosialisasi dan
Pelayanan Kesehatan
koordinasi dalam
peningkatan pelayanan
persalinan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
20 Mensosialisasikan 0.066
program di bidang laporan sosialisasi
pelayanan kebidanan program di bidang
pada kabupaten pelayanan kebidanan
kota/instansi di wilayah pada kabupaten
kerjanya kota/instansi di wilayah
kerjanya
21 Melakukan workshop tata 0.075

kelola dan rujukan di
kabupaten/kota/ provinsi laporan workshop tata
kelola dan rujukan di
kabupaten/kota/
provinsi
22 Berperan aktif dalam 0.009

pertemuan internal/antar laporan pertemuan
unit di internal/antar unit di
Puskesmas/Rumah Sakit Puskesmas/Rumah
Sakit
23 Mengikuti pertemuan 0.035

rutin antar instalasi di laporan pertemuan rutin
Rumah Sakit/ antar antar instalasi di Rumah
bidang di Dinas Sakit/ antar bidang di
Kesehatan Dinas Kesehatan
24 Melaksanakan supervisi 0.05

fasilitatif pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak laporan supervisi
(KIA) dan Kesehatan fasilitatif pelayanan
Reproduksi/ Keluarga Kesehatan Ibu dan Anak
Berencana (KB) (KIA) dan Kesehatan
Reproduksi/ Keluarga
Berencana (KB)
25 Melakukan kunjungan 0.009

keliling/supervisi secara
berkala di unit pelayanan
yang menjadi tanggung laporan kunjungan
jawabnya keliling/supervisi secara
berkala di unit
pelayanan yang menjadi
tanggung jawabnya
26 Melakukan supervisi 0.011

kelengkapan rekam medik
laporan supervisi
setiap klien mau pulang
kelengkapan rekam
dan pindah ke rawat inap
medik setiap klien mau
lain
pulang dan pindah ke
rawat inap lain
27 Melakukan 0.004
pendokumentasian dokumentasi pelayanan
pelayanan kebidanan kebidanan
28 Melakukan bimbingan 0.147

asuhan kebidanan
kepada peserta didik di
Rumah Sakit Pendidikan
laporan bimbingan
atau wahana pendidikan
asuhan kebidanan
kepada peserta didik di
Rumah Sakit Pendidikan
29 Memimpin pre dan post 0.023

conference dalam
pelaksanaan pelayanan
kebidanan pada kasus- laporan pre dan post
kasus tertentu conference dalam
kasus tertentu
30 Melakukan monitoring 0.012

dan evaluasi asuhan
kebidanan di tingkat laporan monitoring dan
Puskesmas evaluasi asuhan
kebidanan di tingkat
Puskesmas

dan evaluasi asuhan laporan monitoring dan
kebidanan di tingkat evaluasi
Rumah Sakit Kelas
A/B/C/D
0.03
asuhan kebidanan di
tingkat Rumah Sakit
Kelas A/B/C/D
laporan monitoring
32 Melakukan monitoring dan evaluasi 0.02
dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan asuhan
asuhan kebidanan di kebidanan di
tingkat tingkat kabupaten/kota/
kabupaten/kota/provinsi provinsi
33 Menyusun Rencana 0.04
Usulan Kegiatan (RUK)/
Rencana Pelaksanaan Rencana Usulan
Kegiatan (RPK) Pelayanan Kegiatan (RUK)/
Kebidanan di Fasilitas Rencana Pelaksanaan
Kesehatan Tingkat Kegiatan (RPK)
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Pelayanan Kebidanan di
Kesehatan Rujukan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan (FKRTL) Tingkat Pertama (FKTP)/
Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
34 Menyusun Rencana Lima 0.36
Tahunan (Renstra)
Fasilitas Kesehatan rancangan Rencana
Tingkat Pertama (FKTP)/ Lima Tahunan (Renstra)
Fasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Tingkat Pertama (FKTP)/
Lanjutan (FKRTL) Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)

Kegiatan Perbaikan Mutu
dan Kinerja Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA),
rancangan Rencana
Kegiatan Perbaikan
dan Kesehatan
Mutu dan Kinerja
Reproduksi di Fasilitas
Kesehatan Tingkat
(KIA), Keluarga
Pertama (FKTP)/ Fasilitas
Berencana (KB) dan
Kesehatan Rujukan
Kesehatan Reproduksi di
Tingkat Lanjutan (FKRTL)
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)/
Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
36 Menyusun laporan 0.03

tahunan Kesehatan Ibu
laporan tahunan
dan Anak (KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan
(KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan
37 Menyusun Standar 0.29

Prosedur Operasional Standar Prosedur
Pelayanan (SOP) Operasional Pelayanan
Kebidanan (SOP) Kebidanan
38 Menyusun pemenuhan 0.03

kebutuhan alat, sarana
dan prasarana pelayanan dokumen kebutuhan
kebidanan di Puskesmas/ alat, sarana dan
kabupaten/kota/provinsi prasarana pelayanan
/RS kebidanan di
Puskesmas/
kabupaten/kota/provins
i/RS

dan prasarana pelayanan
kebidanan tingkat dokumen kebutuhan
nasional kebutuhan alat, sarana
dan prasarana
pelayanan kebidanan
tingkat nasional
40 Melakukan pengkajian 1,800

kebutuhan Sumber Daya dokumen pengkajian
Manusia (SDM) kebutuhan Sumber Daya
kebidanan tingkat Manusia (SDM)
provinsi dan nasional kebidanan tingkat
provinsi dan nasional
41 Menyusun bahan 0.063
bimbingan klinik dibidang
bahan bimbingan klinik
asuhan kebidanan di
dibidang asuhan
rumah sakit pendidikan
kebidanan di rumah
sakit pendidikan atau
wahana pendidikan
42 Menyusun materi uji 0.81

kompetensi jabatan
fungsional bidan
materi uji kompetensi
1,080
43 Menyiapkan rancangan 1,800
rumusan kebijakan
asuhan kebidanan di rancangan rumusan
tingkat nasional kebijakan asuhan
nasional
44 Menyusun bahan 1,863

rancangan bahan
perencanaan pelayanan
kebidanan tingkat
kebidanan tingkat
nasional
nasional
45 Menyusun bahan rencana 1,800
strategis bidang rancangan rencana
pelayanan kebidanan strategis bidang
pelayanan kebidanan
46 Menyusun pedoman audit 1,080

rancangan pedoman
tingkat nasional/ tingkat
audit mutu asuhan
rumah sakit rujukan
kebidanan tingkat
nasional
nasional/ tingkat rumah
sakit rujukan nasional
47 Menyusun 0.446
pedoman/panduan/manu rancangan
al mutu dalam upaya pedoman/panduan/man
peningkatan mutu dan ual mutu dalam upaya
kinerja di pelayanan peningkatan mutu dan
kebidanan kinerja di pelayanan
kebidanan
48 Menyusun kurikulum dan 3,600

modul pelatihan inservice
kurikulum dan modul
untuk bidan yang
pelatihan inservice
digunakan secara
untuk bidan yang
nasional
digunakan
secara nasional
49 Mengevaluasi Komunikasi 0.068

(KIE) terkait upaya
promotif, preventif
laporan evaluasi
pelayanan kebidanan
dan Edukasi (KIE) terkait
upaya promotif, preventif
pelayanan kebidanan
50 Melakukan evaluasi dan 0.096
analisis penyebab
ketidakberhasilan
program pada laporan evaluasi dan
individu,keluarga, dan analisis penyebab
masyarakat ketidakberhasilan
program pada
individu,keluarga, dan
masyarakat
51 Melakukan evaluasi 0.098

pelayanan kebidanan di
Fasilitas Kesehatan
Fasilitas Kesehatan laporan evaluasi
Rujukan Tingkat pelayanan kebidanan di
Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)

asuhan kebidanan post
tindakan kasus onkologi
obstetri ginekologi dengan
penyulit secara kolaborasi
laporan evaluasi asuhan
kebidanan post tindakan
kasus onkologi obstetri
ginekologi dengan
penyulit secara
kolaborasi
53 Melakukan evaluasi dan Anak (KIA), Keluarga 0.04

kinerja program Berencana (KB) dan
Kesehatan Ibu dan Anak Kesehatan Reproduksi 0.06
(KIA), Keluarga Berencana tingkat
F. Melaksanak 1 Melakukan skrining 0.003
an program Pencegahan Penularan laporan skrining
pemerintah HIV, sifilis, hepatitis B Pencegahan Penularan
dari ibu ke anak (PPIA) di HIV, sifilis, hepatitis B
Puskesmas atau Rumah dari ibu ke anak (PPIA)
Sakit di
Puskesmas atau Rumah

Sakit
2 Mengevaluasi 0.02
pelaksanaan program
pemerintah di bidang laporan evaluasi
kebidanan di lingkungan pelaksanaan program
internal puskesmas/ pemerintah di bidang
Rumah Sakit kebidanan di lingkungan
internal puskesmas/
Rumah Sakit
3 Melakukan evaluasi laporan evaluasi 0.36

pelaksanaan program pelaksanaanprogram
Kesehatan Ibu Anak (KIA) Kesehatan Ibu Anak
tingkat nasional (KIA) tingkat nasional
G. Melakukan 1 Menyusun konsep 1,800
Inovasi pengembangan program
Pelayanan pelayanan Kesehatan Ibu dokumen konsep
Kebidanan Anak (KIA), Keluarga pengembangan program
Berencana (KB) dan pelayanan Kesehatan
Kesehatan Reproduksi Ibu Anak (KIA), Keluarga
yang mendapat Berencana (KB) dan
pengakuan secara Kesehatan Reproduksi
nasional yang mendapat
pengakuan secara
nasional
2 Merumuskan konsep 1,800

pengembangan Upaya dokumen konsep
Kesehatan Berbasis pengembangan Upaya
Masyarakat (UKBM) Kesehatan Berbasis
dalam pelayanan Masyarakat (UKBM)
kebidanan dalam pelayanan
kebidanan
3 Menciptakan teknologi 1,800

rancangan teknologi
tepat guna dalam
tepat guna dalam
pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
4 Mengembangkan 1,800
pelayanan kebidanan rancangan
komunitas sebagai role pengembangan
model dalam pelayanan pelayanan kebidanan
kebidanan komunitas sebagai role
model dalam pelayanan
kebidanan
5 Merancang program 1,800

upaya pemberdayaan ibu
untuk meningkatkan
rancangan program
kesehatan ibu dan anak,
upaya pemberdayaan
dan antisipasi masalah,
ibu untuk meningkatkan
pencegahan komplikasi
dan kegawatdaruratan
6 Mengembangkan inovasi 1,800

asuhan pelayanan inovasi asuhan
kebidanan pelayanan kebidanan
7 Menciptakan inovasi di 1,800

bidang pelayanan
kesehatan inovasi di bidang
ibu/anak/Keluarga pelayanan kesehatan
Berencana ibu/anak/Keluarga
(KB)/Kesehatan Berencana
Reproduksi (KB)/Kesehatan
Reproduksi

inovasi di bidang
bidang pelayanan
pelayanan kebidanan
kebidanan komunitas
komunitas
9 Menyusun 1,800
pedoman/panduan rancangan
pelayanan kesehatan pedoman/panduan
Reproduksi di tingkat (KB)/Kesehatan
nasional Reproduksi di tingkat
nasional
10 Menyusun 1,800
pelayanan terkait pedoman/panduan
kebidanan komunitas pelayanan terkait
tingkat nasional kebidanan komunitas
tingkat nasional
11 Menyusun rincian 0.54

kewenangan klinis bidan dokumen rincian
sesuai dengan unit kewenangan klinis bidan
kerjanya sesuai dengan unit
kerjanya
12 Merancang atau 1,080

mendesain program rancangan atau desain
peningkatan mutu dan program peningkatan
pengembangan pelayanan mutu dan
kebidanan tingkat pengembangan
nasional pelayanan kebidanan
tingkat nasional
13 Merekomendasikan 0.54
penghargaan atau sanksi usulan rekomendasi
pelanggaran etika bagi penghargaan atau
Bidan sanksi pelanggaran etika
bagi Bidan
14 Melaksanakan uji coba 0.18

penerapan teknologi
terbarukan di bidang
pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga laporan uji coba
Berencana penerapan teknologi
(KB)/Kesehatan terbarukan di bidang
Reproduksi pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga
Berencana
(KB)/Kesehatan
Reproduksi

penerapan teknologi
terbarukan dalam laporan uji coba
pelayanan kebidanan penerapan teknologi
komunitas terbarukan dalam
pelayanan kebidanan
komunitas
16 Mengevaluasi hasil 0.36

penerapan inovasi
pelayanan kesehatan
laporan evaluasi hasil
ibu/anak/Keluarga
penerapan inovasi
Berencana
pelayanan kesehatan
(KB)/Kesehatan
ibu/anak/Keluarga
Reproduksi
Berencana
(KB)/Kesehatan
Reproduksi
penerapan inovasi
penerapan inovasi
pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
komunitas
komunitas
18 Merancang Komunikasi 0.04
dokumen rancangan
(KIE) upaya promotif
preventif pelayanan
dan Edukasi (KIE) upaya
kebidanan
promotif preventif
pelayanan kebidanan
19 Merancang atau 0.283

mendesain instrumen
monitoring dan evaluasi
pelayanan kebidanan
yang digunakan skala dokumen rancangan
provinsi/kabupaten/kota atau desain instrumen
pelayanan kebidanan
yang digunakan skala
provinsi/kabupaten/kot
a
20 Merancang dan 0.397

merencanakan program
kesehatan ibu dan anak dokumen rancangan
serta perbaikan gizi ibu kesehatan ibu dan anak
dan anak serta perbaikan gizi ibu
dan anak
21 Menganalisis jurnal 1,080

internasional bidang
pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga
Berencana / Kesehatan
Reproduksi / kebidanan
komunitas dan Jurnal Internasional dan
menuangkannya dalam draft Pedoman/Panduan
bentuk
pedoman/panduan
Mengetahui
Atasan Langsung
NIP : ..............................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN AHLI
BULAN :
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
6 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Utama
Unit Kerja :
Ruangan :
TOTAL ANGKA
HARIAN, TANGGAL JUMLAH KREDIT
(5x8)
8 9
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Yang Bersangkutan
( )
NIP : .............................................................
LAPORAN BULANAN K
TAH
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Gol :
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5
Pelayanan A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian 0.002

laporan kajian asuhan
Kebidanan Kesehatan pada ibu hamil fisiologis
kebidanan ibu hamil
Ibu
fisiologis
pada ibu hamil patologis laporan pengkajian ibu
dan/atau penyakit hamil patologis dan/atau
penyerta penyakit penyerta

laporan perencanaan

laporan perencanaan
ibu hamil patologis
dan/atau penyakit
ibu hamil patologis
penyerta
dan/atau penyakit
penyerta
5 Memberikan asuhan laporan asuhan 0.003

kebidanan pada ibu hamil kebidanan pada
fisiologis
6 Memberikan nutrisi dan 0.013
rehidrasi parenteral pada
kasus kebidanan laporan pemberian
nutrisi dan rehidrasi
parenteral pada kasus
kebidanan
7 Melaksanakan kolaborasi 0.006

asuhan kebidanan pada laporan asuhan
ibu hamil patologis kebidanan pada ibu
hamil patologis

pada ibu bersalin
8 Melakukan pengkajian
pada ibu bersalin
0.005
pada ibu bersalin
patologis dan/atau
penyakit penyerta laporan pengkajian ibu
hamil patologis dan/atau
penyakit
0.008
I persalinan Fisiologis dokumen asuhan Kala I
persalinan Fisiologis
0.03
persalinan fisiologis dokumen asuhan kala II
persalinan fisiologis 0.011
III persalinan fisiologis
dokumen asuhan Kala III
0.01
IV persalinan fisiologis
dokumen asuhan Kala IV
0.03
I persalinan patologis
dan/atau penyakit
penyerta dengan dokumen asuhan Kala I
dan/atau penyakit
penyerta dengan
kolaborasi
0.06
persalinan patologis
dan/atau penyakit
penyerta dengan dokumen asuhan Kala II
dan/atau penyakit
penyerta dengan
kolaborasi
0.016
III persalinan patologis
dan/atau penyakit
penyerta dengan dokumen asuhan Kala III
dan/atau penyakit
penyerta dengan
kolaborasi
0.015
IV persalinan patologis
dan/atau penyakit
penyerta dengan
kolaborasi dokumen IV persalinan
patologis dan/atau
penyakit penyerta
dengan kolaborasi
0.06
dokumen pengkajian
0.005
pada ibu nifas patologis
dan/atau penyakit
penyerta laporan pengkajian pada
ibu nifas patologis
dan/atau penyakit
0.008
kebidanan pada ibu nifas
fisiologis laporan asuhan
kebidanan pada ibu
nifas fisiologis
0.007
ibu nifas
laporan asuhan
kebidanan pada ibu
patologis
nifas patologis

stabilisasi pada kasus laporan tindakan
kegawatdaruratan stabilisasi pada kasus
kebidanan kegawatdaruratan
kebidanan

penanganan awal dan
stabilisasi pra rujukan laporan tindakan
pada kasus kebidanan penanganan awal dan
patologis dan/atau stabilisasi pra rujukan
penyakit penyerta pada kasus kebidanan
24 Melakukan persiapan pre 0.004

laporan persiapan pre
operasi obstetri ginekologi
operasi obstetri
ginekologi
kebidanan post operasi dokumen asuhan
obstetri ginekologi kebidanan post operasi
obstetri ginekologi
26 Memberikan Komunikasi 0.002
(KIE) tentang kesehatan laporan Komunikasi
ibu dan anak pada Informasi dan Edukasi
individu atau keluarga (KIE) tentang kesehatan
sesuai dengan kebutuhan ibu dan anak pada
individu atau keluarga
sesuai dengan
kebutuhan
27 Melakukan Komunikasi 0.011

(KIE) asuhan kebidanan
pada kelompok atau
masyarakat sesuai
dengan kebutuhan laporan pelaksanaan
dan Edukasi (KIE)
kelompok atau
masyarakat sesuai
dengan kebutuhan

dengan kasus patalogis
laporan kolaborasi
dan/atau penyakit
penyerta
dengan kasus patologis
dan/atau penyakit
penyerta
29 Melakukan 0.04
kasus subspesialistik
laporan pelayanan
reproduksi kebidanan
kolaborasi kasus- kasus
dengan kolaborasi
subspesialistik di bidang
endokrinologi reproduksi
30 Melakukan 0.04
dibidang pelayanan
kebidanan (obstetri dan laporan pelayanan
ginekologi) kolaborasi pada kasus-
dibidang pelayanan
kebidanan (obstetri dan
ginekologi)
31 Melakukan 0.04
dibidang anak laporan pelayanan
(perinatologi, pediatrik kolaborasi asuhan
dan neonatologi) dengan kebidanan pada kasus-
kolaborasi kasus sub-spesialistik
dibidang anak
(perinatologi,
pediatrik dan
neonatologi)
32 Melakukan 0.04
laporan pelayanan
kolaborasi pada
dibidang bedah kasus-kasus sub-
kebidanan dengan spesialistik dibidang
kolaborasi bedah kebidanan
33 Melakukan 0.04
kasus sub-spesialistik laporan pelayanan
lain dibidang kebidanan kolaborasi pada kasus-
lain dibidang kebidanan
34 Mengevaluasi 0.03
pelaksanaan pencegahan
infeksi nosokomial dan
pengendalian lingkungan
dan patient safety pada laporan evaluasi
kasus kebidanan pelaksanaan pencegahan
patologis dan/atau kasus infeksi nosokomial dan
kebidanan dengan pengendalian lingkungan
penyakit penyerta dan patient safety pada
kasus patologis
dan/atau kasus
kebidanan dengan
penyakit penyerta
B. Pelayanan 1 Melakukan fasilitasi 0.005

Kesehatan inisiasi Menyusu Dini
Anak (IMD) catatan
kebidanan/laporan
fasilitasi inisiasi
Menyusu Dini (IMD)
2 Melakukan asuhan laporan asuhan neonatal 0.005

neonatal esensial esensial
6 jam - 48 jam paska pelayanan neonatal pada
kelahiran (KN1) 6 jam – 48 jam

6 Memfasilitasi Konseling laporan konseling ASI 0.005

dengan kondisi khusus kondisi khusus
C. Pelayanan 1 Memfasilitasi konseling Laporan konseling 0.005
Kesehatan kesehatan reproduksi kesehatan reproduksi
Reproduksi
Perempuan 2 Memfasilitasi konseling laporan konseling pra 0.004
dan pra nikah nikah
Keluarga
3 Memfasilitasi konseling 0.004
Berencana laporan konseling

dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR) laporan pemasangan
dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR)

Alat Kontrasepsi Dalam laporan pemasangan
Rahim (AKDR) post Alat Kontrasepsi Dalam
plasenta Rahim (AKDR) post
plasenta

dan pelepasan alat laporan pemasangan
kontrasepsi bawah kulit dan pelepasan alat
(AKBK) kontrasepsi bawah kulit
(AKBK)
7 Melakukan asuhan pre laporan asuhan pre dan 0.01

mantap mantap
8 Melakukan konsultasi, 0.006
kolaborasi dan/atau
rujukan komplikasi catatan
penggunaan alat kebidanan/laporan atau
kontrasepsi rujukan komplikasi
penggunaan alat
kontrasepsi

dalam pelayanan laporan
kontrasepsi Metode pelayanan kontrasepsi
Operasi Wanita (MOW) Metode Operasi
Wanita (MOW)
komplikasi Alat laporan penanganan
Kontrasepsi Dalam Rahim komplikasi Alat
(AKDR) dengan kolaborasi Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR) dengan
kolaborasi
11 Melakukan penanganan laporan penanganan 0.014

kolaborasi
komplikasi kontrasepsi
Metode Operasi Wanita laporan penanganan
(MOW) dengan kolaborasi komplikasi kontrasepsi
Metode Operasi Wanita
(MOW) dengan
kolaborasi
13 Melakukan Focus Group 0.02

Discussion (FGD) tentang
kesehatan reproduksi,dan laporan Focus Group
KB pada Ibu dan Discussion (FGD) tentang
kelompok khusus kesehatan
reproduksi,dan KB pada
Ibu dan kelompok
khusus
D. Pelayanan 1 Melakukan identifikasi 0.089

Kebidanan masalah, analisis, dan dokumen identifikasi
Komunitas intervensi permasalahan masalah, analisis, dan
kebidanan komunitas intervensi permasalahan
kebidanan komunitas
2 Melakukan pemetaan 0.04

sasaran dan analisis data
pada keluarga dan
masyarakat dokumen pemetaan
sasaran dan analisis
data pada keluarga dan
masyarakat
3 Menyusun perencanaan 1,100
pelayanan kebidanan
rancangan perencanaan
pelayanan kebidanan
4 Melakukan pembinaan laporan pembinaan 0.005

keluarga keluarga
5 Berperan dalam 0.04
pembentukan kampung dokumen pembentukan
Keluarga Berencana (KB) kampung Keluarga
Berencana (KB)
6 Membentuk kelompok 0.04
Perlindungan Anak
Terpadu Berbasis
Masyarakat (PATBM) dokumen pembentukan
/Pusat Informasi kelompok Perlindungan
Konseling Remaja (PIK- R) Anak Terpadu Berbasis
Masyarakat (PATBM)
/Pusat Informasi
Konseling Remaja (PIK-R)
7 Menggerakkan dan 0.064

memberdayakan Upaya
Kesehatan Berbasis
bidang tumbuh kembang,
imunisasi dan pelayanan
kesehatan reproduksi
laporan kegiatan
pada individu, keluarga
pemberdayaan Upaya
dan masyarakat di
Kesehatan Berbasis
wilayah kerja
bidang tumbuh
kembang, imunisasi dan
pelayanan kesehatan
reproduksi pada
individu, keluarga dan
masyarakat di
wilayah kerja

musyawarah perencanaan laporan pelaksanaan
musyawarah

pembangunan desa
mengikuti musyawarah laporan musyawarah
perencanaan perencanaan
pembangunan pembangunan
E. Mengelola 1 Melaksanakan tugas jaga 0.029

Pelayanan shift malam laporan dan jadwal tugas
Kebidanan jaga shift malam
malam
laporan pelaksanaan
kebidanan di kamar
asuhan kebidanan di
bedah
kamar bedah
3 Menjadi saksi ahli kasus 0.409
laporan sebagai saksi
asuhan kebidanan
ahli kasus asuhan
kebidanan
4 Memberikan telaah pertimbangan 0.115
pertimbangan ilmiah ilmiah kepada pejabat
kepada pejabat pimpinan pimpinan tinggi atau
tinggi atau Menteri pada Menteri pada
penyusunan kebijakan penyusunan kebijakan
yang berkaitan dengan yang berkaitan dengan
kebidanan kebidanan
5 Mengidentifikasi 0.025
kebutuhan, melakukan
analisis dan dokumen identifikasi
merencanakan kegiatan kebutuhan, melakukan
UKM terkait pelayanan analisis dan
kebidanan di Puskesmas merencanakan kegiatan
UKM terkait pelayanan
kebidanan di Puskesmas
6 Melaksanakan Audit laporan Audit Maternal 0.03

Maternal Perinatal (AMP) Perinatal (AMP)
7 Melaksanakan audit laporan audit internal 0.058

internal mutu pelayanan mutu pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA), Kesehatan (KIA), Kesehatan
Reproduksi, dan Keluarga Reproduksi, dan
Berencana (KB) Keluarga Berencana (KB)
8 Melaksanakan audit laporan audit 0.36

mutu asuhan kebidanan mutu asuhan kebidanan
tingkat nasional tingkat nasional
9 Mengelola pelayanan dokumen pelayanan 0.02

(KIA) dalam rangka (KIA)
mewujudkan keluarga
sehat
10 Melakukan pembinaan laporan pembinaan etik 0.06

etik dan disiplin bidan dan disiplin bidan
dan pengawasan
pelayanan kebidanan laporan pembinaan dan
kepada bidan satu pengawasan pelayanan
jenjang di bawahnya kebidanan
12 Melakukan kredensialing laporan kredensialing 0.033

asuhan kebidanan oleh asuhan kebidanan
Bidan kategori keahlian
pada jenjang di bawahnya
dan Bidan kategori
keterampilan
0.06
13 Melakukan assesment laporan assesment 0.091
kompetensi Bidan kompetensi Bidan
kategori keahlian pada 0.373
jenjang di bawahnya
14 Berperan aktif dalam laporan perencanaan 0.02
musyawarah perencanaan pembangunan
pembangunan kecamatan kecamatan
15 Melakukan pemantauan 0.003

pelaksanaan persalinan
dan pencegahan laporan pemantauan
komplikasi pelaksanaan persalinan
dan pencegahan
komplikasi

pelaksanaan Program
Perencanaan Persalinan laporan pembinaan
dan Pencegahan pelaksanaan Program
Komplikasi tingkat Perencanaan Persalinan
kabupaten/kota dan Pencegahan
Komplikasi tingkat
kabupaten/kota

forum penguatan
laporan pertemuan
penurunan Angka
penguatan penurunan
Kematian Ibu (AKI) dan
Angka Kematian Ibu
Angka Kematian Bayi
(AKI) dan Angka
(AKB)
Kematian Bayi (AKB)
18 Melakukan koordinasi laporan koordinasi 0.075

Lintas Program Lintas Program
(LP)/Lintas Sektor (LS) (LP)/Lintas Sektor (LS)
dan mitra terkait dan mitra terkait
(KIA), Keluarga Berencana (KIA), Keluarga
(KB) dan Kesehatan Berencana (KB) dan
Reproduksi Kesehatan Reproduksi
19 Melakukan sosialisasi dan laporan sosialisasi dan 0.075

koordinasi dalam koordinasi dalam
peningkatan pelayanan peningkatan pelayanan
persalinan di Fasilitas persalinan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan
20 Mensosialisasikan 0.066
program di bidang laporan sosialisasi
pelayanan kebidanan program di bidang
pada kabupaten pelayanan kebidanan
kota/instansi di wilayah pada kabupaten
kerjanya kota/instansi di wilayah
kerjanya
21 Melakukan workshop tata laporan workshop tata 0.075

kelola dan rujukan di kelola dan rujukan di
kabupaten/kota/ provinsi kabupaten/kota/
provinsi
22 Berperan aktif dalam 0.009
pertemuan internal/antar laporan pertemuan
unit di internal/antar unit di
Puskesmas/Rumah Sakit Puskesmas/Rumah
Sakit
23 Mengikuti pertemuan 0.035

rutin antar instalasi di laporan pertemuan rutin
Rumah Sakit/ antar antar instalasi di Rumah
bidang di Dinas Sakit/ antar bidang di
Kesehatan Dinas Kesehatan
24 Melaksanakan supervisi 0.05

fasilitatif pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak laporan supervisi
(KIA) dan Kesehatan fasilitatif pelayanan
Reproduksi/ Keluarga Kesehatan Ibu dan Anak
Berencana (KB) (KIA) dan Kesehatan
Reproduksi/ Keluarga
Berencana (KB)
25 Melakukan kunjungan laporan kunjungan 0.009

keliling/supervisi secara keliling/supervisi secara
berkala di unit pelayanan berkala di unit
yang menjadi tanggung pelayanan yang menjadi
jawabnya tanggung jawabnya
26 Melakukan supervisi 0.011

kelengkapan rekam medik
laporan supervisi
setiap klien mau pulang
kelengkapan rekam
dan pindah ke rawat inap
medik setiap klien mau
lain
pulang dan pindah ke
rawat inap lain
27 Melakukan 0.004
pendokumentasian dokumentasi pelayanan
28 Melakukan bimbingan laporan bimbingan 0.147

asuhan kebidanan asuhan kebidanan
kepada peserta didik di kepada peserta didik di
Rumah Sakit Pendidikan Rumah Sakit Pendidikan
atau wahana pendidikan atau wahana pendidikan
29 Memimpin pre dan post 0.023

conference dalam
laporan pre dan post
conference dalam
kasus tertentu
kasus tertentu

kebidanan di tingkat evaluasi asuhan
Puskesmas kebidanan di tingkat
Puskesmas

kebidanan di tingkat evaluasi
Rumah Sakit Kelas
A/B/C/D
31 Melakukan monitoring
dan evaluasi asuhan
Rumah Sakit Kelas
A/B/C/D
0.03
asuhan kebidanan di
tingkat Rumah Sakit
Kelas A/B/C/D
laporan monitoring
32 Melakukan monitoring dan evaluasi 0.02
dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan asuhan
asuhan kebidanan di kebidanan di
tingkat tingkat kabupaten/kota/
kabupaten/kota/provinsi provinsi
Usulan Kegiatan (RUK)/
Rencana Pelaksanaan Rencana Usulan
Kegiatan (RPK) Pelayanan Kegiatan (RUK)/
Kebidanan di Fasilitas Rencana Pelaksanaan
Kesehatan Tingkat Kegiatan (RPK)
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Pelayanan Kebidanan di
Kesehatan Rujukan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan (FKRTL) Tingkat Pertama (FKTP)/
Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
34 Menyusun Rencana Lima 0.36

Tahunan (Renstra)
Fasilitas Kesehatan rancangan Rencana
Tingkat Pertama (FKTP)/ Lima Tahunan (Renstra)
Rujukan Tingkat Tingkat Pertama (FKTP)/
Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)

Kegiatan Perbaikan Mutu
dan Kinerja Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA),
rancangan Rencana
Kegiatan Perbaikan
dan Kesehatan
Mutu dan Kinerja
Reproduksi di Fasilitas
Kesehatan Tingkat
(KIA), Keluarga
Pertama (FKTP)/ Fasilitas
Berencana (KB) dan
Kesehatan Rujukan
Kesehatan Reproduksi di
Tingkat Lanjutan (FKRTL)
Fasilitas Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
36 Menyusun laporan 0.03

tahunan Kesehatan Ibu
laporan tahunan
dan Anak (KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan
(KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan
37 Menyusun Standar 0.29

Prosedur Operasional Standar Prosedur
Pelayanan (SOP) Operasional Pelayanan
Kebidanan (SOP) Kebidanan
dan prasarana pelayanan dokumen kebutuhan
kebidanan di Puskesmas/ alat, sarana dan
kabupaten/kota/provinsi prasarana pelayanan
/RS kebidanan di
Puskesmas/
kabupaten/kota/provins
i/RS

dan prasarana pelayanan
kebidanan tingkat dokumen kebutuhan
nasional kebutuhan alat, sarana
dan prasarana
pelayanan kebidanan
tingkat nasional
40 Melakukan pengkajian 1,800

kebutuhan Sumber Daya dokumen pengkajian
Manusia (SDM) kebutuhan Sumber Daya
kebidanan tingkat Manusia (SDM)
provinsi dan nasional kebidanan tingkat
provinsi dan nasional
41 Menyusun bahan 0.063

bimbingan klinik dibidang
bahan bimbingan klinik
asuhan kebidanan di
dibidang asuhan
rumah sakit pendidikan
kebidanan di rumah
sakit pendidikan atau
wahana pendidikan
42 Menyusun materi uji 0.81

kompetensi jabatan
fungsional bidan
materi uji kompetensi
1,080
43 Menyiapkan rancangan 1,800
rumusan kebijakan
asuhan kebidanan di rancangan rumusan
tingkat nasional kebijakan asuhan
nasional
44 Menyusun bahan 1,863

rancangan bahan
kebidanan tingkat
kebidanan tingkat
nasional
nasional
45 Menyusun bahan rencana 1,800
strategis bidang rancangan rencana
pelayanan kebidanan strategis bidang
pelayanan kebidanan
46 Menyusun pedoman audit 1,080

rancangan pedoman
tingkat nasional/ tingkat
audit mutu asuhan
rumah sakit rujukan
kebidanan tingkat
nasional
nasional/ tingkat rumah
sakit rujukan nasional
47 Menyusun 0.446
pedoman/panduan/manu rancangan
al mutu dalam upaya pedoman/panduan/man
peningkatan mutu dan ual mutu dalam upaya
kinerja di pelayanan peningkatan mutu dan
kebidanan kinerja di pelayanan
kebidanan
48 Menyusun kurikulum dan 3,600

modul pelatihan inservice
kurikulum dan modul
untuk bidan yang
pelatihan inservice
digunakan secara
untuk bidan yang
nasional
digunakan
secara nasional
49 Mengevaluasi Komunikasi 0.068

(KIE) terkait upaya
promotif, preventif
laporan evaluasi
pelayanan kebidanan
dan Edukasi (KIE) terkait
upaya promotif, preventif
pelayanan kebidanan
50 Melakukan evaluasi dan 0.096

analisis penyebab
ketidakberhasilan
program pada laporan evaluasi dan
individu,keluarga, dan analisis penyebab
masyarakat ketidakberhasilan
program pada
individu,keluarga, dan
masyarakat

pelayanan kebidanan di
Fasilitas Kesehatan
Fasilitas Kesehatan laporan evaluasi
Rujukan Tingkat pelayanan kebidanan di
Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)

asuhan kebidanan post
tindakan kasus onkologi
obstetri ginekologi dengan
penyulit secara kolaborasi
laporan evaluasi asuhan
kebidanan post tindakan
kasus onkologi obstetri
ginekologi dengan
penyulit secara
kolaborasi
53 Melakukan evaluasi dan Anak (KIA), Keluarga 0.04
kinerja program Berencana (KB) dan
Kesehatan Ibu dan Anak Kesehatan Reproduksi 0.06
(KIA), Keluarga Berencana tingkat
F. Melaksanak 1 Melakukan skrining 0.003
an program Pencegahan Penularan laporan skrining
pemerintah HIV, sifilis, hepatitis B Pencegahan Penularan
dari ibu ke anak (PPIA) di HIV, sifilis, hepatitis B
Puskesmas atau Rumah dari ibu ke anak (PPIA)
Sakit di
Puskesmas atau Rumah

Sakit
2 Mengevaluasi 0.02
pelaksanaan program
pemerintah di bidang laporan evaluasi
kebidanan di lingkungan pelaksanaan program
internal puskesmas/ pemerintah di bidang
Rumah Sakit kebidanan di lingkungan
internal puskesmas/
Rumah Sakit
3 Melakukan evaluasi laporan evaluasi 0.36

Kesehatan Ibu Anak (KIA) Kesehatan Ibu Anak
G. Melakukan 1 Menyusun konsep 1,800
Inovasi pengembangan program
Pelayanan pelayanan Kesehatan Ibu dokumen konsep
Kebidanan Anak (KIA), Keluarga pengembangan program
Berencana (KB) dan pelayanan Kesehatan
Kesehatan Reproduksi Ibu Anak (KIA), Keluarga
yang mendapat Berencana (KB) dan
pengakuan secara Kesehatan Reproduksi
nasional yang mendapat
pengakuan secara
nasional
2 Merumuskan konsep 1,800

pengembangan Upaya dokumen konsep
Kesehatan Berbasis pengembangan Upaya
Masyarakat (UKBM) Kesehatan Berbasis
dalam pelayanan Masyarakat (UKBM)
kebidanan dalam pelayanan
kebidanan
3 Menciptakan teknologi 1,800

rancangan teknologi
tepat guna dalam
tepat guna dalam
pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
4 Mengembangkan 1,800
pelayanan kebidanan rancangan
komunitas sebagai role pengembangan
model dalam pelayanan pelayanan kebidanan
kebidanan komunitas sebagai role
model dalam pelayanan
kebidanan
5 Merancang program 1,800
upaya pemberdayaan ibu
untuk meningkatkan
rancangan program
upaya pemberdayaan
ibu untuk meningkatkan
6 Mengembangkan inovasi 1,800

asuhan pelayanan inovasi asuhan

bidang pelayanan
kesehatan inovasi di bidang
Reproduksi (KB)/Kesehatan
Reproduksi

inovasi di bidang
bidang pelayanan
pelayanan kebidanan
kebidanan komunitas
komunitas
9 Menyusun 1,800
pelayanan kesehatan pedoman/panduan
Reproduksi di tingkat (KB)/Kesehatan
nasional Reproduksi di tingkat
nasional
10 Menyusun 1,800
pelayanan terkait pedoman/panduan
kebidanan komunitas pelayanan terkait
tingkat nasional kebidanan komunitas
tingkat nasional
11 Menyusun rincian 0.54

kewenangan klinis bidan dokumen rincian
sesuai dengan unit kewenangan klinis bidan
kerjanya sesuai dengan unit
kerjanya
12 Merancang atau 1,080

mendesain program rancangan atau desain
peningkatan mutu dan program peningkatan
pengembangan pelayanan mutu dan
kebidanan tingkat pengembangan
nasional pelayanan kebidanan
tingkat nasional
13 Merekomendasikan 0.54
penghargaan atau sanksi usulan rekomendasi
pelanggaran etika bagi penghargaan atau
Bidan sanksi pelanggaran etika
bagi Bidan
penerapan teknologi
terbarukan di bidang
pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga laporan uji coba
Berencana penerapan teknologi
(KB)/Kesehatan terbarukan di bidang
Reproduksi pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga
Berencana
(KB)/Kesehatan
Reproduksi

penerapan teknologi
terbarukan dalam laporan uji coba
pelayanan kebidanan penerapan teknologi
komunitas terbarukan dalam
pelayanan kebidanan
komunitas

penerapan inovasi
pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga
penerapan inovasi
Berencana
pelayanan kesehatan
(KB)/Kesehatan
ibu/anak/Keluarga
Reproduksi
Berencana
(KB)/Kesehatan
Reproduksi

penerapan inovasi
penerapan inovasi
pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
komunitas
komunitas
18 Merancang Komunikasi 0.04
dokumen rancangan
(KIE) upaya promotif
preventif pelayanan
dan Edukasi (KIE) upaya
kebidanan
promotif preventif
pelayanan kebidanan
19 Merancang atau 0.283

mendesain instrumen
pelayanan kebidanan
yang digunakan skala dokumen rancangan
provinsi/kabupaten/kota atau desain instrumen
pelayanan kebidanan
yang digunakan skala
provinsi/kabupaten/kot
a
20 Merancang dan 0.397

merencanakan program
kesehatan ibu dan anak dokumen rancangan
serta perbaikan gizi ibu kesehatan ibu dan anak
dan anak serta perbaikan gizi ibu
dan anak
21 Menganalisis jurnal 1,080
internasional bidang
pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga
komunitas dan Jurnal Internasional dan
menuangkannya dalam draft Pedoman/Panduan
bentuk
pedoman/panduan
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN AHLI
TAHUN : ....................
Unit Organisasi
Dati II
Dati I
Unit Kerja
Ruangan
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
6 7
JAN FEBR MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Utama
: RS, Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta
: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta
:
:
TOTAL
JUMLAH ANGKA
KREDIT
(5x8)
8 9
NOV DES
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Mengetahui
Atasan Langsung
NIP : ..............................................
JABATAN BIDAN BIDANG KEAHLIAN
Masa penilaian : .....................................................................
I
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Gol :
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5
Pelayanan A. Pelayanan Melakukan pengkajian laporan kajian asuhan 0.002

Kebidanan Kesehatan pada ibu hamil fisiologis kebidanan ibu hamil
1
Ibu fisiologis
Melakukan pengkajian laporan pengkajian ibu 0.005

pada ibu hamil patologis hamil patologis dan/atau
2 dan/atau penyakit penyakit penyerta
penyerta
Menyusun perencanaan laporan perencanaan 0.002

asuhan kebidanan pada asuhan kebidanan pada
3 ibu hamil fisiologis ibu hamil fisiologis
Menyusun perencanaan laporan perencanaan 0.003

asuhan kebidanan pada asuhan kebidanan pada
ibu hamil patologis ibu hamil patologis
dan/atau penyakit dan/atau penyakit
4
penyerta penyerta
Memberikan asuhan laporan asuhan 0.003

kebidanan pada ibu hamil kebidanan pada ibu
5
fisiologis hamil fisiologis
Memberikan nutrisi dan laporan pemberian 0.013

rehidrasi parenteral pada nutrisi dan rehidrasi
6 kasus kebidanan parenteral pada kasus
kebidanan
Melaksanakan kolaborasi laporan asuhan 0.006

asuhan kebidanan pada kebidanan pada ibu
7 ibu hamil patologis hamil patologis
Melakukan pengkajian laporan pengkajian pada 0.003

8 pada ibu bersalin ibu bersalin fisiologis
fisiologis 0.005
Melakukan pengkajian laporan pengkajian ibu 0.005
9 pada ibu bersalin hamil patologis dan/atau
patologis dan/atau penyakit 0.008
penyakit penyerta
Memberikan asuhan Kala dokumen asuhan Kala I 0.015
10 I persalinan Fisiologis persalinan Fisiologis
0.03
0.011
Melakukan asuhan Kala dokumen asuhan Kala III 0.005
12 III persalinan fisiologis persalinan fisiologis
0.01
Melakukan asuhan Kala dokumen asuhan Kala IV 0.015
13 IV persalinan fisiologis persalinan fisiologis
0.03
Memberikan asuhan Kala dokumen asuhan Kala I 0.04
I persalinan patologis persalinan patologis
dan/atau penyakit dan/atau penyakit 0.06
14
penyerta dengan penyerta dengan
kolaborasi kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II dokumen asuhan Kala II 0.01

persalinan patologis persalinan patologis
15
Melakukan asuhan Kala dokumen asuhan Kala III 0.01

III persalinan patologis persalinan patologis
16
Melakukan asuhan Kala dokumen IV persalinan 0.04

IV persalinan patologis patologis dan/atau
dan/atau penyakit penyakit penyerta 0.06
17
penyerta dengan dengan kolaborasi
kolaborasi
Melakukan pengkajian dokumen pengkajian 0.003

18 pada ibu nifas fisiologis pada ibu nifas fisiologis
0.005
Melakukan pengkajian laporan pengkajian pada 0.005
pada ibu nifas patologis ibu nifas patologis
19 dan/atau penyakit dan/atau penyakit 0.008
penyerta

20 kebidanan pada ibu nifas kebidanan pada ibu
fisiologis nifas fisiologis 0.007
Melakukan kolaborasi laporan asuhan 0.011

asuhan kebidanan pada kebidanan pada ibu
21 ibu nifas
patologis nifas patologis

Melakukan tindakan laporan tindakan 0.007
stabilisasi pada kasus stabilisasi pada kasus
22 kegawatdaruratan kegawatdaruratan
kebidanan kebidanan
Melakukan tindakan laporan tindakan 0.007

penanganan awal dan penanganan awal dan
stabilisasi pra rujukan stabilisasi pra rujukan
pada kasus kebidanan pada kasus kebidanan
23
patologis dan/atau
penyakit penyerta
Melakukan persiapan pre laporan persiapan pre 0.004
operasi obstetri ginekologi operasi obstetri
24
ginekologi
Melakukan asuhan dokumen asuhan 0.006

kebidanan post operasi kebidanan post operasi
25 obstetri ginekologi obstetri ginekologi
Memberikan Komunikasi laporan Komunikasi 0.002

Informasi dan Edukasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan (KIE) tentang kesehatan
ibu dan anak pada ibu dan anak pada
26 individu atau keluarga individu atau keluarga
sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan Komunikasi laporan pelaksanaan 0.011

Informasi dan Edukasi Komunikasi Informasi
(KIE) asuhan kebidanan dan Edukasi (KIE)
pada kelompok atau asuhan kebidanan pada
27 masyarakat sesuai kelompok atau
dengan kebutuhan masyarakat sesuai
dengan kebutuhan
Melakukan kolaborasi laporan kolaborasi 0.023

dengan profesi terkait dengan profesi terkait
pada asuhan kebidanan pada asuhan kebidanan
dengan kasus patalogis dengan kasus patologis
28 dan/atau penyakit dan/atau penyakit
penyerta penyerta
Melakukan laporan pelayanan 0.04

penatalaksanaan asuhan kolaborasi kasus- kasus
kebidanan pada kasus- subspesialistik di bidang
kasus subspesialistik endokrinologi reproduksi
29 reproduksi kebidanan
dengan kolaborasi

penatalaksanaan asuhan kolaborasi pada kasus-
kebidanan pada kasus- kasus sub-spesialistik
kasus sub-spesialistik dibidang pelayanan
dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan
kebidanan (obstetri dan ginekologi)
30
ginekologi)
dengan kolaborasi

penatalaksanaan asuhan kolaborasi asuhan
kebidanan pada kasus- kebidanan pada kasus-
kasus sub-spesialistik kasus sub-spesialistik
dibidang anak dibidang anak
(perinatologi, pediatrik (perinatologi,
31
dan neonatologi) dengan pediatrik dan
kolaborasi neonatologi)
penatalaksanaan asuhan kolaborasi pada
32
kasus sub-spesialistik kasus-kasus sub-
dibidang bedah spesialistik dibidang
kebidanan dengan bedah kebidanan
kolaborasi

penatalaksanaan asuhan kolaborasi pada kasus-
kebidanan pada kasus- kasus sub-spesialistik
kasus sub-spesialistik lain dibidang kebidanan
33 lain dibidang kebidanan
dengan kolaborasi
Mengevaluasi laporan evaluasi 0.03

pelaksanaan pencegahan pelaksanaan pencegahan
infeksi nosokomial dan infeksi nosokomial dan
pengendalian lingkungan pengendalian lingkungan
dan patient safety pada dan patient safety pada
kasus kebidanan kasus patologis
patologis dan/atau kasus dan/atau kasus
kebidanan dengan kebidanan dengan
34 penyakit penyerta penyakit penyerta
B. Pelayanan Melakukan fasilitasi catatan 0.005

Kesehatan inisiasi Menyusu Dini kebidanan/laporan
Anak 1 (IMD) fasilitasi inisiasi
Menyusu Dini (IMD)
Melakukan asuhan laporan asuhan neonatal 0.005

2 neonatal esensial esensial

pelayanan neonatal pada pelayanan neonatal pada
3 6 jam - 48 jam paska 6 jam – 48 jam
kelahiran (KN1) paska kelahiran (KN1)

hari ke 3 - hari ke 7 hari ke 3 – hari ke 7
4 paska kelahiran (KN2) paska kelahiran (KN2)

hari ke 8 - hari ke 28 hari ke 8 – hari ke 28
5 paska kelahiran (KN3) paska kelahiran (KN3)
Memfasilitasi Konseling laporan konseling ASI 0.005

6 dengan kondisi khusus kondisi khusus
C. Pelayanan Memfasilitasi konseling Laporan konseling 0.005
Kesehatan 1 kesehatan reproduksi kesehatan reproduksi
Reproduksi
Perempuan Memfasilitasi konseling laporan konseling pra 0.004
2 pra nikah nikah
dan
Keluarga
Memfasilitasi konseling laporan konseling 0.004
Berencana
keluarga berencana (KB) keluarga berencana (KB)
3
Melakukan pemasangan laporan pemasangan 0.008

dan pelepasan Alat dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim Kontrasepsi Dalam
4 (AKDR) Rahim (AKDR)

Alat Kontrasepsi Dalam Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR) post Rahim (AKDR) post
5 plasenta plasenta

dan pelepasan alat dan pelepasan alat
kontrasepsi bawah kulit kontrasepsi bawah kulit
6 (AKBK) (AKBK)
Melakukan asuhan pre laporan asuhan pre dan 0.01

7
mantap mantap
Melakukan konsultasi, catatan 0.006

kolaborasi dan/atau kebidanan/laporan atau
rujukan komplikasi rujukan komplikasi
penggunaan alat penggunaan alat
8
kontrasepsi kontrasepsi
Melakukan kolaborasi laporan 0.03

dalam pelayanan pelayanan kontrasepsi
9 kontrasepsi Metode Metode Operasi
Operasi Wanita (MOW) Wanita (MOW)
Melakukan penanganan laporan penanganan 0.015

Kontrasepsi Dalam Rahim Kontrasepsi Dalam
(AKDR) dengan kolaborasi Rahim (AKDR) dengan
10
kolaborasi

11
kolaborasi

komplikasi kontrasepsi komplikasi kontrasepsi
Metode Operasi Wanita Metode Operasi Wanita
(MOW) dengan kolaborasi (MOW) dengan
12
kolaborasi
Melakukan Focus Group laporan Focus Group 0.02
Discussion (FGD) tentang Discussion (FGD) tentang
kesehatan reproduksi,dan kesehatan
KB pada Ibu dan reproduksi,dan KB pada
13 kelompok khusus Ibu dan kelompok
khusus
D. Pelayanan Melakukan identifikasi dokumen identifikasi 0.089

Kebidanan masalah, analisis, dan masalah, analisis, dan
Komunitas intervensi permasalahan intervensi permasalahan
1 kebidanan komunitas kebidanan komunitas
Melakukan pemetaan dokumen pemetaan 0.04

sasaran dan analisis data sasaran dan analisis
pada keluarga dan data pada keluarga dan
2 masyarakat
masyarakat
Menyusun perencanaan rancangan perencanaan 1,100
pelayanan kebidanan pelayanan kebidanan
3 pada kondisi bencana pada kondisi bencana
Melakukan pembinaan laporan pembinaan 0.005

keluarga keluarga
4
Berperan dalam dokumen pembentukan 0.04

pembentukan kampung kampung Keluarga
5 Keluarga Berencana (KB) Berencana (KB)
Membentuk kelompok dokumen pembentukan 0.04

Perlindungan Anak kelompok Perlindungan
Terpadu Berbasis Anak Terpadu Berbasis
Masyarakat (PATBM) Masyarakat (PATBM)
/Pusat Informasi /Pusat Informasi
Konseling Remaja (PIK- R) Konseling Remaja (PIK-R)
6
Menggerakkan dan laporan kegiatan 0.064

memberdayakan Upaya pemberdayaan Upaya
Kesehatan Berbasis Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) di Masyarakat (UKBM) di
bidang tumbuh kembang, bidang tumbuh
imunisasi dan pelayanan kembang, imunisasi dan
kesehatan reproduksi pelayanan kesehatan
pada individu, keluarga reproduksi pada
7 dan masyarakat di individu, keluarga dan
wilayah kerja masyarakat di
wilayah kerja
Berpartisipasi aktif dalam laporan pelaksanaan 0.022

musyawarah perencanaan musyawarah
8
0.022
8
pembangunan desa
Berpartisipasi aktif dalam laporan musyawarah 0.075

mengikuti musyawarah perencanaan
perencanaan pembangunan
pembangunan kabupaten/kota
9
kabupaten/kota

Kebidanan 1
malam
Melakukan asuhan laporan pelaksanaan 0.009
kebidanan di kamar asuhan kebidanan di
2
bedah kamar bedah
Menjadi saksi ahli kasus laporan sebagai saksi 0.409

asuhan kebidanan ahli kasus asuhan
3
kebidanan
Memberikan telaah pertimbangan 0.115

pertimbangan ilmiah ilmiah kepada pejabat
kepada pejabat pimpinan pimpinan tinggi atau
tinggi atau Menteri pada Menteri pada
penyusunan kebijakan penyusunan kebijakan
4 yang berkaitan dengan yang berkaitan dengan
kebidanan kebidanan
Mengidentifikasi dokumen identifikasi 0.025

kebutuhan, melakukan kebutuhan, melakukan
analisis dan analisis dan
merencanakan kegiatan merencanakan kegiatan
5 UKM terkait pelayanan UKM terkait pelayanan
kebidanan di Puskesmas kebidanan di Puskesmas
Melaksanakan Audit laporan Audit Maternal 0.03

Maternal Perinatal (AMP) Perinatal (AMP)
6
Melaksanakan audit laporan audit internal 0.058

internal mutu pelayanan mutu pelayanan
(KIA), Kesehatan (KIA), Kesehatan
Reproduksi, dan Keluarga Reproduksi, dan
7 Berencana (KB) Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan audit laporan audit 0.36

mutu asuhan kebidanan mutu asuhan kebidanan
8 tingkat nasional tingkat nasional
Mengelola pelayanan dokumen pelayanan 0.02

(KIA) dalam rangka (KIA)
9 mewujudkan keluarga
sehat
Melakukan pembinaan laporan pembinaan etik 0.06
10 etik dan disiplin bidan dan disiplin bidan
Melakukan pembinaan laporan pembinaan dan 0.041

dan pengawasan pengawasan pelayanan
11
kepada bidan satu
jenjang di bawahnya
Melakukan kredensialing laporan kredensialing 0.033

asuhan kebidanan oleh asuhan kebidanan
Bidan kategori keahlian 0.06
12 pada jenjang di bawahnya
dan Bidan kategori
keterampilan
Melakukan assesment laporan assesment 0.091

kompetensi Bidan kompetensi Bidan
13 kategori keahlian pada 0.373
jenjang di bawahnya
Berperan aktif dalam laporan perencanaan 0.02

musyawarah perencanaan pembangunan
pembangunan kecamatan kecamatan
14
Melakukan pemantauan laporan pemantauan 0.003

pelaksanaan persalinan pelaksanaan persalinan
dan pencegahan dan pencegahan
komplikasi komplikasi
15
Melakukan pembinaan laporan pembinaan 0.047

pelaksanaan Program pelaksanaan Program
Perencanaan Persalinan Perencanaan Persalinan
dan Pencegahan dan Pencegahan
16 Komplikasi tingkat Komplikasi tingkat
Berpartisipasi aktif dalam laporan pertemuan 0.075

forum penguatan penguatan penurunan
penurunan Angka Angka Kematian Ibu
Kematian Ibu (AKI) dan (AKI) dan Angka
17
Angka Kematian Bayi Kematian Bayi (AKB)
(AKB)
Melakukan koordinasi laporan koordinasi 0.075

Lintas Program Lintas Program
(LP)/Lintas Sektor (LS) (LP)/Lintas Sektor (LS)
dan mitra terkait dan mitra terkait
(KIA), Keluarga Berencana (KIA), Keluarga
18
(KB) dan Kesehatan Berencana (KB) dan
Reproduksi Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan laporan sosialisasi dan 0.075
koordinasi dalam koordinasi dalam
peningkatan pelayanan peningkatan pelayanan
persalinan di Fasilitas persalinan di Fasilitas
19
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Mensosialisasikan laporan sosialisasi 0.066

program di bidang program di bidang
pada kabupaten pada kabupaten
20
kota/instansi di wilayah kota/instansi di wilayah
kerjanya kerjanya
Melakukan workshop tata laporan workshop tata 0.075

kelola dan rujukan di kelola dan rujukan di
kabupaten/kota/ provinsi kabupaten/kota/
21 provinsi
Berperan aktif dalam laporan pertemuan 0.009

pertemuan internal/antar internal/antar unit di
unit di Puskesmas/Rumah
22 Puskesmas/Rumah Sakit Sakit
Mengikuti pertemuan laporan pertemuan rutin 0.035

rutin antar instalasi di antar instalasi di Rumah
Rumah Sakit/ antar Sakit/ antar bidang di
23 bidang di Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan
Melaksanakan supervisi laporan supervisi 0.05

fasilitatif pelayanan fasilitatif pelayanan
(KIA) dan Kesehatan (KIA) dan Kesehatan
24 Reproduksi/ Keluarga Reproduksi/ Keluarga
Berencana (KB) Berencana (KB)
Melakukan kunjungan laporan kunjungan 0.009

keliling/supervisi secara keliling/supervisi secara
berkala di unit pelayanan berkala di unit
yang menjadi tanggung pelayanan yang menjadi
25
jawabnya tanggung jawabnya
Melakukan supervisi laporan supervisi 0.011

kelengkapan rekam medik kelengkapan rekam
setiap klien mau pulang medik setiap klien mau
dan pindah ke rawat inap pulang dan pindah ke
26
lain rawat inap lain
Melakukan dokumentasi pelayanan 0.004

pendokumentasian kebidanan
27
pelayanan kebidanan
Melakukan bimbingan laporan bimbingan 0.147
asuhan kebidanan asuhan kebidanan
kepada peserta didik di kepada peserta didik di
Rumah Sakit Pendidikan Rumah Sakit Pendidikan
28
atau wahana pendidikan atau wahana pendidikan
Memimpin pre dan post laporan pre dan post 0.023

conference dalam conference dalam
pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan
kebidanan pada kasus- kebidanan pada kasus-
29
kasus tertentu kasus tertentu
Melakukan monitoring laporan monitoring dan 0.012

dan evaluasi asuhan evaluasi asuhan
30 kebidanan di tingkat kebidanan di tingkat
Puskesmas Puskesmas
Melakukan monitoring laporan monitoring dan 0.02

dan evaluasi asuhan evaluasi
31 Rumah Sakit Kelas asuhan kebidanan di 0.03
A/B/C/D tingkat Rumah Sakit
Kelas A/B/C/D
Melakukan monitoring laporan monitoring 0.02

dan evaluasi pelaksanaan dan evaluasi
asuhan kebidanan di pelaksanaan asuhan
tingkat kebidanan di
32
kabupaten/kota/provinsi tingkat kabupaten/kota/
provinsi
Menyusun Rencana Rencana Usulan 0.04

Usulan Kegiatan (RUK)/ Kegiatan (RUK)/
Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan Kegiatan (RPK)
Kebidanan di Fasilitas Pelayanan Kebidanan di
Kesehatan Tingkat Fasilitas Kesehatan
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Tingkat Pertama (FKTP)/
33 Kesehatan Rujukan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan (FKRTL) Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
Menyusun Rencana Lima rancangan Rencana 0.36

Tahunan (Renstra) Lima Tahunan (Renstra)
Tingkat Pertama (FKTP)/ Tingkat Pertama (FKTP)/
34 Rujukan Tingkat Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL) Lanjutan (FKRTL)
Menyusun Rencana rancangan Rencana 0.24
Kegiatan Perbaikan Mutu Kegiatan Perbaikan
dan Kinerja Kesehatan Mutu dan Kinerja
Ibu dan Anak (KIA), Kesehatan Ibu dan Anak
Keluarga Berencana (KB) (KIA), Keluarga
dan Kesehatan Berencana (KB) dan
Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Reproduksi di
Kesehatan Tingkat Fasilitas Kesehatan
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Tingkat Pertama (FKTP)/
35 Kesehatan Rujukan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan (FKRTL) Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
Menyusun laporan laporan tahunan 0.03

tahunan Kesehatan Ibu Kesehatan Ibu dan Anak
dan Anak (KIA), Keluarga (KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan Berencana (KB) dan
36
Kesehatan Reproduksi Kesehatan Reproduksi
Menyusun Standar Standar Prosedur 0.29

Prosedur Operasional Operasional Pelayanan
37 Pelayanan (SOP) (SOP) Kebidanan
Kebidanan
Menyusun pemenuhan dokumen kebutuhan 0.03

kebutuhan alat, sarana alat, sarana dan
dan prasarana pelayanan prasarana pelayanan
kebidanan di Puskesmas/ kebidanan di
kabupaten/kota/provinsi Puskesmas/
38 /RS kabupaten/kota/provins
i/RS
Menyusun pemenuhan dokumen kebutuhan 0.409

kebutuhan alat, sarana kebutuhan alat, sarana
dan prasarana pelayanan dan prasarana
kebidanan tingkat pelayanan kebidanan
39
nasional tingkat nasional
Melakukan pengkajian dokumen pengkajian 1,800

kebutuhan Sumber Daya kebutuhan Sumber Daya
Manusia (SDM) Manusia (SDM)
40 kebidanan tingkat kebidanan tingkat
provinsi dan nasional provinsi dan nasional
Menyusun bahan bahan bimbingan klinik 0.063

bimbingan klinik dibidang dibidang asuhan
asuhan kebidanan di kebidanan di rumah
rumah sakit pendidikan sakit pendidikan atau
41
atau wahana pendidikan wahana pendidikan
Menyusun materi uji materi uji kompetensi 0.81

42 kompetensi jabatan
fungsional bidan 1,080
Menyiapkan rancangan rancangan rumusan 1,800
rumusan kebijakan kebijakan asuhan
asuhan kebidanan di kebidanan di tingkat
43 tingkat nasional nasional
Menyusun bahan rancangan bahan 1,863

perencanaan pelayanan perencanaan pelayanan
44 kebidanan tingkat kebidanan tingkat
nasional nasional
Menyusun bahan rencana rancangan rencana 1,800

strategis bidang strategis bidang
45 pelayanan kebidanan pelayanan kebidanan
Menyusun pedoman audit rancangan pedoman 1,080

mutu asuhan kebidanan audit mutu asuhan
tingkat nasional/ tingkat kebidanan tingkat
rumah sakit rujukan nasional/ tingkat rumah
46
nasional sakit rujukan nasional
Menyusun rancangan 0.446

pedoman/panduan/manu pedoman/panduan/man
al mutu dalam upaya ual mutu dalam upaya
peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
47
kinerja di pelayanan kinerja di pelayanan
kebidanan kebidanan
Menyusun kurikulum dan kurikulum dan modul 3,600

modul pelatihan inservice pelatihan inservice
untuk bidan yang untuk bidan yang
48 digunakan secara digunakan
nasional secara nasional
Mengevaluasi Komunikasi laporan evaluasi 0.068

(KIE) terkait upaya dan Edukasi (KIE) terkait
promotif, preventif upaya promotif, preventif
49
Melakukan evaluasi dan laporan evaluasi dan 0.096

analisis penyebab analisis penyebab
ketidakberhasilan ketidakberhasilan
program pada program pada
50
individu,keluarga, dan individu,keluarga, dan
masyarakat masyarakat
Melakukan evaluasi laporan evaluasi 0.098

pelayanan kebidanan di pelayanan kebidanan di
Tingkat Pertama (FKTP)/ Tingkat Pertama (FKTP)/
51 Rujukan Tingkat Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL) Lanjutan (FKRTL)
Melakukan evaluasi laporan evaluasi asuhan 0.089
asuhan kebidanan post kebidanan post tindakan
tindakan kasus onkologi kasus onkologi obstetri
obstetri ginekologi dengan ginekologi dengan
52 penyulit secara kolaborasi penyulit secara
kolaborasi
Melakukan evaluasi laporan evaluasi kinerja 0.04

kinerja program program Kesehatan Ibu
Kesehatan Ibu dan Anak dan Anak (KIA), Keluarga
(KIA), Keluarga Berencana Berencana (KB) dan
(KB) dan Kesehatan Kesehatan Reproduksi
Reproduksi tingkat tingkat
53 kabupaten/kota/provinsi kabupaten/kota/provins
i
0.06
F. Melaksanak Melakukan skrining laporan skrining 0.003
an program Pencegahan Penularan Pencegahan Penularan
pemerintah HIV, sifilis, hepatitis B HIV, sifilis, hepatitis B
dari ibu ke anak (PPIA) di dari ibu ke anak (PPIA)
1 Puskesmas atau Rumah di Puskesmas atau
Sakit Rumah Sakit
Mengevaluasi laporan evaluasi 0.02

pelaksanaan program pelaksanaan program
pemerintah di bidang pemerintah di bidang
kebidanan di lingkungan kebidanan di lingkungan
2 internal puskesmas/ internal puskesmas/
Rumah Sakit Rumah Sakit
Melakukan evaluasi laporan evaluasi 0.36

3 Kesehatan Ibu Anak (KIA) Kesehatan Ibu Anak
G. Melakukan Menyusun konsep dokumen konsep 1,800

Inovasi pengembangan program pengembangan program
Pelayanan pelayanan Kesehatan Ibu pelayanan Kesehatan
Kebidanan Anak (KIA), Keluarga Ibu Anak (KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan Berencana (KB) dan
Kesehatan Reproduksi Kesehatan Reproduksi
1 yang mendapat yang mendapat
pengakuan secara pengakuan secara
nasional nasional
Merumuskan konsep dokumen konsep 1,800

pengembangan Upaya pengembangan Upaya
Kesehatan Berbasis Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) Masyarakat (UKBM)
2
dalam pelayanan dalam pelayanan
kebidanan kebidanan
Menciptakan teknologi rancangan teknologi 1,800
tepat guna dalam tepat guna dalam
3
Mengembangkan rancangan 1,800

pelayanan kebidanan pengembangan
komunitas sebagai role pelayanan kebidanan
model dalam pelayanan komunitas sebagai role
4
kebidanan model dalam pelayanan
kebidanan
Merancang program rancangan program 1,800

upaya pemberdayaan ibu upaya pemberdayaan
untuk meningkatkan ibu untuk meningkatkan
kesehatan ibu dan anak, kesehatan ibu dan anak,
dan antisipasi masalah, dan antisipasi masalah,
pencegahan komplikasi pencegahan komplikasi
5
dan kegawatdaruratan dan kegawatdaruratan
Mengembangkan inovasi inovasi asuhan 1,800

asuhan pelayanan pelayanan kebidanan
6
kebidanan
Menciptakan inovasi di inovasi di bidang 1,800

bidang pelayanan pelayanan kesehatan
kesehatan ibu/anak/Keluarga
ibu/anak/Keluarga Berencana
7 Berencana (KB)/Kesehatan
(KB)/Kesehatan Reproduksi
Reproduksi
Menciptakan inovasi di inovasi di bidang 1,800

bidang pelayanan pelayanan kebidanan
8
kebidanan komunitas komunitas
Menyusun rancangan 1,800

pedoman/panduan pedoman/panduan
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga ibu/anak/Keluarga
Berencana Berencana
9 (KB)/Kesehatan (KB)/Kesehatan
Reproduksi di tingkat Reproduksi di tingkat
nasional nasional
Menyusun rancangan 1,800

pedoman/panduan pedoman/panduan
pelayanan terkait pelayanan terkait
10 kebidanan komunitas kebidanan komunitas
tingkat nasional tingkat nasional
Menyusun rincian dokumen rincian 0.54

kewenangan klinis bidan kewenangan klinis bidan
11 sesuai dengan unit sesuai dengan unit
kerjanya kerjanya
Merancang atau rancangan atau desain 1,080
mendesain program program peningkatan
peningkatan mutu dan mutu dan
pengembangan pelayanan pengembangan
12
kebidanan tingkat pelayanan kebidanan
nasional tingkat nasional
Merekomendasikan usulan rekomendasi 0.54

penghargaan atau sanksi penghargaan atau
13 pelanggaran etika bagi sanksi pelanggaran etika
Bidan bagi Bidan
Melaksanakan uji coba laporan uji coba 0.18

penerapan teknologi penerapan teknologi
terbarukan di bidang terbarukan di bidang
14 Berencana Berencana
(KB)/Kesehatan (KB)/Kesehatan
Reproduksi Reproduksi
Melaksanakan uji coba laporan uji coba 0.18

penerapan teknologi penerapan teknologi
terbarukan dalam terbarukan dalam
komunitas komunitas
Mengevaluasi hasil laporan evaluasi hasil 0.36

penerapan inovasi penerapan inovasi
16 Berencana Berencana
(KB)/Kesehatan (KB)/Kesehatan
Reproduksi Reproduksi
Mengevaluasi hasil laporan evaluasi hasil 0.36

penerapan inovasi penerapan inovasi
komunitas komunitas
Merancang Komunikasi dokumen rancangan 0.04

(KIE) upaya promotif dan Edukasi (KIE) upaya
preventif pelayanan promotif preventif
18
Merancang atau dokumen rancangan 0.283

mendesain instrumen atau desain instrumen
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
yang digunakan skala yang digunakan skala
19 provinsi/kabupaten/kota provinsi/kabupaten/kot
a
Merancang dan dokumen rancangan 0.397

merencanakan program kesehatan ibu dan anak
kesehatan ibu dan anak serta perbaikan gizi ibu
serta perbaikan gizi ibu dan anak
20
dan anak
Menganalisis jurnal Jurnal Internasional dan 1,080
internasional bidang draft Pedoman/Panduan
pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga
komunitas dan
21 menuangkannya dalam
bentuk
pedoman/panduan
II Catatan Tambahan
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Unit Kerja :

1
2
3
4
5
IV Catatan Tim Penilai Jabatan Tenaga Keperawata
V Catatan Pejabat Penilai Jabatan Tenaga Kepera

N PENETAPAN ANGKA KREDIT
DAN BIDANG KEAHLIAN
..................................................................

Unit Kerja :
Ruangan :
PELAKSANA
TUGAS JABATAN ANGKA KREDIT MENURUT
6

Ahli Pertama
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Utama
Jakarta,.............................................................
Kepala Bidang Keperawatan
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

NIP . 196603141989032001
Jakarta,.............................................................
(
NIP : .........................................................
Jakarta,.............................................................
(
NIP : .........................................................
ANGKA PELAKSANA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
I. Pengembangan Profesi A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang
formal sesuai dengan bidang tugas Perawat kenaikan
Perawat pangkat
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Membuat karya tulis / karya ilmiah

Ilmiah di bidang Pelayanan hasil penelitian / pengkajian /survei /
Keperawatan evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah Jurnal/Buku 20,00 Semua jenjang

a. diterbitkan internasional yang
terindek
1 dalam bentuk buku/majalah Jurnal/Buku 12,50 Semua jenjang

a. diterbitkan nasional
dalam bentuk buku/majalah Jurnal/Buku/ 6,00 Semua jenjang

ilmiah internasional yang Naskah
diterbitkan dan diakui oleh
b. organisasi profesi
dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah

hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan
:
2
a. dalam bentuk buku Buku 8,0 Semua jenjang
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua jenjang

berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang Buku 8,00 Semua jenjang

3 diterbitkan dan diedarkan secara
a. nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui Naskah 4,00 Semua jenjang

oleh organisasi profesi dan
b. Instansi Pembina

Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
4
b. dalam bentuk makalah Makalah 3,50 Semua jenjang
Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2,50 Semua jenjang

tinjauan,gagasan dan atau ulasan
5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan Artikel 2 Semua jenjang
6 Keperawatan
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku Menerjemahkan / menyadur buku

dan Bahan-Bahan Lain Dibidang atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Pelayanan Keperawatan Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku yang Buku 7,00 Semua jenjang

1
diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui Naskah 3,5 Semua jenjang

oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku
atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan
2 :
D. Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku 3,00 Semua jenjang
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Teknis di bidang Pelayanan Pelayanan Keperawatan
Keperawatan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang 1 Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan 0,50 Semua jenjang

2 seminar/lokakarya/konferensi/ Sertifikat/Laporan 3,00 Semua jenjang

simposium/studi banding-lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan
memperoleh Sertifikat
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL

terkait tugas Jabatan Fungsional
Perawat dan memperoleh Sertifikat
5 maintain performance (pemeliharaan Sertifikat/Laporan 0,50 Semua Jenjang

kinerja dan target kinerja)
F. Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan 0,50 Semua jenjang
pengembangan profesi yang pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Instansi Pembina di Instansi Pembina di bidang pelayanan
bidang pelayanan keperawtaan keperawatan
II. Penunjang Kegiatan A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat/Laporan 0,40 Semua jenjang
Analisis dan Pelayanan Pelayanan Keperawatan berkaitan dengan bidang Pelayanan
Keperawatan Keperawatan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Laporan 0,04 Semua jenjang
Uji Kompetensi Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung Laporan 0,04 Semua jenjang
pelaksanaan tugas Jabatan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
Fungsional Perawat
D. Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa

Satya Lancana Karya Satya :
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi

kerjanya
kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya Perawat Keterampilan:

yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Perawat

kategori
keterampilan

kategori
keterampilan
Perawat Keahlian:

kategori keahlian

kategori keahlian

kategori keahlian
NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGK
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TUGAS JABATAN
TERAMPIL MAHIR
II/c II/d III/a III/b
Melakukan kegiatan Pelayanan
Keperawatan yang meliputi asuhan
keperawatan, dan pengelolaan
keperawatan
20 20 50 50
N RUANG DAN ANGKA KREDIT
ONAL PERAWAT
PENYELIA
III/c III/d
100 100
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUA
JABATAN FUNGSIONAL
TUGAS JABATAN AHLI
AHLI MUDA
PERTAMA
III/b III/c III/d
keperawatan
50 100 100
JANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT
AHLI MADYA AHLI UTAMA
IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e
150 150 150 200 200

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANG
TUGAS JABATAN
AHLI MUDA AHLI MADYA
III/c III/d IV/a IV/b
keperawatan
100 100 150 150

ONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT
UNGSIONAL PERAWAT
HLI MADYA AHLI UTAMA
IV/c IV/d IV/e
150 200 200

Masa penilaian : Januari 2020 s/d Juni 2020
Nama : Eva Nirmala , AMK
NIP : 197708192006042009
No.Seri Karpeg : N. 268699
Tempat Tgl lahir : Purworejo, 19 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan Perawat : Perawat Mahir
Masa kerja Gol lama : 11 tahun 06 bulan
Masa kerja Gol baru : 02 tahun 02 bulan
Unit Kerja : UPT Luka Bakar RS.Dr.Cipto Mangunkusumo

BULAN :

Ruangan :
PELAKSANA TOTAL ANGKA

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA TUGAS JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9
Keperawatan 1 Pengkajian 1 Melakukan pengkajian Laporan hasil kajian
keperawatan keperawatan lanjutan pada keperawatan 0.0025 Ahli Pertama
individu
0 0.00000
2 Melakukan pengkajian Laporan hasil kajian
keperawatan lanjutan pada keperawatan 0.0033 Ahli Pertama
keluarga
0 0.00000
3 Melakukan Pengkajian Laporan hasil kajian
Keperawatan lanjutan pada keperawatan 0.012 Ahli Madya
kelompok
0 0.00000
4 Melakukan pengkajian Laporan hasil kajian
keperawatan dasar pada keperawatan 0.0007 Ahli Pertama
masyarakat
0 0.00000
5 Melakukan Pengkajian Laporan hasil kajian
Keperawatan lanjutan pada keperawatan 0.0042 Ahli Madya
masyarakat
0 0.00000
6 Memberikan konsultasi data Laporan hasil kajian
pengkajian keperawatan keperawatan 0.0018 Ahli Pertama
dasar/lanjut
0 0.00000
7 Melaksanakan skrining pada Laporan
individu/ kelompok 0.0066 Ahli Muda
0 0.00000
2 Diagnosis 8 Merumuskan diagnosis Laporan hasil kajian
Keperawatan keperawatan pada individu keperawatan 0.002 Ahli Pertama
0 0.00000
9 Membuat prioritas diagnosis Laporan hasil kajian
keperawatan dan masalah keperawatan 0.0022 Ahli Pertama
keperawatan
0 0.00000
10 Merumuskan Diagnosis Dokumentasi
Keperawatan Aktual/Risiko / Keperawatan / Logbook
Potensial / Wellness kelompok 0.0042 Ahli Madya
0 0.00000
3 Perencanaan 11 Menyusun rencana tindakan Laporan hasil kajian
Keperawatan keperawatan pada individu keperawatan
(merumuskan, menetapkan 0.002 Ahli Pertama
tindakan)
0 0.00000
12 Menyusun rencana tindakan Laporan hasil kajian
keperawatan pada keluarga keperawatan
(merumuskan, menetapkan 0.001 Ahli Pertama
tindakan)
0 0.00000
13 Menyusun rencana tindakan Dokumentasi
keperawatan pada kelompok Keperawatan / Logbook
(merumuskan, menetapkan 0.0087 Ahli Madya
tindakan)
0 0.00000
14 Menyusun rencana tindakan Laporan hasil penetapan
keperawatan pada masyarakat rumusan tujuan
(merumuskan, menetapkan keperawatan pada : 0.028 Ahli Utama
tindakan) masyarakat
0 0.00000
15 Melakukan komunikasi Catatan keperawatan/ 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
terapeutik dalam pemberian laporan komunikasi
asuhan keperawatan terapeutik dalam 0.004 Ahli Muda 0 0.00000
pemberian 0.006 Ahli Madya 0 0.00000
asuhan keperawatan
0.008 Ahli Utama 0 0.00000
16 Melakukan perencanaan pasien Dokumen / Logbook
pulang (discharge planning) 0.0056 Ahli Muda
0 0.00000
keperawatan spesifik yang Logbook
kompleks pada area medikal 0.0056 Ahli Muda 0 0.00000
bedah 0.0084 Ahli Madya 0 0.00000
keperawatan spesifik yang Logbook
kompleks di area anak 0.004 Ahli Muda 0 0.00000
0.006 Ahli Madya 0 0.00000
keperawatan spesifik yang intervensi keperawatan
kompleks di area maternitas spesifik yang kompleks di 0.0044 Ahli Muda 0 0.00000
area maternitas 0.0066 Ahli Madya 0 0.00000
kompleks di area komunitas spesifik yang kompleks di 0.005 Ahli Muda 0 0.00000
area komunita 0.0075 Ahli Madya 0 0.00000
kompleks di area jiwa spesifik yang kompleks di 0.0056 Ahli Muda 0 0.00000
area jiwa 0.0084 Ahli Madya 0 0.00000
22 Melakukan intervensi Logbook/hasil tindakan
keperawatan spesifik yang keperawatan spesifik
kompleks di area maternitas/
anak/ komunitas/ medical 0.0184 Ahli Utama
bedah
0 0.00000
23 Melakukan intervensi Logbook/hasil tindakan
keperawatan spesifik yang keperawatan spesifik 0.0432 Ahli Utama
kompleks di area jiwa
0 0.00000
24 Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan / 0.004 Ahli Pertama 0 0.00000
Logbook
0.008 Ahli Muda 0 0.00000
0.012 Ahli Madya 0 0.00000
0.016 Ahli Utama 0 0.00000
25 Melakukan rehabilitasi mental Catatan Keperawatan /
spiritual pada individu Logbook 0.002 Ahli Pertama
0 0.00000
26 Melakukan edukasi kesehatan Catatan keperawatan /
pada individu pasien dalam Logbook
rangka melakukan upaya 0.0044 Ahli Muda
preventif
0 0.00000
27 Memfasilitasi adaptasi dalam Catatan Keperawatan /
hospitalisasi pada individu Logbook 0.0018 Ahli Pertama
0 0.00000
28 Melaksanakan case Catatan Keperawatan /
finding/deteksi Logbook 0 0.00000
0.0025 Ahli Pertama
dini/penemuan kasus baru
pada individu 0 0.00000
29 Melakukan support kepatuhan Catatan Keperawatan /
terhadap intervensi kesehatan Logbook
pada individu 0.002 Ahli Pertama
0 0.00000
30 Melakukan pendidikan Catatan Keperawatan /
kesehatan pada individu pasien Logbook 0.0025 Ahli Pertama
0 0.00000
31 Melakukan follow up hasil
keperawatan pada keluarga implementasi tindaklanju
dengan resiko tinggi t
program perawatan pada 0.026 Ahli Utama
kasus
0 0.00000
32 Melakukan Implementasi Laporan hasil tindakan
keperawatan pada pada tingkat keluarga
keluarga/kelompok khusus sebagai system.
sebagai system dengan 0.0208 Ahli Utama
pendekatan tiga level
pencegahan
0 0.00000
keperawatan pada tingkat
komunitas pada tahap pra/
saat/pasca terjadinya bencana 0.024 Ahli Utama
(disaster nursing)
0 0.00000
34 Melakukan Implementasi Laporan hasil
keperawatan pada tingkat tindakan/kegiatan pada
komunitas yang tingkat masyarakat yang
sehat/beresiko/sakit dengan sehat. 0.0224 Ahli Utama
pendekatan tiga level
pencegahan
0 0.00000
keperawatan sebagai anggota
tim pembentukan kecamatan 0.0168 Ahli Utama
sehat
0 0.00000
Melakukan tindakan Catatan Keperawatan / 0.0037 Ahli Pertama 0 0.00000
keperawatan pada kondisi Logbook
36 gawat darurat/bencana/ kritikal 0.0074 Ahli Muda 0 0.00000
0.0111 Ahli Madya 0 0.00000
37 Memfasilitasi suasana Catatan Keperawatan /
lingkungan yang tenang dan Logbook
aman serta bebas risiko 0.0063 Ahli Muda
penularan infeksi
0 0.00000
38 Melakukan tindakan terapi Catatan keperawatan / 0.0029 Ahli Pertama 0 0.00000
komplementer/ holistik Logbook
0.0058 Ahli Muda 0 0.00000
0.0087 Ahli Madya 0 0.00000
keperawatan pada pasien Logbook
dengan intervensi pembedahan 0.0058 Ahli Muda 0 0.00000
pada tahap pre/intra/post 0.0087 Ahli Madya 0 0.00000
40 operasi
Memberikan perawatan pada Catatan keperawatan / 0.0062 Ahli Muda 0 0.00000
pasien dalam rangka Perawatan Logbook
Paliatif 0.0093 Ahli Madya 0 0.00000
41 Memberikan Catatan keperawatan / 0.0029 Ahli Pertama 0 0.00000
dukungan/fasilitasi kebutuhan Logbook
spiritual pada kondisi 0.0058 Ahli Muda 0 0.00000
kehilangan, berduka atau 0.0086 Ahli Madya 0 0.00000
menjelang ajal dalam
kebutuhan nutrisi 0.0036 Ahli Muda 0 0.00000
0.0054 Ahli Madya 0 0.00000
kebutuhan eliminasi 0.004 Ahli Muda 0 0.00000
0.006 Ahli Madya 0 0.00000
kebutuhan mobilisasi 0.003 Ahli Muda 0 0.00000
0.0045 Ahli Madya 0 0.00000
pemenuhan kebutuhan Logbook
istirahat dan tidur 0.0027 Ahli Muda 0 0.00000
0.004 Ahli Madya 0 0.00000
kebersihan diri
46 Melakukan tindakan Catatan Keperawatan /
kebersihan diri 0.002 Ahli Muda 0 0.00000
0.003 Ahli Madya 0 0.00000
pemenuhan kebutuhan rasa Logbook
nyaman dan pengaturan suhu 0.0038 Ahli Muda 0 0.00000
tubuh 0.0057 Ahli Madya 0 0.00000
48 Melakukan stimulasi tumbuh Catatan Keperawatan /
kembang pada individu Logbook 0.0021 Ahli Pertama
0 0.00000
49 Mengajarkan teknik kontrol Catatan Keperawatan /
infeksi pada keluarga dengan Logbook 0.002 Ahli Pertama
penyakit menular
0 0.00000
kesehatan pada kelompok Logbook 0.0031 Ahli Pertama
0 0.00000
51 Melaksanakan manajemen Laporan hasil kegiatan
surveilans Hais sebagai upaya
pengawasan resiko infeksi
dalam upaya preventif pada 0.005 Ahli Pertama
0 0.00000
52 Melakukan upaya peningkatan Catatan Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama 0 0.00000
kepatuhan kewaspadaan Logbook
standar pada pasien/petugas/ 0.002 Ahli Muda 0 0.00000
pengunjung sebagai upaya 0.003 Ahli Madya 0 0.00000
pencegahan infeksi
53 Melakukan investigasi dan Laporan Kegiatan
deteksi dini kejadian luar biasa
yang berdampak pada 0.001 Ahli Pertama
pelayanan kesehatan
0 0.00000
54 Melakukan pemenuhan Catatan keperawatan /
kebutuhan oksigenisasi Logbook 0.003 Ahli Pertama
0 0.00000
kompleks
0.006 Ahli Muda 0 0.00000
55 Melakukan terapi aktivitas Catatan Keperawatan /
kelompok (TAK) stimulasi Logbook 0.0021 Ahli Pertama
sensorik
0 0.00000
56 Melakukan terapi aktivitas Catatan Keperawatan / 0.0039 Ahli Pertama 0 0.00000
kelompok (TAK) stimulasi Logbook
sensorik 0.0078 Ahli Muda 0 0.00000
57 Melakukan komunikasi dengan Catatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
klien dengan hambatan Logbook
komunikasi 0.006 Ahli Madya 0 0.00000
58 Melakukan terapi bermain hasil tindakan terapi
pada anak bermain pada 0.0168 Ahli Utama
0 0.00000
59 Memfasilitasi dan memberikan Laporan kegiatan
dukungan pada keluarga dalam
meningkatkan kesehatan
keluarga 0.006 Ahli Madya
0 0.00000
60 Melakukan diseminasi Laporan Kegiatan
informasi kesehatan pada 0.0105 Ahli Madya
kelompok
0 0.00000
61 Melakukan pemantauan atau Catatan Keperawatan / 0.0026 Ahli Pertama 0 0.00000
penilaian kondisi Logbook
pasien selama dilakukan tindak 0.0052 Ahli Muda 0 0.00000
an keperawatan spesifik sesuai 0.0078 Ahli Madya 0 0.00000
kasus dan kondisi pasien
62 Melakukan konsultasi Catatan Keperawatan / 0.0024 Ahli Pertama 0 0.00000
keperawatan dan kolaborasi Logbook
dengan dokter 0.0048 Ahli Muda 0 0.00000
0.0072 Ahli Madya 0 0.00000
63 Melakukan edukasi kesehatan Catatan keperawatan /
pada keluarga untuk Logbook
meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya dalam 0.008 Ahli Muda
upaya promotif
0 0.00000
64 Melaksanakan edukasi Catatan keperawatan /
kesehatan pada masyarakat Logbook 0.0056 Ahli Muda
dalam upaya promotif
0 0.00000
65 Melakukan pendidikan Laporan
kesehatan pada kelompok 0.0046 Ahli Muda
(pengunjung dan petugas)
0 0.00000
66 Melakukan kegiatan Laporan
memotivasi pelaksanaan
program pencegahan masalah
kesehatan pada masyarakat 0.008 Ahli Muda
0 0.00000
67 Memberikan terapi modalitas Catatan keperawatan /
0 0.00000
68 Melatih interaksi sosial pada Catatan keperawatan /
pasien dengan masalah Logbook
kesehatan mental pada individu
dalam Upaya Rehabilitatif 0.005 Ahli Muda
0 0.00000
69 Memfasilitasi pemberdayaan Catatan keperawatan /
peran dan fungsi anggota Logbook
keluarga dalam Upaya 0.0042 Ahli Muda
Rehabilitatif
0 0.00000
70 Melakukan perawatan lanjutan Catatan keperawatan /
pasca hospitalisasi/ bencana Logbook
dalam Upaya Rehabilitatif 0.01 Ahli Muda
0 0.00000
71 Membentuk dan Laporan kegiatan
mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan
dalam upaya promotif pada 0.006 Ahli Madya
masyarakat
0 0.00000
72 Melakukan Catatan Keperawatan /
peningkatan/penguatan Logbook
kemampuan sukarelawan
dalam meningkatkan masalah 0.001 Ahli Pertama
kesehatan masyarakat
0 0.00000
kesehatan pada kesehatan Logbook 0.0035 Ahli Pertama
masyarakat
0 0.00000
74 Melaksanakan surveillance Hasil implementasi
pada masyarakat surveilence dan
penelitian di masyarakat 0.0168 Ahli Utama
0 0.00000
75 Melakukan diseminasi tentang Hasil implementasi
masalah kesehatan dalam desiminasi, presentasi,
upaya promotif pada dan lokakarya
masyarakat keperawatan 0.0168 Ahli Utama
0 0.00000
4 Evaluasi 76 Melakukan evaluasi tindakan Catatan Keperawatan /
Keperwatan keperawatan pada individu Logbook 0.0015 Ahli Pertama
0 0.00000
77 Melakukan Evaluasi Tindakan Catatan keperawatan /
Keperawatan pada keluarga Logbook 0.005 Ahli Muda
0 0.00000
78 Melakukan Evaluasi Tindakan Catatan keperawatan /
Keperawatan pada kelompok Logbook 0.004 Ahli Muda
0 0.00000
79 Melakukan Evaluasi Tindakan Hasil melakukan Evaluasi
Keperawatan pada masyarakat Tindakan Keperawatan
pada: masyarakat 0.0045 Ahli Madya
0 0.00000
5 Dokumentasi 80 Melakukan pendokumentasian Cacatan Keperawatan/ 0.001 Ahli Pertama 0 0.00000
Keperawatan tindakan keperawatan Logbook
0.002 Ahli Muda 0 0.00000
0.003 Ahli Madya 0 0.00000
0.004 Ahli Utama 0 0.00000
B. Pengelolaan Keperawatan 81 Melakukan program Program manajemen
manajemen risiko resiko dan laporan
pengendalian manajeme
n risiko 0.0484 Ahli Utama
0 0.00000
82 Melaksanakan audit Laporan hasil audit dan
keperawatan rencana tindak lanjut 0.032 Ahli Utama
dari hasil audit
0 0.00000
83 Melaksanakan manajemen Tindakan dalam
Infection Control Risk melakukanpengawasan
Assesment (ICRA) sebagai menggunakan
upaya pengawasan resiko manajemen ICRA 0.006 Ahli Madya
infeksi
0 0.00000
84 Melaksanakan fungsi logbook
pengarahan pelaksanaan
sebagai ketua tim/perawat 0.0026 Ahli Pertama
primer
0 0.00000
85 Melakukan penatalaksanaan Catatan Keperawatan /
manajemen gejala Logbook 0.0027 Ahli Pertama
0 0.00000
86 Melakukan rujukan Dokumen / Logbook
keperawatan 0.0042 Ahli Muda
0 0.00000
87 Melaksanakan studi kasus Laporan kegiatan
keperawatan dalam kegiatan
peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan 0.0162 Ahli Muda
keperawatan
0 0.00000
88 Melaksanakan advokasi Tindakan dalam
program pengendalian faktor mengadvokasi dan
resiko dalam upaya preventif berpartisipasi dalam
pada masyarakat program pemerintah
dalam upaya 0.0081 Ahli Madya
mempertahankan
kesehatan lingkungan
0 0.00000
89 Menyusun rencana strategis Dookumen perencanaan
bidang keperawatan pelayanan keperawatan :
Penyusunan rencana
strategis bidang
keperawatan 0.009 Ahli Madya
0 0.00000
90 Menyusun rencana program Dokumen perencanaan
tahunan unit ruang rawat pelayanan keperawatan :
Penyusunan rencana
program tahunan unit
ruang rawat 0.008 Ahli Madya
0 0.00000
91 Melakukan pengorganisasian Logbook 0.002 Ahli Pertama 0 0.00000
pelayanan keperawatan antar
shift/unit/fasilitas kesehatan 0.004 Ahli Muda 0 0.00000
0.006 Ahli Madya 0 0.00000
92 Melakukan pembinaan Tindakan dalam
kelompok resiko tinggi dalam melakukan upaya
upaya preventif pada kelompok pembinaan pada
kelompok resiko tinggi
yang meliputi upaya 0.009 Ahli Madya
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan
0 0.00000
93 Memfasilitasi/pembinaan hasil tindakan upaya
kelompok masyarakat pada rehabilitatif memfasilitasi
pemulihan pasca bencana pemulihan pasca
bencana 0.006 Ahli Utama
0 0.00000
94 Melakukan pembinaan etik dan Laporan hasil pembinaan
disiplin perawat etik dan disiplin perawat 0.018 Ahli Utama
0 0.00000
95 Implementasi keperawatan Laporan hasil/kegiatan
melalui pemberian
pelatihan/konsultasi pada
perawat baru dan/atau nakes 0.02 Ahli Utama
lain.
0 0.00000
96 Melakukan pemberian Logbook 0.003 Ahli Pertama 0 0.00000
penugasan perawat dalam
rangka melakukan fungsi 0.006 Ahli Muda 0 0.00000
97 Melakukan preseptorship dan logbook
mentorship 0.002 Ahli Pertama
0 0.00000
98 Memberikan rekomendasi Laporan hasil kegiatan
terhadap kompetensi perawat rekruitmen perawat
dalam proses rekruitmen dan
seleksi perawat 0.011 Ahli Madya
0 0.00000
99 Melaksanakan evidence based Hasil melakukan kegiatan
practice dalam kegiatan peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan pengembangan
pengembangan pelayanan pelayanan 0.015 Ahli Madya
keperawatan
0 0.00000
100 Melakukan kredensialing Laporan hasil kegiatan 0.035 Ahli Madya 0 0.00000
perawat kredensialing
0.0464 Ahli Utama 0 0.00000
101 Melakukan preseptor dan laporan 0.016 Ahli Muda 0 0.00000
mentorship dalam fungsi
ketenagaan perawat 0.024 Ahli Madya 0 0.00000
0.032 Ahli Utama 0 0.00000
102 Melakukan supervisi klinik dan laporan
manajemen dalam fungsi
pengarahan dan pelaksanaan
pelayanan keperawatan 0.017 Ahli Muda
0 0.00000
103 Melakukan Laporan hasil program
pengawasan/pengendalian/mo mutu klinik
nev terhadap program mutu
klinik pelayanan keperawatan 0.002 Ahli Madya
0 0.00000
104 Merekomendasikan Rekomendasi
kewenangan klinis atau kewenangan klinis atau
pemulihan kewenangan klinis pemulihan
perawat kewenangan klinis 0.01 Ahli Utama
perawat
0 0.00000
105 Menyusun daftar rincian Dokumen daftar rincian
kewenangan klinis sesuai peran kewenangan klinis sesuai
dan area praktik peran dan area praktik
0.015 Ahli Utama
0 0.00000
106 Melaksanakan supervisi pelaya Hasil melakukan kegiatan
nan keperawatan dan program peningkatan mutu dan
dalam kegiatan peningkatan pengembangan
mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan 0.015 Ahli Madya
0 0.00000
penghargaan atau sanksi penghargaan tenaga
pelanggaran disiplin etik bagi keperawatan atau
perawat penyelesaian masalah
pelanggaran disiplin atau 0.044 Ahli Utama
etika asuhan
keperawatan
0 0.00000
perencanaan pengembangan perencanaan
profesional berkelanjutan pengembangan
tenaga keperawatan. profesional 0.03 Ahli Utama
berkelanjutan tenaga
keperawatan
0 0.00000
I. Pengembangan A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang
Profesi pendidikan formal Perawat kenaikan
sesuai dengan bidang pangkat
tugas Perawat
0 #VALUE!
B. Pembuatan Karya Tulis / Membuat karya tulis / karya ilmiah 0 0.00000
Karya Ilmiah di bidang hasil dalam
penelitian / pengkajian
bentuk buku/majalah Jurnal/Buku 20,00 Semua jenjang
Pelayanan Keperawatan ilmiah internasional yang
a. diterbitkan internasional yang
terindek
0 #VALUE!
dalam bentuk buku/majalah Jurnal/Buku 12,50 Semua jenjang
1 a. ilmiah internasional yang
0 #VALUE!
dalam bentuk buku/majalah Jurnal/Buku/Naskah 6,00 Semua jenjang
diterbitkan dan diakui oleh
b. organisasi profesi
0 #VALUE!
hasil dalam
penelitian / pengkajian
bentuk buku Buku 8,0 Semua jenjang
a.
2 0 #VALUE!
dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua jenjang
b.
0 0.00000
dalam bentuk buku yang Buku 8,00 Semua jenjang
a. diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
3 0 #VALUE!
dalam majalah ilmiah yang Naskah 4,00 Semua jenjang
diakui oleh organisasi profesi
b. dan Instansi Pembina
0 #VALUE!
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah Buku 7,00 Semua jenjang
a. dalam bentuk buku
4 0 #VALUE!
Makalah 3,50 Semua jenjang
b. dalam bentuk makalah
0 #VALUE!
Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2,50 Semua jenjang
5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan 0 #VALUE!
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Artikel 2 Semua jenjang
6 Pelayanan Keperawatan 0 0.00000
C. Penerjemahan / Menerjemahkan / menyadur buku 0 0.00000
Penyaduran Buku dan atau karya
a. dalamilmiah
bentukdibuku
bidang
yang Buku 7,00 Semua jenjang
Bahan-Bahan Lain diterbitkan dan diedarkan
Dibidang Pelayanan secara nasional
Keperawatan 0 #VALUE!
1
b. dalam majalah ilmiah yang Naskah 3,5 Semua jenjang
diakui oleh organisasi profesi
0 #VALUE!
Menerjemahkan / menyadur buku 0 0.00000
atau karya ilmiah di bidang
2 0 #VALUE!
0 #VALUE!
D. Pembuatan Buku Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku 3,00 Semua jenjang
Pedoman / Petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Pelaksanaan / Petunjuk Keperawatan
Teknis di bidang
0 #VALUE!
0 #VALUE!
2 seminar/lokakarya/konferensi/ Sertifikat/Laporan 3,00 Semua jenjang
simposium/studi banding-lapangan 0 #VALUE!
3 pelatihan teknis/magang di bidang 0 0.00000
Lamanya dan jam
lebih dari 960 Sertifikat/Laporan 15,00 Semua Jenjang
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL 0 0.00000
terkait tugas Jabatan
Lamanya Fungsional
lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan 7,5 Semua Jenjang
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 0.00000
0 #VALUE!
0 0.00000
0 #VALUE!
0 #VALUE!
5 maintain performance Sertifikat/Laporan 0,50 Semua Jenjang
(pemeliharaan kinerja dan target 0 #VALUE!
kinerja)
0 #VALUE!
F. Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan 0,50 Semua jenjang
mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
pengembangan profesi Pembina di bidang pelayanan keperawatan
yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di
bidang pelayanan
keperawtaan
0 #VALUE!
II. Penunjang A. Pengajar / Pelatih di Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan Sertifikat/Laporan 0,40 Semua jenjang
Kegiatan Analisis bidang Pelayanan dengan bidang Pelayanan Keperawatan
dan Pelayanan Keperawatan
Keperawatan
0 #VALUE!
B. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0,04 Semua jenjang
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
0 #VALUE!
C. Tugas lain yang Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan 0,04 Semua jenjang
mendukung tugas pelayanan keperawatan
pelaksanaan tugas
Jabatan
Fungsional Perawat
0 #VALUE!
D. Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda
jasa Satya Lancana Karya Satya : 0 0.00000
0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
2 Penghargaan/tanda jasa atas 0 0.00000
prestasi
a. kerjanya
Tingkat Internasional Sertifikat/Piagam 35% AK Semua jenjang 0 #VALUE!
kenaikan
pangkat
0 #VALUE!
b. Tingkat Nasional Sertifikat/Piagam 25% AK Semua jenjang 0 #VALUE!
kenaikan
pangkat
0 #VALUE!
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/Piagam 15% AK Semua jenjang 0 #VALUE!
kenaikan
pangkat
0 #VALUE!
Kesarjanaan Lainnya
yang tidak sesuai
dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
0 0.00000
kategori
keterampilan
0 0.00000
kategori
keterampilan
0 0.00000
kategori
keahlian
0 0.00000
kategori
keahlian
0 0.00000
kategori
keahlian
0 0.00000

Atasan langsung
(
) )
(
BULAN :

Ruangan :
ANGKA TOTAL ANGKA

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KREDIT JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KREDIT
(5x8)
1 2 3 4 6 8 8 9
Keperawatan Pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan
1 1
keperawatan lanjutan pada individu 0.0025
0 0.00000
2 Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada keluarga 0.0033
0 0.00000
3 Melakukan Pengkajian Keperawatan
lanjutan pada kelompok 0.012
0 0.00000
4 Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada masyarakat 0.0007
0 0.00000
5 Melakukan Pengkajian Keperawatan
lanjutan pada masyarakat 0.0042
0 0.00000
6 Memberikan konsultasi data pengkajian
keperawatan dasar/lanjut 0.0018
0 0.00000
7 Melaksanakan skrining pada individu/
kelompok 0.0066
0 0.00000
2 Diagnosis 8 Merumuskan diagnosis keperawatan
Keperawatan pada individu 0.002
0 0.00000
9 Membuat prioritas diagnosis
keperawatan dan masalah keperawatan 0.0022
0 0.00000
10 Merumuskan Diagnosis Keperawatan
Aktual/Risiko / Potensial / Wellness 0.0042
kelompok
0 0.00000
3 Perencanaan 11 Menyusun rencana tindakan
Keperawatan keperawatan pada individu
(merumuskan, menetapkan tindakan) 0.002
0 0.00000
12 Menyusun rencana tindakan
keperawatan pada keluarga
0 0.00000
keperawatan pada kelompok
0 0.00000
keperawatan pada masyarakat
0 0.00000
15 Melakukan komunikasi terapeutik 0.002 0 0.00000
dalam pemberian asuhan keperawatan
0.004 0 0.00000
0.006 0 0.00000
0.008 0 0.00000
16 Melakukan perencanaan pasien pulang
(discharge planning) 0.0056
0 0.00000
17 Melakukan intervensi keperawatan 0.0028 0 0.00000
spesifik yang kompleks pada area
medikal bedah 0.0056 0 0.00000
0.0084 0 0.00000
spesifik yang kompleks di area anak
0.004 0 0.00000
0.006 0 0.00000
spesifik yang kompleks di area
maternitas 0.0044 0 0.00000
0.0066 0 0.00000
komunitas 0.005 0 0.00000
0.0075 0 0.00000
spesifik yang kompleks di area jiwa
0.0056 0 0.00000
0.0084 0 0.00000
22 Melakukan intervensi keperawatan
maternitas/ anak/ komunitas/ medical 0.0184
bedah
0 0.00000
23 Melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang kompleks di area jiwa 0.0432
0 0.00000
24 Melakukan perawatan luka 0.004 0 0.00000
0.008 0 0.00000
0.012 0 0.00000
0.016 0 0.00000
25 Melakukan rehabilitasi mental spiritual
pada individu 0.002
0 0.00000
26 Melakukan edukasi kesehatan pada
individu pasien dalam rangka 0.0044
melakukan upaya preventif
0 0.00000
27 Memfasilitasi adaptasi dalam
hospitalisasi pada individu 0.0018
0 0.00000
28 Melaksanakan case finding/deteksi 0 0.00000
dini/penemuan kasus baru pada 0.0025
individu 0 0.00000
29 Melakukan support kepatuhan
terhadap intervensi kesehatan pada 0.002
individu
0 0.00000
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada
individu pasien 0.0025
0 0.00000
31 Melakukan follow up keperawatan pada
keluarga dengan resiko tinggi 0.026
0 0.00000
32 Melakukan Implementasi keperawatan
pada keluarga/kelompok khusus
sebagai system dengan pendekatan tiga
level pencegahan 0.0208
0 0.00000
pada tingkat komunitas pada tahap pra/
saat/pasca terjadinya bencana (disaster
nursing) 0.024
0 0.00000
pada tingkat komunitas yang
sehat/beresiko/sakit dengan
pendekatan tiga level pencegahan 0.0224
0 0.00000
sebagai anggota tim pembentukan 0.0168
kecamatan sehat
0 0.00000
Melakukan tindakan keperawatan pada 0.0037 0 0.00000
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
36 0.0074 0 0.00000
0.0111 0 0.00000
37 Memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan aman serta
bebas risiko penularan infeksi 0.0063
0 0.00000
38 Melakukan tindakan terapi 0.0029 0 0.00000
komplementer/ holistik
0.0058 0 0.00000
0.0087 0 0.00000
39 Melakukan tindakan keperawatan pada 0.0029 0 0.00000
pasien dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre/intra/post operasi 0.0058 0 0.00000
0.0087 0 0.00000
40 Memberikan perawatan pada pasien 0.0062 0 0.00000
dalam rangka Perawatan Paliatif
0.0093 0 0.00000
41 Memberikan dukungan/fasilitasi 0.0029 0 0.00000
kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka atau menjelang 0.0058 0 0.00000
ajal dalam pelayanan keperawatan 0.0086 0 0.00000
42 Melakukan tindakan keperawatan 0.0018 0 0.00000
pemenuhan kebutuhan nutrisi
0.0036 0 0.00000
0.0054 0 0.00000
pemenuhan kebutuhan eliminasi
0.004 0 0.00000
0.006 0 0.00000
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
0.003 0 0.00000
0.0045 0 0.00000
45 Melakukan tindakan pemenuhan 0.0013 0 0.00000
kebutuhan istirahat dan tidur
0.0027 0 0.00000
0.004 0 0.00000
kebutuhan kebersihan diri
0.002 0 0.00000
0.003 0 0.00000
kebutuhan rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh 0.0038 0 0.00000
0.0057 0 0.00000
48 Melakukan stimulasi tumbuh kembang
pada individu 0.0021
0 0.00000
49 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular 0.002
0 0.00000
kelompok 0.0031
0 0.00000
51 Melaksanakan manajemen surveilans
Hais sebagai upaya pengawasan resiko
infeksi dalam upaya preventif pada
pelayanan keperawatan 0.005
0 0.00000
52 Melakukan upaya peningkatan 0.001 0 0.00000
kepatuhan kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/ pengunjung sebagai 0.002 0 0.00000
upaya pencegahan infeksi 0.003 0 0.00000
53 Melakukan investigasi dan deteksi dini
kejadian luar biasa yang berdampak
pada pelayanan kesehatan 0.001
0 0.00000
54 Melakukan pemenuhan kebutuhan 0.003 0 0.00000
oksigenisasi kompleks
0.006 0 0.00000
55 Melakukan terapi aktivitas kelompok
(TAK) stimulasi sensorik 0.0021
0 0.00000
56 Melakukan terapi aktivitas kelompok 0.0039 0 0.00000
(TAK) stimulasi sensorik
0.0078 0 0.00000
57 Melakukan komunikasi dengan klien 0.002 0 0.00000
dengan hambatan komunikasi
0.006 0 0.00000
58 Melakukan terapi bermain pada anak
0.0168
0 0.00000
59 Memfasilitasi dan memberikan
dukungan pada keluarga dalam 0.006
meningkatkan kesehatan keluarga
0 0.00000
60 Melakukan diseminasi informasi
kesehatan pada kelompok 0.0105
0 0.00000
61 Melakukan pemantauan atau penilaian 0.0026 0 0.00000
kondisi
pasien selama dilakukan tindakan keper 0.0052 0 0.00000
awatan spesifik sesuai kasus dan 0.0078 0 0.00000
kondisi pasien
62 Melakukan konsultasi keperawatan dan 0.0024 0 0.00000
kolaborasi dengan dokter
0.0048 0 0.00000
0.0072 0 0.00000
63 Melakukan edukasi kesehatan pada
keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya dalam 0.008
upaya promotif
0 0.00000
64 Melaksanakan edukasi kesehatan pada
masyarakat dalam upaya promotif 0.0056
0 0.00000
kelompok (pengunjung dan petugas) 0.0046
0 0.00000
66 Melakukan kegiatan memotivasi
pelaksanaan program pencegahan
masalah kesehatan pada masyarakat 0.008
0 0.00000
67 Memberikan terapi modalitas 0.014 0 0.00000
68 Melatih interaksi sosial pada pasien
dengan masalah kesehatan mental pada
individu dalam Upaya Rehabilitatif 0.005
0 0.00000
69 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan
fungsi anggota keluarga dalam Upaya 0.0042
Rehabilitatif
0 0.00000
70 Melakukan perawatan lanjutan pasca
hospitalisasi/ bencana dalam Upaya 0.01
Rehabilitatif
0 0.00000
71 Membentuk dan mempertahankan
keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan dalam
upaya promotif pada masyarakat 0.006
0 0.00000
72 Melakukan peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan 0.001
masyarakat
0 0.00000
kesehatan masyarakat 0.0035
0 0.00000
74 Melaksanakan surveillance pada
masyarakat 0.0168
0 0.00000
75 Melakukan diseminasi tentang masalah
kesehatan dalam upaya promotif pada 0.0168
masyarakat
0 0.00000
4 Evaluasi 76 Melakukan evaluasi tindakan
Keperwatan keperawatan pada individu 0.0015
0 0.00000
77 Melakukan Evaluasi Tindakan
Keperawatan pada keluarga 0.005
0 0.00000
Keperawatan pada kelompok 0.004
0 0.00000
Keperawatan pada masyarakat 0.0045
0 0.00000
5 Dokumentasi 80 Melakukan pendokumentasian tindakan 0.001 0 0.00000
Keperawatan keperawatan
0.002 0 0.00000
0.003 0 0.00000
0.004 0 0.00000
B. Pengelolaan Keperawatan 81 Melakukan program manajemen risiko
0.0484
0 0.00000
82 Melaksanakan audit keperawatan 0.032 0 0.00000
83 Melaksanakan manajemen Infection
Control Risk Assesment (ICRA) sebagai
upaya pengawasan resiko infeksi 0.006
0 0.00000
84 Melaksanakan fungsi pengarahan
pelaksanaan pelayanan keperawatan
sebagai ketua tim/perawat primer 0.0026
0 0.00000
85 Melakukan penatalaksanaan
manajemen gejala 0.0027
0 0.00000
86 Melakukan rujukan keperawatan 0.0042 0 0.00000
87 Melaksanakan studi kasus keperawatan
dalam kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan
0.0162
0 0.00000
88 Melaksanakan advokasi program
pengendalian faktor resiko dalam upaya 0.0081
preventif pada masyarakat
0 0.00000
89 Menyusun rencana strategis bidang
keperawatan 0.009
0 0.00000
90 Menyusun rencana program tahunan
unit ruang rawat 0.008
0 0.00000
91 Melakukan pengorganisasian pelayanan 0.002 0 0.00000
keperawatan antar shift/unit/fasilitas
kesehatan 0.004 0 0.00000
0.006 0 0.00000
92 Melakukan pembinaan kelompok resiko
tinggi dalam upaya preventif pada 0.009
kelompok
0 0.00000
93 Memfasilitasi/pembinaan kelompok
masyarakat pada pemulihan pasca 0.006
bencana
0 0.00000
94 Melakukan pembinaan etik dan disiplin
perawat 0.018
0 0.00000
95 Implementasi keperawatan melalui
pemberian pelatihan/konsultasi pada
perawat baru dan/atau nakes lain. 0.02
0 0.00000
96 Melakukan pemberian penugasan 0.003 0 0.00000
perawat dalam rangka melakukan
fungsi ketenagaan perawat 0.006 0 0.00000
97 Melakukan preseptorship dan
mentorship 0.002
0 0.00000
98 Memberikan rekomendasi terhadap
kompetensi perawat dalam proses 0.011
rekruitmen dan seleksi perawat
0 0.00000
99 Melaksanakan evidence based practice
dalam kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan
0.015
0 0.00000
100 Melakukan kredensialing perawat 0.035 0 0.00000
0.0464 0 0.00000
101 Melakukan preseptor dan mentorship 0.016 0 0.00000
dalam fungsi ketenagaan perawat
0.024 0 0.00000
0.032 0 0.00000
102 Melakukan supervisi klinik dan
manajemen dalam fungsi pengarahan
dan pelaksanaan pelayanan 0.017
keperawatan
0 0.00000
103 Melakukan
pengawasan/pengendalian/monev
terhadap program mutu klinik 0.002
0 0.00000
104 Merekomendasikan kewenangan klinis
atau pemulihan kewenangan klinis 0.01
perawat
0 0.00000
105 Menyusun daftar rincian kewenangan
klinis sesuai peran dan area praktik 0.015
0 0.00000
106 Melaksanakan supervisi pelayanan kepe
rawatan dan program dalam kegiatan
peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan 0.015
0 0.00000
107 Merekomendasikan penghargaan atau
sanksi pelanggaran disiplin etik bagi 0.044
perawat
0 0.00000
108 Merekomendasikan perencanaan
pengembangan profesional 0.03
berkelanjutan tenaga keperawatan.
0 0.00000
I. Pengembangan A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 25% AK
Profesi pendidikan formal sesuai kenaikan
dengan bidang tugas pangkat
Perawat
0 #VALUE!
B. Pembuatan Karya Tulis / Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil 0 0.00000
Karya Ilmiah di bidang penelitian
dalam/ bentuk
pengkajian /survei / evaluasi
buku/majalah ilmiah di
Pelayanan Keperawatan 20,00
a. internasional yang diterbitkan
internasional yang terindek
0 #VALUE!
dalam bentuk buku/majalah ilmiah 12,50
1 a. internasional yang diterbitkan nasional
0 #VALUE!
dalam bentuk buku/majalah ilmiah 6,00
internasional yang diterbitkan dan
b. diakui oleh organisasi profesi
0 #VALUE!
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil 0 0.00000
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
2 a. dalam bentuk buku 8,0 0 #VALUE!
b. dalam bentuk makalah 4 0 0.00000
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa 0 0.00000
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
dalam bentuk buku yang diterbitkan 8,00
a. dan diedarkan secara nasional
3 0 #VALUE!
3
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 4,00
b. organisasi profesi dan Instansi Pembina
0 #VALUE!
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa 0 0.00000
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
4 a. dalam bentuk buku 7,00 0 #VALUE!
b. dalam bentuk makalah 3,50 0 #VALUE!
5 Menyampaikan prasaran berupa 2,50 0 #VALUE!
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan 2 0 0.00000
C. Penerjemahan / Keperawatan
Menerjemahkan / menyadur buku atau 0 0.00000
Penyaduran Buku dan karya ilmiah di bidang Pelayanan
Bahan-Bahan Lain a. dalam bentuk buku yang diterbitkan 7,00
dan diedarkan secara nasional 0 #VALUE!
Dibidang Pelayanan 1
Keperawatan b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3,5
0 #VALUE!
Menerjemahkan / menyadur buku atau 0 0.00000
karya ilmiahbentuk
a. dalam di bidang Pelayanan
buku 3,00
2 0 #VALUE!
b. dalam bentuk makalah 1,50 0 #VALUE!
D. Pembuatan Buku Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ 3,00
Pedoman / Petunjuk petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelaksanaan / Petunjuk
Teknis di bidang
0 #VALUE!
E. Pengembangan 1 Pelatihan fungsional 0,50
0 #VALUE!
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/ 3,00 0 #VALUE!
3 studi banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang 0 0.00000
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Lamanya lebih dari 960 jam 15,00 0 #VALUE!
Lamanya antara 641 - 960 jam 9,00 0 #VALUE!
Lamanya kurang dari 30 jam 0,50 0 #VALUE!
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait 0 0.00000
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
Lamanya lebih dari 960 jam 7,5 0 #VALUE!
Lamanya antara 481 - 640 jam 3 0 0.00000
Lamanya antara 81 - 160 jam 1 0 0.00000
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja 0,50 0 #VALUE!
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0,30 0 #VALUE!
F. Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung 0,50
mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
pengembangan profesi Pembina di bidang pelayanan keperawatan
yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di
bidang pelayanan
keperawtaan
0 #VALUE!
II. Penunjang A. Pengajar / Pelatih di Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0,40
Kegiatan bidang Pelayanan bidang Pelayanan Keperawatan
Analisis dan Keperawatan
Pelayanan
Keperawatan
0 #VALUE!
B. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0,04
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
0 #VALUE!
C. Tugas lain yang Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0,04
mendukung pelaksanaan pelayanan keperawatan
tugas Jabatan
Fungsional Perawat
0 #VALUE!
D. Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya : 0 0.00000
a. 30 (tiga puluh) tahun 3,00 0 #VALUE!
b. 20 (dua puluh) tahun 2,00 0 #VALUE!
c. 10 (sepuluh) tahun 1,00 0 #VALUE!
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi 0 0.00000
kerjanya
a. Tingkat Internasional 35% AK 0 #VALUE!
kenaikan
pangkat
0 #VALUE!
b. Tingkat Nasional 25% AK 0 #VALUE!
kenaikan
pangkat
0 #VALUE!
c. Tingkat Provinsi 15% AK 0 #VALUE!
kenaikan
pangkat
0 #VALUE!
Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan
Fungsional Perawat
0 0.00000
a. Sarjana Muda/Diploma III 4 0 0.00000
b. Sarjana/Diploma IV 5 0 0.00000
a. Doktor ( S-3 ) 15 0 0.00000
b. Magister ( S-2 ) 10 0 0.00000
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 0 0.00000

Atasan langsung
(
) )
(

Dupak Baru 2020 - Master

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Baru 2020 - Master

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL

Nama : Unit Organisasi : RS, Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta

Mengetahui Yang Bersangkutan

Nama : Unit Organisasi : RS, Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

B. Pembuatan Karya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

dalam bentuk makalahb. Makalah 4 Semua jenjang 0

Mengetahui Yang Bersangkutan

Nama : Unit Organisasi : RS, Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL

SUB UNSUR HASIL KERJA/OUTPUT TOTAL

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

B. Pembuatan Karya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- Sertifikat/Laporan 3,00 Semua jenjang

D. Perolehan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 Semua jenjang

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang

III Lampiran - lampiran Jakarta,.............................................................

IV Catatan Pejabat Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan Jakarta,.............................................................

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

: Nur Susanti, AMK

SUB UNSUR HASIL KERJA/OUTPUT PELAKSANA TUGAS

Melakukan Komunikasi teraupatik dalam pemerian asuhan Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan Keperawatan/ Logbook

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan/ Logbook

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan Keperawatan/ Logbook

3 Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan Keperawatan/ Logbook

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

E. Pengembangan 1 Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan 0,50 Semua jenjang

TOTAL 82.9616 2.564 85.5256

III Lampiran - lampiran Jakarta,.............................................................

IV Catatan Pejabat Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan Jakarta,.............................................................

Nama : Unit Organisasi : RS, Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta

PELAKSANA TOTAL ANGKA

Nama : Unit Organisasi : RS, Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta

ANGKA PELAKSANA TUGAS

Lampiran - lampiran Jakarta,...........................................................

Catatan Pejabat Penilai Jabatan Jakarta,...........................................................

Melakukan pengkajian ibu laporan hasil kajian asuhan 0.005

Melakukan pemeriksaan lembar hasil laboratorium 0.001

Melakukan Pemeriksaan lembar Hasil Laboratorium pada 0.002

Merencanakan asuhan laporan hasil asuhan kebidanan 0.001

Memfasilitasi informed formulir persetujuan tindakan 0.002

Melakukan tindakan logbook pelaksanaan tindakan 0.001

Melakukan Pencegahan catatan kebidanan/laporan 0.002

Melakukan deteksi dini catatan kebidanan/laporan 0.002

Memberikan nutrisi dan logbook pemberian nutrisi dan 0.001

Memberikan logbook pemberian 0.001

Melaksanakan kegiatan laporan pelaksanaan kegiatan 0.002