LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

BULAN JANUARI 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 2.5149

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 10 7 5 4 5 11 10 4 8 4 9 9 7 3 4 5 4 4 5
118 0.496
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 10 7 5 4 5 11 10 4 8 4 9 9 7 3 4 5 4 4 5
118 0.472
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1 1
3 0.018
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas
0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1 1 1
3 0.0393
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/
holistik 0.0098 Pertindakan
- -
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 20 0.2520
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
- -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) 0.0040 Pertindakan 10 7 5 4 5 11 10 4 8 4 9 9 7 3 4 5 4 4 5
118 0.4720
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.50 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan: - -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat
- -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. 3.00 Sertifikat
banding-lapangan - -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4. Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
5. target kinerja) 0.50 Sertifikat
- -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan - -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV KEPERAWATAN
- -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
0.40 Sertifikat
bidang Pelayanan Keperawatan - -
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Perawat
- -
Anggota Aktif 0.75 Laporan 1
1 0.7500
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya

- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Perawat Keterampilan:
- -
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 2 0.0040
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 2.5149

MENGETAHUI Trenggalek JANUARI 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

IWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19770201 200604 2 023
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN FEBRUARI 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 2.1317

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 7 7 5 4 5 11 10 4 8 4 9 9 11 13 7 3 4 5 4 3 4 4 5
146 0.613
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 7 7 5 4 5 11 10 4 8 4 9 9 11 13 7 3 4 5 4 3 4 4 5
146 0.584
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1 1
3 0.018
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1 1 1
3 0.0393
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 22 0.2772
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
- -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) 0.0040 Pertindakan 7 7 5 4 5 11 10 4 8 4 9 9 11 13 7 3 4 5 4 3 4 4 5
146 0.5840
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.50 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan: - -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat
- -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. banding-lapangan 3.00 Sertifikat
- -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4.
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan - -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN - -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Keperawatan 0.40 Sertifikat
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya

- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
Perawat Keterampilan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 2 0.0040
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
individutingkat diatasnya (80%)
1 pasien 0.0025 - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 2.1317

MENGETAHUI Trenggalek FEBRUARI 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN MARET 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 1.7963

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 12 12 3 4 3 13 8 4 4 15 7 3 8 5 4 5 3 4 3 5 3 4 2
134 0.563
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 12 12 3 4 3 13 8 4 4 15 7 3 8 5 4 5 3 4 3 5 3 4 2
134 0.536
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1 1
3 0.018
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1 1 1
3 0.0393
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 2 2 1 1 1 7 0.0882
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
- -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) 0.0040 Pertindakan 12 12 3 4 3 13 8 4 4 15 7 3 8 5 4 5 3 4 3 5 3 4 2
134 0.5360
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.50 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan: - -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat
- -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. banding-lapangan 3.00 Sertifikat
- -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4.
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan - -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN - -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Keperawatan 0.40 Sertifikat
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya

- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
Perawat Keterampilan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 2 0.0040
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.7963

MENGETAHUI Trenggalek MARET 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN APRIL 2021 P-1

NAMA : SUTARNI, A.Md.Kep

NIP : 19711015 199303 1 006
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-10-2016 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas KARANGAN PROVINSI : Jawa Timur 1.5303

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 4 4 3 13 9 4 15 7 8 5 4 5 4 3 5 3 4 2 4
106 0.445
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 4 4 3 13 9 4 15 7 8 5 4 5 4 3 5 3 4 2 4
106 0.424
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1 1
3 0.018
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1 1 1
3 0.0393
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 3 2 2 1 1 1 3 13 0.1638
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
- -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) 0.0040 Pertindakan 4 4 3 13 9 4 15 7 8 5 4 5 4 3 5 3 4 2 4
106 0.4240
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.50 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan: - -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat
- -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. banding-lapangan 3.00 Sertifikat
- -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4.
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan - -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN - -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Keperawatan 0.40 Sertifikat
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya

- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
Perawat Keterampilan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 2 0.0040
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.5303

MENGETAHUI Trenggalek APRIL 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat

SUTARNI, A.Md.Kep
IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19711015 199303 1 006
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN MEI 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 1.0417

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 0.004

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 7 5 5 11 13 7 4 5 4 3 4 5
73 0.307
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 7 5 5 11 13 7 4 5 4 3 4 5
73 0.292
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1
1 0.006
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1
1 0.0131
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 2 2 1 2 1 2 10 0.1260
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
- -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) 0.0040 Pertindakan 7 5 5 11 13 7 4 5 4 3 4 5
73 0.2920
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.50 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan: - -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat
- -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. banding-lapangan 3.00 Sertifikat
- -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4.
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan - -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN - -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Keperawatan 0.40 Sertifikat
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya

- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
Perawat Keterampilan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 0.0020
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.0417

MENGETAHUI Trenggalek MEI 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JUNI 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 1.3817

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 1 1 5 0.020

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 5 5 4 2 5 5 4 3 5 3 5 5 2 5 4 3 4 3 5 3 4
84 0.353
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 5 5 4 2 5 5 4 3 5 3 5 5 2 5 4 3 4 3 5 3 4
84 0.336
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1 1 1 1
5 0.030
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1 1 1 1 1
5 0.0655
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 19 0.2394
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
- -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) 0.0040 Pertindakan 5 5 4 2 5 5 4 3 5 3 5 5 2 5 4 3 4 3 5 3 4
84 0.3360
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.50 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan: - -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat
- -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. banding-lapangan 3.00 Sertifikat
- -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4.
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan - -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN - -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Keperawatan 0.40 Sertifikat
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya

- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
Perawat Keterampilan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 0.0020
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.3817

MENGETAHUI Trenggalek JUNI 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JULI 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 1.6187

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 0.004

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 4 3 3 13 8 4 9 15 7 3 8 5 4 5 4 3 5 3 4 3
113 0.475
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 4 3 3 13 8 4 9 15 7 3 8 5 4 5 4 3 5 3 4 3
113 0.452
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1
1 0.006
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1
1 0.0131
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan 1 2 1 1 2 2 1 2
12 0.0996
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 3 2 1 1 1 1 9 0.1134
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
- -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) 0.0040 Pertindakan 4 3 3 13 8 4 9 15 7 3 8 5 4 5 4 3 5 3 4 3
113 0.4520
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.50 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan: - -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat
- -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. banding-lapangan 3.00 Sertifikat
- -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4.
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan - -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN - -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Keperawatan 0.40 Sertifikat
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya

- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
Perawat Keterampilan:
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 2 0.0040
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - -
2 - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.6187

MENGETAHUI Trenggalek JULI 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN AGUSTUS 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 1.6137

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 5 12 3 4 3 13 8 9 4 15 8 5 4 5 3 4 3 5 3 2
118 0.496
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 5 12 3 4 3 13 8 9 4 15 8 5 4 5 3 4 3 5 3 2
118 0.472
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan
pelayanan keperawatan 1 1 1
3 0.018
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1 1 1
3 0.0393
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan 1
1 0.0020
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 3 2 1 1 1 8 0.1008
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan

38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien

sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
- -
4 Dokumentasi Keperawatan - -
39) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0040 Pertindakan 5 12 3 4 3 13 8 9 4 15 8 5 4 5 3 4 3 5 3 2 118 0.4720
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 2.50 naskah

- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2.
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
- -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan 3.00 buku
Keperawatan
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat - -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. banding-lapangan 3.00 Sertifikat
- -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4. Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja)
- -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F.
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
- -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN
- -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
0.40 Sertifikat
bidang Pelayanan Keperawatan
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya
- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
Perawat Keterampilan:
- -
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH 0 - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 0.0020
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.6137

MENGETAHUI Trenggalek AGUSTUS 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN SEPTEMBER 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 1.5422

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 2 0.008

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 4 4 3 13 8 9 4 15 7 8 5 4 5 3 4 3 5 3 4 2
113 0.475
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 4 4 3 13 8 9 4 15 7 8 5 4 5 3 4 3 5 3 4 2
113 0.452
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1
2 0.012
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas 0.0131 Pertindakan 1 1
2 0.0262
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0.0101 Pertindakan

- -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 3 2 2 1 1 9 0.1134
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan

38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien

sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
- -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) 0.0040 Pertindakan 4 4 3 13 8 9 4 15 7 8 5 4 5 3 4 3 5 3 4 2
113 0.4520
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 2.50 naskah

- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2.
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
- -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat - -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. 3.00 Sertifikat
banding-lapangan - -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4. Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F.
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
- -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN - -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
0.40 Sertifikat
bidang Pelayanan Keperawatan - -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya
- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
Perawat Keterampilan:
- -
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 2 0.0040
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
individutingkat diatasnya (80%)
1 pasien 0.0025 - - -
2 - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.5422

MENGETAHUI Trenggalek SEPTEMBER 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN OKTOBER 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 1.6007

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 10 7 5 4 11 10 8 4 9 9 7 3 4 5 4 4 5
109 0.458
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 10 7 5 4 11 10 8 4 9 9 7 3 4 5 4 4 5
109 0.436
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1 1
3 0.018
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1 1 1
3 0.0393
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 16 0.2016
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien 0.004 Pertindakan
sesuai dengan kondisinya - -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
39) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0040 Pertindakan 10 7 5 4 11 10 8 4 9 9 7 3 4 5 4 4 5 109 0.4360
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 2.50 naskah

- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2.
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
- -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat - -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. 3.00 Sertifikat
banding-lapangan
- -
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4.
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja)
- -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F.
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
- -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN
- -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
0.40 Sertifikat
bidang Pelayanan Keperawatan
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya

- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
Perawat Keterampilan:
- -
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
individutingkat diatasnya (80%)
1 pasien 0.0025 - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.6007

MENGETAHUI Trenggalek OKTOBER 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN NOPEMBER 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 1.6995

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 12 12 3 4 3 13 8 4 9 4 15 7 3 4 5 3 4 3 5 3
124 0.521
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 12 12 3 4 3 13 8 4 9 4 15 7 3 4 5 3 4 3 5 3
124 0.496
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1 1
3 0.018
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1 1 1
3 0.0393
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka
0.0126 Pertindakan 3 2 2 1 1 9 0.1134
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien 0.004 Pertindakan
sesuai dengan kondisinya - -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
39) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0040 Pertindakan 12 12 3 4 3 13 8 4 9 4 15 7 3 4 5 3 4 3 5 3 124 0.4960
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 2.50 naskah

- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2.
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
- -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat - -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. 3.00 Sertifikat
banding-lapangan - -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4. Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F.
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
- -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN - -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan

- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Keperawatan 0.40 Sertifikat
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya
- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
- -
Perawat Keterampilan:
- -
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 2 0.0040
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - - -
2 - -
3 - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.6995

MENGETAHUI Trenggalek NOPEMBER 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN DESEMBER 2021 P-1

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur 2.01

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 5 5 11 10 8 4 9 9 11 13 3 4 5 4 4 5 11 13 3 4
141 0.592
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 5 5 11 10 8 4 9 9 11 13 3 4 5 4 4 5 11 13 3 4
141 0.564
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1 1
3 0.018
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1 1 1
3 0.0393
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 17 0.2142
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan

38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien 0.004 Pertindakan

sesuai dengan kondisinya - -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
39) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0040 Pertindakan 5 5 11 10 8 4 9 9 11 13 3 4 5 4 4 5 11 13 3 4 141 0.5640
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

- -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 2.50 naskah

- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2.
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
- -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat - -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. 3.00 Sertifikat
banding-lapangan
- -

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4. Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat - -
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F.
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
- -

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV KEPERAWATAN
- -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
0.40 Sertifikat
bidang Pelayanan Keperawatan
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya
- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

- -
Perawat Keterampilan:
- -
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH 0 0 - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 0.0020
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
individutingkat diatasnya (80%)
1 pasien 0.0025 - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 2.0057

MENGETAHUI Trenggalek DESEMBER 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
 LAPORAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN PROVINSI : Jawa Timur
20.4771
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO. BUTIR KEGIATAN KREDIT
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.004 Laporan 3 3 3 3 1 5 18 0.072 1 3 2 3 3 3 15 0.06 0.132

4). Masyarakat 0.006 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Implementasi keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan
118 146 134 106 73 84 661 2.7762 113 118 113 109 124 141 718 3.0156 5.7918
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan
118 146 134 106 73 84 661 2.644 113 118 113 109 124 141 718 2.872 5.516
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan
3 3 3 3 1 5 18 0.108 1 3 2 3 3 3 15 0.09 0.198
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas 0.0131 Pertindakan
3 3 3 3 1 5 18 0.2358 1 3 2 3 3 3 15 0.1965 0.4323
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO. BUTIR KEGIATAN KREDIT
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 12 0.0996 0.0996
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0.002 0.002
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 20 22 7 13 10 19 91 1.1466 9 8 9 16 9 17 68 0.8568 2.0034
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Evaluasi Keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Dokumentasi Keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) 0.0040 Pertindakan
118 146 134 106 73 84 661 2.644 113 118 113 109 124 141 718 2.872 5.516
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO. BUTIR KEGIATAN KREDIT
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) Dalam bentuk buku 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 2.50 naskah

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO. BUTIR KEGIATAN KREDIT
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.00 buku
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) dalam bentuk buku 3.00 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. 3.00 Sertifikat
banding-lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4. Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO. BUTIR KEGIATAN KREDIT
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K
Lamanya antara 641 - 960 jam 4.50 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.50 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.00 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.50 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. kinerja) 0.50 Sertifikat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV
KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
0.40 Sertifikat
bidang Pelayanan Keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Perawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anggota Aktif 0.75 Laporan 1 0 0 0 0 0 1 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0.04 Laporan
pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perolehan Penghargaan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat Internasional Setifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO. BUTIR KEGIATAN KREDIT
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K
b. Tingkat Nasional Setifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tingkat Provinsi Setifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawat Keterampilan:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawat Keahlian:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 2 2 2 2 1 1 10 0.02 2 1 2 0 2 1 8 0.016 0.036
2 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
individutingkat diatasnya (80%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 pasien 0.0025 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PARAF ATASAN 2.5149 2.1317 1.7963 1.5303 1.0417 1.3817 10.3966 1.6187 1.6137 1.5422 1.6007 1.6995 2.0057 10.0805 20.4771

MENGETAHUI Trenggalek 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat
 Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO. BUTIR KEGIATAN KREDIT
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
Trenggalek - 0
Yang Membuat
EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep
NIP. 19740901 199803 2 008
 REKAPITULASI KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN

I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)

1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH X 60 = -
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
-
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertifikat X 15 = -
2 Lamanya 641 - 960 jam Sertifikat X 9 = -
3 Lamanya 481 - 640 jam Sertifikat X 6 = -
4 Lamanya 161 - 480 jam Sertifikat X 3 = -
5 Lamanya 81 - 480 jam Sertifikat X 2 = -
6 Lamanya 30 - 80 jam Sertifikat X 1 = -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat X 0.5 = -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat X 1.5 = -
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
3). Kelompok Laporan 33 X 0.004 = 0.132
4). Masyarakat Laporan 0 X 0.006 = 0.000
2 Implementasi keperawatan
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 1379 X 0.0042 = 5.7918
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan Pertindakan 1379 X 0.004 = 5.516
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan Pertindakan 33 0.006
pelayanan keperawatan X = 0.198

10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

upaya preventif pada individu Pertindakan 0 X 0.006 = 0.000
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal Pertindakan 0 X 0.0213 = 0.000
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah Pertindakan 0 X 0.0094 = 0.000
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak Pertindakan 0 X 0.0080 = 0.000
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas Pertindakan 0 X 0.0089 = 0.000
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas Pertindakan 33 X 0.0131 = 0.4323
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa Pertindakan 0 X 0.0050 = 0.000
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
Pertindakan 0 X 0.0098 = 0.000
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Pertindakan 12 X 0.0083 = 0.0996
intra/ post operasi
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif Pertindakan 0 X 0.0097 = 0.000
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Pertindakan 0 X 0.0101 = 0.000
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi Pertindakan 0 X 0.0062 = 0.000
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi Pertindakan 0 X 0.0042 = 0.000
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi Pertindakan 0 X 0.0064 = 0.000
 31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur Pertindakan 0 X 0.0020 = 0.000
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri Pertindakan 0 X 0.0077 = 0.000
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan 1 X 0.0020 = 0.002
35) Melakukan perawatan luka Pertindakan 159 X 0.0126 = 2.003
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal Pertindakan 0 X 0.006 = 0.000
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera Pertindakan 0 X 0.002 = 0.000
3 Evaluasi Keperawatan Pertindakan 0 X = 0.000
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien Pertindakan 0 X 0.004 = 0.000
4 sesuai dengan
Dokumentasi kondisinya
Keperawatan Pertindakan 0 X = 0.000
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) Pertindakan 1379 X 0.0040 = 5.516
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat 0
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat ijazah 0
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan 0
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan 0
Keperawatan yang dipublikasikan

dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional

yang diterbitkan internasional yang terindek
a. buku 0 X 20.00 =
0.0000
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional buku 0 X 12.50 =
0.0000
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
c. yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi naskah 0 6.00
dan instansi Pembina X =
0.0000
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan 0

a. Dalam bentuk buku buku 0 X 8.00 = 0.0000

b. Dalam bentuk majalah naskah 0 X 4.00 = 0.0000
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
3 yang dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan buku 0 X 8.00 = 0.0000
b. diedarkan secara
Dalam majalah nasional
ilmiah yang diakui oleh organisasi naskah 0 X 4.00 = 0.0000
profesi
4. Membuat dan Tulis
Karya instansi Pembina
berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah 0
hasil gagasan sendiri
a) Dalam bentuk buku di bidang pelayanan Keperawatan
buku 0 X 7 = 0.0000
b) Dalam bentuk makalah makalah 0 X 3.5 = 0.0000
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah 0 X 2.50 =

0.0000
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
naskah 0 X 2 =
0.0000
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan 0

1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
0
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional buku 0 X 7.00 =
0.0000
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina majalah 0 X 3.5 =
0.0000
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0
dipublikasikan:
a) dalam bentuk buku buku 0 X 3.00 = 0.0000
b) dalam bentuk makalah makalah 0 X 1.50 = 0.0000
 D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan 0

Membuat buku standart/pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan buku 0 X 3.00 =
0.0000
E.
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan 0

1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0 X 0.50 = 0.0000

seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. Sertifikat 0 X 3.00 =
banding-lapangan 0.0000
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
3. 0
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 0 X 15.00 = 0.0000
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 0 X 9.00 = 0.0000
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 0 X 6.00 = 0.0000
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 0 X 3.00 = 0.0000
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 0 X 2.00 = 0.0000
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0 X 1.00 = 0.0000
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0 X 0.50 = 0.0000
pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas
4. 0
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat

Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 0 X 7.50 = 0.0000

Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 0 X 4.50 = 0.0000
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 0 X 3.00 = 0.0000
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 0 X 1.50 = 0.0000
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 0 X 1.00 = 0.0000
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0 X 0.50 = 0.0000
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0 X 0.25 = 0.0000
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. Sertifikat 0 X 0.50 =
kinerja) 0.0000
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0 X 0.30 = 0.0000
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan 0
keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 X 0.50 =
Pembina di bidang pelayanan keperawatan 0.0000
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV 0
KEPERAWATAN
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
Sertifikat 0 X 0.40 =
bidang Pelayanan Keperawatan -
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Perawat 0
Anggota Aktif Laporan 1 X 0.75 = 0.75
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat 0

Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas

pelayanan keperawatan Laporan 0 X 0.04 =
-
D. Perolehan Penghargaan 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya: 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 X 3.00 = -
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 X 2.00 = -
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 X 1.00 = -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya 0
a. Tingkat Internasional Setifikat 0
b. Tingkat Nasional Setifikat 0
c. Tingkat Provinsi Setifikat 0
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat 0

Perawat Keterampilan: 0
 a. Sarjana Muda / Diploma III Ijazah 0 X 4 = -
b. Sarjana / Diplima IV Ijazah 0 X 5 = -
Perawat Keahlian: 0
a. Doktor (S3) Ijazah 0 X 15 = -
b. Magister (S2) Ijazah 0 X 10 = -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 0 X 5 = -
JUMLAH

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga - - X 0.10 = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
individutingkat diatasnya (80%)
1 pasien - 0 X 0.0025 = 0.000
2 Melakukan preseptorship dan mentorship - 0 X 0.002 = 0.000
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
PARAF ATASAN 20.4411

MENGETAHUI Trenggalek 2021

KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN Yang Membuat

EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep

IWAN SETIAWAN, SKM NIP. 19740901 199803 2 008
NIP. 19830731 200604 1 008
19.691
0.0000
 0.75

0.000
 LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA.

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : IWAN SETIAWAN, SKM
NIP : 19830731 200604 1 008
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : PEMBINA / IV A
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN
Unit kerja : PUSKESMAS REJOWINANGUN

Menyatakan bahwa
NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep
NIP : 19740901 199803 2 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas REJOWINANGUN

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML JUMLAH
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
3). Kelompok Laporan 33 0.004 0.132
4). Masyarakat Laporan 0 0.006 0
2 Implementasi keperawatan
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.0042
1379 5.7918
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan Pertindakan 0.004
1379 5.516
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
Pertindakan 0.006
pelayanan keperawatan
33 0.198
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu Pertindakan 0.006
0 0
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal Pertindakan 0.0213
0 0
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah Pertindakan 0.0094
0 0
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak Pertindakan 0.0080
0 0
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas Pertindakan 0.0089
0 0
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas Pertindakan 0.0131
33 0.4323
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa Pertindakan 0.0050
0 0
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
Pertindakan 0.0098
0 0
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Pertindakan 0.0083
intra/ post operasi 12 0.0996
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif Pertindakan 0.0097
0 0
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Pertindakan 0.0101
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0 0
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi Pertindakan 0.0062
0 0
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi Pertindakan 0.0042
0 0
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi Pertindakan 0.0064
0 0
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur Pertindakan 0.0020
0 0
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri Pertindakan 0.0077
0 0
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan 0.0020
1 0.002
35) Melakukan perawatan luka Pertindakan 159 0.0126 2.0034
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
JML JUMLAH
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal Pertindakan 0.006
0 0
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera Pertindakan 0.002
0 0
3 Evaluasi Keperawatan Pertindakan 0 0
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien Pertindakan 0.004
sesuai dengan kondisinya 0 0
4 Dokumentasi Keperawatan Pertindakan 0 0
39) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Pertindakan 1379 0.0040 5.516

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
individutingkat diatasnya (80%)
1 pasien - - 862 0.0025 2.155
2 Melakukan preseptorship dan mentorship - - 18 0.00 0.036
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
PARAF ATASAN 21.8821

MENGETAHUI 2021
KEPALA PUSKESMAS REJOWINANGUN

IWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19830731 200604 1 008
0
0
0
0
0
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA.

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
NOMOR :……………………
INSTITUSI: PUSKESMAS REJOWINANGUN MASA PENILAIAN :
Bulan : Januari -s/d- Desember 2021
KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA : EMELIA IBRAHIM, A.Md.Kep
2 NIP : 19740901 199803 2 008
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN : Perempuan
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL : Penata Tk I / III.d / 01-04-2018

8 JABATAN PERAWAT : Perawat Penyelia

9 Lama : TAHUN BULAN
Masa Kerja Golongan
Baru : TAHUN BULAN
10 Unit kerja :
Puskesmas REJOWINANGUN
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat

1 Lamanya Lebih dari 960 jam

2 Lamanya 641 - 960 jam
3 Lamanya 481 - 640 jam
4 Lamanya 161 - 480 jam
5 Lamanya 81 - 480 jam
6 Lamanya 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
JUMLAH-1 - - - - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

3). Kelompok 0.132 0.132

4). Masyarakat 0 0
2 Implementasi keperawatan
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
5.7918 5.7918
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan keperawatan
5.516 5.516
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan
0.198 0.198
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu

0 0
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal

0 0
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah

0 0
20) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak 0 0
21) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas
0 0
22) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
0.4323 0.4323
23) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa
0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0 0
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0996 0.0996
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0 0
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0 0
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
0 0
29) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi

0 0
30) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi
0 0
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur

0 0
32) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri 0 0
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.002 0.002
35) Melakukan perawatan luka
2.003 2.003
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0 0
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera
0 0
3 Evaluasi Keperawatan
0 0
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya 0 0
4 Dokumentasi Keperawatan
0 0
39) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 5.516 5.516
JUMLAH-2 - 19.691 19.691 - -
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat

Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional

yang diterbitkan internasional yang terindek
a.
0
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b. yang diterbitkan nasional
- 0
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina
- 0
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan
-
a. Dalam bentuk buku - 0
b. Dalam bentuk majalah 0 0
3
Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina
- 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan

a) Dalam bentuk buku

0 0
b) Dalam bentuk makalah
0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
0 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
0 0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan

1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional
0 0
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina
0 0
2.
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a) dalam bentuk buku
0 0
b) dalam bentuk makalah
0 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

Membuat buku standart/pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan
0 0
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan
1. Pelatihan fungsional 0 0
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2.
banding-lapangan 0 0
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam 0 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0
Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0 0

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4. Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat

Lamanya lebih dari 960 jam 0 0

Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0
Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0 0
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5.
kinerja) 0 0
6. Kunjungan kerja 0 0
F.
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
0 0
JUMLAH-3 - - 0.000 - -

PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN

IV
KEPERAWATAN
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan

bidang Pelayanan Keperawatan 0 0
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Perawat
Anggota Aktif
0.75 0.75
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan
0 0
D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
Perawat Keterampilan:
a. Sarjana Muda / Diploma III 0 0
b. Sarjana / Diplima IV 0 0
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S3) 0 0
b. Magister (S2) 0 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 0 0
JUMLAH PENUNJANG 0.75 0.75
JUMLAH UTAMA 19.6911 19.6911
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
1 pasien - - - -
2 Melakukan preseptorship dan mentorship - 0.036 - 0.036 -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
PARAF ATASAN
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH 0.036 0.036
JUMLAH PENUNJANG 0.750 0.7500
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 19.7271 19.7271
TOTAL ANGKA KREDIT 20.4771 20.4771

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : Trenggalek 2021

1. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan Kepala Puskesmas

IWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19830731 200604 1 008

IV. Catatan Pejabat Pengusul : Trenggalek 2021

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
V. Catatan Anggota Tim Penilai :
Trenggalek 2021
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
(………………………………………….)
NIP.

VI. Catatan Ketua Tim Penilai :

Trenggalek 2021

(………………………………………….)
NIP.