LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KEAHLIAN

BULAN: JANUARI 2021

NAMA/NIP : RUSMAT / 196509221985031003 Pangkat/ Golo : Pembina TK I / IV B
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA Unit Organisasi: UPT Puskesmas Balerejo
PERAWAT AHLI MUDA

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JUML SKORE NILAI A.K

UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN 0
A Asuhan Keperawatan 0 0
1 Pengkajian Keperawatan 0 0
1 Melaksanakan Skrining pada Individu / Kelompok Laporan 1 1 0.0066 0.0066
2 Diagnosis Keperawatan
3 Perencanaan Keperawatan
2 Melakukan Komunikasi Tarapeutik dalam Pemberian Asuhan Catatan Keperawatan / Laporan 1 1 0.004 0.004
Keperawatan Komunikasi Terapeutik dalam
Pemberian Asuhan Keperawatan

3 Melakukan Perencanaan Pasien Pulang (discharge planing) Dokumen / Logbook 1 1 0.0056 0.0056

4 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0056 0.0056
Medikal Bedah
5 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.004 0.004
Anak
6 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Hasil Melakukan Intervensi 1 1 0.0044 0.0044
Maternitas Keperawatan Spesifik yang
kompleks di Area Maternitas

7 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Hasil Melakukan Intervensi 1 1 0.005 0.005
Komunitas Keperawatan Spesifik yang
kompleks di Area Komunitas
8 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Hasil Melakukan Intervensi 1 1 0.0056 0.0056
Jiwa Keperawatan Spesifik yang
kompleks di Area Jiwa
9 Melakukan Perawatan Luka Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.008 0.008

10 Melakukan Edukasi Kesehatan pada Individu pasien dalam rangka Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0044 0.0044
Melakukan Upaya Preventif
11 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Kondisi Gawat Darurat / Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0074 0.0074
Bencana / Kritikal
12 Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman Serta Bebas Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0063 0.0063
Risiko Penularan Infeksi
13 Melakukan Tindakan Terapi Komplementer / Holistik Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0058 0.0058

14 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Pasien dengan Intervensi Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0058 0.0058
Pembedahan pada Tahap Pre / Intra / Post Operasi

15 Memberikan Perawatan pada Pasien dalam Rangka Perawatan Paliatif Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0062 0.0062

16 Memberikan Dukungan / Fasilitas Kebutuhan Spiritual pada Kondisi Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0058 0.0058
Kehilangan, Berduka atau Menjelang Ajal dlam Pelayanan
Keperawatan

17 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0036 0.0036

18 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.004 0.004

19 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.003 0.003

20 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0027 0.0027

21 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Kebersihan Diri Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.002 0.002

22 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0038 0.0038
Pengaturan Suhu Tubuh
 23 Melakukan Upaya Peningkatan Kepatuhan Kewaspadaan Standar pada Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.002 0.002
Pasien / Petugas / Pengunjung sebagai Upaya Pencegahan Infeksi

24 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Kompleks Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.006 0.006

25 Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Sensorik Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0078 0.0078

26 Melakukan Pemantauan atau Penilaian Kondisi Pasien Selama Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0052 0.0052
dilakukan Tindakan Keperawatan Spesifik sesuai Kasus dan Kondisi
Pasien

27 Melakukan Konsultasi Keperawatan dan Kolaborasi dengan Dokter Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0048 0.0048

28 Melakukan Edukasi Kesehatan pada Keluarga untuk Meningkatkan Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.008 0.008
Kesehatan Anggota Keluarganya dalam Upaya Promotif

29 Melaksanakan Edukasi Kesehatan pada Masyarakat dalam Upaya Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0056 0.0056
Promotif
30 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada Kelompok (pengunjung dan Laporan 1 1 0.0046 0.0046
petugas)

31 Melakukan Kegiatan Memotivasi Pelaksanaan Program Pencegahan Laporan 1 1 0.008 0.008

Masalah Kesehatan pada Masyarakat
32 Memberikan Terapi Modalitas Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.014 0.014

33 Melatih Interaksi Sosial pada Pasien dengan Masalah Kesehatan Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.005 0.005
Mental pada Individu dalam Upaya Rehabilitatif
34 Memfasilitasi Pemberdayaan peran dan Fungsi Anggota Keluarga Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.0042 0.0042
dalam Upaya Rehabilitatif
35 Melakukan Perawatan Lanjutan Pasca Hospitalisasi / Bencana dalam Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.01 0.01
Upaya Rehabilitatif
4 Evaluasi Keperawatan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Keluarga Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.005 0.005

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Kelompok Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.004 0.004

5 Dokumentasi Keperawatan
38 Melakukan Pendokumentasian Tindakan Keperawatan Catatan Keperawatan / Logbook 1 1 0.002 0.002

B Pengelolaan Keperawatan
39 Melakukan Rujukan Keperawatan Dokumen / Logbook 1 1 0.0042 0.0042

40 Melaksanakan Studi Kasus Keperawatan dalam Kegiatan Peningkatan Laporan Kegiatan 1 1 0.0162 0.0162
Mutu dan Pengembangan Pelayanan Keperawatan

41 Melakukan Pengorganisasian Pelayanan Keperawatan antar Shif / Unit Logbook 1 1 0.004 0.004
/ Fasilitas Kesehatan

42 Melakukan Pemberian Penugasan Perawat dalam Rangka Melakukan Logbook 1 1 0.006 0.006
Fungsi Ketenagaan Perawat

43 Melakukan Presepsor dan Mentorship dalam Fungsi Ketenagaan Laporan 1 1 0.016 0.016
Perawat
44 Melakukan Supervisi Klinik dan Management dalam Fungsi Laporan 1 1 0.017 0.017
Pengarahan dan Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

0.002
Mengetahui Madiun, 31 Januari 2020
Kepala UPT Puskesmas Balerejo Pejabat Yang Bersangkutan

drg. RUCAMA TUNGGUL K., M.Kes RUSMAT

NIP. 19741213 200501 1 004 NIP.19650922 198503 1 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN: JANUARI 2021

NAMA/NIP : RUSMAT / 196509221985031003 Pangkat/ Golo : Pembina TK I / IV B

JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA Unit Organisasi: UPT Puskesmas Balerejo

PERAWAT AHLI PERTAMA

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL JML SKORE NILAI A.K

UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENGEMBANGAN PROFESI 0
A Perorelahan Ijazah / Gelar Pendidikan Formal sesuai dengan bidang Tugas Ijazah / Gelar 1 1 37.50 37.50
Perawat ( 25% AK Kenaikan Pangkat)

B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang Pelayanan Keperawatan 0 0

1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Hasil Penelitian / Pengkajian / Survei / 0 0
evaluasi di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Dipublikasikan :

a Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan Jurnal / Buku 1 1 20.00 20.00
Internasional yang Terindek
b Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan Jurnal / Buku 1 1 12.50 12.50
Nasional
c Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan Jurnal / Buku Naskah 1 1 6.00 6.00
dan Diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi Pembina

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Hasil Penelitian / Pengkajian / Survei /

evaluasi di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan :

a Dalam Bentuk Buku Buku 1 1 8.00 8.00

b Dalam Bentuk Makalah Naskah 1 1 4.00 4.00
3 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah
Hasil gagasan sendiri di Bidang Pelayanan Keperawatan yang
Dipublikasikan :
a Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan secara Nasional Buku 1 1 8.00 8.00

b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi Naskah 1 1 4.00 4.00
Pembina
4 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah
Hasil gagasan sendiri di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Tidak
Dipublikasikan :
a Dalam Bentuk Buku Buku 1 1 7.00 7.00
b Dalam Bentuk Makalah Makalah 1 1 3.50 3.50
5 Menyampaikan Prasaran berupa Tinjauan, gagasan dan atau Ualasan Naskah 1 1 2.50 2.50
Ilmiah dalam Pertemuan Ilmiah
6 Membuat Artikel di Bidang Pelayanan Kesehatan Artikel 1 1 2.00 2.00
C Penerjemah / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan Lain di Bidang Pelayanan
Keperawatan
1 Menerjemahkan / Menyadur Buku atau Karya Tulis di Bidang Pelayanan
Keperawatan yang Dipublikasikan:
a Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan secara Nasional Buku 1 1 7.00 7.00

b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi Naskah 1 1 3.50 3.50
Pembina
2 Menerjemahkan / Menyadur Buku atau Karya Tulis di Bidang Pelayanan
Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan:
a Dalam Bentuk Buku Buku 1 1 3.00 3.00
b Dalam Bentuk Makalah Makalah 1 1 1.50 1.50
D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat Buku Standar / Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Buku 1 1 3.00 3.00
di bidang Pelayanan Keperawatan
E Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
bidang Pelayanan Keperawatan
 1 Pelatihan Fungsional Sertifikat / Laporan 1 1 0.50 0.50
2 Seminar / Lokakarya / Konferensi / simposium / Studi banding - Lapangan Sertifikat / Laporan 1 1 3.00 3.00

3 Pelatihan Teknis / magang di Bidang Pelayanan Keperawatan dan

Memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat / Laporan 1 1 7.50 7.50
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat / Laporan 1 1 4.50 4.50
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat / Laporan 1 1 3.00 3.00
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat / Laporan 1 1 1.50 1.50
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat / Laporan 1 1 1.00 1.00
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat / Laporan 1 1 0.50 0.50
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat / Laporan 1 1 0.25 0.25
4 Pelatihan Manajerial / Sosial Kultural, terkait tugas Jabatan Fungsional
Perawat dan Memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat / Laporan 1 1 7.50 7.50
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat / Laporan 1 1 4.50 4.50
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat / Laporan 1 1 3.00 3.00
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat / Laporan 1 1 1.50 1.50
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat / Laporan 1 1 1.00 1.00
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat / Laporan 1 1 0.50 0.50
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat / Laporan 1 1 0.25 0.25
5 Maintain Performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) Sertifikat / Laporan 1 1 0.50 0.50

6 Kunjungan Kerja Sertifikat / Laporan 1 1 0.30 0.30

F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang Laporan 1 1 0.50 0.50
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan

II PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS dan PELAYANAN KEPERAWATAN 0

A Pengajar / Pelatih di Bidang Pelayanan Keperawatan
Mengajar / Melatih / Membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat / Laporan 1 1 0.40 0.40
Pelayanan Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi Laporan 1 1 0.04 0.04
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Perawat

Melakukan kegiatan yang mendukung Pelaksanaan Tugas Pelayanan Laporan 1 1 0.04 0.04
Keperawatan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya

a 30 (tiga puluh) tahun Piagam 1 1 3.00 3.00

b 20 (tiga puluh) tahun Piagam 1 1 2.00 2.00
c 10 (tiga puluh) tahun Piagam 1 1 1.00 1.00
2 Penghargaan / Tanda Jasa atas Prestasi Kerjanya
a Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 1 1 52.50 52.50
(35% AK Kenaikan Pangkat)
b Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 1 1 37.50 37.50
(25% AK Kenaikan Pangkat)
c Tingkat Propinsi Sertifikat / Piagam 1 1 22.50 22.50
(15% AK Kenaikan Pangkat)
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional Perawat
Perawat Ketrampilan
a Sarjana Muda / Diploma III Ijazah 1 1 4.00 4.00
b Sarjana / Diploma IV Ijazah 1 1 5.00 5.00
Perawat Keahlian
a Doktor (S-3) Ijazah 1 1 15.00 15.00
b Magister (S-2) Ijazah 1 1 12.00 12.00
c Sarjana ( S-1) / Diploma IV Ijazah 1 1 5.00 5.00

334.28
Mengetahui Madiun, 31 Januari 2020
Kepala UPT Puskesmas Balerejo Pejabat Yang Bersangkutan
drg. RUCAMA TUNGGUL K., M.Kes RUSMAT
NIP. 19741213 200501 1 004 NIP.19650922 198503 1 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT AHLI MUDA
NOMOR : 800 / 06 / 402.102.05 / 2019

INSTANSI: UPT PUSKESMAS BALEREJO Masa Penilaian: 01 Januari 2016 s.d 31 Desember 2019
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : RUSMAT, S.Kep.Ns.,M.Kes
2 NIP : 19650922 198503 1 003
3 Nomor seri KARPEG : D 040862
4 Tempat dan tanggal lahir : SENGGRENG, 22 SEPTEMBER 1965
5 Jenis kelamin : LAKI - LAKI
6 Pendidikan : S-2 MAGISTER KESEHATAN TAHUN 2013
7 Pangkat/golongan/TMT : PEMBINA TK I / IVb- / 01-10- 2016
8 Jabatan Perawat : PERAWAT AHLI MADYA
9 Masa Kerja Gol lama : 26 Tahun 07 Bulan
Masa Kerja Gol Baru :
10 Unit kerja : UPT PUSKESMA BALEREJO
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 6 7 8 9 10
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian Keperawatan 1 2 3
1 Melaksanakan Skrining pada Individu / Kelompok 1 2 3
2 Diagnosis Keperawatan 1 2 3
3 Perencanaan Keperawatan 1 2 3
2 Melakukan Komunikasi Tarapeutik dalam Pemberian Asuhan Keperawatan 1 2 3

3 Melakukan Perencanaan Pasien Pulang (discharge planing)

4 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area 1 2 3

Medikal Bedah
5 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Anak 1 2 3

6 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area

Maternitas
7 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area 1 2 3
Komunitas
8 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Jiwa 1 2 3

9 Melakukan Perawatan Luka 1 2 3

10 Melakukan Edukasi Kesehatan pada Individu pasien dalam rangka 1 2 3

Melakukan Upaya Preventif
11 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Kondisi Gawat Darurat / 1 2 3
Bencana / Kritikal
12 Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman Serta Bebas 1 2 3
Risiko Penularan Infeksi
13 Melakukan Tindakan Terapi Komplementer / Holistik 1 2 3

14 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Pasien dengan Intervensi 1 2 3

Pembedahan pada Tahap Pre / Intra / Post Operasi
15 Memberikan Perawatan pada Pasien dalam Rangka Perawatan Paliatif 1 2 3

16 Memberikan Dukungan / Fasilitas Kebutuhan Spiritual pada Kondisi 1 2 3

Kehilangan, Berduka atau Menjelang Ajal dlam Pelayanan Keperawatan

17 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 1 2 3

 18 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi 1 2 3

19 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi 1 2 3

20 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur 1 2 3

21 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Kebersihan Diri 1 2 3

22 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan 1 2 3

Pengaturan Suhu Tubuh

23 Melakukan Upaya Peningkatan Kepatuhan Kewaspadaan Standar pada 1 2 3

Pasien / Petugas / Pengunjung sebagai Upaya Pencegahan Infeksi

24 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Kompleks 1 2 3

25 Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Sensorik 1 2 3

26 Melakukan Pemantauan atau Penilaian Kondisi Pasien Selama dilakukan 1 2 3

Tindakan Keperawatan Spesifik sesuai Kasus dan Kondisi Pasien

27 Melakukan Konsultasi Keperawatan dan Kolaborasi dengan Dokter 1 2 3

28 Melakukan Edukasi Kesehatan pada Keluarga untuk Meningkatkan 1 2 3

Kesehatan Anggota Keluarganya dalam Upaya Promotif

29 Melaksanakan Edukasi Kesehatan pada Masyarakat dalam Upaya Promotif 1 2 3

30 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada Kelompok (pengunjung dan 1 2 3

petugas)

31 Melakukan Kegiatan Memotivasi Pelaksanaan Program Pencegahan 1 2 3

Masalah Kesehatan pada Masyarakat
32 Memberikan Terapi Modalitas 1 2 3
33 Melatih Interaksi Sosial pada Pasien dengan Masalah Kesehatan Mental 1 2 3
pada Individu dalam Upaya Rehabilitatif

34 Memfasilitasi Pemberdayaan peran dan Fungsi Anggota Keluarga dalam 1 2 3

Upaya Rehabilitatif
35 Melakukan Perawatan Lanjutan Pasca Hospitalisasi / Bencana dalam 1 2 3
Upaya Rehabilitatif

4 Evaluasi Keperawatan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Keluarga 1 2 3
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Kelompok 1 2 3

5 Dokumentasi Keperawatan

38 Melakukan Pendokumentasian Tindakan Keperawatan 1 2 3

B Pengelolaan Keperawatan
39 Melakukan Rujukan Keperawatan 1 2 3

40 Melaksanakan Studi Kasus Keperawatan dalam Kegiatan Peningkatan 1 2 3

Mutu dan Pengembangan Pelayanan Keperawatan

41 Melakukan Pengorganisasian Pelayanan Keperawatan antar Shif / Unit / 1 2 3

Fasilitas Kesehatan

42 Melakukan Pemberian Penugasan Perawat dalam Rangka Melakukan 1 2 3

Fungsi Ketenagaan Perawat

43 Melakukan Presepsor dan Mentorship dalam Fungsi Ketenagaan Perawat 1 2 3

44 Melakukan Supervisi Klinik dan Management dalam Fungsi Pengarahan

dan Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
 JUMLAH UTAMA 44 88 132
II PENGEMBANGAN PROFESI
A Perorelahan Ijazah / Gelar Pendidikan Formal sesuai dengan bidang Tugas
Perawat
B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang Pelayanan Keperawatan
1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Hasil Penelitian / Pengkajian / Survei /
evaluasi di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Dipublikasikan :

a Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan 1 2 3

Internasional yang Terindek
b Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan 1 2 3
Nasional
c Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan dan 1 2 3
Diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi Pembina

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Hasil Penelitian / Pengkajian / Survei /

evaluasi di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan :

a Dalam Bentuk Buku 1 2 3

b Dalam Bentuk Makalah 1 2 3
3 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah Hasil
gagasan sendiri di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Dipublikasikan :

a Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan secara Nasional 1 2 3

b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi 1 2 3
Pembina
4 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah Hasil
gagasan sendiri di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan :

a Dalam Bentuk Buku 1 2 3

b Dalam Bentuk Makalah 1 2 3
5 Menyampaikan Prasaran berupa Tinjauan, gagasan dan atau Ualasan Ilmiah 1 2 3
dalam Pertemuan Ilmiah
6 Membuat Artikel di Bidang Pelayanan Kesehatan 1 2 3
C Penerjemah / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan Lain di Bidang Pelayanan
Keperawatan
1 Menerjemahkan / Menyadur Buku atau Karya Tulis di Bidang Pelayanan
Keperawatan yang Dipublikasikan:
a Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan secara Nasional 1 2 3

b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi 1 2 3
Pembina
2 Menerjemahkan / Menyadur Buku atau Karya Tulis di Bidang Pelayanan
Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan:
a Dalam Bentuk Buku 1 2 3
b Dalam Bentuk Makalah 1 2 3
D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat Buku Standar / Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di 1 2 3
bidang Pelayanan Keperawatan
E Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
1 Pelatihan Fungsional 1 2 3
2 Seminar / Lokakarya / Konferensi / simposium / Studi banding - Lapangan 1 2 3

3 Pelatihan Teknis / magang di Bidang Pelayanan Keperawatan dan

Memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam 1 2 3
Lamanya antara 641 - 960 jam 1 2 3
Lamanya antara 481 - 640 jam 1 2 3
 Lamanya antara 161 - 480 jam 1 2 3
Lamanya antara 81 - 160 jam 1 2 3
Lamanya antara 30 - 80 jam 1 2 3
Lamanya kurang dari 30 jam 1 2 3
4 Pelatihan Manajerial / Sosial Kultural, terkait tugas Jabatan Fungsional
Perawat dan Memperoleh
Lamanya lebih dari 960Sertifikat
jam 1 2 3
Lamanya antara 641 - 960 jam 1 2 3
Lamanya antara 481 - 640 jam 1 2 3
Lamanya antara 161 - 480 jam 1 2 3
Lamanya antara 81 - 160 jam 1 2 3
Lamanya antara 30 - 80 jam 1 2 3
Lamanya kurang dari 30 jam 1 2 3
5 Maintain Performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan Kerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang 1 2 3
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS dan PELAYANAN KEPERAWATAN

A Pengajar / Pelatih di Bidang Pelayanan Keperawatan
Mengajar / Melatih / Membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan 1 2 3
Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi 1 2 3
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Perawat

Melakukan kegiatan yang mendukung Pelaksanaan Tugas Pelayanan 1 2 3

Keperawatan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun 1 2 3
b 20 (tiga puluh) tahun 1 2 3
c 10 (tiga puluh) tahun 1 2 3
2 Penghargaan / Tanda Jasa atas Prestasi Kerjanya
a Tingkat Internasional 1 2 3
b Tingkat Nasional 1 2 3
c Tingkat Propinsi 1 2 3
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional Perawat
Perawat Ketrampilan
a Sarjana Muda / Diploma III 1 2 3
b Sarjana / Diploma IV 1 2 3
Perawat Keahlian
a Doktor (S-3) 1 2 3
b Magister (S-2) 1 2 3
c Sarjana ( S-1) / Diploma IV 1 2 3
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG 47 94 141

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 79 186 265

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK: Madiun, 31 Desember 2019
1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional teknis Pejabat Yang Bersangkutan
Jabatan
2 Surat Fungsional
Pernyataan Perawat
telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang RUSMAT, S.Kep.Ns.,M.Kes
5 ………………………………………………………………………………… NIP. 19650922 198503 1 003
Catatan Pejabat Pengusul:
1. ………………………………………………………………………………………… Madiun,______________________
2. ………………………………………………………………………………………… Pejabat Pengusul
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
drg. RUCAMA TUNGGUL K.,M.Kes
NIP. 19741213 200501 1 004
Catatan Anggota Tim Penilai:
1. ………………………………………………………………………………………… Madiun,______________________
2. ………………………………………………………………………………………… Anggota Tim Penilai
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
______________________________
NIP.
Catatan Ketua Tim Penilai:
1. ………………………………………………………………………………………… Madiun,______________________
2. ………………………………………………………………………………………… Anggota Ketua Tim Penilai
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
______________________________
NIP.
SUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
TAN PERAWAT AHLI MUDA
MOR : 800 / 06 / 402.102.05 / 2019

asa Penilaian: 01 Januari 2016 s.d 31 Desember 2019

TERANGAN PERORANGAN
: RUSMAT, S.Kep.Ns.,M.Kes
: 19650922 198503 1 003
: D 040862
: SENGGRENG, 22 SEPTEMBER 1965
: LAKI - LAKI
: S-2 MAGISTER KESEHATAN TAHUN 2013
: PEMBINA TK I / IVb- / 01-10- 2016
: PERAWAT AHLI MADYA
: 26 Tahun 07 Bulan
:
: UPT PUSKESMA BALEREJO
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
11
 Madiun, 31 Desember 2019
Pejabat Yang Bersangkutan

RUSMAT, S.Kep.Ns.,M.Kes
NIP. 19650922 198503 1 003

Madiun,______________________
Pejabat Pengusul

drg. RUCAMA TUNGGUL K.,M.Kes

NIP. 19741213 200501 1 004
 Madiun,______________________
Anggota Tim Penilai

______________________________
NIP.

Madiun,______________________
Anggota Ketua Tim Penilai

______________________________
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : drg. RUCAMA TUNGGUL K., M.Kes

NIP : 19741213 200501 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA TK.I / IV B
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO
Unit kerja : UPT PUSKESMAS BALEREJO

Menyatakan bahwa

Nama : RUSMAT, S.Kep.Ners.,M.Kes

NIP : 19650922 198503 1 003
Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA TK I /IVB / 01 - 10 - 2016
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Unit kerja : UPT PUSKESMAS BALEREJO

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

BULAN JANUARI
JUMLAH
UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT VOLUME
KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian Keperawatan
1 Melaksanakan Skrining pada Individu / Kelompok Laporan 1
2 Diagnosis Keperawatan
3 Perencanaan Keperawatan 1
2 Melakukan Komunikasi Tarapeutik dalam Pemberian Asuhan Keperawatan Catatan Keperawatan / 1
Laporan Komunikasi
Terapeutik dalam Pemberian
Asuhan Keperawatan
3 Melakukan Perencanaan Pasien Pulang (discharge planing) Dokumen / Logbook

4 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Catatan Keperawatan / 1

Medikal Bedah Logbook
5 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Anak Catatan Keperawatan / 1
Logbook
6 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Hasil Melakukan Intervensi
Maternitas Keperawatan Spesifik yang
kompleks di Area Maternitas

7 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Hasil Melakukan Intervensi 1
Komunitas Keperawatan Spesifik yang
kompleks di Area Komunitas

8 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Jiwa Hasil Melakukan Intervensi 1
Keperawatan Spesifik yang
kompleks di Area Jiwa

9 Melakukan Perawatan Luka Catatan Keperawatan / 1

Logbook

10 Melakukan Edukasi Kesehatan pada Individu pasien dalam rangka Catatan Keperawatan / 1
Melakukan Upaya Preventif Logbook
11 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Kondisi Gawat Darurat / Catatan Keperawatan / 1
Bencana / Kritikal Logbook
12 Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman Serta Bebas Catatan Keperawatan / 1
Risiko Penularan Infeksi Logbook

13 Melakukan Tindakan Terapi Komplementer / Holistik Catatan Keperawatan / 1

Logbook
 14 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Pasien dengan Intervensi Catatan Keperawatan / 1
Pembedahan pada Tahap Pre / Intra / Post Operasi Logbook
15 Memberikan Perawatan pada Pasien dalam Rangka Perawatan Paliatif Catatan Keperawatan / 1
Logbook
16 Memberikan Dukungan / Fasilitas Kebutuhan Spiritual pada Kondisi Catatan Keperawatan / 1
Kehilangan, Berduka atau Menjelang Ajal dlam Pelayanan Keperawatan Logbook
17 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Catatan Keperawatan / 1
Logbook
18 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Catatan Keperawatan / 1
Logbook
19 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi Catatan Keperawatan / 1
Logbook
20 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur Catatan Keperawatan /
Logbook
1
21 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Kebersihan Diri Catatan Keperawatan /
Logbook 1
22 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Catatan Keperawatan /
Pengaturan Suhu Tubuh Logbook 1
23 Melakukan Upaya Peningkatan Kepatuhan Kewaspadaan Standar pada Catatan Keperawatan / 1
Pasien / Petugas / Pengunjung sebagai Upaya Pencegahan Infeksi Logbook

24 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Kompleks Catatan Keperawatan / 1

Logbook

25 Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Sensorik Catatan Keperawatan / 1

Logbook
26 Melakukan Pemantauan atau Penilaian Kondisi Pasien Selama dilakukan Catatan Keperawatan / 1
Tindakan Keperawatan Spesifik sesuai Kasus dan Kondisi Pasien Logbook
27 Melakukan Konsultasi Keperawatan dan Kolaborasi dengan Dokter Catatan Keperawatan / 1
Logbook
28 Melakukan Edukasi Kesehatan pada Keluarga untuk Meningkatkan Catatan Keperawatan / 1
Kesehatan Anggota Keluarganya dalam Upaya Promotif Logbook
29 Melaksanakan Edukasi Kesehatan pada Masyarakat dalam Upaya Promotif Catatan Keperawatan / 1
Logbook
30 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada Kelompok (pengunjung dan Laporan 1
petugas)

31 Melakukan Kegiatan Memotivasi Pelaksanaan Program Pencegahan Laporan 1

Masalah Kesehatan pada Masyarakat

32 Memberikan Terapi Modalitas Catatan Keperawatan / 1

Logbook
33 Melatih Interaksi Sosial pada Pasien dengan Masalah Kesehatan Mental Catatan Keperawatan / 1
pada Individu dalam Upaya Rehabilitatif Logbook
34 Memfasilitasi Pemberdayaan peran dan Fungsi Anggota Keluarga dalam Catatan Keperawatan / 1
Upaya Rehabilitatif Logbook

35 Melakukan Perawatan Lanjutan Pasca Hospitalisasi / Bencana dalam Catatan Keperawatan / 1

Upaya Rehabilitatif Logbook

4 Evaluasi Keperawatan

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Keluarga Catatan Keperawatan / 1

Logbook
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Kelompok Catatan Keperawatan / 1
Logbook
5 Dokumentasi Keperawatan

38 Melakukan Pendokumentasian Tindakan Keperawatan Catatan Keperawatan / 1

Logbook
B Pengelolaan Keperawatan
39 Melakukan Rujukan Keperawatan Dokumen / Logbook 1
40 Melaksanakan Studi Kasus Keperawatan dalam Kegiatan Peningkatan Laporan Kegiatan 1
Mutu dan Pengembangan Pelayanan Keperawatan
 41 Melakukan Pengorganisasian Pelayanan Keperawatan antar Shif / Unit / Logbook 1
Fasilitas Kesehatan
42 Melakukan Pemberian Penugasan Perawat dalam Rangka Melakukan Logbook
Fungsi Ketenagaan Perawat
43 Melakukan Presepsor dan Mentorship dalam Fungsi Ketenagaan Perawat Laporan 1

44 Melakukan Supervisi Klinik dan Management dalam Fungsi Pengarahan Laporan 1

dan Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

Madiun, 31 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Balerejo

drg. RUCAMA TUNGGUL K., M.Kes

NIP. 19741213 200501 1 004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : drg. RUCAMA TUNGGUL K., M.Kes

NIP : 19741213 200501 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA TK. I / IVB
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO
Unit kerja : UPT PUSKESMAS BALEREJO

Menyatakan bahwa

Nama : RUSMAT, S.Kep.Ners.,M.Kes

NIP : 19650922 198503 1 003
Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA TK I /IVB / 01 - 10 - 2016
Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA
Unit kerja : UPT PUSKESMAS BALEREJO

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

BULAN JANUARI
JUMLAH
UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN/TUGAS SATUAN HASIL VOLUME
KEGIATAN
I PENGEMBANGAN PROFESI
A Perorelahan Ijazah / Gelar Pendidikan Formal sesuai dengan bidang Tugas Sertifikat / Piagam 1
Perawat (25% AK Kenaikan
Pangkat)
B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang Pelayanan Keperawatan 0
1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Hasil Penelitian / Pengkajian / Survei / 0
evaluasi di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Dipublikasikan :

a Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan Jurnal / Buku
Internasional yang Terindek 1
b Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan Jurnal / Buku
Nasional 1
c Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan dan Jurnal / Buku Naskah 1
Diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi Pembina
 2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Hasil Penelitian / Pengkajian / Survei /
evaluasi di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan :

a Dalam Bentuk Buku Buku 1

b Dalam Bentuk Makalah Naskah 1
3 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah Hasil
gagasan sendiri di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Dipublikasikan :

a Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan secara Nasional Buku 1

b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi Naskah 1
Pembina
4 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah Hasil 0
gagasan sendiri di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan :

a Dalam Bentuk Buku Buku 1

b Dalam Bentuk Makalah Makalah 1
5 Menyampaikan Prasaran berupa Tinjauan, gagasan dan atau Ualasan Ilmiah Naskah
dalam Pertemuan Ilmiah
1
6 Membuat Artikel di Bidang Pelayanan Kesehatan Artikel 1
C Penerjemah / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan Lain di Bidang Pelayanan
Keperawatan
1 Menerjemahkan / Menyadur Buku atau Karya Tulis di Bidang Pelayanan 0
Keperawatan yang Dipublikasikan:
a Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan secara Nasional Buku 1

b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi Naskah 1
Pembina
2 Menerjemahkan / Menyadur Buku atau Karya Tulis di Bidang Pelayanan
Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan:
a Dalam Bentuk Buku Buku 1
b Dalam Bentuk Makalah Makalah 1
D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang 0
Pelayanan Keperawatan
Membuat Buku Standar / Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di Buku 1
bidang Pelayanan Keperawatan
E Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang 0
Pelayanan Keperawatan
1 Pelatihan Fungsional Sertifikat / Laporan 1
2 Seminar / Lokakarya / Konferensi / simposium / Studi banding - Lapangan Sertifikat / Laporan 1

3 Pelatihan Teknis / magang di Bidang Pelayanan Keperawatan dan 0

Memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat / Laporan 1
4 Pelatihan Manajerial / Sosial Kultural, terkait tugas Jabatan Fungsional
Perawat dan Memperoleh
Lamanya lebih dari 960Sertifikat
jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat / Laporan 1
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat / Laporan 1
5 Maintain Performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) Sertifikat / Laporan 1
6 Kunjungan Kerja Sertifikat / Laporan 1
 F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh 0
Instansi Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang Laporan 1
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan

II PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS dan PELAYANAN KEPERAWATAN

A Pengajar / Pelatih di Bidang Pelayanan Keperawatan 0
Mengajar / Melatih / Membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Sertifikat / Laporan 1
Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi Laporan 1
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Perawat

Melakukan kegiatan yang mendukung Pelaksanaan Tugas Pelayanan Laporan 1

Keperawatan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya 0
a 30 (tiga puluh) tahun Piagam 1
b 20 (tiga puluh) tahun Piagam 1
c 10 (tiga puluh) tahun Piagam 1
2 Penghargaan / Tanda Jasa atas Prestasi Kerjanya
a Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 1
(35% AK Kenaikan
Pangkat)
b Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 1
(25% AK Kenaikan
Pangkat)
c Tingkat Propinsi Sertifikat / Piagam 1
(15% AK Kenaikan
Pangkat)
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional Perawat
Perawat Ketrampilan 0
a Sarjana Muda / Diploma III Ijazah 1
b Sarjana / Diploma IV Ijazah 1
Perawat Keahlian 0
a Doktor (S-3) Ijazah 1
b Magister (S-2) Ijazah 1
c Sarjana ( S-1) / Diploma IV Ijazah 1

Madiun, 31 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Balerejo

drg. RUCAMA TUNGGUL K., M.Kes

NIP. 19741213 200501 1 004
 TAHUN 2020
ANGKA JUMLAH
KREDIT ANGKA
KREDIT

0.0066 0.0066

0.004 0.004

0.0056 0.0056

0.0056 0.0056

0.004 0.004

0.0044 0.0044

0.005 0.005

0.0056 0.0056

0.008 0.008

0.0044 0.0044

0.0074 0.0074

0.0063 0.0063

0.0058 0.0058
0.0058 0.0058

0.0062 0.0062

0.0058 0.0058

0.0036 0.0036

0.004 0.004

0.003 0.003

0.0027 0.0027

0.002 0.002

0.0038 0.0038

0.002 0.002

0.006 0.006

0.0078 0.0078

0.0052 0.0052

0.0048 0.0048

0.008 0.008

0.0056 0.0056

0.0046 0.0046

0.008 0.008

0.014 0.014

0.005 0.005

0.0042 0.0042

0.01 0.01

0.005 0.005

0.004 0.004

0.002 0.002

0.0042 0.0042
0.0162 0.0162
0.004 0.004

0.006 0.006

0.016 0.016

0.017 0.017

TAHUN 2020
ANGKA JUMLAH
KREDIT ANGKA
KREDIT

37.50 37.50

0
0

20.00 20.00

12.50 12.50

6.00 6.00
8.00 8.00
4.00 4.00

8.00 8.00

4.00 4.00

0.00

7.00 7.00
3.50 3.50
2.50 2.50

2.00 2.00

0.00

7.00 7.00

3.50 3.50

3.00 3.00
1.50 1.50
0

3.00 3.00

0.00

0.50 0.50
3.00 3.00

7.50 7.50
4.50 4.50
3.00 3.00
1.50 1.50
1.00 1.00
0.50 0.50
0.25 0.25

7.50 7.50
4.50 4.50
3.00 3.00
1.50 1.50
1.00 1.00
0.50 0.50
0.25 0.25
0.50 0.50
0.30 0.30
 0

0.50 0.50

0
0.40 0.40

0.04 0.04

0.04 0.04

0
3.00 3.00
2.00 2.00
1.00 1.00

52.50 52.50

37.50 37.50

22.50 22.50

0
4.00 4.00
5.00 5.00
0
15.00 15.00
12.00 12.00
5.00 5.00
334.28
 LAPORAN TAHUNAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021 S/D 2024

NAMA/NIP : RUSMAT / 196509221985031003 : Pembina T

JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA : UPT Pus

PERAWAT AHLI MUDA

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN

UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah SKORE NILAI AK
2021 2022 2023 2024
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian Keperawatan
1 Melaksanakan Skrining pada Individu / Kelompok

2 Diagnosis Keperawatan

3 Perencanaan Keperawatan

2 Melakukan Komunikasi Tarapeutik dalam Pemberian Asuhan

Keperawatan
3 Melakukan Perencanaan Pasien Pulang (discharge planing)

4 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area

Medikal Bedah

5 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Anak

6 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area

Maternitas
7 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area
Komunitas

8 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Jiwa

9 Melakukan Perawatan Luka
1 1
10 Melakukan Edukasi Kesehatan pada Individu pasien dalam rangka
Melakukan Upaya Preventif

11 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Kondisi Gawat Darurat / Bencana

/ Kritikal
12 Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman Serta Bebas
Risiko Penularan Infeksi

13 Melakukan Tindakan Terapi Komplementer / Holistik

14 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Pasien dengan Intervensi

Pembedahan pada Tahap Pre / Intra / Post Operasi

15 Memberikan Perawatan pada Pasien dalam Rangka Perawatan Paliatif

7 7 8.4 8.4 30.8
16 Memberikan Dukungan / Fasilitas Kebutuhan Spiritual pada Kondisi
Kehilangan, Berduka atau Menjelang Ajal dlam Pelayanan Keperawatan

2.16 2.16 2.16 2.16 8.64

17 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
2.16 2.16 2.16 2.16 8.64
18 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
0.72 0.72 0.72 0.72 2.88
19 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi
3 3 3 3 12
20 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1.44 1.44 2.88
21 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Kebersihan Diri

22 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan

Pengaturan Suhu Tubuh
8.16 8.16 8.16 8.16 32.64
23 Melakukan Upaya Peningkatan Kepatuhan Kewaspadaan Standar pada
Pasien / Petugas / Pengunjung sebagai Upaya Pencegahan Infeksi

8.16 8.16 8.16 8.16 32.64

24 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Kompleks
 25 Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Sensorik

26 Melakukan Pemantauan atau Penilaian Kondisi Pasien Selama dilakukan

Tindakan Keperawatan Spesifik sesuai Kasus dan Kondisi Pasien

27 Melakukan Konsultasi Keperawatan dan Kolaborasi dengan Dokter

28 Melakukan Edukasi Kesehatan pada Keluarga untuk Meningkatkan

Kesehatan Anggota Keluarganya dalam Upaya Promotif

29 Melaksanakan Edukasi Kesehatan pada Masyarakat dalam Upaya

Promotif
30 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada Kelompok (pengunjung dan
petugas)

31 Melakukan Kegiatan Memotivasi Pelaksanaan Program Pencegahan

Masalah Kesehatan pada Masyarakat
32 Memberikan Terapi Modalitas

33 Melatih Interaksi Sosial pada Pasien dengan Masalah Kesehatan Mental

pada Individu dalam Upaya Rehabilitatif

34 Memfasilitasi Pemberdayaan peran dan Fungsi Anggota Keluarga dalam

Upaya Rehabilitatif

35 Melakukan Perawatan Lanjutan Pasca Hospitalisasi / Bencana dalam

Upaya Rehabilitatif

4 Evaluasi Keperawatan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Keluarga

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Kelompok

5 Dokumentasi Keperawatan

38 Melakukan Pendokumentasian Tindakan Keperawatan

 B Pengelolaan Keperawatan

39 Melakukan Rujukan Keperawatan

40 Melaksanakan Studi Kasus Keperawatan dalam Kegiatan Peningkatan
Mutu dan Pengembangan Pelayanan Keperawatan

41 Melakukan Pengorganisasian Pelayanan Keperawatan antar Shif / Unit /

Fasilitas Kesehatan

42 Melakukan Pemberian Penugasan Perawat dalam Rangka Melakukan

Fungsi Ketenagaan Perawat

43 Melakukan Presepsor dan Mentorship dalam Fungsi Ketenagaan Perawat

44 Melakukan Supervisi Klinik dan Management dalam Fungsi Pengarahan

dan Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
B Pengelolaan Keperawatan
47 Melaksanakan Fungsi Pengarahan Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
sebagai Ketua Tim / Perawat Primer

48 Melakukan Penatalaksanaan Manajemen Gejala

49 Melakukan Pengorganisasian Pelayanan Keperawatan antar Shif / Unit /

Fasilitas Kesehatan
50 Melakukan Pemberian Penugasan Perawat dalam Rangka Melakukan
Fungsi Ketenagaan Perawat
51 Melakukan Preseptorship dan Mentorship

JUMLAH UTAMA
II PENGEMBANGAN PROFESI
A Perorelahan Ijazah / Gelar Pendidikan Formal sesuai dengan bidang Tugas Perawat
B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang Pelayanan Keperawatan
1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Hasil Penelitian / Pengkajian / Survei /
evaluasi di Bidang Pelayanan Keperawatan yang Dipublikasikan :
a Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan
Internasional yang Terindek
b Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan
Nasional
c Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan dan
Diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi Pembina
 2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Hasil Penelitian / Pengkajian / Survei /
evaluasi
a di Bidang
Dalam BentukPelayanan
Buku Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan :
b Dalam Bentuk Makalah
3 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah Hasil
gagasan
a sendiri
Dalam di Bidang
Bentuk Buku Pelayanan Keperawatan
yang Diterbitkan yang Dipublikasikan
dan Diedarkan :
secara Nasional
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi
Pembina
4 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah Hasil
gagasan
a sendiri
Dalam di Bidang
Bentuk Buku Pelayanan Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan :
b Dalam Bentuk Makalah
5 Menyampaikan Prasaran berupa Tinjauan, gagasan dan atau Ualasan Ilmiah
6 dalam
Membuat Pertemuan
Artikel diIlmiah
Bidang Pelayanan Kesehatan 2.16 2.16 2.16 2.16 8.64
C Penerjemah / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan Lain di Bidang Pelayanan
Keperawatan
1 Menerjemahkan / Menyadur Buku atau Karya Tulis di Bidang Pelayanan
Keperawatan
a yang Dipublikasikan:
Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan secara Nasional
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi 3.24 3.24 3.24 3.24 12.96
Pembina / Menyadur Buku atau Karya Tulis di Bidang Pelayanan
2 Menerjemahkan
Keperawatan
a yang Tidak
Dalam Bentuk BukuDipublikasikan:
b Dalam Bentuk Makalah 3.24 3.24 3.24 3.24 12.96
D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat Buku Standar / Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
E bidang Pelayanan Keperawatan
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
1 Pelatihan Fungsional
2 Seminar / Lokakarya / Konferensi / simposium / Studi banding - Lapangan
3 Pelatihan Teknis / magang di Bidang Pelayanan Keperawatan dan Memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam
Lamanya antara 81 - 160 jam
Lamanya antara 30 - 80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan Manajerial / Sosial Kultural, terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat
dan Memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam
Lamanya antara 81 - 160 jam
Lamanya antara 30 - 80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
 5 Maintain Performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan Kerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina dikegiatan
Melaksanakan bidang Pelayanan Keperawatan
lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS dan PELAYANAN di bidangKEPERAWATAN
Pelayanan Keperawatan
A Pengajar / Pelatih di Bidang Pelayanan Keperawatan
Mengajar / Melatih / Membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung Pelaksanaan Tugas Pelayanan
Keperawatan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (tiga puluh) tahun
c 10 (tiga puluh) tahun
2 Penghargaan / Tanda Jasa atas Prestasi Kerjanya
a Tingkat Internasional
b Tingkat Nasional
c Tingkat Propinsi

E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional
Perawat Perawat
Ketrampilan

a Sarjana Muda / Diploma III

b Sarjana / Diploma IV
Perawat Keahlian
a Doktor (S-3)
b Magister (S-2)
c Sarjana ( S-1) / Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 8.64 8.64 8.64 8.64 34.56

Mengetahui Madiun, 03 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Balerejo Pejabat Yang Bersangkutan
drg.RUCAMA TUNGGUL K.,MKes RUSMAT
NIP. 19741213 200501 1 004 NIP.19650922 198503 1 003
 TELAAH TIM

I. Keterangan perorangan : :
1. Nama : RUSMAT,S.Kep.Ns.,M.Kes
2. NIP / Karpeg : 19650922 198503 1 003
3. Tempat / Tgl. Lahir : Senggreng, 22 September 1965
4. Pangkat / Gol. TMT : Pembina Tingkat I / IVb / 01-10-2016
5. Jabatan : Perawat Ahli Madya / 587.909
6. Unit Kerja : UPT Puskesmas Balerejo, Dinas Kesehaan Kabupaten Madiun
II. Daftar usul penetapan angka kredit :
1. Jangka waktu penilaian : 01 Januari 2016 s/d 31 Desember 2019
2. Angka Kredit :

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

UNSUR UTAMA 0
I Pelayanan Keperawatan 434.409 184.400 618.809
a Asuhan Keperawatan 0.000
b Pengelolaan Keperawatan 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 434.409 184.400 618.809
UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG
I Pengembangan Profesi 125.500 16.500 142.000
II Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan
28 13.000 41.000
Keperawatan
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI dan
153.500 29.500 183.000
PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENGEMBANGAN
587.909 213.900 801.809
PROFESI dan PENUNJANG

3. Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya :

4. Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama 86.209
b. Unsur Penunjang 13.791
5. Dapat / tidak disetujui penetapan angka kredit dalam jabatan Tenaga Perawat :

TIM PENILAI

No. NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

1. Rusmat S.Kep.Ners.M.Kes Anggota

2. Ali Romadhon S.Kep.Ners Anggota

3 Isa Anshori S.Kep.Ners Anggota

4. Joon Suwarno S.Kep.Ners Anggota

KETUA TIM PENILAI

JABATAN TENAGA PERAWAT
............................................
NIP :
n Madiun

JUMLAH

618.809
0.000
0.000
618.809

142.000
41.000

183.000

801.809

KETERANGAN
Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

A PERAWAT
 PENETAPAN ANGKA KREDIT

I. Keterangan perorangan : :
1. N a m a : RUSMAT,S.Kep.Ns.,M.Kes
2. NIP / Karpeg : 19650922 198503 1 003
3. Tempat / Tgl. Lahir : Senggreng, 22 September 1965
4. Pangkat / Gol. TMT : Pembina Tingkat I / IVb / 01-10-2016
5. J a b a t a n : Perawat Ahli Madya / 587.909
6. Unit Kerja : UPT Puskesmas Balerejo, Dinas Kesehaan Kabupaten Madiun
II. Daftar usul penetapan angka kredit:
1. Jangka waktu penilaian : 01 Januari 2016 s/d 31 Desember 2019
2. Angka Kredit :

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

UNSUR UTAMA 0
I Pelayanan Keperawatan 434.409 184.400 618.809
a Asuhan Keperawatan
b Pengelolaan Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 434.409 184.400 618.809
UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI dan PENUNJANG
I Pengembangan Profesi 125.500 16.500 142.000
II Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan
Keperawatan 28 13.000 41.000

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI dan

153.500 29.500 183.000
PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENGEMBANGAN
587.909 213.900 801.809
PROFESI dan PENUNJANG

3. Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya :

4. Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama 86.209
b. Unsur Penunjang 13.791
5. Dapat / tidak disetujui penetapan angka kredit dalam jabatan Tenaga Perawat :

TIM PENILAI

No. NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

1. Rusmat S.Kep.Ners.M.Kes Anggota

2. Ali Romadhon S.Kep.Ners Anggota

3 Isa Anshori S.Kep.Ners Anggota

4. Joon Suwarno S.Kep.Ners Anggota

KETUA TIM PENILAI

JABATAN TENAGA PERAWAT
 Rusmat S.Kep.Ns.,M.Kes
Nip. 19650922 198503 1 003
adiun

JUMLAH

618.809

618.809

142.000
41.000

183.000

801.809

KETERANGAN
Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

A PERAWAT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KEAHLIAN
TAHUN 2021
NAMA/NIP : RUSMAT / 196509221985031003 Pangkat/ Golongan : Pembina TK I / IV B
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA Unit Organisasi : UPT Puskesmas Balerejo
PERAWAT AHLI MUDA

BULAN JUMLA SKORE NILAI A.K

UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT H
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
PELAYANAN KEPERAWATAN 0
A Asuhan Keperawatan 0 0
1 Pengkajian Keperawatan
1 Melaksanakan Skrining pada Individu / Kelompok Laporan 100 1 0.0066 0.0066
2 Diagnosis Keperawatan
3 Perencanaan Keperawatan
2 Melakukan Komunikasi Tarapeutik dalam Pemberian Asuhan Keperawatan Catatan Keperawatan / Laporan 50 1 0.004 0.004
Komunikasi Terapeutik dalam
Pemberian Asuhan Keperawatan
3 Melakukan Perencanaan Pasien Pulang (discharge planing) Dokumen / Logbook 0.0056 0.0056
4 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Catatan Keperawatan / Logbook 100 1 0.0056 0.0056
Medikal Bedah
5 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Anak Catatan Keperawatan / Logbook 100 1 0.004 0.004

6 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Hasil Melakukan Intervensi 0.0044 0.0044
7 Maternitas Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area
Melakukan Keperawatan
Hasil Spesifik
Melakukan yang
Intervensi 400 1 0.005 0.005
Komunitas kompleks di Area
Keperawatan Maternitas
Spesifik yang
kompleks di Area Komunitas
8 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Kompleks di Area Jiwa Hasil Melakukan Intervensi 400 1 0.0056 0.0056
Keperawatan Spesifik yang
kompleks di Area Jiwa

9 Melakukan Perawatan Luka Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.008 0.008

10 Melakukan Edukasi Kesehatan pada Individu pasien dalam rangka Catatan Keperawatan / Logbook 100 1 0.0044 0.0044
Melakukan Upaya Preventif
11 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Kondisi Gawat Darurat / Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0074 0.0074
Bencana / Kritikal

12 Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman Serta Bebas Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0063 0.0063
Risiko Penularan Infeksi

13 Melakukan Tindakan Terapi Komplementer / Holistik Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0058 0.0058

14 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Pasien dengan Intervensi Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0058 0.0058
Pembedahan pada Tahap Pre / Intra / Post Operasi

15 Memberikan Perawatan pada Pasien dalam Rangka Perawatan Paliatif Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0062 0.0062

16 Memberikan Dukungan / Fasilitas Kebutuhan Spiritual pada Kondisi Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0058 0.0058
Kehilangan, Berduka atau Menjelang Ajal dlam Pelayanan Keperawatan

17 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0036 0.0036

18 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.004 0.004

19 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.003 0.003

20 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0027 0.0027

21 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Kebersihan Diri Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.002 0

22 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0038 0.0038
Pengaturan Suhu Tubuh

23 Melakukan Upaya Peningkatan Kepatuhan Kewaspadaan Standar pada Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.002 0.002
Pasien / Petugas / Pengunjung sebagai Upaya Pencegahan Infeksi
 24 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Kompleks Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.006 0.006

25 Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Sensorik Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0078 0.0078

26 Melakukan Pemantauan atau Penilaian Kondisi Pasien Selama dilakukan Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0052 0.0052
Tindakan Keperawatan Spesifik sesuai Kasus dan Kondisi Pasien

27 Melakukan Konsultasi Keperawatan dan Kolaborasi dengan Dokter Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0048 0.0048

28 Melakukan Edukasi Kesehatan pada Keluarga untuk Meningkatkan Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.008 0.008
Kesehatan Anggota Keluarganya dalam Upaya Promotif

29 Melaksanakan Edukasi Kesehatan pada Masyarakat dalam Upaya Promotif Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0056 0.0056

30 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada Kelompok (pengunjung dan Laporan 400 1 0.0046 0.0046
petugas)
31 Melakukan Kegiatan Memotivasi Pelaksanaan Program Pencegahan Laporan 400 1 0.008 0.008
Masalah Kesehatan pada Masyarakat
32 Memberikan Terapi Modalitas Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.014 0.014

33 Melatih Interaksi Sosial pada Pasien dengan Masalah Kesehatan Mental Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.005 0.005
pada Individu dalam Upaya Rehabilitatif

34 Memfasilitasi Pemberdayaan peran dan Fungsi Anggota Keluarga dalam Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.0042 0.0042
Upaya Rehabilitatif
35 Melakukan Perawatan Lanjutan Pasca Hospitalisasi / Bencana dalam Catatan Keperawatan / Logbook 400 1 0.01 0.01
Upaya Rehabilitatif
4 Evaluasi Keperawatan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Keluarga Catatan Keperawatan / Logbook 100 1 0.005 0.005

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Kelompok Catatan Keperawatan / Logbook 1 0.004 0.004

5 Dokumentasi Keperawatan
38 Melakukan Pendokumentasian Tindakan Keperawatan Catatan Keperawatan / Logbook 1 0.002 0.002

B Pengelolaan Keperawatan
39 Melakukan Rujukan Keperawatan Dokumen / Logbook 1 0.0042 0.0042
40 Melaksanakan Studi Kasus Keperawatan dalam Kegiatan Peningkatan Laporan Kegiatan 1 0.0162 0.0162
Mutu dan Pengembangan Pelayanan Keperawatan
41 Melakukan Pengorganisasian Pelayanan Keperawatan antar Shif / Unit / Logbook 1 0.004 0.004
Fasilitas Kesehatan
42 Melakukan Pemberian Penugasan Perawat dalam Rangka Melakukan Logbook 1 0.006 0.006
Fungsi Ketenagaan Perawat
43 Melakukan Presepsor dan Mentorship dalam Fungsi Ketenagaan Perawat Laporan 1 0.016 0.016

44 Melakukan Supervisi Klinik dan Management dalam Fungsi Pengarahan Laporan 1 0.017 0.017
dan Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

Mengetahui Madiun, 31 Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas Balerejo Pejabat Yang Bersangkutan

drg. RUCAMA TUNGGUL K., M.Kes RUSMAT

NIP. 19741213 200501 1 004 NIP.19650922 198503 1 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN 2021

NAMA/NIP : RUSMAT / 196509221985031003 Pangkat/ Golongan : Pembina TK I / IV B

JABATAN : PERAWAT AHLI MADYA Unit Organisasi : UPT Puskesmas Balerejo
PERAWAT AHLI MADYA

BULAN JML SKORE NILAI A.K

UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
I PENGEMBANGAN PROFESI 0
A Perorelahan Ijazah / Gelar Pendidikan Formal sesuai dengan bidang Tugas Ijazah / Gelar 1 1 37.50 37.50
Perawat ( 25% AK Kenaikan Pangkat)
B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang Pelayanan Keperawatan 0 0
1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Hasil Penelitian / Pengkajian / Survei / 0 0
aevaluasi di Bidang
Dalam BentukPelayanan Keperawatan
Buku / Majalah yang Dipublikasikan
Ilmiah Internasional :
yang Diterbitkan Jurnal / Buku 1 1 20.00 20.00
b Internasional
Dalam Bentukyang
BukuTerindek
/ Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan Jurnal / Buku 1 1 12.50 12.50
c Nasional
Dalam Bentuk Buku / Majalah Ilmiah Internasional yang Diterbitkan dan Jurnal / Buku Naskah 1 1 6.00 6.00
Diakui
2 Membuat olehTulis
Karya Organisasi
/ KaryaProfesi
Ilmiah dan
HasilInstansi Pembina
Penelitian / Pengkajian / Survei /
aevaluasi di Bidang
Dalam BentukPelayanan
Buku Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan : Buku 1 1 8.00 8.00
b Dalam Bentuk Makalah Naskah 1 1 4.00 4.00
3 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah Hasil
agagasan sendiri
Dalam di Bidang
Bentuk Buku Pelayanan Keperawatan
yang Diterbitkan yang Dipublikasikan
dan Diedarkan :
secara Nasional Buku 1 1 8.00 8.00
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi Naskah 1 1 4.00 4.00
Pembina
4 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah Hasil
agagasan sendiri
Dalam di Bidang
Bentuk Buku Pelayanan Keperawatan yang Tidak Dipublikasikan : Buku 1 1 7.00 7.00
b Dalam Bentuk Makalah Makalah 1 1 3.50 3.50
5 Menyampaikan Prasaran berupa Tinjauan, gagasan dan atau Ualasan Ilmiah Naskah 1 1 2.50 2.50
dalam Pertemuan
6 Membuat Artikel diIlmiah
Bidang Pelayanan Kesehatan Artikel 1 1 2.00 2.00
C Penerjemah / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan Lain di Bidang Pelayanan
Keperawatan
1 Menerjemahkan / Menyadur Buku atau Karya Tulis di Bidang Pelayanan
aKeperawatan yang Dipublikasikan:
Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan secara Nasional Buku 1 1 7.00 7.00
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh Organisasi Profesi dan Instansi Naskah 1 1 3.50 3.50
Pembina / Menyadur Buku atau Karya Tulis di Bidang Pelayanan
2 Menerjemahkan
aKeperawatan yang Tidak
Dalam Bentuk BukuDipublikasikan: Buku 1 1 3.00 3.00
b Dalam Bentuk Makalah Makalah 1 1 1.50 1.50
D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan
Membuat BukuKeperawatan
Standar / Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di Buku 1 1 3.00 3.00
bidang Pelayanan
E Pembuatan Keperawatan
Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan
1 PelatihanKeperawatan
Fungsional Sertifikat / Laporan 1 1 0.50 0.50
2 Seminar / Lokakarya / Konferensi / simposium / Studi banding - Lapangan Sertifikat / Laporan 1 1 3.00 3.00
3 Pelatihan Teknis / magang di Bidang Pelayanan Keperawatan dan Memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat / Laporan 1 1 7.50 7.50
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat / Laporan 1 1 4.50 4.50
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat / Laporan 1 1 3.00 3.00
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat / Laporan 1 1 1.50 1.50
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat / Laporan 1 1 1.00 1.00
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat / Laporan 1 1 0.50 0.50
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat / Laporan 1 1 0.25 0.25
4 Pelatihan Manajerial / Sosial Kultural, terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat
dan Memperoleh
Lamanya lebihSertifikat
dari 960 jam Sertifikat / Laporan 1 1 7.50 7.50
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat / Laporan 1 1 4.50 4.50
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat / Laporan 1 1 3.00 3.00
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat / Laporan 1 1 1.50 1.50
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat / Laporan 1 1 1.00 1.00
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat / Laporan 1 1 0.50 0.50
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat / Laporan 1 1 0.25 0.25
5 Maintain Performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) Sertifikat / Laporan 1 1 0.50 0.50
6 Kunjungan Kerja Sertifikat / Laporan 1 1 0.30 0.30
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di
Melaksanakan bidang lain
kegiatan Pelayanan Keperawatan
yang mendukung pengembangan profesi yang Laporan 1 1 0.50 0.50
ditetapkan
II PENUNJANG oleh Instansi
KEGIATAN ANALISIS Pembina di bidang Pelayanan
dan PELAYANAN Keperawatan
KEPERAWATAN 0
A Pengajar / Pelatih di Bidang Pelayanan Keperawatan
Mengajar / Melatih / Membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Sertifikat / Laporan 1 1 0.40 0.40
Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi Laporan 2 2 0.04 0.08
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung Pelaksanaan Tugas Pelayanan Laporan 25 25 0.04 1.00
Keperawatan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun Piagam 1 1 3.00 3.00
b 20 (tiga puluh) tahun Piagam 1 1 2.00 2.00
c 10 (tiga puluh) tahun Piagam 1 1 1.00 1.00
2 Penghargaan / Tanda Jasa atas Prestasi Kerjanya
 a Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 1 1 52.50 52.50
(35% AK Kenaikan Pangkat)
b Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 1 1 37.50 37.50
(25% AK Kenaikan Pangkat)
c Tingkat Propinsi Sertifikat / Piagam 1 1 22.50 22.50
(15% AK Kenaikan Pangkat)
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional
Perawat Perawat
Ketrampilan
a Sarjana Muda / Diploma III Ijazah 1 1 4.00 4.00
b Sarjana / Diploma IV Ijazah 1 1 5.00 5.00
Perawat Keahlian
a Doktor (S-3) Ijazah 1 1 15.00 15.00
b Magister (S-2) Ijazah 1 1 12.00 12.00
c Sarjana ( S-1) / Diploma IV Ijazah 1 1 5.00 5.00

335.28
Mengetahui Madiun, 31 Desember 2021
Kepala UPT Puskesmas Balerejo Pejabat Yang Bersangkutan

drg. RUCAMA TUNGGUL K., M.Kes RUSMAT

NIP. 19741213 200501 1 004 NIP.19650922 198503 1 003
 JENJANG ANGKA KREDIT MINIMAL ANGKA KREDIT MAKSIMAL
AHLI UTAMA 50 75
AHLI MADYA 37,5 56,25
AHLI MUDA 25 37,5
AHLI PERTAMA 12,5 18,75
PENYELIA 25 37,5
MAHIR 12,5 18,75
TERAMPIL 5 7,5
PEMLA 3,75 5,625