LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT

BULAN : JULI 2021

NAMA : Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md.Kep. UNIT ORGANISASI : Puskesmas Banjar II
NIP : 199205062011012001 DATI II : Buleleng
JABATAN : Perawat Terampil DATI I : Bali
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I/ II/d

Pelaksana
Hasil Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANANAN KEPERAWATAN
MEMBERI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Terampil 0.001 3 4 2 6 5 6 7 5 5 6 4 5 7 5 8 6 4 5 5 5 7 8 8 5 6 3 140
individu 0
2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Mahir 0.002 0
keluarga 0
3. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.004 0
kelompok 0
4. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.006 0
masyarakat 0
2. Implementasi Keperawatan 0
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook Terampil 0.0008 3 4 2 6 5 6 7 5 5 6 4 5 7 5 8 6 4 5 5 5 7 8 8 5 6 3 140
asuhan keperawatan Mahir 0.0021 0
Penyelia 0.0042 0
6. Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Logbook Terampil 0.004 7 6 3 5 4 2 5 4 3 2 2 2 3 4 3 2 2 4 2 1 4 70
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0
promotif 0
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Logbook Penyelia 0.004 0
pelayanan keperawatan 0
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Logbook Penyelia 0.006 0
pelayanan keperawatan 0
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ Logbook Terampil 0.001 0
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 0
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Logbook Penyelia 0.006 0
upaya preventif pada individu 0
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Logbook Mahir 0.002 0
rangka upaya preventif 0
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Logbook Mahir 0.002 0
individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0
asuhan keperawatan 0
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stresor Logbook Mahir 0.002 0
pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0
preventif asuhan keperawatan 0
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan Logbook Mahir 0.002 0
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Logbook Mahir 0.002 0
kondisi dalam rangka melakukan upaya 0
rehabilitatif pada individu 0
16. Memberikan oksigenasi sederhana Logbook Terampil 0.0008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
Mahir 0.0019 0
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Logbook Terampil 0.0043 0
gawat darurat/bencana/kritikal Mahir 0.0106 0
Penyelia 0.0213 0
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0019 3 2 4 3 2 2 3 2 2 3 2 3 2 2 2 3 40
sederhana pada area medikal bedah Mahir 0.0047 0
Penyelia 0.0094 0
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0016 1 2 1 2 2 1 1 1 11
sederhana di area anak Mahir 0.004 0
Penyelia 0.008 0
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0018 1 1 2
sederhana di area maternitas Mahir 0.0044 0
Penyelia 0.0089 0
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0026 1 1 1 3
sederhana di area komunitas Mahir 0.0065 0
Penyelia 0.0131
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.001
sederhana di area jiwa Mahir 0.0025
Penyelia 0.005
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook Terampil 0.002
Mahir 0.0049
Penyelia 0.0098
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Logbook Terampil 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra Mahir 0.0041
/post operasi Penyelia 0.0083
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Logbook Terampil 0.0019
melakukan Perawatan Paliatif Mahir 0.0049
Penyelia 0.0097
27. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual Logbook Terampil 0.002
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang Mahir 0.005
ajal dalam pelayanan keperawatan Penyelia 0.0101
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0031
kebutuhan nutrisi Penyelia 0.0062
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0021
kebutuhan eliminasi Penyelia 0.0042
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0032
kebutuhan mobilisasi Penyelia 0.0064
31. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.001
kebutuhan istirahat dan tidur Penyelia 0.002
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
32. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.0039
kebersihan diri Penyelia 0.0077
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Logbook Mahir 0.001
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Penyelia 0.002
34. Melakukan massage pada kulit tertekan Logbook Mahir 0.0015
35. Melakukan perawatan luka Logbook Terampil 0.0025 5 4 5 6 5 6 4 7 6 8 3 4 2 65
Mahir 0.0063
Penyelia 0.0126
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook Penyelia 0.006
37. Memberikan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Logbook Penyelia 0.002
kasus cedera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien Logbook Penyelia 0.004
sesuai dengan kondisinya
4. Dokumentasi Keperawatan
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook Terampil 0.0008 3 4 2 6 5 6 7 5 5 6 4 5 7 5 8 6 4 5 5 5 7 8 8 5 6 3 140
Mahir 0.002
Penyelia 0.004
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas perawat
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang Ijazah/ Semua 25% AK
tugas Perawat Gelar jenjang kenaikan
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 20
yang diterbitkan internasional yang berindek Buku jenjang
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 12.5
yang diterbitkan nasional Buku jenjang
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 6
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi Buku/ jenjang
profesi dan Instansi Pembina Naskah
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku Semua 8
b. dalam bentuk makalah Makalah jenjang 4
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku Semua 8
diedarkan secara nasional jenjang
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah Semua 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayananan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku Semua 7
jenjang
b. dalam bentuk makalah Makalah Semua 3.5
jenjang
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Naskah Semua 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah jenjang
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel Semua 2
jenjang
C. Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-
Bahan Lain di Bidang Pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku Semua 7
profesi dan Instansi Pembina jenjang
b.dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah Semua 3.5
profesi dan Instansi Pembina jenjang
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku Buku Semua 3
jenjang
b. Dalam bentuk makalah Makalah Semua 1.5
jenjang
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petuntuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Buku Semua 3
petunjuk teknis di Bidang Pelayanan Keperawatan jenjang
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Pelatihan Fungsional Sertifikat Semua 0.5
/Laporan jenjang
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat Semua 3
banding-lapangan /Laporan jenjang
3. Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 15
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 9
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 6
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 3
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 2
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.5
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 7.5
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 4.5
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 3
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 1.5
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.25
5. Maintain performance (Pemeliharaan kinerja dan Sertifikat Semua 0.5
target kinerja) /Laporan jenjang
6. Kunjungan Kerja Sertifikat Semua 0.3
jenjang
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan Semua 0.5
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi jenjang
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Pengajar/Pelatih di bidang Pelayanan
Keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat Semua 0.4
bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan jenjang
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi Laporan Semua 0.04
jenjang
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan Semua 0.04
tugas pelayanan keperawatan jenjang
D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 tahun Piagam Semua 3
b. 20 tahun Piagam Semua 2
c. 10 tahun Piagam Semua 1
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional Sertifikat Semua 35%AK
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tingkat nasional Sertifikat Semua 25%AK
c. Tingkat provinsi Sertifikat Semua 15%AK
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
Perawat Keterampilan :
a. Sarjana Muda/ Diploma III Ijazah Semua 4
b. Sarjana/ Diploma IV Ijazah Semua 5
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) Ijazah Semua 15
b. Magister (S-2) Ijazah Semua 10
c. Sarjana (S-1)/ Dipoloma IV Ijazah Semua 5

Mengetahui Kayuputih, 31 Juli 2021

Kepala Puskesmas Banjar II Pegawai yang bersangkutan

dr. Gede Nyoman Sebawa Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md. Kep
NIP. 19720506200012012007 NIP. 199205062011012001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : Agustus 2021
NAMA : Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md.Kep.
NIP : 199205062011012001
JABATAN : Perawat Terampil
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I/ II/d

Pelaksana
Hasil Angka JUMLAH PRESTASI KER
NO BUTIR KEGIATAN Tugas
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I PELAYANANAN KEPERAWATAN
MEMBERI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Terampil 0.001 3 5 6 5 6 5 7 7 8 5
individu
2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Mahir 0.002
keluarga
3. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.004
kelompok
4. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.006
masyarakat
2. Implementasi Keperawatan
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook Terampil 0.0008 3 5 6 5 6 5 7 7 8 5
asuhan keperawatan Mahir 0.0021
Penyelia 0.0042
6. Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Logbook Terampil 0.004 5 5 3 5 3 7 2 5 5 4
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Logbook Penyelia 0.004
pelayanan keperawatan
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Logbook Penyelia 0.006
pelayanan keperawatan
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ Logbook Terampil 0.001
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Logbook Penyelia 0.006
upaya preventif pada individu
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Logbook Mahir 0.002
rangka upaya preventif
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Logbook Mahir 0.002
individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stresor Logbook Mahir 0.002
pada kelompok dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan Logbook Mahir 0.002
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KER
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Logbook Mahir 0.002
kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu
16. Memberikan oksigenasi sederhana Logbook Terampil 0.0008 1 1 1 1
Mahir 0.0019
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Logbook Terampil 0.0043
gawat darurat/bencana/kritikal Mahir 0.0106
Penyelia 0.0213
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0019 2 3 2 4 3 4 3 3 4
sederhana pada area medikal bedah Mahir 0.0047
Penyelia 0.0094
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0016 2 2 1 1
sederhana di area anak Mahir 0.004
Penyelia 0.008
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0018 2 1
sederhana di area maternitas Mahir 0.0044
Penyelia 0.0089
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0026 1 1
sederhana di area komunitas Mahir 0.0065
Penyelia 0.0131
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.001
sederhana di area jiwa Mahir 0.0025
Penyelia 0.005
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook Terampil 0.002
Mahir 0.0049
Penyelia 0.0098
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Logbook Terampil 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra Mahir 0.0041
/post operasi Penyelia 0.0083
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Logbook Terampil 0.0019
melakukan Perawatan Paliatif Mahir 0.0049
Penyelia 0.0097
27. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual Logbook Terampil 0.002
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang Mahir 0.005
ajal dalam pelayanan keperawatan Penyelia 0.0101
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0031
kebutuhan nutrisi Penyelia 0.0062
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0021
kebutuhan eliminasi Penyelia 0.0042
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0032
kebutuhan mobilisasi Penyelia 0.0064
31. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.001
kebutuhan istirahat dan tidur Penyelia 0.002
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KER
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
32. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.0039
kebersihan diri Penyelia 0.0077
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Logbook Mahir 0.001
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Penyelia 0.002
34. Melakukan massage pada kulit tertekan Logbook Mahir 0.0015
35. Melakukan perawatan luka Logbook Terampil 0.0025 4 4 5 5 5
Mahir 0.0063
Penyelia 0.0126
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook Penyelia 0.006
37. Memberikan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Logbook Penyelia 0.002
kasus cedera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien Logbook Penyelia 0.004
sesuai dengan kondisinya
4. Dokumentasi Keperawatan
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook Terampil 0.0008 3 5 6 5 6 5 7 7 8 5
Mahir 0.002
Penyelia 0.004
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas perawat
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang Ijazah/ Semua 25% AK
tugas Perawat Gelar jenjang kenaikan
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 20
yang diterbitkan internasional yang berindek Buku jenjang
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 12.5
yang diterbitkan nasional Buku jenjang
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 6
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi Buku/ jenjang
profesi dan Instansi Pembina Naskah
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku Semua 8
b. dalam bentuk makalah Makalah jenjang 4
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku Semua 8
diedarkan secara nasional jenjang
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KER
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah Semua 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayananan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku Semua 7
jenjang
b. dalam bentuk makalah Makalah Semua 3.5
jenjang
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Naskah Semua 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah jenjang
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel Semua 2
jenjang
C. Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-
Bahan Lain di Bidang Pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku Semua 7
profesi dan Instansi Pembina jenjang
b.dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah Semua 3.5
profesi dan Instansi Pembina jenjang
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku Buku Semua 3
jenjang
b. Dalam bentuk makalah Makalah Semua 1.5
jenjang
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petuntuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Buku Semua 3
petunjuk teknis di Bidang Pelayanan Keperawatan jenjang
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Pelatihan Fungsional Sertifikat Semua 0.5
/Laporan jenjang
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat Semua 3
banding-lapangan /Laporan jenjang
3. Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 15
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 9
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 6
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 3
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KER
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 2
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.5
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 7.5
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 4.5
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 3
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 1.5
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.25
5. Maintain performance (Pemeliharaan kinerja dan Sertifikat Semua 0.5
target kinerja) /Laporan jenjang
6. Kunjungan Kerja Sertifikat Semua 0.3
jenjang
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan Semua 0.5
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi jenjang
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Pengajar/Pelatih di bidang Pelayanan
Keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat Semua 0.4
bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan jenjang
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi Laporan Semua 0.04
jenjang
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan Semua 0.04
tugas pelayanan keperawatan jenjang
D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 tahun Piagam Semua 3
b. 20 tahun Piagam Semua 2
c. 10 tahun Piagam Semua 1
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional Sertifikat Semua 35%AK
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KER
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. Tingkat nasional Sertifikat Semua 25%AK
c. Tingkat provinsi Sertifikat Semua 15%AK
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
Perawat Keterampilan :
a. Sarjana Muda/ Diploma III Ijazah Semua 4
b. Sarjana/ Diploma IV Ijazah Semua 5
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) Ijazah Semua 15
b. Magister (S-2) Ijazah Semua 10
c. Sarjana (S-1)/ Dipoloma IV Ijazah Semua 5

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar II

dr. Gede Nyoman Sebawa

NIP. 19720506200012012007
TENAGA PERAWAT

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Banjar II

DATI II : Buleleng
DATI I : Bali

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4 5 6 5 4 8 7 6 7 8 8 125
0
0
0
0
0
0
0
0
4 5 6 5 4 8 7 6 7 8 8 125
0
0
5 2 2 3 4 3 5 3 2 2 2 77
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0
0
0
1 1 2 1 1 10
0
0
0
0
3 2 3 36
0
0
2 1 1 10
0
0
3
0
0
1 3
0
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4 6 6 5 6 8 58

4 5 6 5 4 8 7 6 7 8 8 125
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kayuputih, 31 Agustus 2021

Pegawai yang bersangkutan

Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md. Kep

NIP. 199205062011012001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : September 2021
NAMA : Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md.Kep. UNIT ORGANISASI : Puskesmas Banjar II
NIP : 199205062011012001 DATI II : Buleleng
JABATAN : Perawat Terampil DATI I : Bali
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I/ II/d

Pelaksana
Hasil Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PELAYANANAN KEPERAWATAN
MEMBERI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Terampil 0.001 6 7 5 6 5 7 5 6 6 5 5 4 6 5 6 5 4 5 5 7 7 6 7 130
individu 0
2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Mahir 0.002 0
keluarga 0
3. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.004 0
kelompok 0
4. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.006 0
masyarakat 0
2. Implementasi Keperawatan 0
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook Terampil 0.0008 6 7 5 6 5 7 5 6 6 5 5 4 6 5 6 5 4 5 5 7 7 6 7 130
asuhan keperawatan Mahir 0.0021 0
Penyelia 0.0042 0
6. Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Logbook Terampil 0.004 5 1 3 3 3 2 2 3 5 4 2 2 2 3 2 4 5 4 2 3 3 4 5 4 4 80
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0
promotif 0
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Logbook Penyelia 0.004 0
pelayanan keperawatan 0
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Logbook Penyelia 0.006 0
pelayanan keperawatan 0
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ Logbook Terampil 0.001 0
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 0
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Logbook Penyelia 0.006 0
upaya preventif pada individu 0
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Logbook Mahir 0.002 0
rangka upaya preventif 0
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Logbook Mahir 0.002 0
individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0
asuhan keperawatan 0
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stresor Logbook Mahir 0.002 0
pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0
preventif asuhan keperawatan 0
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan Logbook Mahir 0.002 0
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Logbook Mahir 0.002 0
kondisi dalam rangka melakukan upaya 0
rehabilitatif pada individu 0
16. Memberikan oksigenasi sederhana Logbook Terampil 0.0008 2 1 1 2 1 1 2 2 12
Mahir 0.0019 0
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Logbook Terampil 0.0043 0
gawat darurat/bencana/kritikal Mahir 0.0106 0
Penyelia 0.0213 0
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0019 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 2 2 2 2 2 3 1 2 2 38
sederhana pada area medikal bedah Mahir 0.0047 0
Penyelia 0.0094 0
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0016 2 2 2 2 2 2 12
sederhana di area anak Mahir 0.004 0
Penyelia 0.008 0
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0018 1 1 1 3
sederhana di area maternitas Mahir 0.0044 0
Penyelia 0.0089 0
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0026 1 1 1 3
sederhana di area komunitas Mahir 0.0065 0
Penyelia 0.0131
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.001
sederhana di area jiwa Mahir 0.0025
Penyelia 0.005
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook Terampil 0.002
Mahir 0.0049
Penyelia 0.0098
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Logbook Terampil 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra Mahir 0.0041
/post operasi Penyelia 0.0083
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Logbook Terampil 0.0019
melakukan Perawatan Paliatif Mahir 0.0049
Penyelia 0.0097
27. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual Logbook Terampil 0.002
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang Mahir 0.005
ajal dalam pelayanan keperawatan Penyelia 0.0101
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0031
kebutuhan nutrisi Penyelia 0.0062
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0021
kebutuhan eliminasi Penyelia 0.0042
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0032
kebutuhan mobilisasi Penyelia 0.0064
31. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.001
kebutuhan istirahat dan tidur Penyelia 0.002
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
32. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.0039
kebersihan diri Penyelia 0.0077
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Logbook Mahir 0.001
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Penyelia 0.002
34. Melakukan massage pada kulit tertekan Logbook Mahir 0.0015
35. Melakukan perawatan luka Logbook Terampil 0.0025 5 6 6 8 5 2 5 5 5 3 5 5 2 3 65
Mahir 0.0063
Penyelia 0.0126
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook Penyelia 0.006
37. Memberikan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Logbook Penyelia 0.002
kasus cedera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien Logbook Penyelia 0.004
sesuai dengan kondisinya
4. Dokumentasi Keperawatan
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook Terampil 0.0008 6 7 5 6 5 7 5 6 6 5 5 4 6 5 6 5 4 5 5 7 7 6 7 130
Mahir 0.002
Penyelia 0.004
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas perawat
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang Ijazah/ Semua 25% AK
tugas Perawat Gelar jenjang kenaikan
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 20
yang diterbitkan internasional yang berindek Buku jenjang
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 12.5
yang diterbitkan nasional Buku jenjang
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 6
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi Buku/ jenjang
profesi dan Instansi Pembina Naskah
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku Semua 8
b. dalam bentuk makalah Makalah jenjang 4
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku Semua 8
diedarkan secara nasional jenjang
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah Semua 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayananan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku Semua 7
jenjang
b. dalam bentuk makalah Makalah Semua 3.5
jenjang
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Naskah Semua 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah jenjang
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel Semua 2
jenjang
C. Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-
Bahan Lain di Bidang Pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku Semua 7
profesi dan Instansi Pembina jenjang
b.dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah Semua 3.5
profesi dan Instansi Pembina jenjang
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku Buku Semua 3
jenjang
b. Dalam bentuk makalah Makalah Semua 1.5
jenjang
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petuntuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Buku Semua 3
petunjuk teknis di Bidang Pelayanan Keperawatan jenjang
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Pelatihan Fungsional Sertifikat Semua 0.5
/Laporan jenjang
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat Semua 3
banding-lapangan /Laporan jenjang
3. Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 15
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 9
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 6
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 3
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 2
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.5
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 7.5
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 4.5
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 3
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 1.5
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.25
5. Maintain performance (Pemeliharaan kinerja dan Sertifikat Semua 0.5
target kinerja) /Laporan jenjang
6. Kunjungan Kerja Sertifikat Semua 0.3
jenjang
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan Semua 0.5
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi jenjang
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Pengajar/Pelatih di bidang Pelayanan
Keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat Semua 0.4 1 1
bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan jenjang
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi Laporan Semua 0.04
jenjang
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan Semua 0.04
tugas pelayanan keperawatan jenjang
D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 tahun Piagam Semua 3
b. 20 tahun Piagam Semua 2
c. 10 tahun Piagam Semua 1
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional Sertifikat Semua 35%AK
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Tingkat nasional Sertifikat Semua 25%AK
c. Tingkat provinsi Sertifikat Semua 15%AK
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
Perawat Keterampilan :
a. Sarjana Muda/ Diploma III Ijazah Semua 4
b. Sarjana/ Diploma IV Ijazah Semua 5
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) Ijazah Semua 15
b. Magister (S-2) Ijazah Semua 10
c. Sarjana (S-1)/ Dipoloma IV Ijazah Semua 5

Mengetahui Kayuputih, 30 September 2021

Kepala Puskesmas Banjar II Pegawai yang bersangkutan

dr. Gede Nyoman Sebawa Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md. Kep
NIP. 19720506200012012007 NIP. 199205062011012001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : OKTOBER 2021
NAMA : Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md.Kep. UNIT ORGANISASI : Puskesmas Banjar II
NIP : 199205062011012001 DATI II : Buleleng
JABATAN : Perawat Terampil DATI I : Bali
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I/ II/d

Pelaksana
Hasil Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANANAN KEPERAWATAN
MEMBERI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Terampil 0.001 8 5 6 8 5 7 8 9 6 8 7 5 5 7 5 5 8 6 8 9 5 140
individu 0
2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Mahir 0.002 0
keluarga 0
3. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.004 0
kelompok 0
4. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.006 0
masyarakat 0
2. Implementasi Keperawatan 0
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook Terampil 0.0008 8 5 6 8 5 7 8 9 6 8 7 5 5 7 5 5 8 6 8 9 5 140
asuhan keperawatan Mahir 0.0021 0
Penyelia 0.0042 0
6. Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Logbook Terampil 0.004 6 5 5 4 3 5 5 3 4 4 3 4 3 6 5 3 5 2 75
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0
promotif 0
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Logbook Penyelia 0.004 0
pelayanan keperawatan 0
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Logbook Penyelia 0.006 0
pelayanan keperawatan 0
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ Logbook Terampil 0.001 0
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 0
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Logbook Penyelia 0.006 0
upaya preventif pada individu 0
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Logbook Mahir 0.002 0
rangka upaya preventif 0
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Logbook Mahir 0.002 0
individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0
asuhan keperawatan 0
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stresor Logbook Mahir 0.002 0
pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0
preventif asuhan keperawatan 0
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan Logbook Mahir 0.002 0
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Logbook Mahir 0.002 0
kondisi dalam rangka melakukan upaya 0
rehabilitatif pada individu 0
16. Memberikan oksigenasi sederhana Logbook Terampil 0.0008 2 2 2 3 2 1 12
Mahir 0.0019 0
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Logbook Terampil 0.0043 0
gawat darurat/bencana/kritikal Mahir 0.0106 0
Penyelia 0.0213 0
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0019 3 5 3 5 2 3 5 5 5 5 41
sederhana pada area medikal bedah Mahir 0.0047 0
Penyelia 0.0094 0
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0016 3 3 2 2 10
sederhana di area anak Mahir 0.004 0
Penyelia 0.008 0
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0018 1 1 1 1 4
sederhana di area maternitas Mahir 0.0044 0
Penyelia 0.0089 0
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0026 1 1 1 1 1 5
sederhana di area komunitas Mahir 0.0065 0
Penyelia 0.0131
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.001
sederhana di area jiwa Mahir 0.0025
Penyelia 0.005
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook Terampil 0.002
Mahir 0.0049
Penyelia 0.0098
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Logbook Terampil 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra Mahir 0.0041
/post operasi Penyelia 0.0083
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Logbook Terampil 0.0019
melakukan Perawatan Paliatif Mahir 0.0049
Penyelia 0.0097
27. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual Logbook Terampil 0.002
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang Mahir 0.005
ajal dalam pelayanan keperawatan Penyelia 0.0101
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0031
kebutuhan nutrisi Penyelia 0.0062
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0021
kebutuhan eliminasi Penyelia 0.0042
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0032
kebutuhan mobilisasi Penyelia 0.0064
31. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.001
kebutuhan istirahat dan tidur Penyelia 0.002
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
32. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.0039
kebersihan diri Penyelia 0.0077
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Logbook Mahir 0.001
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Penyelia 0.002
34. Melakukan massage pada kulit tertekan Logbook Mahir 0.0015
35. Melakukan perawatan luka Logbook Terampil 0.0025 7 6 5 6 7 5 5 6 8 5 3 63
Mahir 0.0063
Penyelia 0.0126
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook Penyelia 0.006
37. Memberikan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Logbook Penyelia 0.002
kasus cedera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien Logbook Penyelia 0.004
sesuai dengan kondisinya
4. Dokumentasi Keperawatan
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook Terampil 0.0008 8 5 6 8 5 7 8 9 6 8 7 5 5 7 5 5 8 6 8 9 5 140
Mahir 0.002
Penyelia 0.004
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas perawat
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang Ijazah/ Semua 25% AK
tugas Perawat Gelar jenjang kenaikan
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 20
yang diterbitkan internasional yang berindek Buku jenjang
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 12.5
yang diterbitkan nasional Buku jenjang
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 6
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi Buku/ jenjang
profesi dan Instansi Pembina Naskah
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku Semua 8
b. dalam bentuk makalah Makalah jenjang 4
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku Semua 8
diedarkan secara nasional jenjang
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah Semua 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayananan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku Semua 7
jenjang
b. dalam bentuk makalah Makalah Semua 3.5
jenjang
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Naskah Semua 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah jenjang
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel Semua 2
jenjang
C. Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-
Bahan Lain di Bidang Pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku Semua 7
profesi dan Instansi Pembina jenjang
b.dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah Semua 3.5
profesi dan Instansi Pembina jenjang
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku Buku Semua 3
jenjang
b. Dalam bentuk makalah Makalah Semua 1.5
jenjang
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petuntuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Buku Semua 3
petunjuk teknis di Bidang Pelayanan Keperawatan jenjang
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Pelatihan Fungsional Sertifikat Semua 0.5
/Laporan jenjang
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat Semua 3
banding-lapangan /Laporan jenjang
3. Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 15
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 9
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 6
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 3
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 2
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.5
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 7.5
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 4.5
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 3
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 1.5
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.25
5. Maintain performance (Pemeliharaan kinerja dan Sertifikat Semua 0.5
target kinerja) /Laporan jenjang
6. Kunjungan Kerja Sertifikat Semua 0.3
jenjang
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan Semua 0.5
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi jenjang
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Pengajar/Pelatih di bidang Pelayanan
Keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat Semua 0.4
bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan jenjang
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi Laporan Semua 0.04
jenjang
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan Semua 0.04
tugas pelayanan keperawatan jenjang
D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 tahun Piagam Semua 3
b. 20 tahun Piagam Semua 2
c. 10 tahun Piagam Semua 1
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional Sertifikat Semua 35%AK
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tingkat nasional Sertifikat Semua 25%AK
c. Tingkat provinsi Sertifikat Semua 15%AK
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
Perawat Keterampilan :
a. Sarjana Muda/ Diploma III Ijazah Semua 4
b. Sarjana/ Diploma IV Ijazah Semua 5
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) Ijazah Semua 15
b. Magister (S-2) Ijazah Semua 10
c. Sarjana (S-1)/ Dipoloma IV Ijazah Semua 5

Mengetahui Kayputih, 30 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Banjar II Pegawai yang bersangkutan

dr. Gede Nyoman Sebawa Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md. Kep
NIP. 19720506200012012007 NIP. 199205062011012001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : Nopember 2021
NAMA : Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md.Kep. UNIT ORGANISASI : Puskesmas Banjar II
NIP : 199205062011012001 DATI II : Buleleng
JABATAN : Perawat Terampil DATI I : Bali
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I/ II/d

Pelaksana
Hasil Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PELAYANANAN KEPERAWATAN
MEMBERI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Terampil 0.001 7 5 5 8 5 7 6 5 7 6 8 8 5 7 8 7 5 8 5 5 8 135
individu 0
2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Mahir 0.002 0
keluarga 0
3. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.004 0
kelompok 0
4. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.006 0
masyarakat 0
2. Implementasi Keperawatan 0
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook Terampil 0.0008 7 5 5 8 5 7 6 5 7 6 8 8 5 7 8 7 5 8 5 5 8 135
asuhan keperawatan Mahir 0.0021 0
Penyelia 0.0042 0
6. Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Logbook Terampil 0.004 5 5 6 6 5 5 6 6 4 5 8 4 5 5 5 80
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0
promotif 0
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Logbook Penyelia 0.004 0
pelayanan keperawatan 0
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Logbook Penyelia 0.006 0
pelayanan keperawatan 0
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ Logbook Terampil 0.001 0
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko 0
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 0
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Logbook Penyelia 0.006 0
upaya preventif pada individu 0
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Logbook Mahir 0.002 0
rangka upaya preventif 0
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Logbook Mahir 0.002 0
individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0
asuhan keperawatan 0
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stresor Logbook Mahir 0.002 0
pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0
preventif asuhan keperawatan 0
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan Logbook Mahir 0.002 0
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 0
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Logbook Mahir 0.002
kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu
16. Memberikan oksigenasi sederhana Logbook Terampil 0.0008 2 1 2 1 2 1 1 1 11
Mahir 0.0019 0
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Logbook Terampil 0.0043 0
gawat darurat/bencana/kritikal Mahir 0.0106 0
Penyelia 0.0213 0
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0019 3 3 5 4 4 5 4 5 4 37
sederhana pada area medikal bedah Mahir 0.0047 0
Penyelia 0.0094 0
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0016 1 3 3 2 2 11
sederhana di area anak Mahir 0.004 0
Penyelia 0.008 0
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0018 2 2 4
sederhana di area maternitas Mahir 0.0044 0
Penyelia 0.0089 0
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0026 1 2 3
sederhana di area komunitas Mahir 0.0065 0
Penyelia 0.0131 0
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.001 0
sederhana di area jiwa Mahir 0.0025 0
Penyelia 0.005 0
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook Terampil 0.002 0
Mahir 0.0049 0
Penyelia 0.0098 0
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Logbook Terampil 0.0017 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra Mahir 0.0041 0
/post operasi Penyelia 0.0083 0
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Logbook Terampil 0.0019 0
melakukan Perawatan Paliatif Mahir 0.0049 0
Penyelia 0.0097 0
27. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual Logbook Terampil 0.002 0
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang Mahir 0.005 0
ajal dalam pelayanan keperawatan Penyelia 0.0101 0
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0031 0
kebutuhan nutrisi Penyelia 0.0062 0
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0021 0
kebutuhan eliminasi Penyelia 0.0042 0
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0032 0
kebutuhan mobilisasi Penyelia 0.0064 0
31. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.001 0
kebutuhan istirahat dan tidur Penyelia 0.002
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
32. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.0039
kebersihan diri Penyelia 0.0077
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Logbook Mahir 0.001
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Penyelia 0.002
34. Melakukan massage pada kulit tertekan Logbook Mahir 0.0015
35. Melakukan perawatan luka Logbook Terampil 0.0025 3 8 3 5 7 6 5 10 5 6 7 65
Mahir 0.0063
Penyelia 0.0126
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook Penyelia 0.006
37. Memberikan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Logbook Penyelia 0.002
kasus cedera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien Logbook Penyelia 0.004
sesuai dengan kondisinya
4. Dokumentasi Keperawatan
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook Terampil 0.0008 7 5 5 8 5 7 6 5 7 6 8 8 5 7 8 7 5 8 5 5 8 135
Mahir 0.002
Penyelia 0.004
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas perawat
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang Ijazah/ Semua 25% AK
tugas Perawat Gelar jenjang kenaikan
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 20
yang diterbitkan internasional yang berindek Buku jenjang
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 12.5
yang diterbitkan nasional Buku jenjang
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 6
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi Buku/ jenjang
profesi dan Instansi Pembina Naskah
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku Semua 8
b. dalam bentuk makalah Makalah jenjang 4
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku Semua 8
diedarkan secara nasional jenjang
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah Semua 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayananan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku Semua 7
jenjang
b. dalam bentuk makalah Makalah Semua 3.5
jenjang
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Naskah Semua 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah jenjang
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel Semua 2
jenjang
C. Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-
Bahan Lain di Bidang Pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku Semua 7
profesi dan Instansi Pembina jenjang
b.dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah Semua 3.5
profesi dan Instansi Pembina jenjang
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku Buku Semua 3
jenjang
b. Dalam bentuk makalah Makalah Semua 1.5
jenjang
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petuntuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Buku Semua 3
petunjuk teknis di Bidang Pelayanan Keperawatan jenjang
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Pelatihan Fungsional Sertifikat Semua 0.5
/Laporan jenjang
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat Semua 3
banding-lapangan /Laporan jenjang
3. Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 15
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 9
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 6
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 3
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 2
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.5
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 7.5
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 4.5
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 3
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 1.5
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.25
5. Maintain performance (Pemeliharaan kinerja dan Sertifikat Semua 0.5
target kinerja) /Laporan jenjang
6. Kunjungan Kerja Sertifikat Semua 0.3
jenjang
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan Semua 0.5
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi jenjang
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Pengajar/Pelatih di bidang Pelayanan
Keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat Semua 0.4
bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan jenjang
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi Laporan Semua 0.04
jenjang
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan Semua 0.04
tugas pelayanan keperawatan jenjang
D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 tahun Piagam Semua 3
b. 20 tahun Piagam Semua 2
c. 10 tahun Piagam Semua 1
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional Sertifikat Semua 35%AK
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Tingkat nasional Sertifikat Semua 25%AK
c. Tingkat provinsi Sertifikat Semua 15%AK
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
Perawat Keterampilan :
a. Sarjana Muda/ Diploma III Ijazah Semua 4
b. Sarjana/ Diploma IV Ijazah Semua 5
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) Ijazah Semua 15
b. Magister (S-2) Ijazah Semua 10
c. Sarjana (S-1)/ Dipoloma IV Ijazah Semua 5

Mengetahui Kayputih, 30 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Banjar II Pegawai yang bersangkutan

dr. Gede Nyoman Sebawa Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md. Kep
NIP. 19720506200012012007 NIP. 199205062011012001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : Desember 2021
NAMA : Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md.Kep. UNIT ORGANISASI : Puskesmas Banjar II
NIP : 199205062011012001 DATI II : Buleleng
JABATAN : Perawat Terampil DATI I : Bali
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I/ II/d

Pelaksana
Hasil Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANANAN KEPERAWATAN
MEMBERI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Terampil 0.001 5 6 9 8 5 8 6 9 5 6 8 6 5 6 5 8 6 6 7 6 130
individu
2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Mahir 0.002
keluarga
3. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.004
kelompok
4. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.006
masyarakat
2. Implementasi Keperawatan
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook Terampil 0.0008 5 6 9 8 5 8 6 9 5 6 8 6 5 6 5 8 6 6 7 6 130
asuhan keperawatan Mahir 0.0021
Penyelia 0.0042
6. Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Logbook Terampil 0.004 3 5 8 4 6 4 4 5 2 2 6 3 5 4 6 5 3 5 80
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Logbook Penyelia 0.004
pelayanan keperawatan
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Logbook Penyelia 0.006
pelayanan keperawatan
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ Logbook Terampil 0.001
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Logbook Penyelia 0.006
upaya preventif pada individu
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Logbook Mahir 0.002
rangka upaya preventif
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Logbook Mahir 0.002
individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stresor Logbook Mahir 0.002
pada kelompok dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan Logbook Mahir 0.002
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Logbook Mahir 0.002
kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu
16. Memberikan oksigenasi sederhana Logbook Terampil 0.0008 2 3 2 2 2 1 12
Mahir 0.0019
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Logbook Terampil 0.0043
gawat darurat/bencana/kritikal Mahir 0.0106
Penyelia 0.0213
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0019 3 4 3 4 8 4 2 6 6 40
sederhana pada area medikal bedah Mahir 0.0047
Penyelia 0.0094
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0016 3 3 2 2 10
sederhana di area anak Mahir 0.004
Penyelia 0.008
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0018 2 2 2 6
sederhana di area maternitas Mahir 0.0044
Penyelia 0.0089
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0026 1 1 1 1 4
sederhana di area komunitas Mahir 0.0065
Penyelia 0.0131
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.001
sederhana di area jiwa Mahir 0.0025
Penyelia 0.005
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook Terampil 0.002
Mahir 0.0049
Penyelia 0.0098
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Logbook Terampil 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra Mahir 0.0041
/post operasi Penyelia 0.0083
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Logbook Terampil 0.0019
melakukan Perawatan Paliatif Mahir 0.0049
Penyelia 0.0097
27. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual Logbook Terampil 0.002
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang Mahir 0.005
ajal dalam pelayanan keperawatan Penyelia 0.0101
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0031
kebutuhan nutrisi Penyelia 0.0062
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0021
kebutuhan eliminasi Penyelia 0.0042
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0032
kebutuhan mobilisasi Penyelia 0.0064
31. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.001
kebutuhan istirahat dan tidur Penyelia 0.002
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
32. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.0039
kebersihan diri Penyelia 0.0077
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Logbook Mahir 0.001
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Penyelia 0.002
34. Melakukan massage pada kulit tertekan Logbook Mahir 0.0015
35. Melakukan perawatan luka Logbook Terampil 0.0025 6 7 6 7 8 6 5 5 6 7 5 68
Mahir 0.0063
Penyelia 0.0126
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook Penyelia 0.006
37. Memberikan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Logbook Penyelia 0.002
kasus cedera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien Logbook Penyelia 0.004
sesuai dengan kondisinya
4. Dokumentasi Keperawatan
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook Terampil 0.0008 5 6 9 8 5 8 6 9 5 6 8 6 5 6 5 8 6 6 7 6 130
Mahir 0.002
Penyelia 0.004
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas perawat
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang Ijazah/ Semua 25% AK
tugas Perawat Gelar jenjang kenaikan
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 20
yang diterbitkan internasional yang berindek Buku jenjang
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 12.5
yang diterbitkan nasional Buku jenjang
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 6
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi Buku/ jenjang
profesi dan Instansi Pembina Naskah
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku Semua 8
b. dalam bentuk makalah Makalah jenjang 4
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku Semua 8
diedarkan secara nasional jenjang
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah Semua 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayananan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku Semua 7
jenjang
b. dalam bentuk makalah Makalah Semua 3.5
jenjang
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Naskah Semua 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah jenjang
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel Semua 2
jenjang
C. Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-
Bahan Lain di Bidang Pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku Semua 7
profesi dan Instansi Pembina jenjang
b.dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah Semua 3.5
profesi dan Instansi Pembina jenjang
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku Buku Semua 3
jenjang
b. Dalam bentuk makalah Makalah Semua 1.5
jenjang
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petuntuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Buku Semua 3
petunjuk teknis di Bidang Pelayanan Keperawatan jenjang
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Pelatihan Fungsional Sertifikat Semua 0.5
/Laporan jenjang
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat Semua 3
banding-lapangan /Laporan jenjang
3. Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 15
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 9
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 6
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 3
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 2
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.5
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 7.5
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 4.5
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 3
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 1.5
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.25
5. Maintain performance (Pemeliharaan kinerja dan Sertifikat Semua 0.5
target kinerja) /Laporan jenjang
6. Kunjungan Kerja Sertifikat Semua 0.3
jenjang
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan Semua 0.5
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi jenjang
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Pengajar/Pelatih di bidang Pelayanan
Keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat Semua 0.4
bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan jenjang
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi Laporan Semua 0.04
jenjang
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan Semua 0.04
tugas pelayanan keperawatan jenjang
D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 tahun Piagam Semua 3
b. 20 tahun Piagam Semua 2
c. 10 tahun Piagam Semua 1
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional Sertifikat Semua 35%AK
 Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH
Kerja Kredit
Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tingkat nasional Sertifikat Semua 25%AK
c. Tingkat provinsi Sertifikat Semua 15%AK
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
Perawat Keterampilan :
a. Sarjana Muda/ Diploma III Ijazah Semua 4
b. Sarjana/ Diploma IV Ijazah Semua 5
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) Ijazah Semua 15
b. Magister (S-2) Ijazah Semua 10
c. Sarjana (S-1)/ Dipoloma IV Ijazah Semua 5

Mengetahui Kayputih, 31 Desember 2021

Kepala Puskesmas Banjar II Pegawai yang bersangkutan

dr. Gede Nyoman Sebawa Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md. Kep
NIP. 19720506200012012007 NIP. 199205062011012001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT
BULAN : Juli s/d Desember 2021
NAMA : Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md.Kep. UNIT ORGANISASI : Puskesmas Banjar II
NIP : 199205062011012001 DATI II : Buleleng
JABATAN : Perawat Terampil DATI I : Bali
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I/ II/d

Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH KETERANGAN
Kerja Kredit
Jabatan JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
I PELAYANANAN KEPERAWATAN
MEMBERI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Terampil 0.001 140 125 130 140 135 130 800 0.8
individu
2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Mahir 0.002
keluarga
3. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.004
kelompok
4. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan Penyelia 0.006
masyarakat
2. Implementasi Keperawatan
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook Terampil 0.0008 140 125 130 140 135 130 800 0.64
asuhan keperawatan Mahir 0.0021
Penyelia 0.0042
6. Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Logbook Terampil 0.004 70 77 80 75 80 80 462 1.848
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Logbook Penyelia 0.004
pelayanan keperawatan
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Logbook Penyelia 0.006
pelayanan keperawatan
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ Logbook Terampil 0.001
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Logbook Penyelia 0.006
upaya preventif pada individu
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Logbook Mahir 0.002
rangka upaya preventif
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Logbook Mahir 0.002
individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stresor Logbook Mahir 0.002
pada kelompok dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
 14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan Logbook Mahir 0.002
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
Pelaksana
Hasil Tugas Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
Kerja Kredit
Jabatan JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Logbook Mahir 0.002
kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu
16. Memberikan oksigenasi sederhana Logbook Terampil 0.0008 11 10 12 12 11 12 68 0.0544
Mahir 0.0019
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Logbook Terampil 0.0043
gawat darurat/bencana/kritikal Mahir 0.0106
Penyelia 0.0213
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0019 40 36 38 41 37 40 232 0.4408
sederhana pada area medikal bedah Mahir 0.0047
Penyelia 0.0094
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0016 11 10 12 10 11 10 64 0.1024
sederhana di area anak Mahir 0.004
Penyelia 0.008
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0018 2 3 3 4 4 6 22 0.0396
sederhana di area maternitas Mahir 0.0044
Penyelia 0.0089
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.0026 3 3 3 5 3 4 21 0.0546
sederhana di area komunitas Mahir 0.0065
Penyelia 0.0131
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook Terampil 0.001
sederhana di area jiwa Mahir 0.0025
Penyelia 0.005
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook Terampil 0.002
Mahir 0.0049
Penyelia 0.0098
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Logbook Terampil 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra Mahir 0.0041
/post operasi Penyelia 0.0083
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Logbook Terampil 0.0019
melakukan Perawatan Paliatif Mahir 0.0049
Penyelia 0.0097
27. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual Logbook Terampil 0.002
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang Mahir 0.005
ajal dalam pelayanan keperawatan Penyelia 0.0101
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0031
kebutuhan nutrisi Penyelia 0.0062
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0021
kebutuhan eliminasi Penyelia 0.0042
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Logbook Mahir 0.0032
 kebutuhan mobilisasi Penyelia 0.0064
31. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.001
kebutuhan istirahat dan tidur Penyelia 0.002
32. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook Mahir 0.0039
Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH KETERANGAN
Kerja Kredit
Jabatan JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
kebersihan diri Penyelia 0.0077
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Logbook Mahir 0.001
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Penyelia 0.002
34. Melakukan massage pada kulit tertekan Logbook Mahir 0.0015
35. Melakukan perawatan luka Logbook Terampil 0.0025 65 58 65 63 65 68 384 0.96
Mahir 0.0063
Penyelia 0.0126
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook Penyelia 0.006
37. Memberikan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Logbook Penyelia 0.002
kasus cedera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien Logbook Penyelia 0.004
sesuai dengan kondisinya
4. Dokumentasi Keperawatan
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook Terampil 0.0008 140 125 130 140 135 130 800 0.64
Mahir 0.002
Penyelia 0.004
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas perawat
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang Ijazah/ Semua 25% AK
tugas Perawat Gelar jenjang kenaikan
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 20
yang diterbitkan internasional yang berindek Buku jenjang
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 12.5
yang diterbitkan nasional Buku jenjang
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/ Semua 6
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi Buku/ jenjang
profesi dan Instansi Pembina Naskah
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku Semua 8
b. dalam bentuk makalah Makalah jenjang 4
 3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku Semua 8
diedarkan secara nasional jenjang
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah Semua 4
Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH KETERANGAN
Kerja Jabatan Kredit JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayananan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku Semua 7
jenjang
b. dalam bentuk makalah Makalah Semua 3.5
jenjang
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Naskah Semua 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah jenjang
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel Semua 2
jenjang
C. Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-
Bahan Lain di Bidang Pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku Semua 7
profesi dan Instansi Pembina jenjang
b.dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah Semua 3.5
profesi dan Instansi Pembina jenjang
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku Buku Semua 3
jenjang
b. Dalam bentuk makalah Makalah Semua 1.5
jenjang
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petuntuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Buku Semua 3
petunjuk teknis di Bidang Pelayanan Keperawatan jenjang
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Pelatihan Fungsional Sertifikat Semua 0.5
/Laporan jenjang
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat Semua 3
banding-lapangan /Laporan jenjang
 3. Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 15
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 9
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 6
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 3
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 2
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 1
Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH KETERANGAN
Kerja Kredit JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
Jabatan
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.5
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat Semua 7.5
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat Semua 4.5
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat Semua 3
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat Semua 1.5
Lamanya antara 81- 160 jam Sertifikat Semua 1
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat Semua 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat Semua 0.25
5. Maintain performance (Pemeliharaan kinerja dan Sertifikat Semua 0.5
target kinerja) /Laporan jenjang
6. Kunjungan Kerja Sertifikat Semua 0.3
jenjang
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan Semua 0.5
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi jenjang
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Pengajar/Pelatih di bidang Pelayanan
Keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat Semua 0.4 1 1 0.4
bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan jenjang
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi Laporan Semua 0.04
jenjang
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan Semua 0.04
tugas pelayanan keperawatan jenjang
D. Perolehan Penghargaan
 1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 tahun Piagam Semua 3
b. 20 tahun Piagam Semua 2
c. 10 tahun Piagam Semua 1
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional Sertifikat Semua 35%AK
b. Tingkat nasional Sertifikat Semua 25%AK
c. Tingkat provinsi Sertifikat Semua 15%AK
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
Pelaksana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Hasil Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tugas JUMLAH KETERANGAN
Kerja Kredit
Jabatan JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
Perawat Keterampilan :
a. Sarjana Muda/ Diploma III Ijazah Semua 4
b. Sarjana/ Diploma IV Ijazah Semua 5
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) Ijazah Semua 15
b. Magister (S-2) Ijazah Semua 10
c. Sarjana (S-1)/ Dipoloma IV Ijazah Semua 5

Mengetahui Kayuputih, 31 Januari 2022

Kepala Puskesmas Banjar II Pegawai yang bersangkutan

dr. Gede Nyoman Sebawa Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md. Kep
NIP. 19720506200012012007 NIP. 199205062011012001
5.5798
 LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 35 TAHUN 2019
TANGGAL : 29 Desember 2019

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG TRAMPIL
Masa Penilaian : Juli- Desember 2021
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md.Kep
2 NIP : 199205062011012001
3 Nomor Seri KARPEG : Q.290340
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Dadia, Babahan, 6 Mei 1992
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII
7 Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pengatur Tk. I/ II/d / 01-10-2020
8 Jabatan Perawat : Perawat Terampil
9 Masa Kerja Golongan Lama : 09 Tahun 09 Bulan
Baru : 10 Tahun 11 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Banjar II
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PELAYANANAN KEPERAWATAN
MEMBERI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1. Melakukan pengkajian kep. dasar pada individu 0.000 0.800
2. Melakukan pengkajian kep. dasar pada keluarga
3. Melakukan pengkajian kep. dasar pada kelompok
4. Melakukan pengkajian kep. Dasar pada masyarakat
2. Implementasi Keperawatan
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0 0.64
pemberian asuhan keperawatan
6. Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup 0.000 1.848
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
7. Melakukan upaya promotif pada individu dalam
pelayanan keperawatan
8. Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
rangka melakukan upaya preventif
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stresor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif
pada individu
16. Memberikan oksigenasi sederhana 0 0.0544
17. Melakukan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal
18. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman dan bebas risiko penularan infeksi
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0 0.4408
sederhana pada area medikal bedah
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 3 4 5 6 7 8
sederhana di area anak 0 0.1024
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0 0.0396
sederhana di area maternitas
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0 0.0546
sederhana di area komunitas
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/
post operasi
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
melakukan Perawatan Paliatif
27. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi
31. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebutuhan istirahat dan tidur
32. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
34. Melakukan massage pada kulit tertekan
35. Melakukan perwatan luka 0 0.96
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal
37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cidera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya
4. Dokumentasi Keperawatan
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0 0.64
JUMLAH 5.5798

II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan sesuai
dengan bidang tugas perawat
1. Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang
tugas perawat
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayananan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
C. Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-
Bahan Lain di Bidang Pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petuntuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di Bidang Pelayanan Keperawatan
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Pelayanan Fungsional
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi/
banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81- 160 jam
Lamanya antara 30-80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81- 160 jam
Lamanya antara 30-80 jam
 Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintain performance (Pemeliharaan kinerja dan target
Kinerja)
6. Kunjungan Kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Pengajar/Pelatih di bidang Pelayanan
Keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan 0 0.4
bidang pelayanan keperawatan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan keperawatan
D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 tahun
b. 20 tahun
c. 10 tahun
2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional
b. Tingkat nasional
c. Tingkat provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
Perawat Keterampilan :
a. Sarjana Muda/ Diploma III
b. Sarjana/ Diploma IV
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1)/ Dipoloma IV

JUMLAH 143.624 5.980 149.604

JUMLAH ANGKA KREDIT

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai Kayuputih, 31 Desember 2021

Kepala Puskesmas Banjar II
 1 Fotocopy PAK terakhir
2 Fotocopy Sertifikat Seminar
3 Fotocopy Kartu PPNI
4 Fotocopy SK Terakhir dr. Gede Nyoman Sebawa
NIP. 19720506200012012007
Catatan Tim Penilai ………………tanggal ………………..

Ketua Tim Penilai

…………………………………...
NIP.

Catatan Pejabat Tim Penilai ………………tanggal ………………..

Pejabat Penilai

…………………………………...
NIP.
0
 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 35 TAHUN 2019
TANGGAL : 29 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. I Gusti Bagus Adhika
NIP : 196605022001121005
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Pembina / IV a / 06 - 01 - 2017
Jabatan : Kepala Puskesmas Sawan II
Unit Kerja : Puskesmas Sawan II

Menyatakan bahwa :
Nama : Putu Nanik Widayani, A.Md.Kep
NIP : 199001082015032006
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Pengatur Tk. I/ II/d / 01-10-2019
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Sawan II

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut

Jumlah
Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
AK Bukti fisik
Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN

KEPERAWATAN

A. Pengajar/Pelatih di bidang Pelayanan

Keperawatan

Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan

bidang pelayanan keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji

Kompetensi

Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi

C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas

Jabatan Fungsional Perawat

Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan 13,17,21 September 2021 3 0.12 buku harian
tugas pelayanan keperawatan

D. Perolehan Penghargaan

1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana

Karya Satya :

a. 30 tahun

b. 20 tahun

c. 10 tahun

2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya

 a. Tingkat internasional

b. Tingkat nasional

c. Tingkat provinsi

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional

Perawat

Perawat Keterampilan :

a. Sarjana Muda/ Diploma III

 Jumlah
Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
b. Sarjana/ Diploma IV

Perawat Keahlian:

a. Doktor (S-3)

b. Magister (S-2)

c. Sarjana (S-1)/ Dipoloma IV

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sawan, 4 Januari 2022

Kepala Puskesmas Sawan II

drg. I Gusti Bagus Adhika

NIP. 196605022001121005
 LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 35 TAHUN 2019
TANGGAL : 29 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. I Gusti Bagus Adhika

NIP : 196605022001121005
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Pembina / IV a / 06 - 01 - 2017
Jabatan : Kepala Puskesmas Sawan II
Unit Kerja : Puskesmas Sawan II

Menyatakan bahwa :

Nama : Putu Nanik Widayani, A.Md.Kep

NIP : 199001082015032006
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Pengatur Tk. I/ II/d / 01-10-2019
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Sawan II

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut

Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan sesuai
dengan bidang tugas perawat
1. Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang
tugas perawat
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayananan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
 Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
C. Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-
Bahan Lain di Bidang Pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petuntuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di Bidang Pelayanan Keperawatan
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Pelayanan Fungsional
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi/
banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81- 160 jam
Lamanya antara 30-80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81- 160 jam
Lamanya antara 30-80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintain performance (Pemeliharaan kinerja dan target
Kinerja)
6. Kunjungan Kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
Pembina di bidang pelayanan keperawatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sawan, 4 Januari 2022

Kepala Puskesmas Sawan II

drg. I Gusti Bagus Adhika

NIP. 196605022001121005
: Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md. Kep
: 199205062011012001
: Pengatur Tk. I/ II/d / 01-10-2020
: Perawat Terampil
: Puskesmas Banjar II
 VV PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 35 TAHUN 2019
TANGGAL : 29 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. I Gusti Bagus Adhika
NIP : 196605022001121005
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Pembina / IV a / 06 - 01 - 2017
Jabatan : Kepala Puskesmas Sawan II
Unit Kerja : Puskesmas Sawan II

Menyatakan bahwa :
Nama : Putu Nanik Widayani, A.Md.Kep
NIP : 199001082015032006
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Pengatur Tk. I/ II/d / 01-10-2019
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Sawan II

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil
Volume Jumlah AK
Bukti fisik
Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7
I PELAYANANAN KEPERAWATAN
MEMBERI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1. Melakukan pengkajian kep. dasar pada individu 2,3,10,14,15,19,21,22,24,28,31 Juli 2021

4,13,14,16,18,19,20,21,25,26,27 Agustus 2021

8,10,11,15,16,18,22,24,25,29,30 September
2021
Buku
2,5,7,8,11,12,14,16,19,21,22,23,25,26,27,29 laporan 309 0.309
harian
Oktober 2021
4,6,12,13,16,18,23,24,25,26,27,29,30
November 2021\
1,2,4,6,7,9,10,11,13,14,16,21,23,24,28
Desember 2021
2. Melakukan pengkajian kep. dasar pada keluarga
3. Melakukan pengkajian kep. dasar pada kelompok
4. Melakukan pengkajian kep. Dasar pada masyarakat
2. Implementasi Keperawatan
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam 3,15,19 Juli 2021
pemberian asuhan keperawatan 26,27 Agustus 2021
2,5,7,8,11,12,16,19,22,23,25,26,29 Oktober
2021 logbook 230 0.184 Buku harian
4,6,12,13,16,18,23,24,27,29,30 November
2021
1,2,4,6,7,9,10,11,13,14,21,24,28 Desember
2021
6. Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup 3,19 Juli 2021
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 10,16,18,24,30 September 2021
2,5,7,8,11,12,14,16,19,21,22,23,25,26,27,29
promotif Oktober 2021
logbook 217 0.868 Buku harian

6,12,13,16,18,23,24,27,29,30 November 2021

1,4,6,7,10,11,13,14,16,21,23,24,28 Desember
2021
7. Melakukan upaya promotif pada individu dalam
pelayanan keperawatan
8. Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 18 September 2021 logbook 1 0.001 Buku harian
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
 upaya preventif pada individu

11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam 1,2,5,6,8,10,12,13,21,22,27,28,29,31 Juli 2021

rangka melakukan upaya preventif 2,3,4,12,14,18,21,23,24,25,30 Agustus 2021

2,9,13,14,15,17,20,21,22,23,27,28,29 logbook 1129 1.8064 Buku harian
September 2021
4,9,15,18 Oktober 2021
1,3,5,15,22,25 November 2021
8,15,17,20,22 Desember 2021
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
 stresor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif
pada individu
16. Memberikan oksigenasi sederhana 23 Oktober 2021
4,25,26 November 2021 logbook 5 0.0004 Buku harian
9 Desember 2021
17. Melakukan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal
18. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman dan bebas risiko penularan infeksi
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 14,18 September 2021 logbook 2 0.0038 Buku harian

sederhana pada area medikal bedah

20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/
post operasi
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
melakukan Perawatan Paliatif
27. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi
31. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebutuhan istirahat dan tidur
32. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
34. Melakukan massage pada kulit tertekan
35. Melakukan perwatan luka 2,10,14,21,22,24,28 Juli 2021
2,13,14,18,21,25 Agustus 2021
8,11,15,22,25,29 September 2021
logbook 115 0.2875 Buku harian
2,7,8,14,16,21,23,27 Oktober 2021
4,18,24,25,26 November 2021
2,9,16,23 Desember 2021
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal
37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cidera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya
4. Dokumentasi Keperawatan
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2,3,10,14,15,19,21,22,24,28,31 Juli 2021

4,13,14,16,18,19,20,21,25,26,27 Agustus 2021

8,10,11,15,16,18,22,24,25,29,30 September
2021
2,5,7,8,11,12,14,16,19,21,22,23,25,26,27,29 logbook 298 0.2384 Buku harian
Oktober 2021
4,6,12,13,16,18,23,24,25,26,27,29,30
November 2021\
1,2,4,6,7,9,10,11,13,14,16,21,23,24,28
Desember 2021
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sawan, 4 Januari 2022

Kepala Puskesmas Sawan II

drg. I Gusti Bagus Adhika

NIP. 196605022001121005
 LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK I (PERAWAT TERAMPIL)

Nama : Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md. Kep

Unit
: Puskesmas Banjar II
Kerja

1. Melakukan pengkajian keperawatan individu

PELAKSANAAN
SESUAI SPO
Tanda Tangan & Nama
NO TANGGAL INISIAL PASIEN & NO. RM YA TIDAK Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 juli 2021 TN. KM 78THN Ya
2 5 Juli 2021 AN. PST 10 thn Ya
3 19 juli 2021 NY. ADY 28THN Ya
4 26 juli 2021 TN. WK 81THN Ya
5 2 Agustus 2021 AN. KMB 15THN Ya
6 4 September 2021, TN. KJ 31 THN Ya
7 13-Sep-21 NY KA 22THN Ya
8 9 Oktober 2021 NY PT 35THN Ya
9 3 Nopember 2021 NY. KY 65thn Ya
10 17 Desember 2021 TN MR 48THN Ya

2.    Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

PELAKSANAAN
SESUAI SPO
Tanda Tangan & Nama
NO TANGGAL INISIAL PASIEN & NO. RM YA TIDAK Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 juli 2021 TN. KM 78THN Ya
2 5 Juli 2021 AN. PST 10 thn Ya
3 19 juli 2021 NY. ADY 28THN Ya
4 26 juli 2021 TN. WK 81THN Ya
5 2 Agustus 2021 AN. KMB 15THN Ya
6 4 September 2021, TN. KJ 31 THN Ya
7 13-Sep-21 NY KA 22THN Ya
8 9 Oktober 2021 NY PT 35THN Ya
9 3 Nopember 2021 NY. KY 65thn Ya
10 17 Desember 2021 TN MR 48THN Ya

3.    Memberian Edukasi tentang PHBS

PELAKSANAAN
SESUAI SPO
Tanda Tangan & Nama
NO TANGGAL INISIAL PASIEN & NO. RM YA TIDAK Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 juli 2021 TN. KM 78THN Ya
2 5 Juli 2021 AN. PST 10 thn Ya
3 19 juli 2021 NY. ADY 28THN Ya
4 26 juli 2021 TN. WK 81THN Ya
5 2 Agustus 2021 AN. KMB 15THN Ya
6 4 September 2021, TN. KJ 31 THN Ya
7 13-Sep-21 NY KA 22THN Ya
8 9 Oktober 2021 NY PT 35THN Ya
9 3 Nopember 2021 NY. KY 65thn Ya
10 17 Desember 2021 TN MR 48THN Ya

4.    Memberikan oksigenasi sederhana

PELAKSANAAN
SESUAI SPO
Tanda Tangan & Nama
NO TANGGAL INISIAL PASIEN & NO. RM YA TIDAK Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 5 juli 2021 TN KM 78 THN Ya
2 6 juli 2021 TN. MDR 45thn Ya
3 4 Agustus 2021 AN. GTM 8thn Ya
4 5 Agustus 2021 NY. LRK 33thn Ya
5 3-Sep-21 TN. WDK 56thn Ya
6 4-Sep-21 TN MR 59thn Ya
7 5 Oktober 2021 NY LDJ 29thn Ya
8 8 Oktober 2021 AN GWKA 5thn Ya
9 2 Nopember 2021 NY KDK 28thn Ya
10 4 Desember 2021 TN PDA 80th Ya

5.    Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medical bedah

PELAKSANAAN
SESUAI SPO
Tanda Tangan & Nama
NO TANGGAL INISIAL PASIEN & NO. RM YA TIDAK Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 5 juli 2021 TN. KM 78THN Ya
2 26 juli 2021 TN. WK 81THN Ya
3 2 Agustus 2021 NY DW 27THN Ya
4 4 September 2021, TN. KJ31 THN Ya
5 1 Oktober 2021 NY. LR 67thn Ya
6 9 Oktober 2021 NY. PT 35Thn Ya
7 3 Nopember 2021 NY. KY 65thn Ya
8 2 Nopember 2021 TN KMP 58THN Ya
9 17 Desember 2021 TN MR 48THN Ya
10 18 Desember 2021 NY MK 80THN Ya

6.    Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area anak
PELAKSANAAN
SESUAI SPO
Tanda Tangan & Nama
NO TANGGAL INISIAL PASIEN & NO. RM YA TIDAK Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 Juli 2021 AN. PST10 Ya
2 5 Juli 2021 AN. MDS 12THN Ya
3 2 Agustus 2021 AN. KMB 15THN Ya
4 3 Agustus 2021 AN. KD 7THN Ya
5 2-Sep-21 AN. WAGT 3THN Ya
6 4-Sep-21 AN. KCY 5THN Ya
7 5 Oktober 2021 AN KMP 8THN Ya
8 3 Nopember 2021 AN. LS 10THN Ya
9 5 Nopember 2021 AN. GD 7THN Ya
10 3 Desember 2021 AN. GDW 6THN Ya

7.    Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area maternitas

PELAKSANAAN
SESUAI SPO
Tanda Tangan & Nama
NO TANGGAL INISIAL PASIEN & NO. RM YA TIDAK Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 19 Juli 2021 NY. ADY 28THN Ya
2 26 Juli 2021 NY. JKM 19THN Ya
3 4 Agustus 2021 NY. MYNN 28THN Ya
4 6 Agustus 2021 NY. KTA 27THN Ya
5 4-Sep-21 NY PW 32THN Ya
6 13-Sep-21 NY KA 22THN Ya
7 6 Oktober 2021 NY. HTP 35THN Ya
8 9 Oktober 2021 NY. LGT 30THN Ya
9 4 Nopember 2021 NY KPA 20THN Ya
10 3 Desember 2021 NY PRJ 33THN Ya

8.    Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area komunitas
PELAKSANAAN
SESUAI SPO
Tanda Tangan & Nama
NO TANGGAL INISIAL PASIEN & NO. RM YA TIDAK Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 5 juli 2021 NY. ADY 28THN Ya
2 22 juli 2021 TN. GS 66THN Ya
3 9 Agustus 2021 TN GKW 53THN Ya
4 13 Agustus 2021 NY 21THN Ya
5 13-Sep-21 NY KA 22THN Ya
6 21-Sep-21 TN 25THN Ya
7 7 Oktober 2021 NY PBN 56 THN Ya
8 9 Oktober 2021 NY KDA 25THN Ya
9 3 Nopember 2021 NY. KY 65thn Ya
10 4 Desember 2021 NY PDAT 25THN Ya

9. Melakukan perawatan luka

PELAKSANAAN
SESUAI SPO
Tanda Tangan & Nama
NO TANGGAL INISIAL PASIEN & NO. RM YA TIDAK Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 5 Juli 2021 NY. LS 36THN Ya
2 6 Juli 2021 TN MKK 52THN Ya
3 12 Agustus 2021 NY PDW 36THN Ya
4 20 Agustus 2021 TN MR 55THN Ya
5 6-Sep-21 NY. LR 28THN Ya
6 8-Sep-21 NY. KY 33THN Ya
7 7 Oktober 2021 AN. NM 7THN Ya
8 9 Oktober 2021 NY. PT 35THN Ya
9 3 Nopember 2021 NY KY 65THN Ya
10 4 Nopember 2021 NY. PT 25THN Ya
11 4 Desember 2021 AN KK 8THN Ya
12 9 Desember 2021 WS, NA 46THN Ya
 10. Melakukan dokumentasi Tindakan keperawatan
PELAKSANAAN
SESUAI SPO
Tanda Tangan & Nama
NO TANGGAL INISIAL PASIEN & NO. RM YA TIDAK Jelas Karu/CI//PJ Shift
1 2 juli 2021 TN. KM 78THN Ya
2 5 Juli 2021 AN. PST 10 thn Ya
3 19 juli 2021 NY. ADY 28THN Ya
4 26 juli 2021 TN. WK 81THN Ya
5 2 Agustus 2021 AN. KMB 15THN Ya
6 4 September 2021, TN. KJ 31 THN Ya
7 13-Sep-21 NY KA 22THN Ya
8 9 Oktober 2021 NY PT 35THN Ya
9 3 Nopember 2021 NY. KY 65thn Ya
10 17 Desember 2021 TN MR 48THN Ya

Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.

Mengetahui, Yang Membuat,

Kepala Ruangan Unit Kerja

( Ni Made Dwi Sukma Dewi, A.Md. Kep.)

( dr. Gede Nyoman Sebawa )