Dupak PRWT Mahir Fix V1 Excel 2010

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI 2021 P-1
NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners

NIP : 19810624 200501 1 007
PANGKAT/GOLONGAN : PENATA ( III / c ) UNIT ORGANISASI :
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGALEK PROVINSI : Jawa Timur
0
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga
0.002 Laporan
0 0
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan Catatan
keperawatan 0.0021 Keperawatan
0 0
3 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka
melakukan upaya preven Catatan
0.002
Keperawatan
0 0
4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien dalam rangka
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan Catatan
0.002
Keperawatan
0 0
5 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor
pada kelompok dalam rangka melakukan upaya Catatan
0.002
preventif asuhan keperawatan Keperawatan
0 0
6 Memberikan oksigenisasi sederhana
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
7 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/ bencana/ kritikal Catatan
0.0106
Keperawatan
0 0
8 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Catatan
0.0029
Keperawatan
0 0
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah Catatan
0.0047
Keperawatan
0 0
sederhana di area anak 0.004
Catatan
Keperawatan
0 0
sederhana di area maternitas Catatan
0.0044
Keperawatan
0 0
sederhana di area komunitas Catatan
0.0065
Keperawatan
0 0
13 Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang sederhana di area jiwa Catatan
0.0025
Keperawatan
0 0
14 Melakukan tindakan terapi
komplementer/holistik Catatan
0.0049
Keperawatan
0 0
15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan
0.0041
pre/intra/post operasi Keperawatan
0 0
16 Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif 0.0049
Catatan
Keperawatan
0 0
17 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.005
Catatan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Keperawatan
0 0
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0031
Catatan
Keperawatan
0 0
kebutuhan eliminasi 0.0021
Catatan
Keperawatan
0 0
20 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi 0.0032
Catatan
Keperawatan
0 0
kebutuhan istirahat dan tidur 0.001
Catatan
Keperawatan
0 0
kebutuhan kebersihan diri 0.0039
Catatan
Keperawatan
0 0
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu 0.001
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
24 melakukan massage pada kulit tertekan yang
berkaitan dengan kasus cedera 0.0015
Catatan
Keperawatan
0 0
25 melakukan perawatan luka
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
26 melakukan Range Of Motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka 0.002
Catatan
melakukan upaya rehabilitatif pada individu Keperawatan
0 0
27 melatih mobilisasi pasien dengan berbagai
kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.002
Catatan
rehabilitatif pada individu Keperawatan
0 0
28 melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Keperawatan
0 0
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan 0 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 12.5 buku
0 0
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah
0 0
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan 0 0
a. Dalam bentuk buku 8 buku

0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah

0 0
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
diedarkan secara nasional 8 buku
0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
4 naskah
0 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan 0 0
a) Dalam bentuk buku
7 buku
0 0
b) Dalam bentuk makalah
3.5 makalah
0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media 2 naskah
masa 0 0
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
0 0
1. Sebagai ketua peneliti
12.5 setiap penelitian
0 0
2. Sebagai anggota peneliti
6 setiap penelitian
0 0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan dalam
bentuk : 0 0
1. Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional 7 buku
0 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3.5 majalah
0 0
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di
publikasikan dalam bentuk : 0 0
a) buku 3 buku
0 0
b) Makalah 1.5 naskah

0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan. 2 naskah
0 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan
terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
kesehatan 0 0
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 2 pedoman
0 0
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak
keperawatan 0 0
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan 2 Juknis
0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan 5 Produk
teknologi 0 0
F. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan
0 0
1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
0 0
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl

0 0
B. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat
0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 0 0
a. Ketua/ Wakil ketua
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
D. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
0 0
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya
SatyA : 0 0
30 (tiga puluh tahun)
3 Piagam
a. 0 0
20 (dua puluh tahun)
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
0 0
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam bidang
tugasnya 0 0
a. Diploma III(D.III)
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
F. Keanggotaan komite keperawatan
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
2. Sebagai wakil ketua
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
G. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau laha praktek 0 0
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam
0 0
H. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas
pokok 0 0
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan

0 0
Menjalankan tugas dari kementerian
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan
0 0
JUMLAH 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek JANUARI 2021

KASI PELAYANAN KEPERAWATAN Yang membuat
AGUS RIZA,S.Kep.Ners
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN FEBRUARI 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek FEBRUARI 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN MARET 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek MARET 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN APRIL 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek APRIL 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN MEI 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek MEI 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN JUNI 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek JUNI 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN JULI 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek JULI 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN AGUSTUS 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek AGUSTUS 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN SEPTEMBER 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek SEPTEMBER 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN OKTOBER 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek OKTOBER 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN NOVEMBER 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek NOVEMBER 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN DESEMBER 2021 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek DESEMBER 2021

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
LAPORAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

NIP : 19810624 200501 1 007
PANGKAT/GOLONGAN : PENATA ( III / c ) UNIT ORGANISASI : 0
0
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML JML
NO. BUTIR KEGIATAN ANGKA
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K TOTAL KREDIT
keluarga Laporan
0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan

asuhan 0.0021 Keperawata
keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
3 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka Catatan
melakukan upaya preven 0.002 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien dalam rangka Catatan
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0.002 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
5 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor Catatan
pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.002 Keperawata
preventif asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
6 Memberikan oksigenisasi sederhana Catatan
0.0019 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
7 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
gawat darurat/ bencana/ kritikal 0.0106 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
8 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Catatan
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0029 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
sederhana pada area medikal bedah 0.0047 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
sederhana di area anak 0.004 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
sederhana di area maternitas 0.0044 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
sederhana di area komunitas 0.0065 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
13 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan
yang sederhana di area jiwa 0.0025 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
14 Melakukan tindakan terapi Catatan
komplementer/holistik 0.0049 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan
dengan intervensi pembedahan pada tahap 0.0041 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pre/intra/post operasi n
16 Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan
rangka melakukan Perawatan Paliatif 0.0049 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
17 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan Catatan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.005 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan n
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
kebutuhan nutrisi 0.0031 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
kebutuhan eliminasi 0.0021 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
20 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
kebutuhan mobilisasi 0.0032 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
kebutuhan istirahat dan tidur 0.001 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
kebutuhan kebersihan diri 0.0039 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu 0.001 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tubuh n
24 melakukan massage pada kulit tertekan yang Catatan
berkaitan dengan kasus cedera 0.0015 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
25 melakukan perawatan luka Catatan
0.0063 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
26 melakukan Range Of Motion (ROM) pada pasien Catatan
dengan berbagai kondisi dalam rangka 0.002 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan upaya rehabilitatif pada individu n
27 melatih mobilisasi pasien dengan berbagai Catatan
kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.002 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
rehabilitatif pada individu n
28 melakukan dokumentasi asuhan keperawatan Catatan
0.002 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Keperawatan

Keperawatan yang dipublikasikan
diedarkan secara nasional 12.5 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keperawatan yg tdk dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

diedarkan secara nasional 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keperawatan yang tidak dipublikasikan
7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
masa
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah

12.5 setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penelitian
6 setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penelitian
bentuk :
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

publikasikan dalam bentuk :
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

penerbitan. 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kesehatan
keperawatan 2 pedoman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
keperawatan 2 Juknis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan 5 Produk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teknologi
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan
1.
Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional
sbg :
a. Pemasaran
3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
a. Ketua
1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat
a. Pengurus aktif
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat

1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota
0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa

SatyA :
3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.
2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

tugasnya
4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua
1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas

atau laha praktek

atau lahan praktek 0.15 Per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
orang/jam
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas
pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0

1 Membuat - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Melakukan - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI Trenggalek 2021

0 AGUS RIZA,S.Kep.Ners
NIP. 19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
0
0
REKAPITULASI KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

NIP : 19810624 200501 1 007
PANGKAT/GOLONGAN : PENATA ( III / c )
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
UNIT KERJA : RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGALEK
AK= 0
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH X 60 = 0

B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
(STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertifikat X 15 = 0

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertifikat X 9 = 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat X 0.5 = 0
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat X 1.5 = 0
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga
Laporan 0 X 0.002 = 0

asuhan Catatan
keperawatan 0 X 0.0021 = 0
Keperawatan

0 X 0.002 = 0
Keperawatan

0 X 0.002 = 0
Keperawatan

pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan
asuhan keperawatan 0 X 0.002 = 0
Keperawatan

Catatan 0.0019 =
0 X 0
Keperawatan
7 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

darurat/ bencana/ kritikal Catatan
0 X 0.0106 = 0
Keperawatan
8 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas risiko penularan infeksi Catatan
0 X 0.0029 = 0
Keperawatan

0 X 0.0047 = 0
Keperawatan

sederhana di area anak Catatan
0 X 0.004 = 0
Keperawatan

0 X 0.0044 = 0
Keperawatan

0 X 0.0065 = 0
Keperawatan

sederhana di area jiwa Catatan
0 X 0.0025 = 0
Keperawatan
14 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik

Catatan 0.0049 =
0 X 0
Keperawatan

0 X 0.0041 = 0
16 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

melakukan Perawatan Paliatif Catatan
0 X 0.0049 = 0
Keperawatan
17 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual

pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang Catatan
0 X 0.005 = 0
ajal dalam pelayanan keperawatan Keperawatan

kebutuhan nutrisi Catatan
0 X 0.0031 = 0
Keperawatan

kebutuhan eliminasi Catatan
0 X 0.0021 = 0
Keperawatan

kebutuhan mobilisasi Catatan
0 X 0.0032 = 0
Keperawatan

kebutuhan istirahat dan tidur Catatan
0 X 0.001 = 0
Keperawatan

kebutuhan kebersihan diri Catatan
0 X 0.0039 = 0
Keperawatan

kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Catatan
0 X 0.001 = 0
Keperawatan
berkaitan dengan kasus cedera Catatan
0 X 0.0015 = 0
Keperawatan

Catatan 0.0063 =
0 X 0
Keperawatan

dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Catatan
0 X 0.002 = 0
upaya rehabilitatif pada individu Keperawatan
27 melatih mobilisasi pasien dengan berbagai kondisi

dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada Catatan
0 X 0.002 = 0
individu Keperawatan

Catatan 0.002
0 X = 0
Keperawatan

A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei dan evaluasi di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
buku 0 X 12.5 = 0
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI

naskah 0 X 6 = 0

survei & evaluasi di bidang pelayanan Keperawatan yg
tdk dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku

buku 0 X 8 = 0
b. Dalam bentuk majalah

naskah 0 X 4 = 0

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan

diedarkan secara nasional buku 0 X 8 = 0

naskah 0 X 4 = 0
yang tidak dipublikasikan

buku 0 X 7 = 0

makalah 0 X 3.5 = 0

keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa
naskah 0 X 2 = 0
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang pelayanan
Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah 0 X 2.5 = 0

setiap 12.5
0 X = 0
penelitian

setiap 6
0 X = 0
penelitian

bentuk :

a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

buku 0 X 7 = 0

majalah 0 X 3.5 = 0
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di

Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di
a) buku
buku 0 X 3 = 0
b) Makalah
naskah 0 X 1.5 = 0

penerbitan.
naskah 0 X 2 = 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan

keperawatan
pedoman 0 X 2 = 0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan

keperawatan
juklak 0 X 2 = 0

keperawatan
Juknis 0 X 2 = 0

keperawatan Produk
0 X 5 = 0
teknologi

keperawatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional sbg :
a. Pemasaran
Kali 0 X 3 = 0
Kali 0 X 2 = 0
c. Peserta
Kali 0 X 1 = 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
Kali 0 X 1.5 = 0
b. anggota
Kali 0 X 1 = 0
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan

jpl 0 X 0.5 = 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 X 1 = 0
b. Anggota aktif
Kali 0 X 0.75 = 0
C. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat

Tahun 0 X 1 = 0
b. Anggota
Tahun 0 X 0.75 = 0

SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun)
Piagam 0 X 3 = 0
b. 20 (dua puluh tahun)
Piagam 0 X 2 = 0
c 10 (sepuluh) tahun
Piagam 0 X 1 = 0

tugasnya
Ijazah 0 X 4 = 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 X 5 = 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 X 10 = 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 X 15 = 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 X 1 = 0
Tahun 0 X 0.75 = 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 X 0.5 = 0
G. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
laha praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek Per orang/jam 0 X 0.15 = 0
pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
Per kegiatan 0 X 0.25 = 0
2. Menjalankan tugas dari kementerian
kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan 0 X 0.5 = 0

1 Membuat - 0 X - = 0
2 - - 0 X - = 0
3 - - 0 X - = 0
4 - - 0 X - = 0
5 - - 0 X - = 0
6 - - 0 X - = 0
7 - - 0 X - = 0
8 - - 0 X - = 0
9 - - 0 X - = 0
1 - - 0 X - = 0
2 - - 0 X - = 0
3 - - 0 X - = 0
4 - - 0 X - = 0
5 - - 0 X - = 0
6 - - 0 X - = 0
7 - - 0 X - = 0
8 - - 0 X - = 0
9 - - 0 X - = 0
JUMLAH 0

NIP. 19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
Laporan
###
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Perpasien
###
###
Perdokumen
###
per kali
per kali
per kali
###
buku
naskah
###
0 buku
per kali
per kali
###
naskah
###
buku
naskah
###
buku
makalah
naskah
naskah
###
setiap penelitian
setiap penelitian
###
###
buku
majalah
###
buku
naskah
naskah
###
pedoman
juklak
0
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SUJIONO, S.ST., M.Kes.
NIP : 19741020 199603 1 003
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : PEMBINA (IV/a)
Jabatan : KASI PELAYANAN KEPERAWATAN
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007
PANGKAT/ GOLONGAN : PENATA ( III / c )
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : 0

JML JUMLAH
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan Catatan
keperawatan 0 0.0021 0
Keperawatan
3 Melakukan imunisasi pada individu dalam
rangka melakukan upaya preven Catatan
0 0.002 0
Keperawatan
4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan
asuhan keperawatan 0 0.002 0
Keperawatan
5 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka Catatan
melakukan upaya preventif asuhan 0 0.002 0
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
7 Memberikan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal Catatan
0 0.0106 0
Keperawatan
8 Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman serta bebas risiko Catatan
0 0.0029 0
penularan infeksi Keperawatan
9 Melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang sederhana pada area Catatan
0 0.0047 0
medikal bedah Keperawatan
spesifik yang sederhana di area anak Catatan
0 0.004 0
Keperawatan
spesifik yang sederhana di area Catatan
0 0.0044 0
maternitas Keperawatan
0 0.0065 0
komunitas Keperawatan
spesifik yang sederhana di area jiwa Catatan
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
15 Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi pembedahan Catatan
0 0.0041 0
pada tahap pre/intra/post operasi Keperawatan
16 Memberikan perawatan pada pasien
dalam rangka melakukan Perawatan Catatan
0 0.0049 0
Paliatif Keperawatan
17 Memberikan dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual pada kondisi Catatan
0 0.005 0
kehilangan, berduka atau menjelang ajal Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan
18 Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan
0 0.0031 0
Keperawatan
pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
0 0.0021 0
Keperawatan
20 melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
0 0.0032 0
Keperawatan
pemenuhan kebutuhan istirahat dan Catatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Catatan
0 0.0039 0
Keperawatan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan Catatan
0 0.001 0
pengaturan suhu tubuh Keperawatan
24 melakukan massage pada kulit tertekan
yang berkaitan dengan kasus cedera Catatan
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
26 melakukan Range Of Motion (ROM) pada
pasien dengan berbagai kondisi dalam Catatan
0 0.002 0
rangka melakukan upaya rehabilitatif Keperawatan
pada individu
27 melatih mobilisasi pasien dengan
berbagai kondisi dalam rangka Catatan
0 0.002 0
melakukan upaya rehabilitatif pada Keperawatan
individu
28 melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan

pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional buku 0 12.5 0
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah 0 6 0

pengkajian, survei & evaluasi di bidang
pelayanan Keperawatan yg tdk
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku 0 8 0
b. Dalam bentuk majalah naskah 0 4 0
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan /

Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
dan diedarkan secara nasional buku 0 8 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui

oleh LIPI naskah 0 4 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan /

pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan naskah 0 2 0
melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan naskah 0 2.5 0
pada pertemuan ilmiah
setiap penelitian 0 12.5 0

setiap penelitian 0 6 0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan

lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang di
1. Menterjemahkan / menyadur buku dan

bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional buku 0 7 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

LIPI majalah 0 3.5 0
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain di Bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak di publikasikan dalam bentuk :
a) buku buku 0 3 0
b) Makalah naskah 0 1.5 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat

dalam penerbitan. naskah 0 2 0

kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang
pelayanan keperawatan pedoman 0 2 0
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang juklak 0 2 0
pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan Juknis 0 2 0
E.
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan Produk teknologi 0 5 0

A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan
keperawatan
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan jpl 0 0.5 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang

1.
Mengikuti seminar/ lokakarya
international/nasional sbg :
a. Pemasaran
Kali 0 3 0
Kali 0 2 0
c. Peserta
Kali 0 1 0
2.
a. Ketua
Kali 0 1.5 0
b. anggota
Kali 0 1 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 1 0
b. Anggota aktif
Kali 0 0.75 0
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
Tahun 0 1 0
b. Anggota
Tahun 0 0.75 0
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

Satyalencana Karya SatyA :
Piagam 0 3 0
a.
Piagam 0 2 0
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam 0 1 0
c
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam

bidang tugasnya
Ijazah 0 4 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 5 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 10 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 15 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 1 0

Tahun 0 0.75 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 0.5 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan

di kelas atau laha praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di

kelas atau lahan praktek Per orang/jam 0 0.15 0
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan

dengan tugas pokok
Menjadi anggota tim kelompok kerja

1. Per kegiatan 0 0.25 0
keperawatan
2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan 0 0.5 0

1 Membuat - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 Melakukan - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH -
Trenggalek 2021
KASI PELAYANAN KEPERAWATAN
SUJIONO, S.ST., M.Kes.
NIP. 19741020 199603 1 003
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0

Keperawatan
0 0.002 0
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
0 0.0106 0
Keperawatan
0 0.0029 0
0 0.0047 0
0 0.004 0
Keperawatan
0 0.0044 0
0 0.0065 0
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
0 0.0041 0
0 0.0049 0
0 0.005 0
0 0.0031 0
Keperawatan
0 0.0021 0
Keperawatan
0 0.0032 0
Keperawatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
0 0.0039 0
Keperawatan
0 0.001 0
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
0 0.002 0
pada individu
0 0.002 0
individu
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan


b.

dipublikasikan



dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
melalui media masa



keperawatan

2.
a) buku buku 0 3 0


kesehatan
2.
E.

keperawatan

1.
a. Pemasaran
Kali 0 3 0
Kali 0 2 0
c. Peserta
Kali 0 1 0
2.
a. Ketua
Kali 0 1.5 0
b. anggota
Kali 0 1 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 1 0
b. Anggota aktif
Kali 0 0.75 0
D.
Perawat
Tahun 0 1 0
b. Anggota
Tahun 0 0.75 0

Piagam 0 3 0
a.
Piagam 0 2 0
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam 0 1 0
c

bidang tugasnya
Ijazah 0 4 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 5 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 10 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 15 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 1 0

Tahun 0 0.75 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 0.5 0



dengan tugas pokok

keperawatan

1 Membuat - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 Melakukan - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH -
Trenggalek 2021
NIP. 19741020 199603 1 003
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0

Keperawatan
0 0.002 0
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
0 0.0106 0
Keperawatan
0 0.0029 0
0 0.0047 0
0 0.004 0
Keperawatan
0 0.0044 0
0 0.0065 0
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
0 0.0041 0
0 0.0049 0
0 0.005 0
0 0.0031 0
Keperawatan
0 0.0021 0
Keperawatan
0 0.0032 0
Keperawatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
0 0.0039 0
Keperawatan
0 0.001 0
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
0 0.002 0
pada individu
0 0.002 0
individu
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan


b.

dipublikasikan



dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
melalui media masa



keperawatan

2.
a) buku buku 0 3 0


kesehatan
2.
E.

keperawatan

1.
a. Pemasaran
Kali 0 3 0
Kali 0 2 0
c. Peserta
Kali 0 1 0
2.
a. Ketua
Kali 0 1.5 0
b. anggota
Kali 0 1 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 1 0
b. Anggota aktif
Kali 0 0.75 0
D.
Perawat
Tahun 0 1 0
b. Anggota
Tahun 0 0.75 0

Piagam 0 3 0
a.
Piagam 0 2 0
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam 0 1 0
c

bidang tugasnya
Ijazah 0 4 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 5 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 10 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 15 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 1 0

Tahun 0 0.75 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 0.5 0



dengan tugas pokok

keperawatan

1 Membuat - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 Melakukan - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH -
Trenggalek 2021
NIP. 19741020 199603 1 003
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT *)

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :
JML JUMLAH
NO. KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertifikat - 15 -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertifikat - 9 -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat - 0.5 -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Sertifikat - 1.5 -
JUMLAH 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Trenggalek 2021

NIP. 19741020 199603 1 003
#REF!
#REF!
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG


NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

JML JUMLAH
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh (
Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH - 60 -
JUMLAH 0.000
Trenggalek 2021

NIP. 19741020 199603 1 003
#REF!
#REF!
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG 25 TAHUN 2014
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :……………………
INSTITUSI: Puskesmas MASA PENILAIAN :
BBBB Bulan : 1 Januari -s/d- Bulan 31 Desember 2021
KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners
2 NIP : 19810624 200501 1 007
3 NOMOR SERI KARPEG : N 612227
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : TRENGGALEK, 20 JANUARI 1979
5 JENIS KELAMIN : Perempuan
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL
: PENATA ( III / c )
8 JABATAN PERAWAT : PERAWAT AHLI MUDA

9 Lama : TAHUN BULAN
Masa Kerja Golongan
Baru : TAHUN BULAN
10 Unit kerja :
RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGALEK
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1. Diploma III (D.III) Keperawatan

- -
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat -
1 Lamanya Lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
6 Lamanya 30 - 80 jam - -
7 Lamanya kurang dari 30 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
1). Individu - -
2). Keluarga -

3). Kelompok -
2
Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat - -
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat - -
c) Mengidentfikasi kebutuhan
pendidikan kesehatan -
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
-
b) Membentuk dan mempertahankan
keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan -
b. Melakukan upaya preventif pada :

1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi -
b) Melakukan restrain/ fiksasi pada
pasien -
c) Melakukan isolasi pasien sesuai
kondisinya -
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan dan perlindungan fisik
pada pasien untuk mencegah resiko
cidera - -
e) Memantau perkembangan pasien

sesuai dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati - -
keadaan pasien)
2) Kelompok
-
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung
diri - -
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia -
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :

-
a) Oksigen sederhana - -
b) Memberikan bantuan hidup dasar - -
c) Oksigenasi kompleks -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri - -
b) Memberikan nutrisi enteral -
c) Memberikan nutrisi parenteral -
d) Manajemen mual muntah -

3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
- -
b) Memantau (menghitung)
keseimbangan cairan dan elektrolit - -
c) Melakukan bladder training
-
d) Melakukan bladder re- training
-
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman :
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien - -
b) Memasang alat bantu khusus lain
sesuai dengan kondisi - -
c) Mengatur posisi pasien dengan
rencana tindakan pembedahan
-
d) Mengatur posisi kepala, leher, tulang

punggung untuk meminimalisasi
gangguan neurologis -
e) Mempertahankan posisi anatomis

pasien - -
f) Melakukan fiksasi fisik. - -
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang

mendukung istirahat - -
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien

- -
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian

yang mendukung kenyamanan pada
pasien - -
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien

- -
c) Mamandikan pasien
- -
d) Memberihkan mulut pasien
-
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh : -
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin - -
b) Mempertahan suhu tubu saat
tindakan memasang warning blanket
- -
c) Memfasilitasi lingkungan dengan

suhu yang sesuai dengan kebutuhan
-

8) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
kasus cedera :
a) Melakukan isolasi pasien innosupresa

-
b) Memberikan pertolongan kesehatan
dalam situasi gawat darurat/bencana
-
c) Melakukan massage pada kulit

tertekan -
komunitas :
a) Melakukan komunitas terapeutik

dalam pemberian asuhan
keperawatan - -
-
-
b) Memfasilitasi keluarga untuk
mengekpresikan perasaan -
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok
(TAK) smulasi persepsi -
d) Melakukan terapi aktifitas kelompok
(TAK) simulasi sensorik -
e) Melakukan komunikasi dengan klien
dengan hambatan komunikasi -
ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada saat
menjelang ajal (dying care)
- -
-
-
b) Memfasilitasi kebutuhan speritual
klien menjelang ajal -
rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan

yang tenang dan aman - -
-
-
12) Melakukan implentasi keperawatan yang
khusus :
a) Melakukan tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien.
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

-
2) Perawatan luka -
3) Melakukan interfensi krisis -

4) Melakukan perawatan CVC dan port a
cach -
5) Melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsm tulang ( intra,
post) -
6) Melakukan perawatan pasien dengan

resiko radio aktif (radio terapi)
-
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi -
8) Mendapingi pasien untuk tindakan
BMP ( Bone Morrow Punction) dan LP
(Lumbal punction) -
13)
Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : -
14) Melakukan tindakankeperawatan pd pasien

dengan intervensi pembedahan dengan
resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
Melakukan tindakankeperawatan pd pasien
resiko tinggi (beda jantung, bedah saraf,dll)
pada tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :
a)
Melakukan Range of motion (ROM) pada
psien dengan berbagai kondisi -
b)
Melatih mobilisasi pada psien dengan
berbagai kondisi -
e. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal - -
-
-
2)
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian - -
-
-

3)
Memberikan perawatan pada pasien
terminal -
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a. Pengkajian keparawatan -
b. Diganosis keperawatan -
c, Terampilan tidakan keperawatan - -
-
-
B. Pengelolan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat - -
-
-
C. Pengabdian masyarakat
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan - -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan -
a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang

kesehatan - -
b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu - -
c. Melakukan supervisi
- -
JUMLAH-2 - - - - - -

Keperawatan

diedarkan secara nasional - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI - -

-
a. Dalam bentuk buku - -

b. Dalam bentuk majalah - -


- -
-
a) Dalam bentuk buku - -

b) Dalam bentuk makalah - -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan - -
keperawatan yang disebarluaskan melalui media
masa
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah - -
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan -

1. Sebagai ketua peneliti - -
2. Sebagai anggota peneliti - -
bentuk : -
1.
lainnya di bidang pelayanan keperawatan -

nasional - -
- -
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di -
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan kesehatan
- -

keperawatan - -
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan - -
keperawatan

keperawatan #NAME? #NAME?

keperawatan #NAME? #NAME?
JUMLAH-2 - #NAME? #NAME? - - -

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan #NAME? #NAME?

keperawatan #NAME?

sbg : #NAME?
a. Pemasaran #NAME? #NAME?
b. Pembahas/Moderator/narasumber #NAME? #NAME?
c. Peserta #NAME? #NAME?
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : #NAME?
a. Ketua #NAME? #NAME?
b. anggota #NAME? #NAME?
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat #NAME?
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : #NAME?
a. Pengurus aktif #NAME? #NAME?
b. Anggota aktif #NAME? #NAME?
D.
#NAME?
a. Ketua/ Wakil ketua #NAME? #NAME?
b. Anggota #NAME? #NAME?
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa #NAME?
Satyu : #NAME?
30 (tiga puluh tahun) #NAME? #NAME?

a.
20 (dua puluh tahun) #NAME? #NAME?
b.
10 (sepuluh) tahun #NAME? #NAME?
c
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya #NAME?
tugasnya #NAME?
a. Diploma III(D.III) #NAME? #NAME?
b. Sarjana (S1) #NAME? #NAME?
c. Magister (S2) #NAME? #NAME?
d. Doktor (S3) #NAME? #NAME?
G. Keanggotaan komite keperawatan #NAME?
1. Sebagai ketua #NAME? #NAME?
2. Sebagai wakil ketua #NAME? #NAME?
3. Sebagai angggota #NAME? #NAME?

atau laha praktek -

atau lahan praktek #NAME? #NAME?
pokok #NAME?
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan #NAME? #NAME?

2. kesehatan/kementerian terkait #NAME? #NAME?
JUMLAH PENUNJANG #NAME? #NAME? - - -

JUMLAH UTAMA #NAME? #NAME? - - -

1 Membuat #NAME? #NAME?
2 - #NAME? #NAME?
3 - #NAME? #NAME?
4 - #NAME? #NAME?
5 - #NAME? #NAME?
6 - #NAME? #NAME?
7 - #NAME? #NAME?
8 - #NAME? #NAME?
9 - #NAME? #NAME?
1 Melakukan #NAME? #NAME?
2 - #NAME? #NAME?
3 - #NAME? #NAME?
4 - #NAME? #NAME?
5 - #NAME? #NAME?
6 - #NAME? #NAME?
7 - #NAME? #NAME?
8 - #NAME? #NAME?
9 - #NAME? #NAME?
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH #NAME? #NAME?
JUMLAH PENUNJANG #NAME? #NAME?
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH #NAME? #NAME?
TOTAL ANGKA KREDIT #NAME? #NAME?
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : Trenggalek 2021

1. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan KASI PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP. 19741020 199603 1 003
IV. Catatan Pejabat Pengusul : Trenggalek 2021

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
V. Catatan Anggota Tim Penilai :
Trenggalek 2021
(………………………………………….)
NIP.
VI. Catatan Ketua Tim Penilai :
Trenggalek 2021
(………………………………………….)
NIP.
DONESIA
KONTROL
SMT 0.000
REK 0.000
LAMP 0.000
DUPAK #NAME?
1
2
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
#NAME?

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
lainnya di bidang pelayanan keperawatan 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN MEI 2022 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN JUNI 2022 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN JULI 2022 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
TAHUN 2022

NIP : 19810624 200501 1 007
0
keluarga Laporan
0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asuhan
0.0021 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan n
n
n
n
0.0019 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
tubuh n
n
0.0063 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
0.002 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n

Keperawatan

b.



4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.
masa

12.5 setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penelitian
6 setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penelitian
bentuk :
1.
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kesehatan
2.
keperawatan
E.
teknologi
keperawatan
1.
sbg :
a. Pemasaran
3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
a. Ketua
1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pengurus aktif
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.

1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota
0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SatyA :
3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.
2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c

tugasnya
4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

atau laha praktek
orang/jam
pokok

JUMLAH 0

1 Membuat - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Melakukan - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0

NIP. 19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
0
0
TAHUN 2021

NIP : 19810624 200501 1 007
AK= 0


Laporan 0 X 0.002 = 0

asuhan Catatan
Keperawatan

0 X 0.002 = 0
Keperawatan

0 X 0.002 = 0
Keperawatan

Keperawatan

Catatan 0.0019 =
0 X 0
Keperawatan

0 X 0.0106 = 0
Keperawatan

0 X 0.0029 = 0
Keperawatan

0 X 0.0047 = 0
Keperawatan

0 X 0.004 = 0
Keperawatan
0 X 0.0044 = 0
Keperawatan

0 X 0.0065 = 0
Keperawatan

0 X 0.0025 = 0
Keperawatan

Catatan 0.0049 =
0 X 0
Keperawatan

0 X 0.0041 = 0

0 X 0.0049 = 0
Keperawatan

0 X 0.005 = 0

0 X 0.0031 = 0
Keperawatan

0 X 0.0021 = 0
Keperawatan

0 X 0.0032 = 0
Keperawatan

0 X 0.001 = 0
Keperawatan

0 X 0.0039 = 0
Keperawatan

0 X 0.001 = 0
Keperawatan

0 X 0.0015 = 0
Keperawatan

Catatan 0.0063 =
0 X 0
Keperawatan

dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Catatan 0.002
0 X = 0

dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada Catatan 0.002
0 X = 0

Catatan 0.002
0 X = 0
Keperawatan

yang dipublikasikan

secara nasional
buku 0 X 12.5 = 0

naskah 0 X 6 = 0

tdk dipublikasikan

buku 0 X 8 = 0

naskah 0 X 4 = 0

yang dipublikasikan


naskah 0 X 4 = 0


buku 0 X 7 = 0

makalah 0 X 3.5 = 0

naskah 0 X 2 = 0


setiap 12.5
0 X = 0
penelitian

setiap 6
0 X = 0
penelitian

bentuk :

buku 0 X 7 = 0

majalah 0 X 3.5 = 0

a) buku
buku 0 X 3 = 0
b) Makalah
naskah 0 X 1.5 = 0

penerbitan.
naskah 0 X 2 = 0


keperawatan
pedoman 0 X 2 = 0

keperawatan
juklak 0 X 2 = 0

keperawatan
Juknis 0 X 2 = 0

keperawatan Produk
0 X 5 = 0
teknologi

keperawatan
a. Pemasaran
Kali 0 X 3 = 0
Kali 0 X 2 = 0
c. Peserta
Kali 0 X 1 = 0
a. Ketua
Kali 0 X 1.5 = 0
b. anggota
Kali 0 X 1 = 0

jpl 0 X 0.5 = 0

a. Pengurus aktif
Kali 0 X 1 = 0
b. Anggota aktif
Kali 0 X 0.75 = 0

Tahun 0 X 1 = 0
b. Anggota
Tahun 0 X 0.75 = 0

SatyA :
Piagam 0 X 3 = 0
Piagam 0 X 2 = 0
Piagam 0 X 1 = 0

tugasnya
Ijazah 0 X 4 = 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 X 5 = 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 X 10 = 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 X 15 = 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 X 1 = 0
Tahun 0 X 0.75 = 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 X 0.5 = 0
laha praktek
pokok

1 Membuat - 0 X - = 0
2 - - 0 X - = 0
3 - - 0 X - = 0
4 - - 0 X - = 0
5 - - 0 X - = 0
6 - - 0 X - = 0
7 - - 0 X - = 0
8 - - 0 X - = 0
9 - - 0 X - = 0
1 - - 0 X - = 0
2 - - 0 X - = 0
3 - - 0 X - = 0
4 - - 0 X - = 0
5 - - 0 X - = 0
6 - - 0 X - = 0
7 - - 0 X - = 0
8 - - 0 X - = 0
9 - - 0 X - = 0
JUMLAH 0

NIP. 19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
Laporan
###
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Perpasien
###
###
Perdokumen
###
per kali
per kali
per kali
###
buku
naskah
###
per kali
per kali
###
naskah
###
setiap penelitian
###
###
buku
majalah
###
buku
naskah
naskah
###
pedoman
0
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML JUMLAH
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0

Keperawatan
0 0.002 0
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
0 0.0106 0
Keperawatan
0 0.0029 0
0 0.0047 0
0 0.004 0
Keperawatan
0 0.0044 0
0 0.0065 0
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
0 0.0041 0
0 0.0049 0
0 0.005 0
0 0.0031 0
Keperawatan
0 0.0021 0
Keperawatan
0 0.0032 0
Keperawatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
0 0.0039 0
Keperawatan
0 0.001 0
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
0 0.002 0
pada individu
0 0.002 0
individu
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan


b.
dipublikasikan



dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
melalui media masa




keperawatan

2.
a) buku buku 0 3 0

kesehatan
2.
E.

keperawatan

1.
a. Pemasaran
Kali 0 3 0
Kali 0 2 0
c. Peserta
Kali 0 1 0
2.
a. Ketua
Kali 0 1.5 0
b. anggota
Kali 0 1 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 1 0
b. Anggota aktif
Kali 0 0.75 0
D.
Perawat
Tahun 0 1 0
b. Anggota
Tahun 0 0.75 0

Piagam 0 3 0
a.
Piagam 0 2 0
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam 0 1 0
c

bidang tugasnya
Ijazah 0 4 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 5 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 10 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 15 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 1 0

Tahun 0 0.75 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 0.5 0



dengan tugas pokok

keperawatan
Trenggalek 2021

NIP. 19741020 199603 1 003
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0

Keperawatan
0 0.002 0
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
0 0.0106 0
Keperawatan
0 0.0029 0
0 0.0047 0
0 0.004 0
Keperawatan
0 0.0044 0
0 0.0065 0
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
0 0.0041 0
0 0.0049 0
0 0.005 0
0 0.0031 0
Keperawatan
0 0.0021 0
Keperawatan
0 0.0032 0
Keperawatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
0 0.0039 0
Keperawatan
0 0.001 0
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
0 0.002 0
pada individu
0 0.002 0
individu
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan


b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh
LIPI naskah 0 6 0

dipublikasikan




dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
melalui media masa




keperawatan

2.
a) buku buku 0 3 0


kesehatan
2.
E.

keperawatan

1.
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0

Keperawatan
0 0.002 0
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
0 0.0106 0
Keperawatan
0 0.0029 0
0 0.0047 0
0 0.004 0
Keperawatan
0 0.0044 0
0 0.0065 0
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
0 0.0041 0
0 0.0049 0
0 0.005 0
0 0.0031 0
Keperawatan
0 0.0021 0
Keperawatan
0 0.0032 0
Keperawatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
0 0.0039 0
Keperawatan
0 0.001 0
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
0 0.002 0
pada individu
0 0.002 0
individu
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan


b.
dipublikasikan



dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
melalui media masa




keperawatan

2.
a) buku buku 0 3 0

kesehatan
2.
E.

keperawatan

LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG


NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007
JML JUMLAH

Sertifikat - 1.5 -
JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
*) Coret yang tidak perlu
NIP.
NIP. 0
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG


NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
Ijazah/gelar)
JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
NIP.
NIP. 0
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022

NOMOR :……………………
BBBB Bulan: 1 Januari -s/d- Bulan 31 Desember 0
2 NIP : 19810624 200501 1 007
7
:
PENATA ( III / c )
9 Lama : 22 TAHUN 2 BULAN
Masa Kerja Golongan
Baru : 22 TAHUN 2 BULAN
10 Unit kerja :RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGALEK
UNSUR YANG DINILAI

- -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
1). Individu - -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
2
1) Individu
dan sehat - -
2) Kelompok
-

1) Individu
pasien -
kondisinya -
cidera
- -

sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, - -
mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
-
diri - -

-
a) Melakukan pengukuran - -
antropometri
- -
-
-
nyaman :
-


pasien - -


- -

pasien - -

- -
- -
-
tubuh : -
hangat/dingin - -
- -

-
kasus cedera :
a) Melakukan isolasi pasien

innosupresa -
-

tertekan -
komunitas :

keperawatan - -
-
-
ibadah :
- -
-
-
rekreasi :

-
-
khusus :
pasien.
1) Manajemen nyeri pada setiap

kondisi -
2) Perawatan luka -
4) Melakukan perawatan CVC dan port
a cach -
transplantasi sumsm tulang
( intra, post) -

dengan resiko radio aktif (radio
terapi) -

Brachioterapi -
BMP ( Bone Morrow Punction) dan
LP (Lumbal punction) -
13)
14) Melakukan tindakankeperawatan pd

pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pd
tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
Melakukan tindakankeperawatan pd
dengan resiko tinggi (beda jantung, bedah
saraf,dll) pada tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
a)
b)
berbagai kondisi -

-
-
2)
-
-
3)
terminal -
3
tahap:
-
-
-
-
1.
kesehatan - -
2.

kesehatan - -
b.
tertentu - -
- -
JUMLAH-2 - - - - - -

Keperawatan


b.

-

3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan

- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
-

5.
masa

bentuk : -
1.

nasional - -

- -
2.
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -
2.
keperawatan
keperawatan - -

keperawatan - -
JUMLAH-2 0.000 0.000 0.000 - - -

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan - -

pelayanan keperawatan -

sbg : -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua - -
b. anggota - -
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : -
a. Pengurus aktif - -
b. Anggota aktif - -
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional -
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Satyu : -
30 (tiga puluh tahun) - -

a.
20 (dua puluh tahun) 2,021.0 2,021
b.
10 (sepuluh) tahun - -
c
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
tugasnya -
a. Diploma III(D.III) - -
b. Sarjana (S1) - -
c. Magister (S2) - -
d. Doktor (S3) - -
G. Keanggotaan komite keperawatan -
1. Sebagai ketua - -
2. Sebagai wakil ketua - -
3. Sebagai angggota - -

atau laha praktek -

atau lahan praktek - -
pokok -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan - -

2. kesehatan/kementerian terkait - -
JUMLAH PENUNJANG - 2,021.000 2,021.000 - - -

JUMLAH UTAMA 0 - 0 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG 2,021.000 2,021.000
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
TOTAL ANGKA KREDIT 2,021.000 2,021.000

NIP. 19741020 199603 1 003
Trenggalek 0
IV. Catatan Pejabat Pengusul :
1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 0
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 0
(………………………………………….)
NIP.

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0

1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN MEI 2023 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN JUNI 2023 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN JULI 2023 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
TAHUN 2023

NIP : 19810624 200501 1 007
0
keluarga Laporan
0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asuhan
0.0021 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan n
n
n
n
0.0019 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
tubuh n
n
0.0063 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
0.002 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n

Keperawatan

b.


4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.
masa

12.5 setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penelitian
6 setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penelitian
bentuk :
1.
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kesehatan
2.
keperawatan
E.
teknologi
keperawatan
1.
sbg :
a. Pemasaran
3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
a. Ketua
1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pengurus aktif
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.

1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota
0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SatyA :
3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.
2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c

tugasnya
4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

atau laha praktek

orang/jam
pokok

JUMLAH 0
1 Membuat - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Melakukan - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0

NIP. 19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
0
0
TAHUN 2021

NIP : 19810624 200501 1 007
AK= 0


Laporan 0 X 0.002 = 0

asuhan Catatan
Keperawatan

0 X 0.002 = 0
Keperawatan

0 X 0.002 = 0
Keperawatan

Keperawatan

Catatan 0.0019 =
0 X 0
Keperawatan

0 X 0.0106 = 0
Keperawatan

0 X 0.0029 = 0
Keperawatan

0 X 0.0047 = 0
Keperawatan

0 X 0.004 = 0
Keperawatan
0 X 0.0044 = 0
Keperawatan

0 X 0.0065 = 0
Keperawatan

0 X 0.0025 = 0
Keperawatan

Catatan 0.0049 =
0 X 0
Keperawatan

0 X 0.0041 = 0

0 X 0.0049 = 0
Keperawatan

0 X 0.005 = 0

0 X 0.0031 = 0
Keperawatan

0 X 0.0021 = 0
Keperawatan

0 X 0.0032 = 0
Keperawatan

0 X 0.001 = 0
Keperawatan

0 X 0.0039 = 0
Keperawatan

0 X 0.001 = 0
Keperawatan

0 X 0.0015 = 0
Keperawatan

Catatan 0.0063 =
0 X 0
Keperawatan

0 X 0.002 = 0

0 X 0.002 = 0

Catatan 0.002
0 X = 0
Keperawatan


yang dipublikasikan

secara nasional
buku 0 X 12.5 = 0

naskah 0 X 6 = 0

tdk dipublikasikan

buku 0 X 8 = 0

naskah 0 X 4 = 0

yang dipublikasikan


naskah 0 X 4 = 0


buku 0 X 7 = 0

makalah 0 X 3.5 = 0

naskah 0 X 2 = 0


setiap 12.5
0 X = 0
penelitian

setiap 6
0 X = 0
penelitian
bentuk :


buku 0 X 7 = 0

majalah 0 X 3.5 = 0

a) buku
buku 0 X 3 = 0
b) Makalah
naskah 0 X 1.5 = 0

penerbitan.
naskah 0 X 2 = 0


keperawatan
pedoman 0 X 2 = 0

keperawatan
juklak 0 X 2 = 0

keperawatan
Juknis 0 X 2 = 0

keperawatan Produk
0 X 5 = 0
teknologi

keperawatan
a. Pemasaran
Kali 0 X 3 = 0
Kali 0 X 2 = 0
c. Peserta
Kali 0 X 1 = 0
a. Ketua
Kali 0 X 1.5 = 0
b. anggota
Kali 0 X 1 = 0


jpl 0 X 0.5 = 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 X 1 = 0
b. Anggota aktif
Kali 0 X 0.75 = 0

Tahun 0 X 1 = 0
b. Anggota
Tahun 0 X 0.75 = 0

SatyA :
Piagam 0 X 3 = 0
Piagam 0 X 2 = 0
Piagam 0 X 1 = 0

tugasnya
Ijazah 0 X 4 = 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 X 5 = 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 X 10 = 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 X 15 = 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 X 1 = 0
Tahun 0 X 0.75 = 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 X 0.5 = 0
laha praktek
pokok

1 Membuat - 0 X - = 0
2 - - 0 X - = 0
3 - - 0 X - = 0
4 - - 0 X - = 0
5 - - 0 X - = 0
6 - - 0 X - = 0
7 - - 0 X - = 0
8 - - 0 X - = 0
9 - - 0 X - = 0
1 - - 0 X - = 0
2 - - 0 X - = 0
3 - - 0 X - = 0
4 - - 0 X - = 0
5 - - 0 X - = 0
6 - - 0 X - = 0
7 - - 0 X - = 0
8 - - 0 X - = 0
9 - - 0 X - = 0
JUMLAH 0

NIP. 19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
Laporan
###
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Perpasien
###
###
Perdokumen
###
per kali
per kali
per kali
###
buku
naskah
###
per kali
per kali
###
naskah
###
buku
naskah
###
buku
makalah
naskah
naskah
###
setiap penelitian
setiap penelitian
###
###
buku
majalah
###
buku
naskah
naskah
###
pedoman
0
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0

Keperawatan
0 0.002 0
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
0 0.0106 0
Keperawatan
0 0.0029 0
0 0.0047 0
0 0.004 0
Keperawatan
0 0.0044 0
0 0.0065 0
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
0 0.0041 0
0 0.0049 0
0 0.005 0
0 0.0031 0
Keperawatan
0 0.0021 0
Keperawatan
0 0.0032 0
Keperawatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
0 0.0039 0
Keperawatan
0 0.001 0
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
0 0.002 0
pada individu
0 0.002 0
individu
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan


b.
LIPI naskah 0 6 0

dipublikasikan


dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
melalui media masa



keperawatan

2.
a) buku buku 0 3 0


kesehatan
2.
E.

keperawatan

1.
a. Pemasaran
Kali 0 3 0
Kali 0 2 0
c. Peserta
Kali 0 1 0
2.
a. Ketua
Kali 0 1.5 0
b. anggota
Kali 0 1 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 1 0
b. Anggota aktif
Kali 0 0.75 0
D.
Perawat
Tahun 0 1 0
b. Anggota
Tahun 0 0.75 0

Piagam 0 3 0
a.
Piagam 0 2 0
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam 0 1 0
c

bidang tugasnya
Ijazah 0 4 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 5 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 10 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 15 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 1 0

Tahun 0 0.75 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 0.5 0



dengan tugas pokok

keperawatan

1 Membuat - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 Melakukan - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH -
Trenggalek 2023

NIP. 19741020 199603 1 003
Laporan
###
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
###
Pertindakan
###
Pertindakan
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
Pertindakan
###
Perpasien
###
###
Perdokumen
###
per kali
per kali
per kali
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JML JUMLAH
NO. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/

Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasi di bidang pelayanan

dan diedarkan secara nasional
buku - 12.5 -
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh

LIPI naskah - 6 -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei & evaluasi
di bidang pelayanan Keperawatan yg tdk
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku - 8 -
b. Dalam bentuk majalah naskah - 4 -

Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan
JML JUMLAH
a. Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara buku - 8 -
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang

diakui oleh LIPI naskah - 4 -

Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku buku - 7 -

b) Dalam bentuk makalah makalah - 3.5 -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di naskah - 2 -
bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih dalam
pertemuan ilmiah di bidang pelayanan
Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah - 2.5 -

setiap penelitian - 12.5 -
setiap penelitian - 6 -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-
yang di publikasikan dalam bentuk :

keperawatan

secara nasional buku - 7 -
b) Dalam bentuk majalah yang diakui

oleh LIPI majalah - 3.5 -
2. Penerjemahan / menyadur buku dan
bahan-bahan lain di Bidang pelayanan
Keperawatan yang tidak di publikasikan
dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -
b) Makalah naskah - 1.5 -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan. naskah - 2 -

terampilan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan kesehatan
JML JUMLAH
pelayanan keperawatan pedoman - 2 -
2.
Membuat ketentuan terampilan di juklak - 2 -
bidang pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan Juknis - 2 -
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang

pelayanan keperawatan Produk teknologi - 5 -
JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
0
NIP. 0
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0

Keperawatan
0 0.002 0
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
0 0.0106 0
Keperawatan
0 0.0029 0
0 0.0047 0
0 0.004 0
Keperawatan
0 0.0044 0
0 0.0065 0
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
0 0.0041 0
0 0.0049 0
0 0.005 0
0 0.0031 0
Keperawatan
0 0.0021 0
Keperawatan
0 0.0032 0
Keperawatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
0 0.0039 0
Keperawatan
0 0.001 0
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
0 0.002 0
pada individu
0 0.002 0
individu
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan


b.
LIPI naskah 0 6 0

dipublikasikan


dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
melalui media masa




keperawatan

2.
a) buku buku 0 3 0


kesehatan
2.
E.
keperawatan

LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG


NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007
JML JUMLAH

C.
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat - 1.5 -
JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
0
NIP. 0
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG


NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
Ijazah/gelar)
JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
0
NIP. 0
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022

NOMOR :……………………
BBBB Bulan: 1 Januari -s/d- Bulan 31 Desember 0
2 NIP : 19810624 200501 1 007
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL :
PENATA ( III / c )
9 Lama : 22 TAHUN 2 BULAN
Masa Kerja Golongan
Baru : 22 TAHUN 2 BULAN
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI

- -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
1). Individu - -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
2
1) Individu
dan sehat - -
2) Kelompok
-

1) Individu
pasien -
kondisinya -
cidera
- -

2) Kelompok
-
diri - -
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : -

antropometri

- -
-
-
nyaman :
-


pasien - -


- -

pasien - -

- -
- -
-
tubuh : -

hangat/dingin - -
- -

-

kasus cedera :

-
-

tertekan -
komunitas :

keperawatan - -
-
-
ibadah :
- -
-
-
rekreasi :

-
-
khusus :
pasien.

-
2) Perawatan luka -

a cach -
( intra, post) -
terapi) -

Brachioterapi -
13)

tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
a)
b)
berbagai kondisi -

-
-
2)
-
-

3)
terminal -
3
tahap:
-
-
-
-
1.
kesehatan - -
2.

kesehatan - -
b.
tertentu - -
- -
JUMLAH-2 0.000 - - - - -

Keperawatan


b.

-



- -
-

5.
masa

bentuk : -
1.

nasional - -

- -
2.
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -
2.
keperawatan

keperawatan - -

keperawatan - -
JUMLAH-2 0.000 0.000 0.000 - - -



sbg : -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. anggota - -
D.
-
b. Anggota - -
Satyu : -

a.
20 (dua puluh tahun) 2,021.0 2,021
b.
c
tugasnya -
b. Sarjana (S1) - -
d. Doktor (S3) - -

atau laha praktek -

I.
Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas
pokok -

JUMLAH PENUNJANG 2,021.000 2,021.000 - - -

JUMLAH UTAMA - 0 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -


NIP. 19741020 199603 1 003

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 0
Ketua Tim Penilai
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 0
(………………………………………….)
NIP.

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN MEI 2024 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0

19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN JUNI 2024 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
BULAN JULI 2024 P-1

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007

NIP : 19810624 200501 1 007
0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
keluarga
0.002 Laporan
0 0
asuhan Catatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
Keperawatan
0 0
0.002
0 0
0.0019
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0106
Keperawatan
0 0
0.0029
Keperawatan
0 0
0.0047
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0044
Keperawatan
0 0
0.0065
Keperawatan
0 0
0.0025
Keperawatan
0 0
0.0049
Keperawatan
0 0
0.0041
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
tubuh Keperawatan
0 0
Catatan
Keperawatan
0 0
0.0063
Catatan
Keperawatan
0 0
Catatan
0 0
Catatan
0 0
0.002
Catatan
Keperawatan
0 0
Keperawatan
0 0
0 0
b.
0 0

0 0

0 0
0 0
4 naskah
0 0
7 buku
0 0
3.5 makalah
0 0
masa 0 0
0 0
0 0
6 setiap penelitian
0 0
bentuk : 0 0
nasional 7 buku
0 0
3.5 majalah
0 0
a) buku 3 buku
0 0

0 0
0 0
kesehatan 0 0
0 0
2.
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
keperawatan
0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran
3 Kali
0 0
2 Kali
0 0
c. Peserta
1 Kali
0 0
2.
0 0
a. Ketua
1.5 Kali
0 0
b. anggota
1 Kali
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
a. Pengurus aktif
1 Kali
0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali
0 0
C.
1 Tahun
0 0
b. Anggota
0.75 Tahun
0 0
0 0
SatyA : 0 0
3 Piagam
a. 0 0
2 Piagam
b. 0 0
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c 0 0
0 0
tugasnya 0 0
4 Ijazah
0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah
0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
0 0
0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun
0 0
0.75 Tahun
0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH 0
1 Membuat 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 Melakukan 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
JUMLAH 0
19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
TAHUN 2024

NIP : 19810624 200501 1 007
0
keluarga Laporan
0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

asuhan
0.0021 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan n
n
n
n
0.0019 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
tubuh n
n
0.0063 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
0.002 Keperawata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n

Keperawatan

b.


4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.
masa

12.5 setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penelitian
6 setiap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penelitian
bentuk :
1.
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kesehatan
2.
keperawatan
E.
teknologi
keperawatan
1.
sbg :
a. Pemasaran
3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
a. Ketua
1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pengurus aktif
1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif
0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.

1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota
0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SatyA :
3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.
2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c

tugasnya
4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2)
10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3)
15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua
1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

atau laha praktek
orang/jam
pokok

JUMLAH 0

1 Membuat - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Melakukan - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0

NIP. 19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
Laporan
###
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
###
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
###
Pertindakan
###
Pertindakan
###
###
###
Perdokumen
###
per kali
per kali
per kali
###
Perpasien
per kali
###
###
buku
###
setiap penelitian
setiap penelitian
###
0
TAHUN 2021

NIP : 19810624 200501 1 007
AK= 0


Laporan 0 X 0.002 = 0

asuhan Catatan
Keperawatan

0 X 0.002 = 0
Keperawatan

0 X 0.002 = 0
Keperawatan

Keperawatan

Catatan 0.0019 =
0 X 0
Keperawatan

0 X 0.0106 = 0
Keperawatan

0 X 0.0029 = 0
Keperawatan

0 X 0.0047 = 0
Keperawatan
0 X 0.004 = 0
Keperawatan

0 X 0.0044 = 0
Keperawatan

0 X 0.0065 = 0
Keperawatan

0 X 0.0025 = 0
Keperawatan

Catatan 0.0049 =
0 X 0
Keperawatan
0 X 0.0041 = 0

0 X 0.0049 = 0
Keperawatan

0 X 0.005 = 0

0 X 0.0031 = 0
Keperawatan

0 X 0.0021 = 0
Keperawatan

0 X 0.0032 = 0
Keperawatan

0 X 0.001 = 0
Keperawatan

0 X 0.0039 = 0
Keperawatan

0 X 0.001 = 0
Keperawatan

0 X 0.0015 = 0
Keperawatan

Catatan 0.0063 =
0 X 0
Keperawatan

0 X 0.002 = 0

0 X 0.002 = 0

Catatan 0.002
0 X = 0
Keperawatan


yang dipublikasikan

secara nasional
buku 0 X 12.5 = 0
naskah 0 X 6 = 0

tdk dipublikasikan

buku 0 X 8 = 0

naskah 0 X 4 = 0

yang dipublikasikan


naskah 0 X 4 = 0


buku 0 X 7 = 0

makalah 0 X 3.5 = 0

naskah 0 X 2 = 0


setiap 12.5
0 X = 0
penelitian

setiap 6
0 X = 0
penelitian

bentuk :

buku 0 X 7 = 0

majalah 0 X 3.5 = 0

a) buku
buku 0 X 3 = 0
b) Makalah
naskah 0 X 1.5 = 0

penerbitan.
naskah 0 X 2 = 0


keperawatan
pedoman 0 X 2 = 0

keperawatan
juklak 0 X 2 = 0

keperawatan
Juknis 0 X 2 = 0

keperawatan Produk
0 X 5 = 0
teknologi

keperawatan
a. Pemasaran
Kali 0 X 3 = 0
Kali 0 X 2 = 0
c. Peserta
Kali 0 X 1 = 0
a. Ketua
Kali 0 X 1.5 = 0
b. anggota
Kali 0 X 1 = 0

jpl 0 X 0.5 = 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 X 1 = 0
b. Anggota aktif
Kali 0 X 0.75 = 0

Tahun 0 X 1 = 0
b. Anggota
Tahun 0 X 0.75 = 0

SatyA :
Piagam 0 X 3 = 0
Piagam 0 X 2 = 0
Piagam 0 X 1 = 0

tugasnya
Ijazah 0 X 4 = 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 X 5 = 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 X 10 = 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 X 15 = 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 X 1 = 0
Tahun 0 X 0.75 = 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 X 0.5 = 0
laha praktek
pokok

1 Membuat - 0 X - = 0
2 - - 0 X - = 0
3 - - 0 X - = 0
4 - - 0 X - = 0
5 - - 0 X - = 0
6 - - 0 X - = 0
7 - - 0 X - = 0
8 - - 0 X - = 0
9 - - 0 X - = 0
1 - - 0 X - = 0
2 - - 0 X - = 0
3 - - 0 X - = 0
4 - - 0 X - = 0
5 - - 0 X - = 0
6 - - 0 X - = 0
7 - - 0 X - = 0
8 - - 0 X - = 0
9 - - 0 X - = 0
JUMLAH 0

NIP. 19730102 200604 2 027 NIP 19810624 200501 1 007
0
0
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0

Keperawatan
0 0.002 0
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
0 0.0106 0
Keperawatan
0 0.0029 0
0 0.0047 0
0 0.004 0
Keperawatan
0 0.0044 0
0 0.0065 0
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
0 0.0041 0
0 0.0049 0
0 0.005 0
0 0.0031 0
Keperawatan
0 0.0021 0
Keperawatan
0 0.0032 0
Keperawatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
0 0.0039 0
Keperawatan
0 0.001 0
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
0 0.002 0
pada individu
0 0.002 0
individu
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan


b.
LIPI naskah 0 6 0

dipublikasikan


dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
melalui media masa



keperawatan

2.
a) buku buku 0 3 0


kesehatan
2.
E.

keperawatan

1.
a. Pemasaran
Kali 0 3 0
Kali 0 2 0
c. Peserta
Kali 0 1 0
2.
a. Ketua
Kali 0 1.5 0
b. anggota
Kali 0 1 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 1 0
b. Anggota aktif
Kali 0 0.75 0
D.
Perawat
Tahun 0 1 0
b. Anggota
Tahun 0 0.75 0

Piagam 0 3 0
a.
Piagam 0 2 0
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam 0 1 0
c

bidang tugasnya
Ijazah 0 4 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 5 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 10 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 15 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 1 0

Tahun 0 0.75 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 0.5 0



dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja

keperawatan Per kegiatan 0 0.25 0


1 Membuat - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 Melakukan - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH -
Trenggalek 2021

NIP. 19741020 199603 1 003
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0

Keperawatan
0 0.002 0
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
0 0.0106 0
Keperawatan
0 0.0029 0
0 0.0047 0
0 0.004 0
Keperawatan
0 0.0044 0
0 0.0065 0
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
0 0.0041 0
0 0.0049 0
0 0.005 0
0 0.0031 0
Keperawatan
0 0.0021 0
Keperawatan
0 0.0032 0
Keperawatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
0 0.0039 0
Keperawatan
0 0.001 0
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
0 0.002 0
pada individu
0 0.002 0
individu
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan

b.
LIPI naskah 0 6 0

dipublikasikan



dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
melalui media masa




keperawatan

2.
a) buku buku 0 3 0


kesehatan
2.
E.

keperawatan

1.
a. Pemasaran
Kali 0 3 0
Kali 0 2 0
c. Peserta
Kali 0 1 0
2.
a. Ketua
Kali 0 1.5 0
b. anggota
Kali 0 1 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 1 0
b. Anggota aktif
Kali 0 0.75 0
D.
Perawat
Tahun 0 1 0
b. Anggota
Tahun 0 0.75 0

Piagam 0 3 0
a.
Piagam 0 2 0
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam 0 1 0
c

bidang tugasnya
Ijazah 0 4 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 5 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 10 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 15 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 1 0

Tahun 0 0.75 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 0.5 0



dengan tugas pokok

keperawatan

1 Membuat - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 Melakukan - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH -
Trenggalek 2021
NIP. 19741020 199603 1 003
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
pada keluarga
Laporan 0 0.002 0

Keperawatan
0 0.002 0
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
keperawatan
Catatan
0 0.0019 0
Keperawatan
0 0.0106 0
Keperawatan
0 0.0029 0
0 0.0047 0
0 0.004 0
Keperawatan
0 0.0044 0
0 0.0065 0
0 0.0025 0
Keperawatan
0 0.0049 0
Keperawatan
0 0.0041 0
0 0.0049 0
0 0.005 0
0 0.0031 0
Keperawatan
0 0.0021 0
Keperawatan
0 0.0032 0
Keperawatan
0 0.001 0
tidur Keperawatan
0 0.0039 0
Keperawatan
0 0.001 0
0 0.0015 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0063 0
Keperawatan
0 0.002 0
pada individu
0 0.002 0
individu
keperawatan Catatan
0 0.002 0
Keperawatan

Keperawatan


b.
LIPI naskah 0 6 0

dipublikasikan


dipublikasikan
buku 0 7 0

makalah 0 3.5 0
5.
melalui media masa




keperawatan

2.
a) buku buku 0 3 0


kesehatan
2.
E.

keperawatan

1.
a. Pemasaran
Kali 0 3 0
Kali 0 2 0
c. Peserta
Kali 0 1 0
2.
a. Ketua
Kali 0 1.5 0
b. anggota
Kali 0 1 0
a. Pengurus aktif
Kali 0 1 0
b. Anggota aktif
Kali 0 0.75 0
D.
Perawat
Tahun 0 1 0
b. Anggota
Tahun 0 0.75 0

Piagam 0 3 0
a.
Piagam 0 2 0
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam 0 1 0
c

bidang tugasnya
Ijazah 0 4 0
b. Sarjana (S1)
Ijazah 0 5 0
c. Magister (S2)
Ijazah 0 10 0
d. Doktor (S3)
Ijazah 0 15 0
1. Sebagai ketua
Tahun 0 1 0

Tahun 0 0.75 0
3. Sebagai angggota
Tahun 0 0.5 0



dengan tugas pokok

keperawatan

1 Membuat - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 Melakukan - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH -
Trenggalek 2021
NIP. 19741020 199603 1 003
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG


NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007
JML JUMLAH

C.
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat - 1.5 -
JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
0
NIP. 0
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022
TENTANG


NIP : 19741020 199603 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19810624 200501 1 007

JML JUMLAH
Ijazah/gelar)
JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
0
NIP. 0
LAMPIRAN III
NOMOR 4 TAHUN 2022

NOMOR :……………………
BBBB Bulan : 1 Januari -s/d- Bulan 31 Desember 0
2 NIP : 19810624 200501 1 007
7
:
PENATA ( III / c )
9 Lama : TAHUN BULAN
Masa Kerja Golongan
Baru : TAHUN BULAN
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI

- -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
1). Individu - -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
2
1) Individu
dan sehat - -
2) Kelompok
-

1) Individu
pasien -
kondisinya -
cidera
- -

2) Kelompok
-
diri - -
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : -

antropometri

- -
-
-
nyaman :
-


pasien - -


- -

pasien - -

- -
- -
-
tubuh : -

hangat/dingin - -
- -

-

kasus cedera :

-
-

tertekan -
komunitas :

keperawatan - -
-
-
ibadah :
- -
-
-
rekreasi :

-
-
khusus :
pasien.

-
2) Perawatan luka -

a cach -
( intra, post) -
terapi) -

Brachioterapi -
13)

tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
a)
b)
berbagai kondisi -

-
-
2)
-
-

3)
terminal -
3
tahap:
-
-
-
-
1.
kesehatan - -
2.

kesehatan - -
b.
tertentu - -
- -
JUMLAH-2 0.000 0.000 - - - -

Keperawatan


b.

-



- -
-
5.
masa

bentuk : -
1.

nasional - -

- -
2.
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -
2.
keperawatan

keperawatan - -

keperawatan - -
JUMLAH-2 0.000 0.000 0.000 - - -



sbg : -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. anggota - -
D.
-
b. Anggota - -
Satyu : -

a.
20 (dua puluh tahun) 2,021.0 2,021
b.
c
tugasnya -
b. Sarjana (S1) - -
d. Doktor (S3) - -

atau laha praktek -

pokok -

JUMLAH PENUNJANG 2,021.000 2,021.000 - - -

JUMLAH UTAMA - 0 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -


NIP. 19741020 199603 1 003

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 0
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 0
(………………………………………….)
NIP.
TAHUN 0

NIP : 19810624 200501 1 007
UNIT KERJA : RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGAL AK= #NAME?
P-2 P-2
: SE: SEMESTER
P-2 : SEMESTER
P-2 : SEMESTER
= TOTAL
1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH - - - - = -

1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertifikat - - - - = -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertifikat - - - - = -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat - - - - = -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat - - - - = -
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada : - - - - = -
1). Individu Laporan - - - - = -

2
Implementasi keperawatan - - - - = -
a. Melakukan upaya promotif, pada : - - - - = -
1) Individu - - - - = -
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat Pertindakan - - - - = -

perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan - - - - = -
b. Melakukan upaya preventif pada : - - - - = -

1) Individu - - - - = -
pengamanan dan perlindungan fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera Pertindakan - - - - = -
e) Memantau perkembangan pasien sesuai

dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan Pertindakan - - - - = -
pasien)
2) Kelompok - - - - = -
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Pertindakan - - - - = -

chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia - - - - = -
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : - - - - = -

a) Oksigen sederhana Pertindakan - - - - = -
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan - - - - = -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : - - - - = -
a) Melakukan pengukuran antropometri Pertindakan - - - - = -
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi : - - - - = -
b) Memantau (menghitung) keseimbangan

cairan dan elektrolit Pertindakan - - - - = -

nyaman : - - - - = -
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
dengan kondisi Pertindakan - - - - = -
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien

f) Melakukan fiksasi fisik. Pertindakan - - - - = -
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur : - - - - = -

mendukung istirahat Pertindakan - - - - = -


- - - - = -
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien


- - - - = -
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
: - - - - = -

hangat/dingin Pertindakan - - - - = -
b) Mempertahan suhu tubu saat tindakan

memasang warning blanket Pertindakan - - - - = -
a) Melakukan komunitas terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan
10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :

- - - - = -

menjelang ajal (dying care) Pertindakan - - - - = -
11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi

: - - - - = -
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang

tenang dan aman Pertindakan - - - - = -
e. Melakukan perawatan paliatif : - - - - = -

menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - - - - = -
2)
kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - - - - = -
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: - - - - = -
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien - - - - = -
B. Pengelolan keperawatan - - - - = -
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan - - - - = -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - - - - = -
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali - - - - = -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali - - - - = -
a.
Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali - - - - = -
b.
tertentu per kali - - - - = -
per kali - - - - = -

- - - - = -

yang dipublikasikan - - - - = -

secara nasional buku - - - - = -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - - - - = -

tdk dipublikasikan - - - - = -
a. Dalam bentuk buku buku - - - - = -
b. Dalam bentuk majalah naskah - - - - = -

yang dipublikasikan - - - - = -

diedarkan secara nasional buku - - - - = -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI naskah - - - - = -

yang tidak dipublikasikan - - - - = -
a) Dalam bentuk buku buku - - - - = -

b) Dalam bentuk makalah makalah - - - - = -
5.
naskah - - - - = -
Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah - - - - = -

- - - - = -
setiap penelitian - - - - = -

setiap penelitian - - - - = -
bentuk : - - - - = -

lainnya di bidang pelayanan keperawatan - - - - = -

buku - - - - = -

majalah - - - - = -
publikasikan dalam bentuk : - - - - = -
a) buku buku - - - - = -
b) Makalah naskah - - - - = -
penerbitan. naskah - - - - = -

- - - - = -

keperawatan pedoman - - - - = -
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan juklak - - - - = -
keperawatan
keperawatan Juknis #NAME? - - - = #NAME?
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk

keperawatan #NAME? - - - = #NAME?
teknologi
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN #NAME? - - - = #NAME?
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan jpl #NAME? - - - = #NAME?

keperawatan #NAME? - - - = #NAME?
1.
Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional sbg : #NAME? - - - = #NAME?
a. Pemasaran Kali #NAME? - - - = #NAME?

b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali #NAME? - - - = #NAME?
c. Peserta Kali #NAME? - - - = #NAME?
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : #NAME? - - - = #NAME?
a. Ketua Kali #NAME? - - - = #NAME?
b. anggota Kali #NAME? - - - = #NAME?
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat #NAME? - - - = #NAME?
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : #NAME? - - - = #NAME?
a. Pengurus aktif Kali #NAME? - - - = #NAME?
b. Anggota aktif Kali #NAME? - - - = #NAME?
D.
#NAME? - - - = #NAME?
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun #NAME? - - - = #NAME?
b. Anggota Tahun #NAME? - - - = #NAME?
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa #NAME? - - - = #NAME?

SatyA : #NAME? - - - = #NAME?
30 (tiga puluh tahun) Piagam #NAME? - - - = #NAME?

a.
20 (dua puluh tahun) Piagam #NAME? ### ### ### = #NAME?
b.
10 (sepuluh) tahun Piagam #NAME? - - - = #NAME?
c
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya #NAME? - - - = #NAME?

tugasnya #NAME? - - - = #NAME?
a. Diploma III(D.III) Ijazah #NAME? - - - = #NAME?

b. Sarjana (S1) Ijazah #NAME? - - - = #NAME?
c. Magister (S2) Ijazah #NAME? - - - = #NAME?
d. Doktor (S3) Ijazah #NAME? - - - = #NAME?
G. Keanggotaan komite keperawatan #NAME? - - - = #NAME?
1. Sebagai ketua Tahun #NAME? - - - = #NAME?
2. Sebagai wakil ketua Tahun #NAME? - - - = #NAME?
3. Sebagai angggota Tahun #NAME? - - - = #NAME?
H.
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
laha praktek #NAME? - - - = #NAME?

lahan praktek Per orang/jam #NAME? - - - = #NAME?

pokok #NAME? - - - = #NAME?
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan #NAME? - - - = #NAME?
2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan #NAME? - - - = #NAME?
JUMLAH #NAME? - - - = #NAME?

#NAME? - - - = #NAME?

1 - - #NAME? - - - = #NAME?
2 - - #NAME? - - - = #NAME?
3 - - #NAME? - - - = #NAME?
4 - - #NAME? - - - = #NAME?
5 - - #NAME? - - - = #NAME?
6 - - #NAME? - - - = #NAME?
7 - - #NAME? - - - = #NAME?
8 - - #NAME? - - - = #NAME?
9 - - #NAME? - - - = #NAME?

1 - - #NAME? - - - = #NAME?
2 - - #NAME? - - - = #NAME?
3 - - #NAME? - - - = #NAME?
4 - - #NAME? - - - = #NAME?
5 - - #NAME? - - - = #NAME?
6 - - #NAME? - - - = #NAME?
7 - - #NAME? - - - = #NAME?
8 - - #NAME? - - - = #NAME?
9 - - #NAME? - - - = #NAME?
JUMLAH #NAME?
0 Yang membuat
NIP. 0 NIP 19810624 200501 1 007
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : AGUS RIZA,S.Kep.Ners
2 NIP/Karpeg : N 612227
3 Tempat & tgl lahir : TRENGGALEK, 20 JANUARI 1979
4 Pangkat/Gol.TMT : PENATA ( III / c )
5 Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
6 Unit Kerja RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGALEK
II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
1 Jangka waktu Penilaian : -

2 Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN

Unsur utama :
a. Pendidikan - -
b. Pelaksanaan Perawatan - -
c. Pengembangan Profesi - -
d. Pengabdian Masyarakat - -
e. STTPL - -
f. Pendidikan Pelatihan Prajabatan - -
Unsur Penunjang :
Penunjang tugas perawatan kesehatan - -
JUMLAH 0.000 - ### -
3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya -

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : 0.000 100% = >80%
b. Unsur Penunjang : 0.000 100% = <20%
5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Keperawatan : ..........................
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
HANDYANI. S.Kep.Ners.
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian : .............................

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A AGUS RIZA,S.Kep.Ners
2. N I P / KARPEG 19810624 200501 1 007
3. Nomor Seri KARPEG N 612227
4. Pangkat / Golongan ruang / TMT PENATA ( III / c )
5. Tempat dan tanggal lahir TRENGGALEK, 20 JANUARI 1979
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya DIII Keperawatan
8. Jabatan Perawat / TMT PERAWAT AHLI MUDA
9. Masa kerja golongan : Lama 0 TAHUN 0 BULAN
Baru 0 TAHUN 0 BULAN
10. Unit kerja RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGALEK
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1). Pendidikan Formal - -
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL - -
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan - -
B. Kegiatan Pelayanan Keperawatan - -
C Kegiatan Pengabdian Masyarakat - -
D. Kegiatan Pengembangan Profesi - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - -
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan tugas penunjang pelayanan - -
Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG - - -
III PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI : Perawat Muda; Penata
Tk.I – III/d
DITETAPKAN DI : Trenggalek
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PAMEKASAN
Asli disampaikan :
Yth. Kepala Kantor Regional II BKN
di- Sidoarjo dr. HARJONO SAPUTRO
Pembina Utama Madya
Tembusan : NIP 19560703 198312 1 001
1. Yth. Kepala BKD Kabupaten Pamekasan di Pamekasan
2. Yth. Direktur RSUD ............... di .........
3. Yth. Sdr. AGUS RIZA,S.Kep.Ners
Nama Pegawai : AGUS RIZA,S.Kep.Ners
DATA PEGAWAI
NIP : 19810624 200501 1 007
Pangkat Golongan R: PENATA ( III / c )
BUTIR KEGIATAN
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Unit Kerja : RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGALEK DUPAK
DUPAK TAHUN 2021 DUPAK TAHUN 2022 DUPAK TAHUN 2023 DUPAK TAHUN 2024
NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1
1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER
2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR
3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER
4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL
5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III
6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI
7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV
8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS
9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V
10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO
11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT
12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK
DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK
Penunjang ###
0 Penunjang 0 Penunjang 0 Penunjang 0
Utama ###
0 Utama 0 Utama 0 Utama 0
JUMLAH ###
0 JUMLAH 0 JUMLAH 0 JUMLAH 0
REKAP DUPAK 0 TELAAH
PAK
Dupak Perawat Mahir
DPD PPNI KABUPATEN TR
ANGKA KREDIT PER

PATEN TRENGGALEK
EDIT PERAWAT
BULAN JANUARIP-2 : SEMESTER P-1
NAMA : SAMSUL MAARIF

NIP : 1988 888 88 88 8888
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia/ 2-04-2014 KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmaskas Gempol PROVINSI : Jawa Timur

NO. BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML A.K
Kredit Hasil
A. 1
1). Individu 0.18 Laporan 1 1 0.18

2). Keluarga 0.12 Laporan 1 1 0.12
3). Kelompok 0.28 Laporan 1 1 0.28
2
1 1 -
1 1 -
1) Individu
1 1 -
dan sehat 0.15 Pertindakan
1 1 0.15
perilaku hidup bersih dan sehat 0.3 Pertindakan
1 1 0.30
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan
1 1 0.24
2) Kelompok Pertindakan 1 1 -
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
b) Membentuk dan memperta hankan
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan
1 1 0.16
1 1 -
1) Individu
1 1 -
a) Melaksanakan imunisasi 0.1 Pertindakan 1 1 0.10
pasien 0.15 Pertindakan
1 1 0.15
kondisinya 0.24 Pertindakan
1 1 0.24
pada pasien untuk mencegah resiko 0.17 Pertindakan
cidera
1 1 0.17
sesuai dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati 0.15 Pertindakan
keadaan pasien)
1 1 0.15
2) Kelompok
1 1 -
diri 0.11 Pertindakan
1 1 0.11
kebutuhan dasar manusia
1 1 -
1 1 -
a) Oksigen sederhana 0.05 Pertindakan 1 1 0.05
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 Pertindakan 1 1 0.75
c) Oksigenasi kompleks 0.5 Pertindakan 1 1 0.50
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : 1 1 -
a) Melakukan pengukuran antropometri 0.02 Pertindakan 1 1 0.02
b) Memberikan nutrisi enteral 0.18 Pertindakan 1 1 0.18
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 Pertindakan 1 1 0.15
d) Manajemen mual muntah 0.13 Pertindakan 1 1 0.13
1 1 -
0.08 Pertindakan
1 1 0.08
keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 Pertindakan
1 1 0.08
0.06 Pertindakan
1 1 0.06
0.06 Pertindakan
1 1 0.06
nyaman : 1 1 -
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 Pertindakan 1 1 0.13
sesuai dengan kondisi 0.2 Pertindakan
1 1 0.20
0.2 Pertindakan
1 1 0.20
gangguan neurologis 0.12 Pertindakan
1 1 0.12
1 1 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik. 0.5 Pertindakan 1 1 0.50

1 1 -
mendukung istirahat 0.5 Pertindakan
1 1 0.50
0.02 Pertindakan
1 1 0.02
1 1 -
1 1 0.04
0.1 Pertindakan
1 1 0.10
0.02 Pertindakan
1 1 0.02
1 1 -
tubuh :
1 1 -
hangat/dingin 0.18 Pertindakan
1 1 0.18
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
0.43 Pertindakan
1 1 0.43
kasus cedera :
1 1 -
0.1 Pertindakan
1 1 0.10
0.15 Pertindakan
1 1 0.15
tertekan 0.6 Pertindakan
1 1 0.60
komunitas :
1 1 -
keperawatan 0.01 Pertindakan
1 1 0.01
0.03 Pertindakan 1 1 0.03
mengekpresikan perasaan 0.35 Pertindakan
1 1 0.35
(TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan
1 1 0.10
(TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan
1 1 0.10
dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan
1 1 0.15
ibadah :
1 1 -
0.05 Pertindakan
1 1 0.05
klien menjelang ajal 0.1 Pertindakan
1 1 0.10
rekreasi :
1 1 -
yang tenang dan aman 0.05 Pertindakan
1 1 0.05
khusus :
1 1 -
pasien.
1 1 -
0.18 Pertindakan
1 1 0.18
2) Perawatan luka 0.24 Pertindakan 1 1 0.24
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan 1 1 0.50
a cach 0.18 Pertindakan
1 1 0.18
transplantasi sumsm tulang ( intra,
post) 0.08 Pertindakan
1 1 0.08
6) Melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio terapi) 0.16 Pertindakan
1 1 0.16
Brachioterapi 0.18 Pertindakan
1 1 0.18
BMP ( Bone Morrow Punction) dan LP
(Lumbal punction) 0.35 Pertindakan
1 1 0.35
13)
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : 0.36 Pertindakan
1 1 0.36
14) Melakukan tindakankeperawatan pd pasien
resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
1 1 -
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan 1 1 0.24
b) Post operasi 0.23 Pertindakan 1 1 0.23
15)
Melakukan tindakankeperawatan pd pasien
resiko tinggi (beda jantung, bedah saraf,dll)
pada tahap :
1 1 -
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan 1 1 0.24
b) Post operasi 0.24 Pertindakan 1 1 0.24
Pertindakan
1 1 -
a)
psien dengan berbagai kondisi 0.1 Pertindakan
1 1 0.10
b)
berbagai kondisi 0.25 Pertindakan
1 1 0.25
1 1 -
menjelang ajal sampai meninggal 0.05 Pertindakan
1 1 0.05
2)
kehilangan, berduka dan kematian 0.1 Pertindakan
1 1 0.10
3)
terminal 0.24 Perpasien
1 1 0.24
3
tahap:
1 1 -
a. Pengkajian keparawatan 0.11 Perpasien 1 1 0.11
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien 1 1 0.12
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.1 Perpasien 1 1 0.10
0.08 Perpasien 1 1 0.08
0.12 Perpasien 1 1 0.12
1 1 -
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 1 1 -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Perdokumen 1 1 0.05
0.12 Perdokumen 1 1 0.12
0.24 Perdokumen 1 1 0.24
1 1 -
1.
kesehatan 0.5 per kali
1 1 0.50
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali
1 1 -
kesehatan 0.25 per kali
1 1 0.25
b.
tertentu 0.25 per kali
1 1 0.25
0.025 per kali 1 1 0.03
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 1 1 -
Keperawatan
1 1 -
1 1 -
1 1 12.50
b.
1 1 6.00
1 1 -
a. Dalam bentuk buku 8 buku 1 1 8.00
1 1 4.00
1 1 -
1 1 8.00
4 naskah
1 1 4.00
1 1 -
a) Dalam bentuk buku 7 buku 1 1 7.00
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 1 1 3.50
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2 naskah
masa 1 1 2.00
1 1 2.50
1 1 -
12.5 setiap
penelitian 1 1 12.50
6 setiap
penelitian 1 1 6.00
bentuk :
1 1 -
1.
1 1 -
nasional 7 buku
1 1 7.00
3.5 majalah
1 1 3.50
2.
1 1 -
a) buku 3 buku 1 1 3.00
b) Makalah 1.5 naskah 1 1 1.50
1 1 2.00
kesehatan
1 1 -
1 1 2.00
2.
keperawatan 1 1 2.00
1 1 2.00
teknologi
1 1 5.00

1 1 -
1 1 -
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 1 1 0.50
keperawatan
1 1 -
sbg : 1 1 -
a. Pemasaran 3 Kali 1 1 3.00
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 1 1 2.00
c. Peserta 1 Kali 1 1 1.00
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 1 1 -
a. Ketua 1.5 Kali 1 1 1.50
b. anggota 1 Kali 1 1 1.00
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 1 1 -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 1 1 -
a. Pengurus aktif 1 Kali 1 1 1.00
b. Anggota aktif 0.75 Kali 1 1 0.75
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 1 1 -
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 1 1 1.00
b. Anggota 0.75 Tahun 1 1 0.75
1 1 -
Satyu :
1 1 -
30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam
a. 1 1 3.00
20 (dua puluh tahun) 2 Piagam
b. 1 1 2.00
10 (sepuluh) tahun 1 Piagam
c 1 1 1.00
1 1 -
tugasnya 1 1 -
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 1 1 4.00
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 1 1 5.00
c. Magister (S2) 10 Ijazah 1 1 10.00
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 1 1 15.00
1 1 -
1. Sebagai ketua 1 Tahun 1 1 1.00
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 1 1 0.75
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 1 1 0.50
atau laha praktek
1 1 -
atau lahan praktek 0.15 Per
orang/jam 1 1 0.15
pokok
1 1 -

1 1 0.25
1 1 0.50
JUMLAH -

1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -

1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -
JUMLAH 175.835
175.835
175.835
1
2
3
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
175.835
175.835
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama : AGUS RIZA,S.Kep.Ners
b. NIP : 19810624 200501 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA ( III / c )
d. Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
RSUD dr. SOEDOMO KAB.
e. Unit Kerja : TRENGGALEK
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : SUJIONO, S.ST., M.Kes.
b. NIP : 19741020 199603 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA (IV/a)
d. Jabatan : KASI PELAYANAN KEPERAWATAN
RSUD dr. SOEDOMO KABUPATEN
e. Unit Kerja : TRENGGALEK
3 DATA DUPAK
a. Nama : AGUS RIZA,S.Kep.Ners
b. NIP : 19810624 200501 1 007
C. Nomor Seri KARPEG :
D. Pangkat/Golongan ruang TMT :
E. Tempat dan Tanggal lahir :
F. Jenis Kelamin :
G. Pendidikan :
H. Jabatan Fungsional/TMT :
I. Masa Kerja Golongan :
J. Unit Kerja :
BACK
TO
MENU
UTAMA
Angka Satuan
NO. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
0.002 Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan Catatan
0.0021 Keperawatan ###
3 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya

preven Catatan
0.002
Keperawatan
4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien dalam rangka melakukan upaya

preventif asuhan keperawatan Catatan
0.002
Keperawatan
5 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok

dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan Catatan
0.002
Keperawatan

0.0019
Catatan
Keperawatan
7 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/

bencana/ kritikal Catatan
0.0106
Keperawatan
8 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta

bebas risiko penularan infeksi Catatan
0.0029
Keperawatan
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada

area medikal bedah Catatan
0.0047
Keperawatan
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
anak 0.004
Catatan
Keperawatan

maternitas Catatan
0.0044
Keperawatan

komunitas Catatan
0.0065
Keperawatan
13 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di

area jiwa Catatan
0.0025
Keperawatan

Catatan
0.0049
Keperawatan
15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan
0.0041
Keperawatan
16 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan

Perawatan Paliatif 0.0049
Catatan
Keperawatan
17 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.005
Catatan
keperawatan Keperawatan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

0.0031
Catatan
Keperawatan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

0.0021
Catatan
Keperawatan
20 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
mobilisasi 0.0032
Catatan
Keperawatan
21 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat

dan tidur 0.001
Catatan
Keperawatan
22 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

kebersihan diri 0.0039
Catatan
Keperawatan
23 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa

nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.001
Catatan
Keperawatan
24 melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan

kasus cedera 0.0015
Catatan
Keperawatan

0.0063
Catatan
Keperawatan
26 melakukan Range Of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai

kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0.002
Catatan
Keperawatan
27 melatih mobilisasi pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka

melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0.002
Catatan
Keperawatan

0.002
Catatan
Keperawatan
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN ###

###
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasi di bidang pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

12.5 buku buku
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah naskah
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei & evaluasi
di bidang pelayanan Keperawatan yg tdk dipublikasikan ###
a. Dalam bentuk buku 8 buku buku
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah naskah
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan

sendiri di bidang pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan ###
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional 8 buku buku

4 naskah naskah
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan

sendiri di bidang pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan ###

7 buku buku

3.5 makalah makalah
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang 2 naskah naskah
disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada 2.5 naskah naskah
pertemuan ilmiah
###
12.5 setiap penelitian setiap penelitian

6 setiap penelitian setiap penelitian
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di Bidang pelayanan

Keperawatan yang di publikasikan dalam bentuk : ###
1. Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang

###
7 buku buku

3.5 majalah majalah
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di Bidang

###
pelayanan Keperawatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :
a) buku 3 buku buku
b) Makalah 1.5 naskah naskah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

2 naskah naskah
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis di bidang

pelayanan kesehatan ###
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

2 pedoman pedoman
2.
2 juklak
Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
2 Juknis Juknis
E.
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 Produk Produk teknologi
teknologi
F. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
###
1.
Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional sbg : ###
a. Pemasaran
3 Kali Kali
2 Kali Kali
c. Peserta
1 Kali Kali
2.
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : ###
a. Ketua
1.5 Kali Kali
b. anggota
1 Kali Kali
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN ###

###
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl jpl

###
###
a. Pengurus aktif
1 Kali Kali
b. Anggota aktif
0.75 Kali Kali
C.
###
1 Tahun Tahun
b. Anggota
0.75 Tahun Tahun

###
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya SatyA : ###

3 Piagam Piagam
a.
2 Piagam Piagam
b.
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam Piagam
c
###
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam bidang tugasnya ###

4 Ijazah Ijazah
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah Ijazah
c. Magister (S2)
10 Ijazah
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
###
1. Sebagai ketua
1 Tahun Tahun
0.75 Tahun Tahun
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun Tahun
G.
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau laha praktek ###
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam Per orang/jam
H.
Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas pokok ###
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan Per kegiatan
Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
2. 0.5 Per kegiatan Per kegiatan
JUMLAH ###
###
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) ###
1 Membuat ###
2 ###
3 ###
4 ###
5 ###
6 ###
7 ###
8 ###
9 ###
Angka Satuan
NO. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Melakukan ###
2 ###
3 ###
4 ###
5 ###
6 ###
7 ###
8 ###
9 ###
JUMLAH
MENGETAHUI
19730102 200604 2 027

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1.125 450 Sertifikat 100 12 BLN 0 0.0325 13 Sertifikat 80 12 BLN
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.81 450 Sertifikat 100 12 BLN 0 0.54 300 Sertifikat 80 12 BLN
3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.9 450 Dokumen 100 12 BLN 0 0.6 300 Dokumen 80 12 BLN
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.99 450 Dokumen 100 12 BLN 0 0.66 300 Dokumen 80 12 BLN
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, menetapkan tindakan) 0.9 450 Dokumen 100 12 BLN 0 0.6 300 Dokumen 80 12 BLN
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 1.8 450 Dokumen 100 12 BLN 0 1.2 300 Dokumen 80 12 BLN
7 Manajemen inkontinen urine 2.52 450 Dokumen 100 12 BLN 0 0.0112 2 Dokumen 80 12 BLN
8 Melakukan perawatan luka 3.6 450 Dokumen 100 12 BLN 0 2.4 300 Dokumen 80 12 BLN
9 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif. 1.98 450 Dokumen 100 12 BLN 0 1.32 300 Dokumen 80 12 BLN
10 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre operasi 2.61 450 Dokumen 100 12 BLN 0 1.74 300 Dokumen 80 12 BLN
11 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko trauma/injury 2.61 450 Dokumen 100 12 BLN 0 1.74 300 Dokumen 80 12 BLN
12 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( d y i ng c a r e) 2.61 450 Dokumen 100 12 BLN 0 1.74 300 Dokumen 80 12 BLN
13 Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya 0.024 6 Dokumen 100 12 BLN 0 1.2 300 Dokumen 80 12 BLN
14 Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi dan menggunakan alat kesehatan bertekan 1.2 400 Dokumen 100 12 BLN 0 0.9 300 Dokumen 80 12 BLN
15 Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi 1.71 450 Dokumen 100 12 BLN 0 0.0038 1 Dokumen 80 12 BLN
16 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada: 0.96 12 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
17 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan 0.9 6 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
18 Melaksanakan studi kasus keperawatan 0.0162 0 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
19 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan 0 1 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
20 Keanggotaan komite keperawatan 0.048 1 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0.072 12 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
22 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat 0.096 6 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
23 0 0 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
24 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 3.5 1 Makalah 100 12 BLN 0 0 Makalah BLN
25 Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang pelayanan keperawatan 3 1 Makalah 100 12 BLN 0 0 Makalah BLN
Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan (seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan)
26 3 1 Laporan 100 12 BLN 0 0 Laporan BLN
27 Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh sertifikat 0.5 1 Laporan 100 12 BLN 0 0 Laporan BLN
28 0 0 0 Laporan 100 12 BLN 0 0 Laporan BLN
29 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0
37.4812 14.6875
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
Trenggalek,31 Desembe
Pejabat Penilai,
SUJIONO, S.ST., M.K

NIP. 19741020 199603
BACK TO
MENU
PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP UTAMA
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
13 14
158.89 39.72 1 39.7222222222222 0 #DIV/0! 2.88888888888889 80 76 #DIV/0!

222.67 74.22 1 74.2222222222222 0 #DIV/0! 66.6666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.2222222222222 0 #DIV/0! 66.6666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.2222222222222 0 #DIV/0! 66.6666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.2222222222222 0 #DIV/0! 66.6666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.2222222222222 0 #DIV/0! 66.6666666666667 80 76 #DIV/0!
156.44 52.15 1 52.1481481481482 0 #DIV/0! 0.44444444444445 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.2222222222222 0 #DIV/0! 66.6666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.2222222222222 0 #DIV/0! 66.6666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.2222222222222 0 #DIV/0! 66.6666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.2222222222222 0 #DIV/0! 66.6666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.2222222222222 0 #DIV/0! 66.6666666666667 80 76 #DIV/0!
5156.00 1718.67 1 1718.66666666667 0 #DIV/0! 5000 80 76 #DIV/0!
231.00 77.00 1 77 0 #DIV/0! 75 80 76 #DIV/0!
156.22 52.07 1 52.0740740740741 0 #DIV/0! 0.22222222222222 80 76 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 100 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
222.666666666667
107.27 25
(Sangat Baik)
Trenggalek,31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

NIP. 19741020 199603 1 003
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 158.888888888889 0.0000 #DIV/0! #VALUE! 158.888888888889 158.888888888889

76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.666666666667 0.0000 #DIV/0! 417.666667 222.666666666667 417.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.666666666667 0.0000 #DIV/0! 158.888889 222.666666666667 158.888888888889
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.666666666667 0.0000 #DIV/0! 222.666667 222.666666666667 222.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.666666666667 0.0000 #DIV/0! 222.666667 222.666666666667 222.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.666666666667 0.0000 #DIV/0! 222.666667 222.666666666667 222.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 156.444444444444 0.0000 #DIV/0! 222.666667 156.444444444444 222.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.666666666667 0.0000 #DIV/0! 156.444444 222.666666666667 156.444444444444
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.666666666667 0.0000 #DIV/0! 222.666667 222.666666666667 222.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.666666666667 0.0000 #DIV/0! 222.666667 222.666666666667 222.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.666666666667 0.0000 #DIV/0! 222.666667 222.666666666667 222.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.666666666667 0.0000 #DIV/0! 222.666667 222.666666666667 222.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 5156 0.0000 #DIV/0! 222.666667 5156 222.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 231 0.0000 #DIV/0! 222.666667 231 222.666666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 156.222222222222 0.0000 #DIV/0! 5156 156.222222222222 5156
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 222.666667 0 222.666666666667
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 222.666667 0 222.666666666667
176 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100.0000 #DIV/0! 176 #DIV/0! 176
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 222.666667 0 222.666666666667
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 222.666667 0 222.666666666667
176 0 100.0000 #DIV/0! 176 176
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
176 0 100.0000 #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
176 0 100.0000 #DIV/0! 156.222222 156.222222222222
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 156.222222 0 156.222222222222
176 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100.0000 #DIV/0! 176 #DIV/0! 176
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0!
#REF! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4.
UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
107.27 x 60%
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 400
8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40%
NILAI PRESTASI KERJA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020

PEJABAT PENILAI
MUDJIARDATININGSIH,S.Kep.M.Kes
NIP. 196503071989 03 2 012
10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NIP. 19810624 200501 1 007
11. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI
Err:509
Err:509
Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
64.36
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
32.00
96.36
(Sangat Baik)
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
RSUD Dr. SOEDOMO

KABUPATEN TRENGGALEK
1.
YANG DINILAI
a. N a m a AGUS RIZA,S.Kep.Ners
b. N I P 19810624 200501 1 007

BER 2020
NILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA ( III / c )
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT AHLI MUDA
e. Unit Organisasi RSUD dr. SOEDOMO KAB.

H,S.Kep.M.Kes
03 2 012 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a MUDJIARDATININGSIH,S.K
b. N I P 196503071989 03 2 012
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA (IV/a)
d. Jabatan/Pekerjaan KABID KEPERAWATAN
e. Unit Organisasi RSUD dr. SOEDOMO KABU
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
ANUARI 2021
T PENILAI
a. N a m a Err:509
b. N I P Err:509
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Err:509
d. Jabatan/Pekerjaan Err:509
e. Unit Organisasi RSUD dr. SOEDOMO TREN

BACK
TO
MENU
UTAMA
……………….
……………….
RESTASI KERJA
NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2021
19810624 200501 1 007
PENATA ( III / c )
PERAWAT AHLI MUDA
MUDJIARDATININGSIH,S.Kep.M.Kes
196503071989 03 2 012
PEMBINA (IV/a)
KABID KEPERAWATAN
RSUD dr. SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
RSUD dr. SOEDOMO TRENGGALEK

BACK
TO
MENU
UTAMA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor…
Instansi RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGALEK Masa Penilaian :

I Keterangan Perorangan
1 Nama : AGUS RIZA,S.Kep.Ners
2 NIP : 19810624 200501 1 007 BACK TO
3 Nomor Seri KARPEG : 0 MENU
4 Pangkat/Golongan ruang TMT : 0 UTAMA
5 Tempat dan Tanggal lahir : 0
6 Jenis Kelamin : 0
7 Pendidikan : 0
8 Jabatan Fungsional/TMT : 0
9 Masa Kerja Golongan : 0
10 Unit Kerja : 0
II Penetapan Angka Kredit Lama Baru Jumlah Keterangan
1 AK Dasar yan di berikan
2 AK yang diperoleh dari Pengalaman 0
3 AK yang diperoleh Kegiatan Tugas Jabatan
4
AK yang diperoleh dari Pengembangan Profesi
5 AK yang diperoleh dari Kegiatan Penunjang
TOTAL ANGKA KREDIT
Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai untuk kenaikan
pangkat/jabatan
III DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN SETINGKAT
LEBIH TINGGI MENJADI ................ JENJANG ........... PANGKAT/GOLONGAN RUANG………........
ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di

1. Pimpinan Instansi Pengusul; dan ………………………
2. Perawat yang bersangkutan. Pada tanggal
……………………….
Tembusan disampaikan kepada:

1. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan Nama Lengkap
3. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang NIP.
membidangi kepegawaian/Bagian yang ………………………………
membidangi kepegawaian yang bersangkutan*);
*) coret yang tidak perlu

BACK TO
MENU
UTAMA
Trenggalek, 2021
Pejabat Penilai,

NIP. 19741020 199603 1 003

Dupak PRWT Mahir Fix V1 Excel 2010

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak PRWT Mahir Fix V1 Excel 2010

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

BULAN JANUARI 2021 P-1

NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners

a. Dalam bentuk buku 8 buku

b. Dalam bentuk majalah 4 naskah

b) Makalah 1.5 naskah

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek JANUARI 2021

NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners

a. Dalam bentuk buku 8 buku

b. Dalam bentuk majalah 4 naskah

b) Makalah 1.5 naskah

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek FEBRUARI 2021

NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners

a. Dalam bentuk buku 8 buku

b. Dalam bentuk majalah 4 naskah

b) Makalah 1.5 naskah

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek MARET 2021

NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners

a. Dalam bentuk buku 8 buku

b. Dalam bentuk majalah 4 naskah

b) Makalah 1.5 naskah

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek APRIL 2021

NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners

a. Dalam bentuk buku 8 buku

b. Dalam bentuk majalah 4 naskah

b) Makalah 1.5 naskah

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek MEI 2021

NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners

a. Dalam bentuk buku 8 buku

b. Dalam bentuk majalah 4 naskah

b) Makalah 1.5 naskah

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek JUNI 2021

NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners

a. Dalam bentuk buku 8 buku

b. Dalam bentuk majalah 4 naskah

b) Makalah 1.5 naskah

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek JULI 2021

NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners

a. Dalam bentuk buku 8 buku

b. Dalam bentuk majalah 4 naskah

b) Makalah 1.5 naskah

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl