1 YANG DINILAI

a. Nama : TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep

b. NIP : 198205012014062001
c. Pangkat: Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Perawat Mahir
e. Unit Ker: UPTD Puskesmas Liu
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. NUR HASANAH, S.Ked
b. NIP : 197907122008012014
c. Pangkat: Pembina, IV/a
d. Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas
e. Unit Ker: UPTD Puskesmas Liu
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dr. drg. ARMIN, M.Kes
b. NIP : 197009162000122002
c. Pangkat,: Pembina Tingkat I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Ker: Dinas Kesehatan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. NUR HASANAH, S.Ked 1 Nama TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep
2 NIP 197907122008012014 2 NIP 198205012014062001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Unsur Utama
Laporan Hasil kajian
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga ( AK: 0,002 setiap Laporan Hasil kajian Keperawatan ). 0.12 60 100 12 Bulan -
Keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan keluarga ( AK: 0,0021 setiap Catatan Catatan Keperawatan/
2 0.38 180 100 12 Bulan -
Keperawatan/Logbook ). Logbook

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka upaya preventif ( AK: 0,002 setiap Catatan Catatan Keperawatan/
3 0.05 24 100 12 Bulan -
Keperawatan/Logbook ). Logbook

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Catatan Keperawatan/
4 0.12 60 100 12 Bulan -
keperawatan ( AK: 0,002 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). Logbook

Catatan Keperawatan/
5 Memberikan oksigen sederhana ( AK: 0,0019 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). 0.02 12 100 12 Bulan -
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal ( AK: 0,0106 stiap Catatan Catatan Keperawatan/
6 0.13 12 100 12 Bulan -
Keperawatan/ Logbook ). Logbook
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi ( AK: 0,0029 setiap Catatan Keperawatan/
7 0.10 36 100 12 Bulan -
Catatan Keperawatan/ Logbook ). Logbook
Catatan Keperawatan/
8 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebetuhan nutrisi ( AK: 0,0031 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). 0.07 24 100 12 Bulan -
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eleminasi ( AK: 0,0021 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook Catatan Keperawatan/
9 0.05 24 100 12 Bulan -
). Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur ( AK: 0,0010 setiap Catatan Keperawatan/ Catatan Keperawatan/
10 0.06 60 100 12 Bulan -
Logbook ). Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri ( AK: 0,0039 setiap Catatan Keperawatan/ Catatan Keperawatan/
11 0.23 60 100 12 Bulan -
Logbook ). Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu ( AK: 0,0010 setiap Catatan Keperawatan/
12 0.06 60 100 12 Bulan -
Catatan Keperawatan/ Logbook ). Logbook
Catatan Keperawatan/
13 Melakukan perawatan luka ( AK: 0,0063 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). 0.23 36 100 12 Bulan -
Logbook
Catatan Keperawatan/
14 Melakukan dokumentasi keperawatan ( AK: 0,0020 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). 0.12 60 100 12 Bulan -
Logbook
Catatan Keperawatan/
15 Melakukan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru ( AK: 0,0025* 80% setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). 0,31 156 100 12 Bulan -
Logbook
16 Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai peserta ( AK: 3 setiap Kali ). 9.00 3 Kali 100 3 Bulan -

17 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan ( AK: 0,04 setiap Laporan ). 8.16 204 Laporan 100 12 Bulan -

Jumlah 18.91

Sengkang , 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. NUR HASANAH, S.Ked TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep

NIP. 197907122008012014 NIP. 198205012014062001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kual/
Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6

60 Laporan Hasil 12
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga ( AK: 0,002 setiap Laporan Hasil kajian
1 0.12 Kajian 100
Keperawatan ).
Keperawatan
40 6
180 Catatan 12
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga ( AK: 0,002 setiap Laporan Hasil kajian
2 0.38 Keperawatan/ 100
Keperawatan ).
Logbook
120 6
24 Catatan 12
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka upaya preventif ( AK: 0,002 setiap Catatan
3 0.05 Keperawatan/ 100
Keperawatan/Logbook ).
Logbook
13 6
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 60 12
preventif asuhan keperawatan ( AK: 0,002 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). Catatan
4 0.12 Keperawatan/ 100
Logbook
75 6
Memberikan oksigen sederhana ( AK: 0,0019 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). 12 12
Catatan
5 0.02 Keperawatan/ 100
Logbook
7 6
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal ( AK: 0,0106 stiap Catatan 12 12
Keperawatan/ Logbook ). Catatan
6 0.13 Keperawatan/ 100
Logbook
13 6
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi ( AK: 0,0029 36 Catatan 12
setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ).
7 0.10 Keperawatan/ 100
30 Logbook 6
 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebetuhan nutrisi ( AK: 0,0031 setiap Catatan Keperawatan/ 24 Catatan 12
Logbook ).
8 0.07 Keperawatan/ 100
33 Logbook 6
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eleminasi ( AK: 0,0021 setiap Catatan 24
160 12
Catatan
Keperawatan/ Logbook ).
9 0.05 Keperawatan/ 100
Logbook
10 6
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur ( AK: 0,0010 setiap Catatan 60
160 Catatan 12
Keperawatan/ Logbook ).
10 0.06 Keperawatan/ 100
48 Logbook 6
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri ( AK: 0,0039 setiap Catatan 60
160 12
Keperawatan/ Logbook ). Catatan
11 0.23 Keperawatan/ 100
Logbook
46 6
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu ( AK: 0,0010 12
Catatan
setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ).
12 0.06 60 Keperawatan/ 100
Logbook 6
Melakukan perawatan luka ( AK: 0,0063 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). Catatan 12
13 0.23 36 Keperawatan/ 100
Logbook 6
60 Catatan 12
14 Melakukan dokumentasi keperawatan ( AK: 0,0020 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). 0.12 Keperawatan/ 100
Logbook
35 6
Melakukan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru ( AK: 0,0025* 80% setiap Catatan Keperawatan/ 156
160 12
Logbook ). Catatan
15 0.31 Keperawatan/ 100
Logbook
106 6
Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai peserta ( AK: 3 setiap Kali ). 3
160 12
16 9.00 Kali 100
2 6
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan ( AK: 0,04 setiap 204
160 12
17 Laporan ). 8.16 Laporan 100
230 6
 Nilai SKP
TUGAS TAMBAHAN
Kreatifitas

Total Nilai SKP

T REALISASI
NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu
6 7 8 9 10 11 12 13 14

Laporan Hasil
bulan 0 0.080 40 Kajian 87,29 6 bulan 0 263 87,76 1
Keperawatan

Catatan
bulan 0 0.252 120 Keperawatan/ 87,86 6 bulan 0 264 87.,5 2
Logbook

Catatan
bulan 0 0.026 13 Keperawatan/ 86,60 6 bulan 0 263 87,53 3
Logbook

Catatan
bulan 0 0.150 75 Keperawatan/ 87,00 6 bulan 0 263 87,67 4
Logbook

Catatan
bulan 0 0.013 7 Keperawatan/ 87,50 6 bulan 0 264 87,83 5
Logbook

Catatan
bulan 0 0.138 13 Keperawatan/ 87,67 6 bulan 0 264 87,89 6
Logbook

Catatan
bulan 0 0.087 30 Keperawatan/ 87,00 6 bulan 0 263 87,67 7
Logbook
 Catatan
bulan 0 0.102 33 Keperawatan/ 87,67 6 bulan 0 264 87,89 8
Logbook

Catatan
bulan 0 0.021 10 Keperawatan/ 87,20 6 bulan 0 263 87,73 9
Logbook

Catatan
bulan 0 0.048 48 Keperawatan/ 87,14 6 bulan 0 263 87,71 10
Logbook

Catatan
bulan 0 0.179 46 Keperawatan/ 87,57 6 bulan 0 264 87,86 11
Logbook

Catatan
bulan 0 0.060 60 Keperawatan/ 87,14 6 bulan 0 263 87,71 12
Logbook
Catatan
bulan 0 0.227 36 Keperawatan/ 87,86 6 bulan 0 264 87.95 13
Logbook
Catatan
bulan 0 0.070 35 Keperawatan/ 87,43 6 bulan 0 263 87.81 14
Logbook

Catatan
bulan 0 0.212 106 Keperawatan/ 87,20 6 bulan 0 263 87.73 15
Logbook

bulan 0 6.000 2 Kali 88,50 6 bulan 0 265 88,17 0.102 16

bulan 0 9.200 230 Laporan 87,43 6 bulan 0 263 87,81 17

 87,80

87,80
(Sangat
Baik)

Sengkang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. NUR HASANAH, S.Ked

NIP. 197907122008012014
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS
Periode Januari - Juni
Nama : TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep
NIP : 198205012014062001

Uraian
NO. Tanggal
Aspek yang dinilai Angka Sebutan
1 2 3 4

1 4 Januari s.d Orientasi Pelayanan 85,60 (Sangat Baik)

30 Juni 2021 Integritas 87,20 (Sangat Baik)
Komitmen 80,00 (Sangat Baik)
Disiplin 85,60 (Sangat Baik)
Kerjasama 83,20 (Sangat Baik)
Kepemimpinan -
Jumlah 422
Nilai Rata-Rata 84.32 (Baik)

0.00
N PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS
Periode Januari - Juni

Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

Plt. Kepala UPTD Puskesmas

dr. NUR HASANAH, S.Ked

NIP. 198411152011011002
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja ATAS KEBERATAN
87,80 x 60% 52.68
Pegawai (SKP)

1. Orientasi Pelayanan 85,60 (Sangat Baik)

2. Integritas 87,20 (Sangat Baik)

3. Komitmen 80,00 (Sangat Baik)

4. Disiplin 85,60 (Sangat Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83,20 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 422

8. Nilai rata – rata 84.32 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.32 x 40% 33.73

86.41

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS LIU BULAN : JANUARI s.d. JUNI 2021

1. YANG DINILAI

a.      N a m a TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep

b.      N I P 198205012014062001
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang Penata Muda, III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Liu

dr. NUR HASANAH, S.Ked
NIP. 197907122008012014
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. NUR HASANAH, S.Ked

10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 197907122008012014

c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina, IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala UPTD Puskesmas

TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep
NIP. 198009252007011007
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Liu

11. DITERIMA TANGGAL, 2 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Dr. drg. ARMIN, M.Kes

b.      N I P 197009162000122002

c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina Tingkat I, IV/b

Dr. drg. ARMIN, M.Kes
NIP. 197009162000122002
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan

 MATRIKS PERAN HASIL UPTD PKM LIU

SS1: Meningkatnya Upaya Kesehatan Masyarakat

PEGAWAI INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Tersedianya pelayanan kesehatan

tingkat pertama secara menyeluruh,
Kepala UPTD Pelayanan kesehatan sesuai Pemerataan pelayanan terpadu, dan berkesinambungan meliputi
NUR HASANAH
Puskesmas dengan standar kesehatan pelayanan kesehatan perorangan ,
pelayanan kesehatan masyarakat, dan
pelayanan kesehatan rujukan.

Terlaksananya pelayanan asuhan

Perawat Mahir TITIS PITAKASIANI keperawatan Keluarga sesuai standar profesi
keperawatan.
 SS2: Meningkatnya Kualitas Pelayanan Kesehatan

PEGAWAI INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Kepala UPTD Meningkatnya Kualitas Pelayanan Tersedianya obat dan bahan Tersedianya alat Kesehatan yang layak
JUMADIL
Puskesmas Puskesmas medis habis pakai (BMHP) fungsi

Keikutsertaan dalam kegiatan

pengembangan diri / profesi :
Perawat Madya ANDI MASKUR
Kuliah, Seminar, Diklat,
Simposium, Workshop, dll

Memperoleh gelar Kesarjanaan

melalui perkuliahan
denganizinbelajar

SS3: Terwujudnya Pembangunan Kesehatan Daerah

PEGAWAI INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Kepala UPTD Terkelola operasional rutin UPT

JUMADIL
Puskesmas Puskesmas

Perawat Madya ANDI MASKUR

SS4: Terlaksananya rencana aksi / inisiatif strategis dalam rangka pencapaian sasaran dan indikator kinjerja
utama organisasi dalam perjanjian kinerja

PEGAWAI INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Terlaksananya rencana aksi /
inisiatif strategis dalam rangka
Kepala UPTD pencapaian sasaran dan indikator
JUMADIL kinjerja utama organisasi dalam
Puskesmas
perjanjian kinerja puskesmas
Terlaksananya direktif pimpinan Pengelolaan anggaran puskesmas yang
yang sesuai dengan sasaran optimal
kinerja organisasi, perjanjian
kinerja, tugas pokok dan tugas
integrasi.

SK penunjukan sebagai
Perawat Madya ANDI MASKUR pengelola program P2 PTM dan
P2 HIV

Sengkang, 1 Juli 2021,

196302011985111003
 PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI / FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
UPTD Puskesmas Liu Periode Penilaian : 1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep Nama : : dr. JUMADIL, S.Ked

2 NIP 198205012014062001 NIP : : 198211262009011001

3 Pangkat/Gol Ruang Penata Muda, III/a Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV/a

4 Jabatan Perawat Mahir Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas

5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu Unit Kerja : UPTD Puskesmas Liu

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGO
RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN RI
NO RENCANA KINERJA ASPEK REALISASI KONDISI Metode
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU (BAIK) IKI CAPAIAN KATEGORI NILAI Cascadi
IKI ng

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1. Tersedianya Terlaksananya
pelayanan kesehatan pelayanan asuhan Jumlah asuhan
tingkat pertama secara keperawatan keperawatan Keluarga Keluarg
Kuantitas 60 Keluarga 40 Normal 67% Kurang 13
menyeluruh, terpadu, Keluarga sesuai yang dilayani sesuai a
dan standar profesi standar keperawatan.
berkesinambungan keperawatan.
meliputi pelayanan
kesehatan perorangan
, pelayanan kesehatan Persentase asuhan
masyarakat, dan Kualitas keperawatan Keluarga Persen Persen Khusus #REF! #REF! 13
yang dilayani Baik 100 Direct
pelayanan kesehatan
rujukan.

Ketepatan waktu
pencapaian target
Sangat
Waktu pelayanan asuhan 12 Bulan 6 Bulan Normal 50% 16
Kurang
keperawatan Keluarga
yang dilayani.
B. KINERJA TAMBAHAN

Total Nilai Tertimbang

NILAI SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)

Sengkang 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

dr. JUMADIL,S.Ked
NIP.19821126 2009011001
Menghitung Capaian IKI Bobot Nilai Tertimba

Tabel Kategori Capaian IKI

Perhitungan Nilai Te
AT PENILAI KINERJA

. JUMADIL, S.Ked

98211262009011001

embina, IV/a

t. Kepala UPTD Puskesmas

PTD Puskesmas Liu

CAPAIAN RENCANA KINERJA

NILAI
TERTIM
BANG

(13)

100
#REF!
#REF!
#REF!
Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang

 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF)
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
UPTD Puskesmas Liu Periode Penilaian : 1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep Nama dr. NUR HASANAH, S.Ked

NIP 198205012014062001 197907122008012014

NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda, III/a Pangkat/Gol Ruang Pembina, IV/a

Jabatan Perawat Mahir Jabatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Tersedianya pelayanan Terlaksananya pelayanan asuhan
kesehatan tingkat pertama keperawatan Keluarga sesuai standar Jumlah asuhan keperawatan Keluarga yang
Kuantitas 60 Pasien
secara menyeluruh, terpadu, dan profesi keperawatan. dilayani sesuai standar keperawatan.
berkesinambungan meliputi
pelayanan kesehatan
perorangan , pelayanan Persentase asuhan keperawatan keluarga
Kualitas 100 Persen
kesehatan masyarakat, dan yang dilayani
pelayanan kesehatan rujukan.

Ketepatan waktu pencapaian target pelayanan

Waktu 6 Bulan
asuhan keperawatan keluarga yang dilayani.

B. KINERJA TAMBAHAN

Sengkang, 1 Juli 2021

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep dr. NUR HASANAH, S.Ked

NIP. 198205012014062001 NIP 197907122008012014
 REVIU RENCANA
SKP PEJABAT ADMINISTRASI/FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
UPTD Puskesmas Liu Periode Penilaian : 1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep Nama dr. NUR HASANAH, S.Ked
NIP 198205012014062001 NIP 197907122008012014
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda, III/a Pangkat/Gol Ruang Pembina, IV/a
Jabatan Perawat Mahir Jabatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu

RENCANA KINERJA ATASAN REVIU PENGELOLA

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1. Tersedianya pelayanan kesehatan Terlaksananya pelayanan asuhan Jumlah asuhan keperawatan Keluarga Non - Direct Cascading
tingkat pertama secara menyeluruh, keperawatan Keluarga sesuai standar Kuantitas yang dilayani sesuai standar 60 Pasien ꙱ Cat :………………..
terpadu, dan berkesinambungan profesi keperawatan. keperawatan.
meliputi pelayanan kesehatan
perorangan , pelayanan kesehatan Non - Direct Cascading
Persentase asuhan keperawatan keluarga ꙱ Cat :………………..
masyarakat, dan pelayanan Kualitas 100 Persen
yang dilayani
kesehatan rujukan.
Ketepatan waktu pencapaian target Non - Direct Cascading
Waktu pelayanan asuhan keperawatan keluarga 6 Bulan ꙱ Cat :………………..
yang dilayani.
A. KINERJA TAMBAHAN

Sengkang, 1 Juli 2021,

Pengelola Kinerja,

dr. NUR HASANAH, S.Ked

NIP197907122008012014
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI / FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
UPTD Puskesmas Liu Periode Penilaian : 1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep Nama dr. NUR HASANAH, S.Ked
NIP 198205012014062001 NIP 197907122008012014
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda, III/a Pangkat/Gol Ruang Pembina, IV/a
Jabatan Perawat Mahir Jabatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Tersedianya pelayanan Terlaksananya pelayanan asuhan
kesehatan tingkat pertama keperawatan Keluarga sesuai standar Jumlah asuhan keperawatan Keluarga
Kuantitas 60 Pasien
secara menyeluruh, terpadu, dan profesi keperawatan. yang dilayani sesuai standar keperawatan.
berkesinambungan meliputi
pelayanan kesehatan Persentase asuhan keperawatan keluarga
perorangan , pelayanan Kualitas 100 Persen
yang dilayani
kesehatan masyarakat, dan
pelayanan kesehatan rujukan.
Ketepatan waktu pencapaian target
Waktu pelayanan asuhan keperawatan keluarga 6 Bulan
yang dilayani.

A. KINERJA TAMBAHAN

Sengkang, 1 Juli 2021,

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep dr. NUR HASANAH, S.Ked

NIP. 198009252007011007 NIP. 198411152011011002
NIP 198411152011011002
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
UPTD Puskesmas Liu
I PEGAWAI YANG DINILAI II PEJABAT PENILAI KINERJA
1 Nama TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep 1 Nama dr. NUR HASANAH, S.Ked
2 NIP 198205012014062001 2 NIP 197907122008012014
3 Pangkat/Gol Ruang Penata Muda, III/a 3 Pangkat/Gol Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan Perawat Mahir 4 Jabatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1. Terlaksananya pelayanan Melakukan case finding/ deteksi dini/ penemuan
asuhan keperawatan kasus baru ( AK: 0,0025* 80% setiap Catatan Catatan Keperawatan/
30 0,31
Keluarga sesuai standar Keperawatan/ Logbook ). Logbook
profesi keperawatan.
Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/
nasional sebagai peserta ( AK: 3 setiap Kali ). 90 Kali 9.00

Melakukan kegiatan yang mendukung

pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan ( AK: 12 Laporan 8.16
0,04 setiap Laporan ).

2. Terlaksananya pelayanan Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

asuhan keperawatan kebetuhan nutrisi ( AK: 0,0031 setiap Catatan Catatan Keperawatan/
12 0.07
Keluarga sesuai standar Keperawatan/ Logbook ). Logbook
profesi keperawatan.
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eleminasi ( AK: 0,0021 setiap Catatan Catatan Keperawatan/
12 0.05
Keperawatan/ Logbook ). Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan istirahat dan tidur ( AK: 0,0010 setiap Catatan Keperawatan/
30 0.06
Catatan Keperawatan/ Logbook ). Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan kebersihan diri ( AK: 0,0039 setiap Catatan Keperawatan/
30 0.23
Catatan Keperawatan/ Logbook ). Logbook
 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu Catatan Keperawatan/
( AK: 0,0010 setiap Catatan Keperawatan/ 30 0.06
Logbook
Logbook ).

Melakukan perawatan luka ( AK: 0,0063 setiap

Catatan Keperawatan/ Logbook ). Catatan Keperawatan/
18 0.23
Logbook

Melakukan dokumentasi keperawatan ( AK:

0,0020 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). Catatan Keperawatan/
30 0.12
Logbook

3. Terlaksananya pelayanan Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

asuhan keperawatan keluarga ( AK: 0,002 setiap Laporan Hasil kajian Laporan Hasil kajian
30 0.12
Kelompok sesuai standar Keperawatan ). Keperawatan
profesi keperawatan.
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan keluarga ( AK: Catatan Keperawatan/
90 0.38
0,0021 setiap Catatan Keperawatan/Logbook ). Logbook

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

rangka upaya preventif ( AK: 0,002 setiap Catatan Catatan Keperawatan/
12 0.05
Keperawatan/Logbook ). Logbook

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

stressor pada kelompok dalam rangka melakukan Catatan Keperawatan/
upaya preventif asuhan keperawatan ( AK: 0,002 30 0.12
Logbook
setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ).

Memberikan oksigen sederhana ( AK: 0,0019

setiap Catatan Keperawatan/ Logbook ). Catatan Keperawatan/
6 0.02
Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/ bencana/ kritikal ( AK: 0,0106 stiap Catatan Keperawatan/
6 0.13
Catatan Keperawatan/ Logbook ). Logbook

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi Catatan Keperawatan/
18 0.10
( AK: 0,0029 setiap Catatan Keperawatan/ Logbook
Logbook ).
4 Terlaksananya pelayanan Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
asuhan keperawatan Masyarakat (AK: 0,0120 setiap laporan). Catatan Keperawatan/
2 0.02
Masyarakat sesuai standar Logbook
profesi keperawatan.
B KINERJA TAMBAHAN
5 Err:509 Mengikuti
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
banding-lapangan sebagai; Peserta (AK: 3 setiap 10 sertifikat 30.00
sertifikat).

Err:509
1 Ijazah 10.00

8 SK penunjukan sebagai Melakukan pelaporan SPM TB/KUSTA ke atasan

pengelola program P2 langsung dan Dinkes Kabupaten 12 Laporan 0.00
TB/KUSTA

Jumlah Angka Kredit 58.93

Tim Penilai Angka Kredit,

NIP.
 1 1

11

12

13

14
 15

16

17

18

19

20

21

22

23

18.91 24

0.012 25
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
UPTD Puskesmas Liu
I PEGAWAI YANG DINILAI II PEJABAT PENILAI KINERJA
1 Nama TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep 1 Nama dr. NUR HASANAH, S.Ked
2 NIP 198205012014062001 2 NIP 197907122008012014
3 Pangkat/Gol Ruang Penata Muda, III/a 3 Pangkat/Gol Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan Perawat Mahir 4 Jabatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Liu

VERIFIKASI TIM
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT PENILAI ANGKA
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1. Terlaksananya pelayanan Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan Terkait / Tidak Terkait
asuhan keperawatan Keluarga pada individu (AK: 0,0025 setiap Laporan) 80 Laporan 0,31 (Coret Salah Satu)
sesuai standar profesi
keperawatan. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Terkait / Tidak Terkait
Individu (AK: 0,0020 setiap Dokumentasi (Coret Salah Satu)
80 Logbook 9.00
keperawatan/logbook).

Menyusun rencana tindakan keperawatan Terkait / Tidak Terkait

pada individu (merumuskan, menetapkan 80 Laporan 8.16 (Coret Salah Satu)
tindakan). (AK: 0,0020 setiap laporan).
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Terkait / Tidak Terkait
pemberian asuhan keperawatan Individu (AK: (Coret Salah Satu)
0,0060 setiap catatan keperawatan/logbook). 80 Logbook Err:509

Melakukan pendidikan kesehatan pada Terkait / Tidak Terkait

individu pasien (AK: 0,0025 setiap catatan 80 Logbook Err:509 (Coret Salah Satu)
keperawatan/logbook).

2. Terlaksananya pelayanan
asuhan keperawatan Keluarga
sesuai standar profesi
keperawatan.
Memfasilitasi suasana lingkungan yang Terkait / Tidak Terkait
tenang dan aman serta bebas risiko (Coret Salah Satu)
penularan infeksi (AK: 0,0063 setiap catatan 80 Logbook Err:509
keperawatan/logbook).
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Terkait / Tidak Terkait
dasar individu (nutrisi, eliminasi, istirahat dan (Coret Salah Satu)
tidur, dan lainnya). (AK: 0,0050 setiap catatan 80 Logbook Err:509
keperawatan/logbook)
Melakukan konsultasi keperawatan dan Terkait / Tidak Terkait
kolaborasi dengan dokter (AK: 0,0072 setiap (Coret Salah Satu)
72 Logbook Err:509
catatan keperawatan/logbook).
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan Terkait / Tidak Terkait
pada individu (AK: 0,0015 setiap catatan (Coret Salah Satu)
72 Logbook Err:509
keperawatan/logbook).
Melakukan pendokumentasian tindakan Terkait / Tidak Terkait
keperawatan Individu (AK: 0,0030 setiap (Coret Salah Satu)
72 Logbook Err:509
catatan keperawatan/logbook)
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan Terkait / Tidak Terkait
pada keluarga (AK: 0,0033 setiap laporan). (Coret Salah Satu)
72 Laporan 0.07
Merumuskan diagnosa keperawatan pada Terkait / Tidak Terkait
keluarga (AK: 0,0042 setiap dokumentasi (Coret Salah Satu)
72 Logbook 0.05
keperawatan/logbook).
Menyusun rencana tindakan keperawatan Terkait / Tidak Terkait
pada keluarga (merumuskan, menetapkan (Coret Salah Satu)
tindakan). (AK: 0,0010 setiap laporan). 72 Laporan 0.06
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Terkait / Tidak Terkait
pemberian asuhan keperawatan keluarga (Coret Salah Satu)
(AK: 0,0060 setiap catatan 72 Logbook 0.23
keperawatan/logbook).
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga Terkait / Tidak Terkait
untuk meningkatkan kesehatan anggota (Coret Salah Satu)
keluarganya dalam upaya promotif. (AK: 72 Logbook 0.06
0,0080 setiap catatan keperawatan/logbook)
 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan Terkait / Tidak Terkait
pada keluarga (AK: 0,0050 setiap catatan (Coret Salah Satu)
72 Logbook 0.23
keperawatan/logbook).

Melakukan pendokumentasian tindakan Terkait / Tidak Terkait

keperawatan keluarga pada tahap (Coret Salah Satu)
perencanaan, tindakan dan evaluasi
keperawatan pada keluarga (AK: 0,0030 72 Logbook 0.12
setiap catatan keperawatan/logbook).

3. Terlaksananya pelayanan Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan Terkait / Tidak Terkait

asuhan keperawatan Kelompok pada kelompok (AK: 0,0120 setiap laporan). 80 Laporan 0.12 (Coret Salah Satu)
sesuai standar profesi
keperawatan.
Merumuskan diagnosa keperawatan pada Terkait / Tidak Terkait
kelompok (aktual/risiko/potensial/wellness (Coret Salah Satu)
(AK: 0,0042 setiap Dokumentasi 80 Dokumen 0.38
keperawatan).

Menyusun rencana tindakan keperawatan Terkait / Tidak Terkait

pada kelompok (merumuskan, menetapkan (Coret Salah Satu)
tindakan). (AK: 0,0087 setiap catatan 80 Logbook 0.05
keperawatan/logbook).

Melakukan case findinding/deteksi Terkait / Tidak Terkait

dini/penemuan kasus baru individu pada (Coret Salah Satu)
kelompok (AK: 0,0025 setiap catatan 80 Logbook 0.12
keperawatan/logbook).

Melakukan pendidikan kesehatan pada Terkait / Tidak Terkait

kelompok (pengunjung dan petugas) (AK: (Coret Salah Satu)
0,0046 setiap Laporan). 80 Laporan 0.02

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan Terkait / Tidak Terkait

pada kelompok (AK: 0,0040 setiap catatan (Coret Salah Satu)
keperawatan/logbook). 80 Logbook 0.13

Melakukan pendokumentasian tindakan Terkait / Tidak Terkait

keperawatan Kelompok (AK: 0,0030 setiap (Coret Salah Satu)
catatan keperawatan/logbook) 80 Logbook 0.10
4 Terlaksananya pelayanan Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan 2 Laporan 0.02 Terkait / Tidak Terkait
asuhan keperawatan pada Masyarakat (AK: 0,0120 setiap laporan). (Coret Salah Satu)
Masyarakat sesuai standar
profesi keperawatan.

B KINERJA TAMBAHAN
5 Err:509 Mengikuti Terkait / Tidak Terkait
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi (Coret Salah Satu)
banding-lapangan sebagai; Peserta (AK: 3 10 sertifikat 30.00
setiap sertifikat).

Jumlah pengembangan diri melalui jenjang Terkait / Tidak Terkait

kuliah yang diikuti. 1 Ijazah 10.00 (Coret Salah Satu)

6 SK penunjukan sebagai Melakukan pelaporan SPM PTM & HIV ke Terkait / Tidak Terkait
pengelola program P2 PTM dan atasan langsung dan Dinkes Kabupaten (Coret Salah Satu)
12 Laporan 0.00
P2 HIV

Jumlah Angka Kredit Err:509

Tim Penilai Angka Kredit,

NIP.
1

5
 6

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20

21

22

23

24
25
 PENILAIAN KINERJA PNS
Periode Juli - Desember

No. PEJABAT YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

1 Nama : TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep Nama : dr. NUR HASANAH, S.Ked
2 NIP : 198205012014062001 NIP : 197907122008012014
3 Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda, III/a Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV/a
4 Jabatan : Perawat Mahir Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas

5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Liu Unit Kerja : UPTD Puskesmas Liu

6 Tanggal Penilaian : 31 Desember 2021

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) #REF! #REF!
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI
1 Orientasi Pelayanan (Sangat Kurang)
2 Inisiatif Kerja (Sangat Kurang)
3 Komitmen (Sangat Kurang)
4 Kerjasama (Sangat Kurang)
5 Kepemimpinan -
Nilai rata-rata 0.00
NILAI KINERJA PNS #REF!
C. IDE BARU
NILAI AKHIR #REF!

Sengkang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. NUR HASANAH, S.Ked

NIP. 197907122008012014

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS

TAHUN 2021

No. PEJABAT YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

1 Nama : TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep Nama : dr. NUR HASANAH, S.Ked
2 NIP : 198205012014062001 NIP : 197907122008012014
3 Pangkat/Gol Ru : Penata Muda, III/a Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV/a
4 Jabatan : Perawat Mahir Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas
5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Liu Unit Kerja : UPTD Puskesmas Liu
6 Tanggal Integrasi Penilaian 31 Desember 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI

JULI - DESEMBER

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021

PREDIKAT (Sangat Kurang)

Sengkang, 31 Desember 2021

PNS Yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep dr. NUR HASANAH, S.Ked

NIP. 198205012014062001 NIP. 197907122008012014
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
TAHUN 2021
1 PEJABAT YANG DINILAI
NAMA : TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep
NIP : 198205012014062001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda, III/a
JABATAN : Perawat Mahir

UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Liu

2 PEJABAT PENILAI
NAMA : dr. NUR HASANAH, S.Ked
NIP : 197907122008012014
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina, IV/a
JABATAN : Plt. Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Liu
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA : Dr. drg. ARMIN, M.Kes
NIP : 197009162000122002
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tingkat I, IV/b
JABATAN : Kepala Dinas

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan

4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA
IDE BARU
NILAI KINERJA PEGAWAI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
: *(Nilai SKP/Pengukuran 1 yang sudah diconversi + Nilai SKP/Peng
: **(Nilai Perilaku Kerja 1 yang sudah dikonversi + Nilai Perilaku 2) d
: (*Gabungan Nilai Kinerja/Pengukuran 1 dan 2 x 60% + Gabungan
:
: (Nilai Prestasi Kerja + Ide Baru)
: (Predikat Berdasarkan PP 30 2019)
: ***(Total AK SKP 1 = SKP 2 ) dibagi 2

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. SENGKANG, 3 JANUARI 2022 11. SENGKANG, 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

TITIS PITAKASIANI, A.Md.Kep dr. NUR HASANAH, S.Ked

NIP. 198205012014062001 NIP.

12. SENGKANG, 5 JANUARI 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI
Dr. drg. ARMIN, M.Kes
NIP. 197009162000122002
AIAN KINERJA

KASIANI, A.Md.Kep
14062001

esmas Liu

SANAH, S.Ked
08012014

UPTD Puskesmas
esmas Liu

MIN, M.Kes
00122002
ngkat I, IV/b

hatan

Pengukuran 1 yang sudah diconversi + Nilai SKP/Pengukuran 2) di bagi 2

aku Kerja 1 yang sudah dikonversi + Nilai Perilaku 2) di bagi 2
Nilai Kinerja/Pengukuran 1 dan 2 x 60% + Gabungan Nilai Perilaku 1 dan 2 x 40%)

si Kerja + Ide Baru)

rdasarkan PP 30 2019)

SKP 1 = SKP 2 ) dibagi 2

SENGKANG, 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. NUR HASANAH, S.Ked

197907122008012014