FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ARDIAS, SKM M.Kes 1 Nama dr. DEWI SWASTIKASARI
2 NIP 19630301 198703 1 018 2 NIP 19851222 201412 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas 5 Unit Kerja Puskesmas Selakau
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA

Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama. (Ak.

1 13.2 6000 Pasien 100 12 Bulan
0,022/10 Pasien)

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks

2 3 100 Pasien 100 12 Bulan
tingkat I. (Ak. 0,3/10 Pasien)

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I. (Ak.

3 3 100 Pasien 100 12 Bulan
0,3/10 Pasien)

Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang. (Ak.

4 0.84 120 Pasien 100 12 Bulan
0,07/10 pasien)
Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap. (Ak. 0,03/10
5 0.45 150 Pasien 100 12 Bulan
pasien)
Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana. (Ak. 0,04/10
6 0.16 40 Pasien 100 12 Bulan
pasien)

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu. (Ak. 0,016/10 pasien) 0.144 90 Pasien 100 12 Bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita. (Ak.

8 0.144 90 Pasien 100 12 Bulan
0,016/10 pasien)

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak. (0,016/10 pasien) 0.144 90 Pasien 100 12 Bulan

10 Melakukan penyuluhan medik. (Ak. 0,4/laporan) 10 25 laporan 100 12 Bulan

Membuat catatan medik pasien rawat inap. (Ak. 0,04/10

11 0.6 150 Pasien 100 12 Bulan
pasien)
Membuat catatan medik pasien rawat jalan. (Ak. 0,02/10
12 12 6000 Pasien 100 12 Bulan
pasien)
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam. (Ak. 0,05/10
13 0.15 30 Kasus 100 12 Bulan
kasus)

14 Menguji Kesehatan individu (Ak. 0,05/10 kasus) 0.3 60 kasus 100 12 Bulan

Melakukan Visum et repertum tingkat sederhana (Ak. 0,05/ 10

15 0.025 5 pasien 100 12 Bulan
pasien)

16 Melakukan tugas jaga/ On call (Ak. 0,012/tiap kali) 0.144 120 kali 100 12 Bulan

Melakukan Kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

17 0.03 10 kali 100 12 Bulan
tingkat sedang (Ak. 0,03/10 kali)

UNSUR PENUNJANG :

Mengikuti Seminar dalam bidang kesehatan sebagai peserta

18 5 5 Kegiatan 100 12 Bulan
( Ak. 1 / kegiatan )
Menjadi keanggotaan dalam organisasi profesi dokter sebagai
19 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan
anggota. (Ak. 0,75/Tahun)

JUMLAH ANGKA KREDIT 50.08

Sambas, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ARDIAS, SKM M.Kes dr. DEWI SWASTIKASARI

NIP 19630301 198703 1 018 NIP 19851222 201412 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari 2018 s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kual/M GAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama. (Ak.
1
0,022/10 Pasien)
13.2 6000 Pasien 100 12 Bulan - 14.4 9000 Pasien 90 12 Bulan 316.00

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks

2
tingkat I. (Ak. 0,3/10 Pasien)
3 100 Pasien 100 12 Bulan - 0.475 95 Pasien 90 12 Bulan 261.00

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I. (Ak.

3
0,3/10 Pasien)
3 100 Pasien 100 12 Bulan - 0.9 90 Pasien 90 12 Bulan 256.00

Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang.

4
(Ak. 0,07/10 pasien)
0.84 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.56 140 Pasien 90 12 Bulan 282.67

Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap. (Ak.

5
0,03/10 pasien)
0.45 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.34 170 Pasien 90 12 Bulan 279.33

Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana. (Ak.

6 0.16 40 Pasien 100 12 Bulan - 0.092 46 Pasien 90 12 Bulan 281.00
0,04/10 pasien)
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu. (Ak. 0,016/10
7 0.144 90 Pasien 100 12 Bulan - 0.0616 77 Pasien 90 12 Bulan 251.56
pasien)
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita. (Ak.
8
0,016/10 pasien)
0.144 90 Pasien 100 12 Bulan - 0.36 45 Pasien 90 12 Bulan 216.00

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak. (0,016/10

9
pasien)
0.144 90 Pasien 100 12 Bulan - 0.056 70 Pasien 90 12 Bulan 243.78

10 Melakukan penyuluhan medik. (Ak. 0,4/laporan) 10 25 laporan 100 12 Bulan - 1.6 8 laporan 90 12 Bulan 198.00

Membuat catatan medik pasien rawat inap. (Ak. 0,04/10

11
pasien)
0.6 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.34 170 Pasien 90 12 Bulan 279.33

Membuat catatan medik pasien rawat jalan. (Ak. 0,02/10

12 12 6000 Pasien 100 12 Bulan - 9 9000 Pasien 90 12 Bulan 316.00
pasien)
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam. (Ak.
13 0.15 30 Kasus 100 12 Bulan - 0.054 27 Kasus 90 12 Bulan 256.00
0,05/10 kasus)

14 Menguji Kesehatan individu (Ak. 0,05/10 kasus) 0.3 60 kasus 100 12 Bulan - 0.034 17 kasus 90 12 Bulan 194.33

Melakukan Visum et repertum tingkat sederhana (Ak.

15 0.025 5 pasien 100 12 Bulan - 0.024 8 pasien 90 12 Bulan 326.00
0,05/ 10 pasien)

16 Melakukan tugas jaga/ On call (Ak. 0,012/tiap kali) 0.144 120 kali 100 12 Bulan - 0.084 140 kali 90 12 Bulan 282.67

Melakukan Kaderisasi masyarakat dalam bidang

17
kesehatan tingkat sedang (Ak. 0,03/10 kali)
0.03 10 kali 100 12 Bulan - 0.008 4 kali 90 12 Bulan 206.00

UNSUR PENUNJANG :

Mengikuti Seminar dalam bidang kesehatan sebagai

18
peserta ( Ak. 1 / kegiatan )
5 5 Kegiatan 100 12 Bulan - 4 4 Kegiatan 90 12 Bulan 246.00
 Menjadi keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
19 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.75 1 Tahun 90 12 Bulan 266.00
sebagai anggota. (Ak. 0,75/Tahun)

JUMLAH ANGKA KREDIT 50.08 33.14

JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Tugas Tambahan :

1.

2.

Kreativitas

8
Nilai Capaian SKP

Selakau, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai

ARDIAS, SKM M.Kes

NIP. 19630301 198703 1 018
AIAN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

NILAI
CAPAIAN
SKP

14

105.33

87.00

85.33

94.22

93.11

93.67

83.85

72.00

81.26

66.00

93.11

105.33

85.33

64.78

108.67

94.22

68.67

82.00
 88.67

1652.56

86.98
(Baik)

Selakau, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai

ARDIAS, SKM M.Kes

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS GALING JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 02 JANUARI 2018 S/D 31 DESEMBER 2018
1 YANG DILNILAI
a. Nama dr. DEWI SWASTIKASARI
b. NIP. 19851222 201412 2 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata / III.c
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Muda
e. Unit Organisasi Puskesmas Selakau
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama ARDIAS, SKM M.Kes
b. NIP. 19630301 198703 1 018
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV.a
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. FATAH MARYUNANI
b. NIP. 19680503 199803 1 017
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tingkat I / IV.b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 86.98 X 60% 52.19

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 83 Baik

2. Integritas 80 Baik

3. Komitmen 80 Baik

4. Disiplin 80 Baik

5. Kerjasama 82 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 405

8. Nilai Rata-rata 81.00 Baik

9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

84.59
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
8. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI

ARDIAS, SKM M.Kes

NIP. 19630301 198703 1 018

9 DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 9. DIBUAT TANGGAL,

dr. DEWI SWASTIKASARI

NIP. 19851222 201412 2 002

10 10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2019

ATASAN PEJABAT PENILAI
 dr. FATAH MARYUNANI
Pembina Tingkat I / IV.b
NIP. 19680503 199803 1 017
 1 0 100 12

3 0 KUAL/MUTU
0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0 6000000 (24.29)
(6.07)