FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Halimah, SST 1 Nama dr. Aga Perdana
2 NIP 19690313 198912 2 001 2 NIP 19910605 201902 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.1 / IIIb
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Singgalang 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Singgalang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Singgalang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Pelayanan medis umum 0.016 4.8 3000 pasien 100 12 bulan

2 Pelayanan medis darurat/ IGD 0.04 0.24 60 pasien 100 12 bulan
3 Pemulihan kesehatan mental 0.014 1.96 1400 pasien 100 12 bulan
4 Pemulihan kesehatan fisik 0.02 3.2 1600 pasien 100 12 bulan
5 Pemeliharaan kesehatan ibu 0.008 0.12 150 pasien 100 12 bulan
7 Pemeliharaan kesehatan anak 0.008 0.28 350 pasien 100 12 bulan
8 tindakan darurat medik tingkat sedang 0.07 0.28 40 pasien 100 12 bulan
9 melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tingkat I 0.03 0.06 20 pasien 100 12 bulan
10 Pelayanan gizi 0.009 0.045 50 pasien 100 12 bulan
11 Pelayanan medik umum konsul pertama 0.022 0.176 80 kegiatan 100 12 bulan
12 Membuat catatan medis rawat jalan 0.01 3.5 3500 pasien 100 12 bulan
13 Menerima konsultasi dari dalam 0.02 0.06 30 pasien 100 12 bulan
14 Menguji kesehatan individu 0.02 0.1 50 pasien 100 12 bulan
14.821

Singgalang, 15 Oktober 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Halimah, SST dr. Aga Perdana

NIP. 19690313 198912 2 001 NIP. 19910605 201902 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan
desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan
desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Halimah, SST 1 Nama dr. Aga Perdana
2 NIP 19690313 198912 2 001 2 NIP 19910605 201902 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / IIIb
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Singgalang 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Singgalang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Singgalang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Pelayanan medis umum 0.0016 3000 pasien 100 12 bulan

2 Pelayanan medis darurat/ IGD 0.0040 50 pasien 100 12 bulan
3 Pemulihan kesehatan fisik dan mental 0.0020 2500 pasien 100 12 bulan
4 Pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 100 pasien 100 12 bulan
5 Pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 100 pasien 100 12 bulan
6 Pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 250 pasien 100 12 bulan
7 Pelayanan gizi 0.0009 12 pasien 100 12 bulan
8 Penyuluhan medik 0.2000 10 kegiatan 100 12 bulan
9 Membuat catatan medis rawat jalan 0.0010 2900 pasien 100 12 bulan
10 Menerima konsultasi 0.0020 50 pasien 100 12 bulan
11 Menguji kesehatan individu 0.0020 20 pasien 100 12 bulan

Singgalang, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Halimah, SST dr. Aga Perdana

NIP. 19690313 198912 2 001 NIP. 19910605 201902 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan
desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020.
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Pelayanan medis umum

1 0 3000 pasien 100 12 bulan - 2500 pasien 79 12 bulan - 238.33 79.44

Pelayanan medis darurat/ IGD

2 0 50 pasien 100 12 bulan - 40 pasien 78 12 bulan - 234.00 78.00

3 Pemulihan kesehatan fisik dan mental 0 2500 pasien 100 12 bulan - 1900 pasien 77 12 bulan - 229.00 76.33
Pemeliharaan kesehatan ibu
4 0 100 pasien 100 12 bulan - 80 pasien 79 12 bulan - 235.00 78.33

Pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

5 0 100 pasien 100 12 bulan - 80 pasien 77 12 bulan - 233.00 77.67

6 Pemeliharaan kesehatan anak 0 250 pasien 100 12 bulan - 220 pasien 79 12 bulan - 243.00 81.00
7 Pelayanan gizi 0 12 pasien 100 12 bulan - 10 pasien 79 12 bulan - 238.33 79.44

8 Penyuluhan medik 0 10 kegiatan 100 12 bulan - 8 kegiatan 78 12 bulan - 234.00 78.00

9 Membuat catatan medis rawat jalan 0 2900 pasien 100 12 bulan - 2500 pasien 78 12 bulan - 240.21 80.07
10 Menerima konsultasi 0 50 pasien 100 12 bulan - 40 pasien 79 12 bulan - 235.00 78.33
11 Menguji kesehatan individu 0 20 pasien 100 12 bulan - 16 pasien 78 12 bulan - 234.00 78.00
Jumlah

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : -
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

78.60
Nilai Capaian SKP (Baik)

Singgalang, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Halimah, SST
NIP. 19690313 198912 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 79.44444444 0 #VALUE! 83.3333333 79 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 238.3333333
1 78 0 #VALUE! 80 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 234
1 76.33333333 0 #VALUE! 76 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 229
1 78.33333333 0 #VALUE! 80 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 235
1 77.66666667 0 #VALUE! 80 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 233
1 81 0 #VALUE! 88 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 243
1 79.44444444 0 #VALUE! 83.3333333 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 238.3333333
1 78 0 #VALUE! 80 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 234
1 80.06896552 0 #VALUE! 86.2068966 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 240.2068966
1 78.33333333 0 #VALUE! 80 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 235
1 78 0 #VALUE! 80 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 234
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

243

11
 0.0000 #VALUE! 238.333333 238.333333
238.3333
0.0000 #VALUE! 234 234 234
0.0000 #VALUE! 229 229 229
0.0000 #VALUE! 235 235 235

0.0000 #VALUE! 233 233 233

0 #VALUE! 243 243 243
0 #VALUE! 238.333333 238.3333 238.333333
0 #VALUE! 234 234 234
0 #VALUE! 240.206897 240.2069 240.206897
0 #VALUE! 235 235 235
0 #VALUE! 234 234 234
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
78.60 x 60% 47.16

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 91 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 395

8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

78.76

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN T.DATAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS TANJUNG EMAS BULAN 02 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Aga Perdana

b.      N I P 19910605 201902 1 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / IIIb

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Umum

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Singgalang

Halimah, SST
NIP. 19690313 198912 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Halimah, SST

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021.
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19690313 198912 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/IIId

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. UPT Puskesmas Singgalang

dr. Aga Perdana
NIP. 19910605 201902 1 001 e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Singgalang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Edward, SKM, MKM

b.      N I P 19710610 199012 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Edward, SKM, MKM
NIP. 19710610 199012 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar