SKP DR AINA Dokter Muda IIIc 2019

Created by Bangpeg2013
MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
2. COVER
3. FORMULIR SKP
4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP
5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA

PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
2019
Jangka WaKtu penilaian
02 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. AINA GUSTINI
b. NIP : 19900323 201412 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata - III/c
d. Jabatan : Dokter Muda
e. Unit Kerja : RSUD Tarempa Kab. Kep. Anambas
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. RINI GUMALA CAHYAASIH
b. NIP : 19680605 200701 2 045
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
d. Jabatan : Plt. Direktur RSUD TAREMPA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : HERIANTO, SIP
b. NIP : 19630120 199103 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda - IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk &
Keluarga Berencana
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga

Berencana Kab. Kep. Anambas
FORM SKP : Tarempa, 02 Januari 2019

FORM PENGUKURAN : Tarempa, 05 November 2018
PERILAKU KERJA : Penilaian SKP sampai dengan akhir 05 November 2018 =
JANUARDI,AMK
19800117 200312 1 002
Penata Muda Tk. I - III/b
Kepala Puskesmas Tarempa
Puskesmas Tarempa Kab. Kep. Anambas
PENILAIAN PRESTASI KERJA
Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : dr. AINA GUSTINI

NIP : 19900323 201412 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata - III/c
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : RSUD Tarempa Kab. Kep. Anambas
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
2019
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. RINI GUMALA CAHYAASIH 1 Nama dr. AINA GUSTINI
2 NIP 19680605 200701 2 045 2 NIP 19900323 201412 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c
4 Jabatan Plt. Direktur RSUD TAREMPA 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja RSUD Tarempa Kab. Kep. Anambas 5 Unit Kerja RSUD Tarempa Kab. Kep. Anambas
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan Pelayanan medik umum rawat jalan Tingkat pertama 0.016 0.38 238 /10Pasien 100 12 Bln
2 Melakukan Pelayanan medik umum Konsul pertama 0.022 0.88 402 /10Pasien 100 12 Bln
3 Melakukan Kunjungan Medis (visite) pada Pasien rawat inap 0.03 1.55 515 /10Pasien 100 12 Bln
4 Melakukan pemulihan mental Tingkat Sederhana 0.03 0.45 150 /10Pasien 100 12 Bln
5 Melakukan Pemulihan fisik Tingkat sederhana 0.04 0.56 140 /10Pasien 100 12 Bln
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 0.65 405 /10Pasien 100 12 Bln
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 0.14 90 /10Pasien 100 12 Bln
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 0.41 257 /10Pasien 100 12 Bln
9 Melakukan Pelayanan Gizi 0.018 0.59 330 /10Pasien 100 12 Bln
10 Membuat catatan medik Pasien Rawat Inap 0.04 2.06 515 /10Pasien 100 12 Bln
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.05 1.78 355 /10Pasien 100 12 Bln
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 1.23 246 /10Pasien 100 12 Bln
13 Melakukan Tugas Jaga di Tempat/RS 0.16 31.44 1572 /8jam 100 12 Bln
JUMLAH ANGKA KREDIT 42.12
Pejabat Penilai, Tarempa, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
dr. RINI GUMALA CAHYAASIH dr. AINA GUSTINI

NIP : 19680605 200701 2 045 NIP : 19900323 201412 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
* AK ini diperoleh dengan mengalikan satuan AK dengan target kuantitas/output
1 Melakukan Pelayanan medik umum rawat jalan Ting
2 Melakukan Pelayanan medik umum Konsul pertama
3 Melakukan Kunjungan Medis (visite) pada Pasien ra
4 Melakukan pemulihan mental Tingkat Sederhana
5 Melakukan Pemulihan fisik Tingkat sederhana
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
9 Melakukan Pelayanan Gizi
10 Membuat catatan medik Pasien Rawat Inap
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau ke
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
13 Melakukan Tugas Jaga di Tempat/RS
Melakukan Pelayanan medik umum rawat jalan Tingkat pertama
Melakukan Pelayanan medik umum Konsul pertama
Melakukan Kunjungan Medis (visite) pada Pasien rawat inap
Melakukan pemulihan mental Tingkat Sederhana
Melakukan Pemulihan fisik Tingkat sederhana
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Melakukan Pelayanan Gizi
Membuat catatan medik Pasien Rawat Inap
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Melakukan Tugas Jaga di Tempat/RS
12 bulan 7 bulan 5 bulan
0.016 238 0.381 127 0.203 111
0.022 402 0.884 205 0.451 197
0.030 515 1.545 313 0.939 202
0.030 150 0.450 81 0.243 69
0.040 140 0.560 89 0.356 51
0.016 405 0.648 250 0.400 155
0.016 90 0.144 45 0.072 45
0.016 257 0.411 163 0.261 94
0.018 330 0.594 187 0.337 143
0.040 515 2.060 349 1.396 166
0.050 355 1.775 237 1.185 118
0.050 246 1.230 155 0.775 91
0.160 1572 31.440 840 16.800 732
42.122 23.418
bulan
0.178 12
0.433 5
0.606 5
0.207 28
0.204 6
0.248 7
0.072 4
0.150 7
0.257 10
0.664 4
0.590 7
0.455 10
14.640 7
18.705 42.122
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian :
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan Pelayanan medik umum rawat jalan Tingkat 0.38 238 /10Pasien 100 12 Bln 0.20 127 /10Pasien 81 10 Bln 257 85.67
1
pertama 127 10 Bln
0.88 402 /10Pasien 100 12 Bln 0.45 205 /10Pasien 82 10 Bln 258 86.00
2 Melakukan Pelayanan medik umum Konsul pertama
205 10 Bln
1.55 515 /10Pasien 100 12 Bln 0.939 313 /10Pasien 81 10 Bln 257 85.67
3 Melakukan Kunjungan Medis (visite) pada Pasien rawat inap
313 10 Bln
4 0.45 150 /10Pasien 100 12 Bln 2.430 81 /10Pasien 82 10 Bln 258 86.00
Melakukan pemulihan mental Tingkat Sederhana
81 10 Bln
Melakukan Pemulihan fisik Tingkat sederhana
89 10 Bln
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
250 10 Bln
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
45 10 Bln
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
163 10 Bln
Melakukan Pelayanan Gizi
187 10 Bln
Membuat catatan medik Pasien Rawat Inap
349 10 Bln
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
237 10 Bln
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
155 10 Bln
13 31.44 1572 /8jam 100 12 Bln 16.800 840 /8jam 81 10 Bln 257 85.67
Melakukan Tugas Jaga di Tempat/RS
840 10 Bln
JUMLAH ANGKA KREDIT 42.12 24.65
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
2 (tugas tambahan)
1 (kreatifitas)
2 (kreatifitas)
85.79
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Tarempa, 05 November 2018

Pejabat Penilai,
JANUARDI,AMK
NIP. 19800117 200312 1 002
persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 85.6666666666667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257 0.0000 #DIV/0! 227.028
1 86 0 #DIV/0! 100 82 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 258 0.0000 #DIV/0! 225.662
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
#REF!
13
85.6667
227.028 227.028
225.662 225.662
234.443 234.443
228.667 228.667
237.238 237.238
237.395 237.395
223.667 223.667
236.091 236.091
230.333 230.333
242.434 242.434
240.427 240.427
237.675 237.675
227.102 227.102
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : dr. AINA GUSTINI

NIP : 19900323 201412 2 001
No Tanggal Uraian
1 2 3
1 02 Januari 2019 Penilaian SKP sampai dengan akhir 05 November 2018 =

s/d 31 Desember
2019 85.79
sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Integritas = 81.00 (Baik)
Komitmen = 80.00 (Baik)
Disiplin = 80.00 (Baik)
Kerjasama = 80.00 (Baik)
Kepemimpinan = - -
Jumlah = 402
Nilai Rata-rata = 80.40 (Baik)
U CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4
dr. RINI GUMALA CAHYAASIH

Pejabat Penilai,
Plt. Direktur RSUD TAREMPA
JANUARDI,AMK
NIP. 19800117 200312 1 002
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PUSKESMAS JEMAJA TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN :

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA02 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
1. YANG DINILAI
a. N A M A dr. AINA GUSTINI
b. NIP 19900323 201412 2 001
c. Pangkat, golongan ruang Penata - III/c
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda
e. Unit Organisasi RSUD Tarempa Kab. Kep. Anambas
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. RINI GUMALA CAHYAASIH
b. NIP 19680605 200701 2 045
c. Pangkat, golongan ruang Pembina - IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Direktur RSUD TAREMPA
e. Unit Organisasi RSUD Tarempa Kab. Kep. Anambas
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A HERIANTO, SIP
b. NIP 19630120 199103 1 002
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda - IV/c
Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga

d. Jabatan/Pekerjaan
Berencana
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga
e. Unit Organisasi
Berencana Kab. Kep. Anambas
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.79 X 60% 51.48
1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik) -
2. Integritas 81.00 (Baik) -
3. Komitmen 80.00 (Baik) -
4 Disiplin 80.00 (Baik) -
b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik) -
6. Kepemimpinan - - -
7. Jumlah 402.00 - -
8. Nilai Rata-rata 80.40 (Baik) -
9. Nilai Perilaku kerja 80.40 X 40% 32.16
83.64
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI
dr. RINI GUMALA CAHYAASIH

NIP : 19680605 200701 2 045
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
dr. AINA GUSTINI

NIP : 19900323 201412 2 001
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
HERIANTO, SIP
NIP : 19630120 199103 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Takari No. TAREMPA 29791
Email : dinkes@anambaskab.go.id
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SAID M. DAMRIE, SKM, MPH
b. NIP : 19600920 198105 1 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.I/ IV.b
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
f. Instansi : Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas
2. Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

b. NIP : 19900323 201412 2 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata - III/c
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Anambas
g. Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari 2019 s/d 31 Desember 201
3. Telah melaksanakan :
a. Tugas tambahan sebagai :
1). Sebagai Plt. Kasubbag Perencanaan dan Keuangan
b. Jumlah tugas tambahan 1 (satu), diberikan Nilai 1 1 3
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya
Tarempa, 30 September 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN,
SAID M. DAMRIE, SKM, MPH

NIP. 19600920 198105 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Takari No. TAREMPA 29791
Email : dinkes_kka@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN
MENEMUKAN SESUATU YANG BARU (KREATIVITAS)
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SAID M. DAMRIE, SKM, MPH
b. NIP : 19600920 198105 1 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.I
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
f. Instansi : Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas
2. Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

b. NIP : 19900323 201412 2 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata - III/c
f. Instansi : Dinas Kesehatan
g. Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari 2019 s/d 31 Desember 201
3. Telah melaksanakan :
a. Tugas tambahan sebagai :
1). Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Tarempa
2). Tim pemeriksa hasil tangkapan kapal laut asing
3). Pertemuan sosialisasi karantina dan surveilans epidemiologi
4). Tim Audit dan Sertifikat Halal MUI
5). Pertemuan Monev TB
6). Pemeriksaan garam beriodium
a. Jumlah tugas tambahan 6 (enam), diberikan Nilai 1 2 3
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya
Tarempa, 31 Desember 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN,
SAID M. DAMRIE, SKM, MPH

NIP. 19600920 198105 1 001

SKP DR AINA Dokter Muda IIIc 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP DR AINA Dokter Muda IIIc 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga

FORM SKP : Tarempa, 02 Januari 2019

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : dr. AINA GUSTINI

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

Pejabat Penilai, Tarempa, 02 Januari 2019

dr. RINI GUMALA CAHYAASIH dr. AINA GUSTINI

Tarempa, 05 November 2018

Nama : dr. AINA GUSTINI

1 02 Januari 2019 Penilaian SKP sampai dengan akhir 05 November 2018 =

Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Nama/NIP dan Paraf

dr. RINI GUMALA CAHYAASIH

Plt. Direktur RSUD TAREMPA

PUSKESMAS JEMAJA TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN :

a. N A M A dr. AINA GUSTINI

b. NIP 19900323 201412 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata - III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

e. Unit Organisasi RSUD Tarempa Kab. Kep. Anambas

a. N A M A dr. RINI GUMALA CAHYAASIH

b. NIP 19680605 200701 2 045

c. Pangkat, golongan ruang Pembina - IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Direktur RSUD TAREMPA

e. Unit Organisasi RSUD Tarempa Kab. Kep. Anambas

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

b. NIP 19630120 199103 1 002

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda - IV/c

Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.79 X 60% 51.48

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik) -

2. Integritas 81.00 (Baik) -

3. Komitmen 80.00 (Baik) -

4 Disiplin 80.00 (Baik) -

8. Nilai Rata-rata 80.40 (Baik) -

9. Nilai Perilaku kerja 80.40 X 40% 32.16

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

dr. RINI GUMALA CAHYAASIH

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

dr. AINA GUSTINI

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

b. Jumlah tugas tambahan 1 (satu), diberikan Nilai 1 1 3

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

Tarempa, 30 September 2015

SAID M. DAMRIE, SKM, MPH

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

Tarempa, 31 Desember 2014

SAID M. DAMRIE, SKM, MPH