Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. I Gusti Agung bagus Krisna Jayantika, M.Biomed., Sp.JP

b. NIP : 19850923 201903 1 009

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III b

d. Jabatan : Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Ahli Pertama

e. Unit Kerja : UPTD RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti,MARS

b. NIP : 19731108 200212 2 003

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a

d. Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik

e. Unit Kerja : UPTD RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. Ni Luh Wayan Sri Karyawati,DESS

b. NIP : '19660521 199803 2 003

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I / IV b

d. Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan

e. Unit Kerja : UPTD RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Mei s/d Desember 2019

Nama Pegawai : dr. I Gusti Agung bagus Krisna Jayantika, M.Biomed., Sp.JP
NIP : 19850923 201903 1 009
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

UPTD RSUD BALI MANDARA

PROVINSI BALI
TAHUN 2019
BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti,MARS 1 Nama dr. I Gusti Agung bagus Krisna Jayantika, M.Biomed., Sp.JP
2 NIP 19731108 200212 2 003 2 NIP 19850923 201903 1 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b

4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik 4 Jabatan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Ahli Pertama

5 Unit Kerja UPTD RSUD Bali Mandara Provinsi Bali 5 Unit Kerja UPTD RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/ WAKTU BIAYA
MUTU

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

1 0.03 1.8 600 Pasien 100 8 Bulan

Melakukan Tindakan spesialistik tingkat sederhana

2 0.05 1.75 350 Pasien 100 8 Bulan

Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap

3 0.02 1.4 700 Pasien 100 8 Bulan

4 0.02 0.7 350 Pasien 100 8 Bulan

Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
Membuat catatan medik rawat jalan
5 0.01 0.6 600 Pasien 100 8 Bulan

membuat catatan medik rawat inap

6 0.02 1.4 700 Pasien 100 8 Bulan

melayani atau menerima konsultasi dari dalam

7 0.02 0.8 400 Pasien 100 8 Bulan

melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

8 0.02 0.4 200 Pasien 100 8 Bulan

9 0.006 0.15 250 Kali 100 8 Bulan

Melakukan tugas jaga/On Call
Melakukan tugas jaga di tempat/RS
10 0.08 2.88 360 Jam 100 8 Bulan

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta

11 1 0.1 1 kali 100 8 Bulan

Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota

12 0.75 0.075 1 tahun 100 8 Bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Melakukan tugas tambahan yang dibebankan oleh

1 atasan

Total nilai AK 12.06

02 Mei 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti,MARS dr. I Gusti Agung bagus Krisna Jayantika, M.Biomed., Sp.JP
19731108 200212 2 003 19850923 201903 1 009
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
Mei s/d Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1.80 600 Pasien 100 8 Bulan 1.785 595 Pasien 77 8 Bulan 252 84.06
2 Melakukan Tindakan spesialistik tingkat sederhana 1.75 350 Pasien 100 8 Bulan 1.745 349 Pasien 77 8 Bulan 253 84.24
3 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 1.40 700 Pasien 100 8 Bulan 1.34 670 Pasien 77 8 Bulan 249 82.90
4 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.70 350 Pasien 100 8 Bulan 0.68 340 Pasien 77 8 Bulan 250 83.38
5 Membuat catatan medik rawat jalan 0.60 600 Pasien 100 8 Bulan 0.595 595 Pasien 77 8 Bulan 252 84.06
6 membuat catatan medik rawat inap 1.40 700 Pasien 100 8 Bulan 1.38 690 Pasien 77 8 Bulan 252 83.86
7 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.80 400 Pasien 100 8 Bulan 0.76 380 Pasien 77 8 Bulan 248 82.67
8 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.40 200 Pasien 100 8 Bulan 0.38 190 Pasien 77 8 Bulan 248 82.67
9 Melakukan tugas jaga/On Call 0.15 250 Kali 100 8 Bulan 0.12 200 Kali 77 8 Bulan 217 72.33

10 Melakukan tugas jaga di tempat/RS 2.88 360 Jam 100 8 Bulan 3.84 480 Jam 77 8 Bulan 286 95.44

11 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 0.10 1 kali 100 8 Bulan 0.1 1 kali 77 8 Bulan 253 84.33
12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0.08 1 tahun 100 8 Bulan 0.075 1 tahun 77 8 Bulan 253 84.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1
2
Nilai Capaian SKP 77.05

(Baik)

Denpasar, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti,MARS

19731108 200212 2 003
BA
CK
TO
ME
NU
UT
AM
A
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. I Gusti Agung bagus Krisna Jayantika, M.Biomed., Sp.JP

NIP : 19850923 201903 1 009

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian Penilai
1 2 3 4

1 Mei s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2019
77.05 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 77.00 (Baik)

Integritas

Komitmen

Disiplin
= 77.00

= 77.00

= 77.00
(Baik)

(Baik)

(Baik)
Jangan di p
Kepala Bidang Pelayanan Medik

Kerjasama

Kepemimpinan

Jumlah
= 77.00

= 385
(Baik)
cukup disi
dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti,MARS
19731108 200212 2 003

Nilai Rata-rata = 77.00 (Baik)

 BACK TO
MENU
UTAMA

n di print
disi saja
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019 BULAN : 2-May s/d 31 Desembe

PEJABAT PENILAI 1. YANG DINILAI

a. Nama dr. I Gusti Agung bagus Krisna Jayantika,

b. N I P 19850923 201903 1 009

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti,MARS c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III b
NIP. 19731108 200212 2 003 d. Jabatan/Pangkat Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh D

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020 e. Unit Organisasi UPTD RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

PEGAWAI NEGERI SIPIL 2. PEJABAT PENILAI

YANG DINILAI a. Nama dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti,MARS

b. N I P 19731108 200212 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Pelayanan Medik

dr. I Gusti Agung bagus Krisna Jayantika, M.Biomed., Sp.JP
NIP. 19850923 201903 1 009 e. Unit Organisasi UPTD RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

11. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2020 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. Nama dr. Ni Luh Wayan Sri Karyawati,DESS
b. N I P '19660521 199803 2 003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I / IV b

dr. Ni Luh Wayan Sri Karyawati,DESS d. Jabatan/Pangkat Wakil Direktur Pelayanan

NIP. '19660521 199803 2 003 e. Unit Organisasi UPTD RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.05 x 60 % 46.23 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

b. 4. Disiplin 77.00 (Baik)
Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 385.00

Nilai rata-rata 77.00 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40 % 30.80

Tanggal, ………………….

NILAI PRESTASI KERJA 77.03

#DIV/0! 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

RAHASIA RAHASIA
d 31 Desember 2019

na Jayantika, M.Biomed., Sp.JP

Pembuluh Darah Ahli Pertama

rovinsi Bali

edik

rovinsi Bali

ati,DESS

rovinsi Bali