FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM 1 Nama dr. YENNY HASMITA
2 NIP 19780808 200501 1 007 2 NIP 19760930 200604 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata/III/c/ 01-10-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Pembina, / IV /a / 01-10-2017
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Ahli Madya
5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan spesialisasi konsultan 0.06 1.200 20 pasien 100 12 bulan -

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat II 0.6 12.000 20 pasien 100 12 bulan -

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat I 0.13 2.600 20 pasien 100 12 bulan -

4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.05 2.500 50 pasien 100 12 bulan -

5 Melakukan pemulihan mental Tingkat sedang 0.08 2.400 30 pasien 100 12 bulan -

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 0.07 2.100 30 pasien 100 12 bulan -

7 Melakukan dan menganalisa pengamatan epiemiologi penyakit 0.6 2.400 4 laporan 100 12 bulan -

8 Melakukan penyuluhan medik 0.6 7.200 12 laporan 100 12 bulan -

9 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.06 3.000 50 pasien 100 12 bulan -

10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.04 2.000 50 pasien 100 12 bulan -

11 Menguji kesehatan individu 0.07 1.400 20 laporan 100 12 bulan -

12 Menjadi Tim Penguji Kesehatan (Kesehatan Haji) 0.08 1.600 20 pasien 100 12 bulan -

13 melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.018 2.592 144 kali/keg 100 12 bulan -

14 Menjadi anggota aktif organisasi profesi tingkat kab/kota sebagai anggota aktif 0.75 0.750 1 Tahun 100 12 bulan -

JUMLAH 43.74
Bangko, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM dr. YENNY HASMITA

NIP.19780808 200501 1 007 NIP.19760930 200604 2 013
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan spesialisasi konsultan 1.200 20 pasien 100 12 bulan - 1.2 20 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat II 12.000 20 pasien 100 12 bulan - 12.000 20 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat I 2.600 20 pasien 100 12 bulan - 2.600 20 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 2.500 50 pasien 100 12 bulan - 2.500 50 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

5 Melakukan pemulihan mental Tingkat sedang 2.400 30 pasien 100 12 bulan - 2.400 30 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 2.100 30 pasien 100 12 bulan - 2.100 30 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

7 Melakukan dan menganalisa pengamatan epiemiologi penyakit 2.400 4 laporan 100 12 bulan - 2.400 4 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33

8 Melakukan penyuluhan medik 7.200 12 laporan 100 12 bulan - 7.200 12 laporan 85 12 bulan - 261.00 87.00

9 Membuat catatan medik pasien rawat inap 3.000 50 pasien 100 12 bulan - 3.000 50 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2.000 50 pasien 100 12 bulan - 2.000 50 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

11 Menguji kesehatan individu 1.400 20 laporan 100 12 bulan - 1.400 20 laporan 85 12 bulan - 261.00 87.00

12 Menjadi Tim Penguji Kesehatan (Kesehatan Haji) 1.600 20 pasien 100 12 bulan - 1.600 20 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

13 melakukan tugas jaga panggilan/on call 2.592 144 kali/keg 100 12 bulan - 2.592 144 kali/keg 80 12 bulan - 256.00 85.33

14 Menjadi anggota aktif organisasi profesi tingkat kab/kota sebagai anggota aktif 0.750 1 Tahun 100 12 bulan - 0.750 1 Tahun 80 12 bulan - 256.00 85.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR 43.74
PENUNJANG :
1 Tugas Tambahan : Dokter Jaga Poli Umum dan Penanggung
jawab Ruang Rawat Inap Perawatan Puskesmas Muara Delang

85.64
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bangko, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
NIP.19780808 200501 1 007
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31-12-2019
PEJABAT PENILAI
RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
10. DITERIMA TANGGAL, 02-01-2020 NIP.19780808 200501 1 007
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
dr. YENNY HASMITA
NIP.19760930 200604 2 013
11. DITERIMA TANGGAL, 03-01-2020
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
H. ABDAIE, SKM,MKM
NIP.19641011 198511 1 001
DINAS KESEHATAN KAB. MERANGIN
PUSKESMAS MUARA DELANG
1. YANG DINILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang,TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN
02 Januari s/d 31 Desember 2019
dr. YENNY HASMITA
19760930 200604 2 013
Pembina, / IV /a / 01-10-2017
Dokter Ahli Madya
Puskesmas Muara Delang
RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
19780808 200501 1 007
Penata/III/c/ 01-10-2016
Kepala Puskesmas
Puskesmas Muara Delang
H. ABDAIE, SKM,MKM
19641011 198511 1 001
Pembina Tk. I /IV/b/ 18-11-2019
Kepala Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
 4. …
RAHASIA RAHASIA