FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM 1 Nama IRAWATI, AM.Keb
2 NIP 19780808 200501 1 007 2 NIP 19870811 201001 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata/III/c/ 01-10-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I / III/b / 01-04-2018
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Mahir/Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan Pelayanan Kebidanan yaitu pengkajiana kepada klien Ibu Hamil normal 0.0006 0.720 1200 pasien 100 12 bulan -
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik ibu hamil normal 0.0006 0.720 1200 pasien 100 12 bulan -
3 Pemeriksaan fisik bersalin Normal 0.0006 0.060 100 pasien 100 12 bulan -
4 Pemeriksaan fisik bayi dan balita sakit 0.001 1.200 1200 pasien 100 12 bulan -
5 Melakukan pemeriksaan Hb pasien ibu hamil 0.002 0.500 250 pasien 100 12 bulan -
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus normal 0.002 1.900 950 pasien 100 12 bulan -
7 Membuat rencana asuhan kebidanan pada kasus normal 0.002 2.000 1000 pasien 100 12 bulan -
8 Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi ibu hamil 0.0006 0.060 100 pasien 100 12 bulan -
9 Melakukan KIE pada ibu hamil normal 0.0006 0.720 1200 orang 100 12 bulan -
10 Melakukan KIE pada persalinan normal 0.0006 0.060 100 orang 100 12 bulan -
11 melakukan KIE pada remaja putri 0.0006 0.570 950 orang 100 12 bulan -
12 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.001 0.950 950 pasien 100 12 bulan -
13 Pengkajian keluarga 0.004 3.400 850 laporan 100 12 bulan -
14 Melaksanakan kunjungan keluarga 0.004 3.200 800 kunjungan 100 12 bulan -
15 Membina Posyandu 0.020 0.240 12 kali 100 12 bulan -
16 Membina Dasawisma 0.010 0.120 12 kali 100 12 bulan -
17 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 0.350 1 tahun 100 12 bulan -
JUMLAH 16.770
Muara Delang, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM IRAWATI, AM.Keb

NIP.19780808 200501 1 007 NIP.19870811 201001 2 006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ CAPAIAN SKP
Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan Pelayanan Kebidanan yaitu pengkajiana kepada klien Ibu Hamil bula
1 0.72 1200 pasien 100 12 - 0.7 1200 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
normal n
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik ibu hamil normal 0.720 1200 pasien 100 12 bulan - 0.72 1200 pasien 81 12 bulan - 257.00 85.67
3 Pemeriksaan fisik bersalin Normal 0.060 100 pasien 100 12 bulan - 0.06 100 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
4 Pemeriksaan fisik bayi dan balita sakit 1.200 1200 pasien 100 12 bulan - 1.2 1200 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
5 Melakukan pemeriksaan Hb pasien ibu hamil 0.500 250 pasien 100 12 bulan - 0.5 250 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus normal 1.900 950 pasien 100 12 bulan - 1.9 950 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
7 Membuat rencana asuhan kebidanan pada kasus normal 2.000 1000 pasien 100 12 bulan - 2 1000 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
8 Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi ibu hamil 0.060 100 pasien 100 12 bulan - 0.06 100 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
9 Melakukan KIE pada ibu hamil normal 0.720 1200 orang 100 12 bulan - 0.72 1200 orang 81 12 bulan - 257.00 85.67
10 Melakukan KIE pada persalinan normal 0.060 100 orang 100 12 bulan - 0.06 100 orang 80 12 bulan - 256.00 85.33
11 melakukan KIE pada remaja putri 0.570 950 orang 100 12 bulan - 0.57 950 orang 80 12 bulan - 256.00 85.33
12 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.950 950 pasien 100 12 bulan - 0.95 950 pasien 81 12 bulan - 257.00 85.67
13 Pengkajian keluarga 3.400 850 laporan 100 12 bulan - 3.4 850 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
14 Melaksanakan kunjungan keluarga 3.200 800 kunjungan 100 12 bulan - 3.2 800 kunjunga 80 12 bulan - 256.00 85.33
15 Membina Posyandu 0.240 12 kali 100 12 bulan - 0.24 12 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33
16 Membina Dasawisma 0.120 12 kali 100 12 bulan - 0.12 12 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33
17 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 1 tahun 100 12 bulan - 0.35 1 tahun 81 12 bulan - 257.00 85.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR 16.77
PENUNJANG :
(tugas tambahan)
1
2
85.47
Nilai Capaian SKP (Baik)

Muara Delang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
NIP.19780808 200501 1 007
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31-12-2019
PEJABAT PENILAI
RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
10. DITERIMA TANGGAL, 03-01-2020 NIP.19780808 200501 1 007
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
IRAWATI, AM.Keb
NIP.19870811 201001 2 006
11. DITERIMA TANGGAL, 07-01-2020
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
H. ABDAIE, SKM,MKM
NIP.19641011 198511 1 001
DINAS KESEHATAN KAB. MERANGIN
PUSKESMAS MUARA DELANG
1. YANG DINILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang/TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang/TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN
02 Januari s/d 31 Desember 2019
IRAWATI, AM.Keb
19870811 201001 2 006
Penata Muda Tingkat I / III/b / 01-04-2018
Bidan Mahir/Lanjutan
Puskesmas Muara Delang
RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
19780808 200501 1 007
Penata/III/c/ 01-10-2016
Kepala Puskesmas
Puskesmas Muara Delang
H. ABDAIE, SKM,MKM
19641011 198511 1 001
Pembina Tk. I /IV/b/ 18-11-2019
Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
4. …
RAHASIA RAHASIA