DOEPAK LIZ2022 Hot

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

1 Nama ZAILANI, A.Md. Kep 1 Nama
2 NIP 19660412 198603 1 014 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I - III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
Kepala Sub Bidang Asuhan Keperawatan dan Etika
4 Jabatan 4 Jabatan
Keperawatan
5 Unit Kerja RSUD I. A. Moeis Samarinda 5 Unit Kerja
T
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS/
OUTPUT
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.300 300
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.300 300
3 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent 0.001 0.250 250
4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.600 600
5 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene 0.001 0.500 500
6 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 0.500 500
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu

7 pada individu / keluarga sesuai dengan kebutuhan
0.001 0.400 400
8 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 1.200 200
9 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.060 30
10 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.002 0.060 30
11 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.006 0.300 50
12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.250 250
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca
13 persalinan (KF 1) 0.001 0.250 250
14 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002 0.140 70
15 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.150 150
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah

16 (BBLR) 0.001 0.030 30
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

17 reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana pada individu/ keluarga sesuai 0.001 0.400 400
kebutuhan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak

18 pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan 0.001 0.400 400
19 Tugas Jaga Shift malam (ditempat/Rumah sakit/on call/sepi klien) 0.02 1.360 68
7.45
Pejabat Penilai,
ZAILANI, A.Md. Kep

NIP.196604121986031014
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
KERJA
SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama LISDAWATI, A.Md. Keb
NIP 198806042020122015
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur - II/c
Jabatan Bidan Terampil
Unit Kerja RSUD I. A. Moeis Samarinda

TARGET
KUANTITAS/ KUALITAS/
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU AK 6 BLN
laporan 100 12 Bulan -
150 0.150

150 0.150
tindakan 100 12 Bulan -
125 0.125
300 0.300

250 0.250
250 0.250

200 0.200
100 0.600
15 0.030

15 0.030
25 0.150
125 0.125

125 0.125
35 0.070

75 0.075
15 0.015
tindakan 100 12 Bulan
200 0.200
tindakan 100 12 Bulan

34 0.680
0 3.525
Samarinda, 4 Januari 2022
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
4778
LISDAWATI, A.Md. Keb

NIP.198806042020122015
300 25
300 25
250 21
600 50
500 42
500 42
400 33
200 17
30 2.5
30 2.5
50 4.17
250 21
250 21
70 5.83
150 12.5
30 2.5
400 33
400 33
68 5.67
0
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN JANUARI 2022
Nama : Lisdawati ,A.Md.Keb Unit Organisasi : RSUD IA Moeis Samarinda

NIP : 198806042020122015 Kabupaten/Kota : Samarinda
Jabatan : Bidan Terampil Propinsi : Kalimantan Timur
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur(II/c)
No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUM KET
I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PENDIDIKAN
1. Diklat fungsional dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (TTTPL)
B. PELAYANAN KESEHATAN
1.Melakukan pengkajian pada ibu hamil
2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 25
fisiologis
2.Merencanakan asuhan kebidanan kasus

2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25
fisiologis sesuai kesimpulan
3.Memfasilitasi informed choice dan/atau

1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 21
informed consent
4.Melakukan tindakan pencegahan

3 3 3 3 2 2 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 3 50
infeksi
5.Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ 2 3 2 2 2 3 2 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 42
oksigenasi/ personal hygiene
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 3 2 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 2 3 3 3 1 42

klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis
7.Memberikan Komunikasi Informasi

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 3 1 2 1 2 33
pada individu / keluarga sesuai dengan
kebutuhan
8.Melakukan asuhan Kala I persalinan 2 2 2 2 2 1 1 2 1 17
fisiologis 2
9.Melakukan asuhan Kala II persalinan
1 1 2
fisiologis
10.Melakukan asuhan Kala III persalinan
1 1 2
fisiologis
11.Melakukan asuhan Kala IV persalinan
1 1 1 1 1 1 6
fisiologis
12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 21
13.Melakukan asuhan kebidanan masa

nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 2 1 2 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 21
pasca persalinan (KF 1)
14.Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu

1 1 1 1 1 5
Dini (IMD) pada persalinan normal
15.Melakukan asuhan bayi baru lahir

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
normal
16.Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir 1 1 1 3
Rendah (BBLR)

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan Keluarga 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 33
Berencana pada individu/ keluarga sesuai
kebutuhan

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 3 1 2 1 2 33
anak pada individu/ keluarga sesuai
kebutuhan
19. Tugas Jaga Shift malam

(ditempat/Rumah sakit/on call/sepi klien) 1
1 1 1 1 1 6
C. PENGABDIAN MASYARAKAT
D. PENGEMBANGAN PROFESI
UNSUR PENUNJANG
II 1. Sertifikat peserta seminar/ Lokakarya
2. Anggota Organisasi Profesi

3. Penghargaan/ Tanda Jasa
Mengetahui, Samarinda, 31 Januari 2022

Tim Penilai Bidan Yang Bersangkutan,
Yuni Bachri, A.Md.Keb Lisdawati ,A.Md.Keb

NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN FEBRUARI 2022
Nama : Lisdawati ,A.Md.Keb Unit Organisasi: RSUD IA Moeis Samarinda

NIP : 198806042020122015 Kabupaten/Kot : Samarinda

I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
A. PENDIDIKAN
Latihan (TTTPL)
1.Melakukan pengkajian pada ibu hamil 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25
fisiologis 2 25
2.Merencanakan asuhan kebidanan kasus 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25
fisiologis sesuai kesimpulan 25
1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 21
informed consent 20.8333
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 50
infeksi 3 50
5.Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 41
oksigenasi/ personal hygiene 2 41.6667
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 3 3 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 41

klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis 2 41.6667

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 3 3 1 34
kebutuhan 3 33.3333
8.Melakukan asuhan Kala I persalinan 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 17
fisiologis 1 16.6667
1 1 2
fisiologis 2.5
1 1 2
fisiologis 2.5
1 1 1 1 5
fisiologis 1 4.16667
12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 21
20.8333
nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 21
pasca persalinan (KF 1) 20.8333

1 1 1 1 1 1 6
5.83333
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
normal 12.5
Rendah (BBLR) 2.5

2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 33
reproduksi perempuan dan Keluarga
kebutuhan 2 33.3333

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 3 3 1 33
kebutuhan 33.3333

1 1 1 1 1 1 6
(ditempat/Rumah sakit/on call/sepi klien)
5.66667
0
UNSUR PENUNJANG
Mengetahui, Samarinda, 28 Februari 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN MARET 2022

No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMKET

I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PENDIDIKAN
Latihan (TTTPL)
1.Melakukan pengkajian pada ibu hamil 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27
fisiologis
1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 21
informed consent
3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 50
infeksi
5.Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 2 3 3 42
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 3 2 3 2 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 2 3 42


kebutuhan
8.Melakukan asuhan Kala I persalinan 2 2 1 1 2 2 17
fisiologis 2 2 1 2
1 1 2
fisiologis
1 1 2
fisiologis
1 1 1 1 1 5
fisiologis
12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 23

nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 21

1 1 1 1 1 5

1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 13
normal
kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir 1 1
Rendah (BBLR)

2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 1 2 32
kebutuhan

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 3 2 2 2 33
kebutuhan

1 1 1 1 1 1 6
UNSUR PENUNJANG
II
1. Sertifikat peserta seminar/ Lokakarya
Mengetahui, Samarinda, 31 Maret 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN APRIL 2022


I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PENDIDIKAN
Latihan (TTTPL)
1.Melakukan pengkajian pada ibu hamil 3 3 3 2 3 3 2 2 2 2 25
fisiologis
2.Merencanakan asuhan kebidanan 2 2 2 2 3 3 2 2 2 3 2 25
kasus fisiologis sesuai kesimpulan
3.Memfasilitasi informed choice
2 2 1 2 2 2 2 2 2 3 20
dan/atau informed consent
5 5 5 4 4 5 4 4 5 5 4 50
infeksi
5.Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ 4 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 41
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 4 4 4 3 4 4 4 4 3 4 4 42


dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 4 4 3 2 4 2 3 2 3 3 3 33
ibu pada individu / keluarga sesuai
dengan kebutuhan
8.Melakukan asuhan Kala I persalinan 2 2 1 2 2 1 10
fisiologis
1 1 2
fisiologis
10.Melakukan asuhan Kala III
1 1 2
persalinan fisiologis
11.Melakukan asuhan Kala IV
1 1 2
12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20

nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
14.Melakukan fasilitasi Inisiasi
Menyusu Dini (IMD) pada persalinan 1 1 1 1 1 1 6
normal
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 12
normal
Rendah (BBLR)

3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 33
Berencana pada individu/ keluarga
sesuai kebutuhan

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 34
kebutuhan
19. Tugas Jaga Shift 1 1 1 1 4
UNSUR PENUNJANG
Mengetahui, Samarinda, 30 April 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN MEI 2022

NIP : 198806042020122015 Kabupaten/Kota: Samarinda

I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PENDIDIKAN
Latihan (TTTPL)
1.Melakukan pengkajian pada ibu hamil 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 25
fisiologis
1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 21
3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 3 50
infeksi
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 41

7. Memberikan Komunikasi Informasi

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu 2 3 2 2 3 3 3 3 3 2 2 3 1 1 1 34
kebutuhan
fisiologis
1 1 1 3
fisiologis
1 1 1 3
1 1 1 1 1 5
12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 21

nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 21

1 1 1 1 1 1 6

1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 13
normal
Rendah (BBLR)

reproduksi perempuan dan Keluarga 2 3 2 2 3 3 3 3 3 2 2 3 1 1 1 34
sesuai kebutuhan

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 34
kebutuhan
(ditempat/Rumah sakit/on call/sepi 1 1 1 1 1 1 6
klien)
UNSUR PENUNJANG

Mengetahui, Samarinda, 31 Mei 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN JUNI 2022


I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PENDIDIKAN
Latihan (TTTPL)
fisiologis
2.Merencanakan asuhan kebidanan 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 25
1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 21
3 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 50
infeksi
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 3 2 3 2 2 2 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 41


dengan kebutuhan
fisiologis
1 1 1 3
fisiologis
1 1 1 3
1 1 1 1 4
12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 21

nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 21
normal
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
normal
Rendah (BBLR)

reproduksi perempuan dan Keluarga 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 33
sesuai kebutuhan

kebutuhan
klien)
UNSUR PENUNJANG

Mengetahui, Samarinda, 30 Juni 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN JULI 2022


I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PENDIDIKAN
Latihan (TTTPL)
fisiologis
1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 21
3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 50
infeksi
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 2 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 2 3 2 2 3 2 42


dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 1 2 1 2 34
dengan kebutuhan
8.Melakukan asuhan Kala I persalinan 2 2 2 1 2 2 2 1 17
fisiologis 2 1
1 1 1 3
fisiologis
1 1 1 3
1 1 1 1 1 5
12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 21

nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 20
normal
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
normal
Rendah (BBLR)

2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 1 2 1 2 34
sesuai kebutuhan

kebutuhan
klien)
UNSUR PENUNJANG
Mengetahui, Samarinda, 31 Juli 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN AGUSTUS 2022
Nama : Lisdawati ,A.Md.Keb Unit Organisas: RSUD IA Moeis Samarinda

NIP : 198806042020122015 Kabupaten/Kot: Samarinda

I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PENDIDIKAN
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan (TTTPL)
1.Melakukan pengkajian pada ibu 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 25
hamil fisiologis

2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 21
4 5 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 50
infeksi
5.Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ 3 3 3 3 4 3 3 4 3 3 3 3 4 42

6.Memberikan vitamin/ suplemen
pada klien/ asuhan kebidanan kasus 3 3 3 4 3 3 3 3 4 3 3 4 3 42
fisiologis
7.Memberikan Komunikasi
3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 34
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu /
keluarga sesuai dengan kebutuhan
8.Melakukan asuhan Kala I 2 2 2 2 2 2 1 2 1 17
persalinan fisiologis 1
9.Melakukan asuhan Kala II
1 1 1 3
1 1 1 3
1 1 1 1 4
12.Melakukan pengkajian pada ibu
2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 21
nifas
13.Melakukan asuhan kebidanan

masa nifas 6 jam sampai dengan hari 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21
ketiga pasca persalinan (KF 1)

Menyusu Dini (IMD) pada 1 1 1 1 1 1 6
persalinan normal
2 2 1 1 1 1 2 1 2 13
normal
kegawatdaruratan pada Bayi Berat 1 1 1 3
Lahir Rendah (BBLR)
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 34
kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana pada individu/
keluarga sesuai kebutuhan
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 34
kesehatan anak pada individu/
keluarga sesuai kebutuhan

klien)
UNSUR PENUNJANG

Mengetahui, Samarinda, 31 Agustus 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN SEPTEMBER 2022
Nama : Lisdawati,A.Md.Keb Unit Organisasi: RSUD IA Moeis Samarinda

NIP : 198806042020122015 Kabupaten/Kot : Samarinda

I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A. PENDIDIKAN
Latihan (TTTPL)
1.Melakukan pengkajian pada ibu hamil 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 25
fisiologis
2.Merencanakan asuhan kebidanan kasus 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 25
1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 21
informed consent
3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 3 4 3 3 4 50
infeksi
5.Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 42
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 3 3 3 42


kebutuhan
8.Melakukan asuhan Kala I persalinan 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 19
fisiologis
1 1 2
fisiologis
1 1 2
fisiologis
1 1 1 3
fisiologis
12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 18

nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 21

1 1 1 1 1 1 6

2 2 1 2 1 1 1 1 2 13
normal
Rendah (BBLR)

3 2 3 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 33
kebutuhan
2 2 3 2 3 3 2 2 3 3 3 2 3 33
kebutuhan

1 1 1 1 1 1 6
UNSUR PENUNJANG

Mengetahui, Samarinda, 30 September 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN OKTOBER 2022


I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PENDIDIKAN
Latihan (TTTPL)
1.Melakukan pengkajian pada ibu hamil 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 25

fisiologis
2.Merencanakan asuhan kebidanan kasus 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 25
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
informed consent
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 50
infeksi
5.Memberikan nutrisi dan rehidrasi/

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 41


dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu 3 4 3 3 4 3 4 4 3 3 34
kebutuhan
8.Melakukan asuhan Kala I persalinan 2 3 3 2 1 2 2 2 17
fisiologis
1 1 1 3
fisiologis
1 1 2
fisiologis

1 1 1 1 4
fisiologis
12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 21

nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 2 3 3 2 1 2 2 2 2 2 21

1 1 1 2 1 6

1 2 1 1 1 1 1 2 10
normal
kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir 1 1 2
Rendah (BBLR)

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 3 4 3 3 4 3 4 4 3 3 34
kebutuhan

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 3 4 3 3 4 3 4 4 3 3 34
kebutuhan

1 1 1 1 c c c c c c c c c c c c c c c 4
UNSUR PENUNJANG
Mengetahui, Samarinda, 31 Oktober 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN NOVEMBER 2022
Nama : Lisdawati ,A.Md.Keb Unit Organisa: RSUD IA Moeis Samarinda

NIP : 198806042020122015 Kabupaten/Ko: Samarinda

I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A. PENDIDIKAN
Latihan (TTTPL)
1.Melakukan pengkajian pada ibu 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 23
hamil fisiologis
2.Merencanakan asuhan kebidanan 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 25
2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 21
3 3 3 2 3 4 3 4 3 3 3 3 3 3 3 4 50
infeksi
3 2 2 3 2 2 2 3 3 2 3 3 3 2 2 2 2 2 43
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada
klien/ asuhan kebidanan kasus 3 3 3 2 3 2 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 2 42
fisiologis

dengan kebutuhan
fisiologis
1 1 1 3
fisiologis
1 1 1 3
1 1 1 1 4
12.Melakukan pengkajian pada ibu
1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 21
nifas
nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 21
normal
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 13
normal
kegawatdaruratan pada Bayi Berat 1 1 1 3
Lahir Rendah (BBLR)

sesuai kebutuhan
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 33
kebutuhan
klien)
UNSUR PENUNJANG
Mengetahui, Samarinda, 30 November 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
BULAN DESEMBER 2022


I UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PENDIDIKAN
1. Diklat fungsional dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(TTTPL)
1.Melakukan pengkajian pada ibu hamil 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 25

fisiologis
2.Merencanakan asuhan kebidanan kasus 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 25

2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 21
informed consent
4.Melakukan tindakan pencegahan infeksi 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 50

3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 42
6.Memberikan vitamin/ suplemen pada

3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 42
7.Memberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 31
individu / keluarga sesuai dengan
kebutuhan
8.Melakukan asuhan Kala I persalinan 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 19
fisiologis
1 1 2
fisiologis
1 1 1 3
fisiologis
1 1 1 3
fisiologis
12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 21
13.Melakukan asuhan kebidanan masa nifas

6 jam sampai dengan hari ketiga pasca 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 21
persalinan (KF 1)

1 1 1 1 1 1 6

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
normal
Rendah (BBLR)

Edukasi (KIE) tentang kesehatan
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 34
kebutuhan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 33
individu/ keluarga sesuai kebutuhan

1 1 1 1 1 1 6
UNSUR PENUNJANG

Mengetahui, Samarinda, 31 Desember 2022


NIP. 19850602 201101 2 005 NIP. 198806042020122015
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Masa Penilaian : Januari 2022 s/d Desember 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a 0
2. Nomor Induk Pegawai 0
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. 0
5 Tempat / tanggal lahir 0
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan D III Kebidanan
8. Jabatan BIDAN TERAMPIL
9 Unit kerja RSUD IA Moeis
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan formal mendapatkan gelar 60.000
1 Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

0.300 0.300
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
2
kesimpulan 0.300 0.300
.Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
3
consent 0.250 0.250
4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
0.600 0.600
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
5
hygiene 0.500 0.500
Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan
6
kebidanan kasus fisiologis 0.500 0.500
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
7 tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga sesuai
dengan kebutuhan 0.400 0.400
8 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
1.200 1.200
9 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
0.060 0.060
10 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis
0.060 0.060
11 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
0.300 0.300
12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
0.250 0.250
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
13
dengan hari ketiga pasca persalinan (KF 1) 0.250 0.250
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
14
persalinan normal 0.140 0.140
15 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
0.150 0.150
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
16
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 0.030 0.030
17 tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan 0.400 0.4000
18 tentang kesehatan anak pada individu/ keluarga sesuai
kebutuhan 0.400 0.4000
Tugas Jaga Shift malam (ditempat/Rumah sakit/on
19
call/sepi klien) 1.360 1.360
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. ……………………………..
Tulis judul karya ilmiah :
1. ......................... - - -
2. ......................... - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 7.450 67.450
3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya - -
2. Anggota organisasi profesi - - -
3. Penghargaan/tanda jasa - - -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 60.000 7.450 67.450
IV Lampiran Usul/ bahan yang dinilai Samarinda, 31 Desember 2022

1. FC SK Kenaikan pangkat terakhir Direktur RSUD I.A. Moeis
2. FC PAK terakhir
3. DUPAK
4. Laporan Harian/Bulanan
5. SPMK dr. Syarifah Rahimah, M.Kes,AAA.K
6. SPMT NIP. 19740814 200312 2 004
7. DP-3
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Januari 2022 s/d Desember 2022
N a m a Lisdawati ,A.Md.Keb
NIP 198806042020122000
Jabatan Bidan Terampil
Pangkat/Gol.RuanPengatur(II/c)
SUB UNSUR /
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okto Nov Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
1 Pendidikan dan Latihan (TTTPL)
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 25 25 27 25 25 25 25 25 25 25 23 25 300
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

2 kesimpulan 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300
3 .Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent 21 21 21 20 21 21 21 21 21 20 21 21 250
4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal

5 hygiene 42 41 42 41 42 41 42 42 42 40 43 42 500
Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

6 kebidanan kasus fisiologis 42 41 42 42 41 41 42 42 42 41 42 42 500

7 tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga sesuai 33 34 33 33 34 34 34 34 33 34 33 31 400
dengan kebutuhan
8 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 17 17 17 10 16 17 17 17 19 17 17 19 200
9 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 2 2 2 2 3 3 3 3 2 3 3 2 30
10 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 3 3 30
11 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 6 5 5 2 5 4 5 4 3 4 4 3 50
12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 21 21 23 20 21 21 21 21 18 21 21 21 250
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai

13 dengan hari ketiga pasca persalinan (KF 1) 21 21 21 20 21 21 20 21 21 21 21 21 250
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada

14 persalinan normal 5 6 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 70
15 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 12 12 13 12 13 13 13 13 13 10 13 13 150
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi

16 Berat Lahir Rendah (BBLR) 3 3 1 3 3 1 3 3 2 2 3 3 30

17 tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga 33 33 32 33 34 33 34 34 33 34 33 34 400
Berencana pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan

18 tentang kesehatan anak pada individu/ keluarga sesuai 33 33 33 34 34 33 34 33 33 34 33 33 400
kebutuhan
Tugas Jaga Shift malam (ditempat/Rumah sakit/on

19
call/sepi klien) 6 6 6 4 6 6 6 6 6 4 6 6 68
1.
1.
II PENUNJANG
UNSUR
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Samarinda, Desember 2022

Tim Penilai Pegawai yang bersangkutan
Ns.Fenny Tianda,S.Kep Lisdawati,A.Md.Keb

NIP.198504182009031001 NIP. 198806042020122015
Lampiran II :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1738/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Bertandatangan dibawah ini

Nama : dr. Syarifah Rahimah, M.Kes,AAA.K
NIP : 19740814 200312 2 004
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IV-a
Jabatan : Direktur
Unit kerja : RSUD I.A.Moeis Samarinda
Menyatakan bahwa
Nama :Lisdawati ,A.Md.Keb
NIP :198806042020122000
Pangkat/Golongan ruang/TMT :Pengatur/ II-c / 1 Desember 2021
Jabatan :Bidan Terampil
Unit kerja : RSUD I.A.Moeis SAMARINDA
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut:

Jumlah volume Jumlah angka
No Uraian kegiatan pelayanan Kebidanan tanggal Satuan hasil Angka kredit
kegiatan kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 300 0.001 0.3
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Januari 2022 - Desember 2022 300 0.001 0.3
kegiatan
kesimpulan
3 .Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 250 0.001 0.25
4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Januari 2022 - Desember 2022 klien/pasien 600 0.001 0.6
5 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal Januari 2022 - Desember 2022 500 0.001 0.5
kegiatan
hygiene
6 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan Januari 2022 - Desember 2022 500 0.001 0.5
kegiatan
kebidanan kasus fisiologis
7 tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga sesuai Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 400 0.001 0.4
dengan kebutuhan
8 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 200 0.006 1.2
9 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 30 0.002 0.06
10 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 30 0.002 0.06
11 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 50 0.006 0.3
12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 250 0.001 0.25
13 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai Januari 2022 - Desember 2022 250 0.001 0.25
kegiatan
dengan hari ketiga pasca persalinan (KF 1)
14 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada Januari 2022 - Desember 2022 70 0.002 0.14
kegiatan
persalinan normal
15 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 150 0.001 0.15
16 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Januari 2022 - Desember 2022 30 0.001 0.03
klien/pasien
Berat Lahir Rendah (BBLR)

17 tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 400 0.001 0.4
Berencana pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan

18 tentang kesehatan anak pada individu/ keluarga sesuai Januari 2022 - Desember 2022 kegiatan 400 0.001 0.4
kebutuhan
19 Tugas Jaga Shift malam (ditempat/Rumah sakit/on call/sepi Januari 2022 - Desember 2022 68 0.02 1.36
laporan
klien)
Jumlah 7.45
4778
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Samarinda, 31 Desember 2022

Direktur RSUD I.A.Moeis
dr. Syarifah Rahimah, M.Kes,AAA.K

NIP. 19740814 200312 2 004
SEKRETARIAT TIM PENILAI DAERAH
RSUD I.A.MOEIS SAMARINDA
LAPORAN PENILAIAN
N a m a : Lisdawat,A.Md.keb
Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 198806042020122000
Tempat / Tanggal lahir : Kutai Kartanegara, 4 Juni 1988
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur II/c (1 Desember 2021)
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan Terampil
Unit kerja : RSUD I.A Moeis
I. Penilaian periode Januari 2022 s/d desember 2022

II.UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah 60
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL 0
Jumlah ..............................................................................................................………………………………….. 60.00
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 300 X 0.001 = 0.3
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan 300 X 0.001 = 0.3
3 .Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent
250 X 0.001 = 0.25
4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
600 X 0.001 = 0.6
5 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene
500 X 0.001 = 0.5
6 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan kebidanan
kasus fisiologis X =
500 0.001 0.5
7 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu / keluarga sesuai dengan
kebutuhan 400 X 0.001 = 0.4
8 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
200 X 0.006 = 1.2
9 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
30 X 0.002 = 0.06
10 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis
30 X 0.002 = 0.06
11 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
50 X 0.006 = 0.3
12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
250 X 0.001 = 0.25
13 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ketiga pasca persalinan (KF 1) 250 X 0.001 = 0.25
14 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal 70 X 0.002 = 0.14
15 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
150 X 0.001 = 0.15
16 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
Berat Lahir Rendah (BBLR)
30 X 0.001 = 0.03
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 400 X 0.001 = 0.4
pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
kesehatan anak pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan 400 X 0.001 = 0.4
Tugas Jaga Shift malam (ditempat/Rumah sakit/on call/sepi
19
klien) 68 X 0.020 = 1.36
Jumlah ..............................................................................................................………………………………….. 7.450

1. ………………………………………. 0
Jumlah ..............................................................................................................………………………………….. 0
a. ......................... 0
Jumlah ..............................................................................................................………………………………….. 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 67.450
III.UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 0
2. Anggota organisasi profesi 0
3. Penghargaan/tanda jasa 0
Jumlah ..............................................................................................................…………………………………………. 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 67.450
Samarinda, 31 Desember 2022
Mengetahui
Kabid Keperawatan
Ahmad Hasan Hadi, S.Kep, MM

NIP. 19730704 200012 1 005
SEKRETARIAT TIM PENILAI DAERAH
KEPEGAWAIAN RSUD I.A.MOEIS SAMARINDA
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Lisdawat,A.Md.keb
2. NIP/ Kartu Pegawai 198806042020122000
3. Tempat/Tanggal lahir Kutai Kartanegara, 4 Juni 1988
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur II/c (1 Desember 2021)
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan D III Kebidanan
7. Jabatan Bidan Terampil
8. Unit Kerja RSUD I.A Moeis
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memper- 60.000 Setuju/Tidak setuju
oleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat Sertifikat /STTPL - - Setuju/Tidak setuju
b. Pelayanan Kesehatan 7.450 7.450 Setuju/Tidak setuju
c. Pengabdian pada masyarakat - - Setuju/Tidak setuju
d. Pengembangan Profesi - - Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
e. sertifikat peserta seminar/lokakarya - - Setuju/Tidak setuju
III JUMLAH KESELURUHAN 67.450 7.450 Setuju/Tidak setuju
Keterangan :
PAK Ka.Dinas Kesehatan N0:440/27455/100.02
1. Samarinda,31 Desember 2022
Tanggal 31 Desember 2021 60.000 TIM PENILAI DAERAH
RSUD I.A.Moeis Samarinda

Angka Kredit MP : Jan s/d Des 2022 7.450
Ketua
Jumlah ………………………………………….. 67.450
Ahmad Hasan Hadi, S.Kep, MM

NIP. 19730704 200012 1 005
2. Jumlah AK minimal untuk persyaratan
kenaikan pangkat menjadi
Penata - Gol. Ruang II/d 80.0
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INCHE ABDUL MOEIS
SAMARINDA
Agenda :
Diterima di Sekretariat Tim Diterima di Arsip

Diselesaikan oleh : ……………. Diterima di Ekspedisi
Diperiksa oleh : …………… Dikirim
Penunjuk
Nomor : Samarinda, Desember 2022
Terlebih dahulu
Tim Penilai Angka Kredit
1. Ahmad Hasan Hadi,S.Kep, MM : ……….

NIP. 19730704 200012 1 005
2. Ns.Sudiro Husodo,S.Kep : ……….

NIP.19800802 200903 1 003
3 Ardiansyah,A.Md.Kep : ……….
NIP. 19740824 199503 1 002
4 Yuni Bachri, A.Md.Keb : ……….

NIP. 19850602 201101 2 005
Ditetapkan : Direktur RSUD I.A.Moeis
dr. Syarifah Rahimah, M.Kes,AAA.K

NIP. 19740814 200312 2 004
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Bidan.

N a ma : 0
NIP / Karpeg : 0
Unit Kerja : 0
HASIL PELAKSANA
URAIAN ANGKA
UNS KERJA TUGAS
SUB UNSUR KEGIATAN
UR /OUTP
/ TUGAS KREDIT JABATAN
UT
1 2 3 4 5 6
Melakukan kajian
pengkajian asuhan Tera
0.001
1 mpil
pada ibu kebidanan
hamil pada ibu 0.003 Mahir
fisiologis hamil
laporan
Melakukan hasil kajian
pengkajian asuhan
2 0.005 Penyelia
ibu hamil kebidanan
patologis ibu hamil
patologis
Melakukan
lembar hasil
pemeriksaan
laboratorium
laboratorium
sederhana Tera
3 sederhana 0,001
pada mpil
pada
pelayanan
pelayanan
kebidanan
kebidanan
Melakukan
lembar Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium
laboratorium
pada pada
pada ibu
ibu sebelum
4 sebelum 0.002 Mahir
hamil, ibu
hamil, ibu
hamil, ibu
hamil, ibu
bersalin dan
bersalin dan
ibu nifas
ibu nifas
n asuhan asuhan
kebidanan kebidanan Tera
0,001
5 kasus kasus mpil
fisiologis fisiologis 0.001 Mahir
sesuai sesuai
Pelayanan
Pelayanan form
A. Kesehatan
Kebidanan ulir
Ibu
pers
Memfasilitasi etuju
informed an
choice tinda Tera
6 0.001
dan/atau kan mpil
inform asuh
consent an
kebi
dana
n
form
Memfasilitasi ulir
informed pers
choice etuju
dan/atau an
informed tinda
7 0,002 Penyelia
consen t pada kan
kasus dengan asuh
penyulit/pato an
logis/penyaki kebi
t penyerta dana
n
logbo
ok
pela
ksan
Melakukan aan
tindakan tinda Tera
8 0,001
pencegahan kan mpil
infeksi penc
egah
an
infek
si
catatan
kebidanan/la
Melakukan
poran
Pencegahan
pelaksanaan
Penularan
9 pencegahan 0.002 Mahir
Penyakit dari
penularan
Ibu ke Anak
penyakit dari
(PPIA)
Ibu ke Anak
(PPIA)
catatan
Melakukan
kebidanan/la
deteksi dini
poran deteksi
terhadap
dini terhadap
penyulit,
terhadap
10 komplikasi, 0.002 Mahir
penyulit,
atau penyakit
komplikasi,
pada ibu
atau penyakit
hamil dengan
pada ibu
kolaborasi
hamil
HASIL PELAKSANA
URAIAN ANGKA
UNS KERJA TUGAS
SUB UNSUR KEGIATAN
UR /OUTP
UT
1 2 3 4 5 6
Melakukan
laporan
imunisasi
imunisasi
11 Tetanus 0,002 Mahir
Tetanus
Toxoid
Toxoid
(TT/DT)
logbook
Memberikan pemberian
nutrisi dan nutrisi dan
Tera
12 rehidrasi/oks rehidrasi/oks 0,001
mpil
igenasi/perso igenisasi/
nal hygiene personal
hygiene
logbook
Memberikan
pemberian
vitamin/supl
vitamin/supl
emen pada
emen pada Tera
13 klien/asuhan 0.001
klien asuhan mpil
kebidanan
kebidanan /
kasus
kasus
fisiologis
fisiologis
pelaks
Melaksanaka
anaan Tera
n kegiatan 0,002
kegiata mpil
14 asuhan pada
n
kelas Ibu 0,005 Mahir
asuha
hamil
n Kelas
Melakukan dokumen
penatalaksaa penatalaksaa
n pada ibu n pada ibu
15 hamil dengan hamil dengan 0,002 Mahir
malnutrisi malnutrisi
dengan dengan
kolaborasi kolaborasi
d
o
k
u
m
e
n
k
e
m
a
t
i
a
n
Mengidentifik
asi kematian
16 j 0,005 Penyelia
janin intra
a
uterin
n
i
n
i
n
t
r
a
u
t
e
r
i
n
kasus kasus
kegawatdarur kegawatdarur 0.005 Mahir
17
atan atan 0,01 Penyelia
maternal maternal
KIE
Edukasi (KIE)
tenta Tera
tentang 0,001
ng mpil
18 kesehatan
kese
ibu pada 0.003 Mahir
hata
individu/kelu
ibu
Melakukan laporan
KIE tentang pelaksanaan
kesehatan KIE tentang
ibu pada kesehatan
19 kelompok/ma anak pada 0,011 Penyelia
syarakat kelompok/ma
sesuai syarakat
dengan sesuai
kebutuhan kebutuhan
lap
or
an
pe
ng
kaj
ia
Melakukan n
pengkajian pa
20 pada ibu da 0.002 Mahir
bersalin ib
fisiologis u
be
rs
ali
n
fisi
olo
gis
laporan hasil
kajian
Melakukan asuhan
pengkajian
21 pada ibu 0.007 Penyelia
kebidanan
bersalin
pada ibu
patologis
bersalin
patologis
Melakukan Tera
asuhan Kala I 0,006
22 mpil
persalinan
fisiologis 0.015 Mahir
an
asuhan Tera
0,002
23 Kala II mpil
persalina 0.005 Mahir
n
an
Melakukan Tera
Kala 0,002
asuhan Kala mpil
24 III
III Persalinan
pers 0.005 Mahir
fisiologis
alina
HASIL PELAKSANA
URAIAN ANGKA
UNS KERJA TUGAS
SUB UNSUR KEGIATAN
UR /OUTP
UT
1 2 3 4 5 6
an
Melakukan Tera
Kala 0,006
asuhan Kala mpil
25 IV
IV Persalinan
pers 0.015 Mahir
fisiologis
alina
Melakukan dokumen
asuhan Kala I Asuhan
persalinan Kala I
dengan persalina
penyulit/ n dengan
26 0,04 Penyelia
patologis/pen penyulit/
yakit patologis
penyerta /penyaki
secara t
kolaborasi penyerta
Melakukan dokumen
asuhan Kala Asuhan
II Persalinan Kala II
dengan persalina
penyulit/ n dengan
27 0,011 Penyelia
yakit patologis
penyerta /penyaki
secara t
kolaborasi penyerta
Melakukan dokumen
asuhan Kala Asuhan
III Persalinan Kala III
dengan persalina
penyulit/ n dengan
28 0,01 Penyelia
yakit patologis
penyerta /penyaki
secara t
kolaborasi penyerta
Melakukan dokumen
asuhan Kala Asuhan
IV Persalinan Kala IV
dengan persalina
penyulit/ n dengan
29 0,04 Penyelia
yakit patologis
penyerta /penyaki
secara t
kolaborasi penyerta
Melakukan Tera
laporan hasil 0,001
pengkajian mpil
30 kajian pada
pada ibu
ibu nifas 0.003 Mahir
nifas
kebidanan kebidanan
masa nifas 6 masa nifas 6 Tera
0,001
31 jam sampai jam sampai mpil
dengan hari dengan hari 0.003 Mahir
ke tiga pasca
asuhan ketiga pasca
asuhan
0,001
masa nifas pada masa mpil
32
hari ke 4-28 nifas hari ke
pasca 4 – 28 pasca 0,003 Mahir
asuhan
persalinan asuhan
persalinan
masa nifas masa nifas 0,001
33 mpil
hari ke 29- hari ke 29 –
42 pasca 42 pasca 0,003 Mahir
persalinan persalinan
Melakukan laporan
asuhan masa asuhan masa
nifas dengan nifas dengan
penyulit/pato penyulit/pato
34 0.01 Penyelia
logis/penyaki logis/penyaki
t penyerta t penyerta
secara secara
Melakukan laporan
tindakan tindakan
bantuan bantuan
35 hidup dasar hidup dasar 0,01 Penyelia
pada kasus pada kasus
kegawatdarur kegawatdarur
atan nifas atan nifas
Melakukan
asuhan laporan
kebidanan asuhan
pada kebidana
gangguan n pada Tera
36 0,001
psikologis ganggua mpil
ringan n
dengan psikologi
pendampinga ringan
n
Melakukan laporan
asuhan asuhan
kebidanan kebidanan
pada kasus pada kasus
kebidanan kebidanan
37 dengan dengan 0,005 Penyelia
gangguan gangguan
psikiatri psikiatri
sedang sedang
secara secara
HASIL PELAKSANA
URAIAN ANGKA
UNS KERJA TUGAS
SUB UNSUR KEGIATAN
UR /OUTP
UT
1 2 3 4 5 6
Melakukan
laporan
tindakan
tindakan
penanganan
penanganan
awal dan
awal dan
stabilisasi
stabilisasi
pra rujukan
pra rujukan
38 terhadap 0,01 Penyelia
terhadap
kasus dengan
kasus dengan
penyulit/
penyulit/kom
komplikasi/p
plikasi/penya
enyakit
kit secara
secara
kolaborasi
kolaborasi
Melakukan laporan
persiapan persiapan
tindakan tindakan
kasus kasus
onkologi onkologi
39 obstetri obstetri 0,01 Penyelia
ginekologi ginekologi
dengan dengan
penyulit penyulit
secara secara
catatan
Melakukan
kebidanan/
asuhan
laporan
kebidanan
asuhan
post operation
kebidanan
40 obstetri 0.006 Penyelia
post operation
ginekologi
obstetri
dengan
ginekologi
secara
secara
kolaborasi
kolaborasi
lap
or
an
ko
ns
eli
ng
AS
Melakukan
I
konseling ASI
pa
41 pada ibu 0,004 Penyelia
da
dengan
ib
penyulit
u
de
ng
an
pe
ny
uli
t
laporan
pemberian
pelayanan
lain
Melakukan berdasarkan
pemberian penugasan
pelayanan seperti
lain observasi
berdasarkan transfusi
penugasan darah,
seperti observasi
observasi intake dan
transfusi output cairan
darah,
observasi
intake dan
output cairan
/balance
42 cairan), 0,01 Penyelia
memasang
oksigenasi,
memasang /balance
infus, cairan,
pemberian memasang
obat melalui oksigenasi,
oral injeksi, memasang
pemasangan infus,
Nasogastrik pemberian
Tube (NGT), obat melalui
pemberian oral injeksi,
nutrisi pemasangan
melalui sonde Nasogastrik
lambung Tube (NGT),
pemberian
nutrisi
melalui sonde
lambung
Melakukan dokumen
fasilitasi fasilitasi
Inisiasi Inisiasi
Menyusu Menyusu Tera
1 0.002
Dini (IMD) Dini mpil
pada (IMD)pada
persalinan persalinan
normal normal
kan
asuha Tera
0,001
2 n bayi mpil
baru 0.003 Mahir
lahir
Pelayanan Melakukan laporan

B. Kesehatan resusitasi resusitasi
Anak bayi baru bayi baru
3 lahir dengan lahir dengan 0,005 Penyelia
penyulit penyulit
secara secara
Melakukan dokumen
penanganan penanganan
awal awal
kegawatdarur kegawatdarur Tera
4 0,001
atan pada atan pada mpil
Bayi Berat Bayi Berat
Lahir Rendah Lahir Rendah
(BBLR) (BBLR)
HASIL PELAKSANA
URAIAN ANGKA
UNS KERJA TUGAS
SUB UNSUR KEGIATAN
UR /OUTP
UT
1 2 3 4 5 6
Melakukan laporan
awal awal
atan asfiksia atan asfiksia
melalui melalui
5 pembersihan pembersihan 0,003 Mahir
jalan nafas jalan nafas
dan dan
pemberian pemberian
ventilasi ventilasi
tekanan tekanan
positif positif
Melakukan laporan
awal awal
atan asfiksia atan asfiksia
6 0,01 Penyelia
melalui melalui
kompresi kompresi
jantung jantung
secara secara
Melakukan laporan
awal awal
atan bayi atan bayi
baru lahir baru lahir
7 dengan dengan 0,005 Penyelia
infeksi gonore infeksi gonore
(GO) melalui (GO) melalui
pembersihan pembersihan
dan dan
pemberian pemberian
salep mata salep mata
Melakukan
penanganan laporan
awal penanganan
kegawatdarur awal
atan infeksi kegawatdarur
8 tali pusat atan infeksi 0.003 Mahir
serta tali pusat
menjaga luka serta
tali pusat menjaga luka
tetap bersih tali pusat
dan kering
dokumen
asuhan 0.003 Mahir
Melakukan pelayanan
asuhan
pelayanan
neonatal
9 neonatal
pada 6 jam -
pada 6 jam -
48 jam pasca
48 jam pasca 0,006 Penyelia
kelahiran (KN
kelahiran (KN
1)
1)
Melakukan
asuhan dokumen
pelayanan asuhan 0,003 Mahir
neonatal pelayanan
pada hari ke neonatal
10 3 pada hari ke
3 - hari ke 7
pasca
- hari ke 7 kelahiran (KN
pasca 2) 0,005 Penyelia
kelahiran (KN
2)
Melakukan
asuhan dokumen
pelayanan asuhan 0,003 Mahir
neonatal pelayanan
pada hari ke neonatal
11 8 pada hari ke
8 - hari ke 28
pasca
- hari ke 28 kelahiran (KN
pasca 3) 0,005 Penyelia
kelahiran (KN
3)
Melakukan laporan
anamnesa anamnesa
dan dan
pemeriksaan pemeriksaan
12 pada klien pada klien 0,002 Mahir
Manajemen Manajemen
Terpadu Terpadu
Balita Sakit Balita Sakit
(MTBS) (MTBS)
Melakukan laporan
anamnesa anamnesa
dan dan
pemeriksaan pemeriksaan
13 pada klien pada klien 0,002 Mahir
Manajemen Manajemen
Terpadu Bayi Terpadu Bayi
Muda Muda
(MTBM) (MTBM)
Melakukan
deteksi dini laporan
dan tumbuh
pemantauan kembang
tumbuh bayi, anak
14 0,002 Mahir
kembang balita, dan
bayi, anak anak
balita, dan prasekolah
anak anak
prasekolah
Melakukan
stimulasi
deteksi dini
dokum
dan
en
intervensi
kuesio
dini
ner Pra
penyimpanga
Skrinin
15 n tumbuh 0,006 Penyelia
g
kembang
Perke
balita dengan
mbang
menggunaka
an
n Kuesioner
(KPSP)
Pra Skrining
Perkembanga
n (KPSP)
HASIL PELAKSANA
URAIAN ANGKA
UNS KERJA TUGAS
SUB UNSUR KEGIATAN
UR /OUTP
UT
1 2 3 4 5 6
Informasi dan Komunikasi
Edukasi (KIE) Informasi dan Tera
tentang Edukasi (KIE) 0,001
16 mpil
kesehatan tentang
anak pada kesehatan 0,003 Mahir
individu/kelu anak pada
laporan
Memberikan
pelaksanaan
Komunikasi
Komunikasi
Informasi dan
Informasi dan
Edukasi (KIE)
Edukasi (KIE)
tentang
tentang
17 kesehatan 0,01 Penyelia
kesehatan
anak pada
anak pada
kelompok/ma
kelompok/ma
syarakat
syarakat
sesuai
sesuai
kebutuhan
kebutuhan
l
a
p
o
r
a
n
e
v
a
l
u
a
s
Melakukan i
evaluasi
18 0,01 Penyelia
cakupan c
imunisasi a
k
u
p
a
n
i
m
u
n
i
s
a
s
i
Melakukan laporan
evaluasi evaluasi
pemantauan pemantauan
tumbuh tumbuh
kembang kembang
bayi, anak bayi, anak
balita, dan balita, dan
anak anak
prasekolah prasekolah
melalui melalui
kegiatan kegiatan
penimbangan penimbangan
berat badan, berat badan,
pengukuran pengukuran
lingkar lingkar
kepala, kepala,
19 0,014 Penyelia
pengukuran pengukuran
tinggi badan, tinggi badan,
stimulasi stimulasi
deteksi dini, deteksi dini,
dan dan
intervensi intervensi
dini dini
penyimpanga penyimpanga
n tumbuh n tumbuh
kembang kembang
balita dengan balita dengan
menggunaka menggunaka
n Kuesioner n Kuesioner
Pra Skrining Pra Skrining
Perkembanga Perkembanga
n (KPSP) n (KPSP)
laporan dan
Melaksanaka
jadwal tugas
n tugas jaga
jaga shift
shift malam
malam
1 (ditempat/Ru 0.025 Mahir
(ditempat/Ru
mah Sakit/on
mah Sakit/on
call /sepi
call /sepi
klien)
klien)
laporan
Melakukan pelaksanaan
asuhan asuhan
2 kebidanan kebidanan 0,017 Penyelia
dikamar /jadwal tugas
bedah di kamar
bedah
Mengelola
E. Pelayanan
Kebidanan
Mengkoordin laporan
Mengelola
asikan koordinasi
E. Pelayanan
pelaksanaan pelaksanaan
Kebidanan
pelayanan pelayanan
kebidanan di kebidanan di
3 Posyandu/Po Posyandu/Po 0,016 Penyelia
sbindu/UKS sbindu/UKS
dengan dengan
pemangku pemangku
kepentingan kepentingan
terkait terkait
laporan
pembinaan
Melakukan
dan
pembinaan
pengawasan
dan
pelayanan
pengawasan
4 kebidanan 0,009 Penyelia
pelayanan
kepada bidan
kebidanan
dengan
pada jenjang
jenjang
di bawahnya
terampil dan
mahir
R
e
k
Melakukan a
pendokument m
5 asian 0.004 Penyelia
pelayanan m
kebidanan e
d
i
k
D
o
k
u
m
e
n
R
a
p
a
t
k
o
o
Menyelenggar
r
akan rapat
6 d 0,016 Penyelia
koordinasi
i
teknis bidan
n
a
s
i
T
e
k
n
i
s
B
i
d
a
n

DOEPAK LIZ2022 Hot

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOEPAK LIZ2022 Hot

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.300 300

3 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent 0.001 0.250 250

4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.600 600

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu

9 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.060 30

10 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.002 0.060 30

11 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.006 0.300 50

12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.250 250

15 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.150 150

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak

ZAILANI, A.Md. Kep

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Jabatan Bidan Terampil

Unit Kerja RSUD I. A. Moeis Samarinda

laporan 100 12 Bulan -

laporan 100 12 Bulan -

tindakan 100 12 Bulan -

tindakan 100 12 Bulan -

tindakan 100 12 Bulan -

tindakan 100 12 Bulan -

tindakan 100 12 Bulan -

laporan 100 12 Bulan -

laporan 100 12 Bulan -

laporan 100 12 Bulan -

laporan 100 12 Bulan -

laporan 100 12 Bulan -

tindakan 100 12 Bulan -

laporan 100 12 Bulan -

tindakan 100 12 Bulan -

tindakan 100 12 Bulan

tindakan 100 12 Bulan

LISDAWATI, A.Md. Keb

Nama : Lisdawati ,A.Md.Keb Unit Organisasi : RSUD IA Moeis Samarinda

No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUM KET

2.Merencanakan asuhan kebidanan kasus

3.Memfasilitasi informed choice dan/atau

4.Melakukan tindakan pencegahan

6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 3 2 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 2 3 3 3 1 42

7.Memberikan Komunikasi Informasi

12.Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 21

13.Melakukan asuhan kebidanan masa

14.Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu

15.Melakukan asuhan bayi baru lahir

17.Memberikan Komunikasi Informasi

18.Memberikan Komunikasi Informasi

19. Tugas Jaga Shift malam

2. Anggota Organisasi Profesi

Mengetahui, Samarinda, 31 Januari 2022

Yuni Bachri, A.Md.Keb Lisdawati ,A.Md.Keb

Nama : Lisdawati ,A.Md.Keb Unit Organisasi: RSUD IA Moeis Samarinda

No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUM KET

6.Memberikan vitamin/ suplemen pada 3 3 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 41

7.Memberikan Komunikasi Informasi

14.Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu

17.Memberikan Komunikasi Informasi

18.Memberikan Komunikasi Informasi

19. Tugas Jaga Shift malam