SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama drg. H. Rohmad Slamet 1
2 NIP 196510021993011 002 2
3 Pangkat/Gol Pembina/ Iva 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
5 Unit Kerja Puskesmas Sungai Nyamuk 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Menyusun rencana kerja tahunan (0.025/Laporan ) 0.025 0.025

2 Menyusun Rencana Kerja Triwulan (0.09/laporan) 0.090 0.36
3 Menyusun rencana kerja bulanan (0.015/laporan) 0.015 0.18

4 Melakukan pengukuran BB, TB, Umur pada anak Balita (Posyandu) BB, TB, Umur 0 - 11 bln (0,012/laporan) 0.012 1.2

5 Melakukan pengukuran BB, TB, Umur pada anak Balita (Posyandu) BB, TB, Umur 12 - 23 bln (0,012/laporan) 0.012 1.2

6 Melakukan pengukuran BB, TB, Umur pada anak Balita (Posyandu) BB, TB, Umur 24 - 35 bln (0,012/laporan) 0.012 1.2

7 Melakukan pengukuran BB, TB, Umur pada anak Balita (Posyandu) BB, TB, Umur 36 - 60 bln (0,012/laporan) 0.012 1.2
8 Melakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas pada WUS (0.001/Pasien) 0.001 0.22
9 Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB, TB, Umur 0 - 11 bln (0,005/laporan) 0.005 0.54

10 Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB, TB, Umur 12 - 23 bln (0,005/laporan) 0.005 0.54

11 Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB, TB, Umur 24 - 35 bln (0,005/laporan) 0.005 0.54
12 Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB, TB, Umur 36 - 60 bln (0,005/laporan) 0.005 0.54
13 Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (0.001/laporan) 0.001 0.012
14 Menyediakan / Pemberian vitamin A pada Balita (0.016/laporan) 0.016 0.288
15 Menyediakan / Pemberian kapsul vitamin A pada Ibu Nifas (0.016/laporan) 0.016 0.192
16 Menyediakan / Pemberian preparat besi pada Ibu Hamil (0.009/laporan) 0.009 0.108
17 Melakukan pengawasan hasil pengukuran BB, TB, Umur 0 - 11 bln (0,016/laporan) 0.016 0.96
18 Melakukan pengawasan hasil pengukuran BB, TB, Umur 12 - 23 bln (0,016/laporan) 0.016 0.96
19 Melakukan pengawasan hasil pengukuran BB, TB, Umur 24 - 35 bln (0,016/laporan) 0.016 0.96
20 Melakukan pengawasan hasil pengukuran BB, TB, Umur 36 - 60 bln (0,016/laporan) 0.016 0.96
21 Melakukan pengawasan hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (0.016/laporan) 0.016 0.192
22 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur 0 - 11 bln (0,013/laporan) 0.013 0.78
23 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur 12 - 23 bln (0,013/laporan) 0.013 0.78
 NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

24 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur 24 - 35 bln (0,013/laporan) 0.013 0.78
25 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur 36 - 60 bln (0,013/laporan) 0.013 0.78
26 Memantau Kegiatan pengukuran Lingkar Lengan Atas (0.029/laporan) 0.029 0.348

15.845

Pejabat Penilai,

drg. H. Rohmad Slamet

196510021993011 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
JA
SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Sulaiman, Amd Gizi
NIP 197201301996031 004
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Puskesmas Sungai nyamuk
TARGET
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 laporan 100 1 bln -
4 laporan 100 4 bln -
12 laporan 100 12 bln -

100 laporan 100 12 bln -

100 laporan 100 12 bln -

100 laporan 100 12 bln -

100 laporan 100 12 bln -

220 pasien 100 12 bln -
108 laporan 100 12 bln -

108 laporan 100 12 bln -

108 laporan 100 12 bln -
108 laporan 100 12 bln -
12 laporan 100 12 bln -
18 laporan 100 2 bln -
12 laporan 100 12 bln -
12 laporan 100 12 bln -
60 laporan 100 12 bln -
60 laporan 100 12 bln -
60 laporan 100 12 bln -
60 laporan 100 12 bln -
12 laporan 100 12 bln
60 laporan 100 12 bln
60 laporan 100 12 bln -
 TARGET
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
60 laporan 100 12 bln -
60 laporan 100 12 bln -
12 laporan 100 12 bln

-
-

Kalumpang, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sulaiman, Amd Gizi

197201301996031 004
 PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI
1 Nama drg. H. Hazairin Hamid 1 Nama
2 NIP 19581124 199302 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Sekretaris 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0,001) 0.025 0.2 196

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008) 0.090 1.57 196
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008) 0.015 1.57 196

4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005) 0.012 0.98 196

5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005) 0.012 0.05 9

6 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasys fisiologis tanpa masalah (0,007) 0.012 1.37 196

7 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005) 0.012 0.05 10
8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,001) 0.001 0.01 10
Pelaksanaan asuhamn kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala I
9 0.005 0.05 10
(0,005)
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala II
10 0.005 0.05 10
(0,005)
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala III
11 0.005 0.05 10
(0,005)
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala IV
12 0.005 0.05 10
(0,005)
13 Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi dan KB AKDR (0,003) 0.001 0.13 44
Pelaksanaan asuhan kebidanan padad klien/pasien fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi
14 0.016 0.02 9
baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik (),001)
15 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,06) 0.016 11.76 196

17.91

Pejabat Penilai,

drg. H. Hazairin Hamid

19581124 199302 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Fifi Sumarti, Amd.Keb
NIP 19900423 201503 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
Jabatan Bidan Pelaksana
Unit Kerja Puskesmas Atap
TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

kegiatan 100 7 bln -

kegiatan 100 7 bln -
kegiatan 100 7 bln -

kegiatan 100 7 bln -

kegiatan 100 7 bln -

rencana 100 7 bln -

kegiatan 100 7 bln -

kegiatan 100 7 bln -

pasien 100 7 bln -

pasien 100 7 bln -

pasien 100 7 bln -

pasien 100 7 bln -

pasien 100 7 bln -

pasien 100 7 bln -

laporan 100 7 bln -

Nunukan, 02 Januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Fifi Sumarti, Amd.Keb

19900423 201503 2 010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0,001) 0.2 196 kegiatan 100 7 bln - 0.2
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008) 1.57 196 kegiatan 100 7 bln - 1.57
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008) 1.57 196 kegiatan 100 7 bln - 1.57
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah
4 0.98 196 kegiatan 100 7 bln - 0.98
(0,005)
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005) 0.05 9 kegiatan 100 7 bln - 0.05

6 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasys fisiologis tanpa masalah (0,007) 1.37 196 rencana 100 7 bln - 1.37

7 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005) 0.05 10 kegiatan 100 7 bln - 0.05

8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,001) 0.01 10 kegiatan 100 7 bln - 0.01

Pelaksanaan asuhamn kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan
9 0.05 10 pasien 100 7 bln - 0.05
kala I (0,005)
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan
10 0.05 10 pasien 100 7 bln - 0.05
kala II (0,005)
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan
11 0.05 10 pasien 100 7 bln - 0.05
kala III (0,005)
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan
12 0.05 10 pasien 100 7 bln - 0.05
kala IV (0,005)
13 Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi dan KB AKDR (0,003) 0.13 44 pasien 100 7 bln - 0.13

Pelaksanaan asuhan kebidanan padad klien/pasien fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas,
14 0.02 9 pasien 100 7 bln - 0.02
bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik (),001)

15 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,06) 11.76 196 laporan 100 7 bln - 11.8

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

IAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
9 10 11 12 13 14

196 kegiatan 80 7 bln - 256.00 85.33

196 kegiatan 80 7 bln - 256.00 85.33
196 kegiatan 80 7 bln - 256.00 85.33
196 kegiatan 80 7 bln - 256.00 85.33

9 kegiatan 80 7 bln - 256.00 85.33

196 rencana 80 7 bln - 256.00 85.33

10 kegiatan 81 7 bln - 257.00 85.67

10 kegiatan 81 7 bln - 257.00 85.67

10 pasien 81 7 bln - 257.00 85.67

10 pasien 81 7 bln - 257.00 85.67

10 pasien 81 7 bln - 257.00 85.67

10 pasien 81 7 bln - 257.00 85.67

44 pasien 80 7 bln - 256.00 85.33

9 pasien 80 7 bln - 256.00 85.33

196 laporan 80 7 bln - 256.00 85.33

lai Capaian SKP

#REF!
#REF!
Stabu, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

drg. H. Hazairin Hamid

19581124 199302 1 001
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 396

8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB. NUNUKAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS ATAP BULAN : 28 Mei s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Fifi Sumarti, Amd.Keb

b.      N I P 19900423 201503 2 010

9. DIBUAT TANGGAL, 02 januari 2016
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur /II.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi Puskesmas Atap

drg. H. Hazairin Hamid
19581124 199302 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a drg. H. Hazairin Haimid

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19581124 199302 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

Fifi Sumarti, Amd.Keb
19900423 201503 2 010
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. Rustam Syamsuddin

b.      N I P 19671101200112100 3

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina /IV.b

dr. H. Rustam Syamsuddin
19671101200112100 3
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan