Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos RS Pratama Sebatik

Kabupaten/Kota Nunukan
Provinsi Kaltara

No Tanggal Bulan Pelaksanaan

Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan
Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

1 3/2/2021 174 28

2 4/2/2021 40

2/9/2021 5

JUMLAH 174 73
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PEL
TINGKAT PUSKESMAS

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA SISA DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA

DIPAKAI DIPAKAI
5 6 7 8 9

146

-40

-5

0 101 0 0 0
ULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
uliskan)
: pilih dan tuliskan)

SISA DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA SISA

DIPAKAI
10 11 12 13 14

0 176 28 0 148

0 40 2 -42

0 6 1 -7

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 176 74 3 99
-19

SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

2 1 1 176 56

0 0 58

0 10

2 1 1 176 124
OL SWAB

SISA

20

120

-58

-10

52
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

Puskesmas/Fasyankes/Pos
No Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan
Vaksinasi
Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih d

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

JUMLAH 0 0
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAA
TINGKAT KABUPATEN/KO

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI

5 6 7 8 9

0 0 0 0 0
SIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KABUPATEN/KOTA

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
tuliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI SISA

10 11 12 13 14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA

20

0
Provinsi kaltara
Hari/Tanggal 3/2/2021

No Kabupaten/Kota

1 2

1 Nunukan (RS Pratama)

JUMLAH
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL
TINGKA

VAKSIN

Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin :

Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multid

TIDAK BISA
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA
DIPAKAI

3 4 5 6 7

174 28 0 146

174 28 0 146 0
APITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PROVINSI

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)
Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI
DIPAKAI

8 9 10 11 12

0 176 28

0 0 0 176 28
OVID-19

OGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
DIPAKAI

13 14 15 16 17

0 148 2 1 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 148 2 1 1
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

18 19 20

176 56 120

176 56 120