INPUT HARIAN

INPUT VAKSIN VAKSINASI

REKAP VAKSIN h1 h8

REKAP h2 h9
VAKSINASI
h 10
h3
REKAPITULASI
lAP hARIAN h 11
h4
h 12
h5
h 13
h6
h 14
h7
h 15
 REKAP
VAKSINASI
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

BACK
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
No Tanggal Bulan Pelaksanaan ADS 0,5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB
Sinovac Merek lainnya (Sebutkan)

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 1/13/2021 40 29 11 0 0 0 40 29 11 1 1 0 40 29 11

2 1/28/2021 80 9 82 0 0 0 80 0 80 1 0 0 40 9 42

82 0 0 0 0

82 0 0 0 0

82 0 0 0 0

82 0 0 0 0

82 0 0 0 0

82 0 0 0 0

82 0 0 0 0

82 0 0 0 0

JUMLAH 120 38 164 0 0 0 120 29 91 2 1 0 80 38 53

 BACK

FORMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Jumlah Sasaran Jumlah Peserta

Jumlah Jumlah Jumlah yang
No Tanggal/Bulan Pelaksanaan Vaksinasi Terdata yang Datang di % % % % Keterangan
Divaksin Ditunda Tidak Diberikan
dalam PCare Fasyankes

1 1/14/2021 1 1 100 1 100 0 0 0 0

2 1/19/2021 5 5 100 5 100 0 0 0 0

3 1/20/2021 1 1 100 1 100 0 0 0 0

4 1/27/2021 18 18 100 16 88.9 1 5.6 1 5.6

5 1/28/2021 11 11 100 6 54.5 2 18.2 3 27.3

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

21 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

22 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

23 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

25 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non P 0 B 0
46-59 0 Non Anggot 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

1 W-DC44CB63 3277011602960030 ANGGI WARDANI L 1 26 18-30KP lembur sawah rt 4/16 no 59kel utama kecamatan cimahi selatan 82218527322 ya CORONAVAC 1/14/2021 1/14/2021 202009009 LANJUT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 1 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 1 Total 1 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 1 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

1 W-4F14265D 3217091512950005 JAMAL NURJAMAN L 1 26 18-30 Kp. Jalupang RT 03/03 Desa Girimukti Kecamatan Sag 081221980653 YA CORONAVAC 1/19/2021 1/19/2021 202009009 LANJUT

2 W-17D6B650 3217061709880005 ASEP HERI HERMAWAN L 1 33 31-45 Kp Pasri Haur Bojong Koneng Rt01/rw14 Ngamprah 081318940143 YA CORONAVAC 1/19/2021 1/19/2021 202009009 LANJUT

3 W-7E649BCA 3217085308830000 PUTRI NUR PRIMANTI P 1 38 31-45 WANGSA PATRA KULON NO 14 KOTA BARU PARAHY 08121465801 YA CORONAVAC 1/19/2021 1/19/2021 202009009 LANJUT

4 W039ABEAD 3217096405910010 ERNI ECU MEILAN Amd. Keb P 1 30 18-30 Kp. Cilutung RT 01/03 Desa Cipangeran Kecamatan Sa 082219558354 YA CORONAVAC 1/19/2021 1/19/2021 202009009 LANJUT

5 A-AA4E37E3 3217161709940001 TUBAGUS ASHIDIQI TSUYUTI L 1 27 18-30 Kp. Sukawening RT 04/02 Desa Jati Kecamatan Saguli 081281735240 YA CORONAVAC 1/19/2021 1/19/2021 202009009 LANJUT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 3 BPJS PBI 0 A 0
31-45 2 BPJS Non PBI 5 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 5 Total 5 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 5 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

1 C-5D6DDE20 3217060902870006 KUMALA ADIANSYAH L 1 34 KP RANDUKURUNG

31-45 YBKRT 4 RW 1 DESA PAKUHAJI KECAMATAN NGAMPRAH
85871089202 CORONAVAC 1/20/2021 1/21/2021 202009009 LANJUT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 1 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 1 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 1 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

1 W-0BCECE66 3217095707810009 SELI DARWATI, AMD. KEP P 1 39 31-45

KP. CIGEMPOL RT 2/1 DS. CIPANGERAN KECAMATAN SAGULING
081321919590 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

2 W-BF6082FF 3217162008860002 AGUS SULISTIAYAWAN L 1 34 31-45

KP. CIGEMPOL RT 2/1 DS. CIPANGERAN KECAMATAN SAGULING
082114874227 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

3 W-782257FE 3217095703910003 FITRIA HANDAYANI AMD. KEP P 1 29 18-30 KP. CILUTUNG RT 1/3 DS. CIPANGERAN KEC. SAGULING 82127048820 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

4 W-06DB318B 3217160405750001 SUHERMAN L 1 45 31-45

KP. CIGEMPOL RT 2/1 DS. CIPANGERAN KECAMATAN SAGULING
081212572115 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

5 W-4770F520 3217095003970006 FUNGKI HARDIANTI P 1 23 18-30 KP. CILIMUS RT 2/1 DS. CIKANDE KEC. SAGULING
089630285944 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

6 W-5C2FB434 3217092810820009 ROFIQ SUHENDAR L 1 37 31-45 KP. CILUTUNG RT 1/3 DS. CIPANGERAN KEC. SAGULING
0881023871447 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

7 W-CC668E3E 3217095102910001 ELZA FEBRIANI PAROGIA P 1 29 18-30 KP. CIPAIT RT 4/6 DS. GIRIMUKTI KEC. SAGULING
081910415954 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

8 W-C3D92449 3217094802780017 PEBRILIANA P 1 42 31-45 KP. LEWEUNG DATAR RT 2/6 DS. BOJONG HALEUANG
081312433178 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

9 W-AC697738 3217086201970003 SUCI AYU JAYANTI P 1 24 18-30 KP. CIKADU RT 3/13 DS. CIBURUY KEC. PADALARANG
082121375054 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 DITUNDA

10 W-08556A29 3217114607900021 IMAS MASRIPAH P 1 30 18-30

KP. RANCAPANGGUNG RT 3/8 DS. RANCAPANGGUNG KEC.
085890072007
CILILIN YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

11 W-96C2FE69 3217107108980001 SILVIA RIF'ATUL NUARAZIZAH P 1 22 18-30 KP. PARIGI RT 1/1 DS. MEKARJAYA KEC. CIHAMPELAS
087824138969 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

12 W-F16724A2 3217102109870004 TAOFIK WIDYA MUTAQIN L 1 33 31-45 KP. MAROKO RT 3/2 DS. MEKARJAYA KEC. CIHAMPELAS
0881023108150 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

13 W-76412002 3217091403920002 HILMAN FAUZI L 1 29 SOREANG

18-30 RESIDEN BLOK B1 NO 2 RT 4/16 DS. GANDASARI KEC.
081383888112
KATAPANG YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

14 W-2531CCE8 3217091001910016 ANDRI WIDODO L 1 30 18-30

KP. CIKANDE RT 1/ 7 DS. BOJONGHALEUANG KEC. SAGULING083821941222 ya CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

15 W-8A7C9411 3217090303910011 NURUL BASSUNI L 1 29 18-30 KP. CIKANDE RT 2/7 DS. BOJONGHALEUANG KEC. SA 087717609862 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

16 W-917050B8 3217163110890002 HERI HERYANTO L 1 27 18-30 KP. CIGEMPOL RT 4/1 DS. CIPANGERAN KEC. SAGULI 082131313994 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

17 N-1E9B1E14 3204306509910001 INA FAUZIYAH P 1 29 18-30 KP. CIKANDE RT 2/7 DS. BOJONGHALEUANG KEC. SA 08388850882 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 LANJUT

18 W-38984E65 3217160411770001 ASEP MAKMUR L 1 43 31-45 KP. CIKANDE RT 3/2 DS. CIKANDE KEC. SAGULING 083156682284 YA CORONAVAC 1/27/2021 1/27/2021 202009009 TIDAK DIBERIKAN

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 11 BPJS PBI 0 A 0
31-45 7 BPJS Non PBI 17 B 0
46-59 0 Non Anggota 1 C 0
Total 18 Total 18 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 18 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

1 W-2722E545 3217095211880000 ULFAH NURHASANAH Amd. Keb P BIDAN 32 31-45 Kp. Sukawening RT 04/02 Desa Jati Kecamatan Saguli 81809534553 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009009 LANJUT

2 N-ADE9EFDA 3217097010930011 Neng Titing P BIDAN 27 18-30 kp cileer 05/01 desa cikande kec cikande kab bandung barat 85721152785 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009010 LANJUT

3 N-58BAF0F7 3217086501920017 YENI PURWANTI P BIDAN 29 18-30 kp jalupang 01/03 desa girimukti kec saguling kab bandung barat 82218310987 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009011 LANJUT

4 N-A5C298F6 3217095811830019 Ida Widaningsih P BIDAN 38 31-45 KP NANGKOD RT4/3 DESA JATI KECAMATAN SAGULING 81320018670 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009012 LANJUT

5 W-322CEF5F 3217096507900008 CITRA RIMADIANI Amd. Keb P BIDAN 30 31-46 Kp. Sukasari RT 04/16 Desa Galanggang Kecamatan B 82129103848 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009013 LANJUT

6 W-7AE098D9 3277011602960031 ANGGI WARDANI  L ADMIN 26 18-30KP lembur sawah rt 4/16 no 59kel utama kecamatan cimahi selatan082218527322 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009014 DITUNDA

7 N-B7C477AA 3217095709900009 Lely Masitoh  p BIDAN 31 31-45

KP CIBEUNYING RT2/5 DESA CIPANGERAN KECAMATAN SAGULING
85221723299 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009015 DITUNDA

8 W-5700ECE9 3217107103910011 GITA SRI ANGGRIANI Amd. Keb  P BIDAN 30 18-30

KP. CIKANDE RT 1/ 7 DS. BOJONGHALEUANG KEC. SAGULING81211237512 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009016 TIDAK DIVAKSIN

9 W-5D3BC387 3217091705820024 DEDEN PURNAMA Amd. Kep  L PERAWAT 38 31-45 p cileer 01/08 desa cikande kec saguling kab bandung barat 83124350593 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009017 LANJUT

10 W-AD5BC7A5 3273230209850002 DEFFY NURSEPTIA NUGRAHA  L DOKTER 35 31-45 buah batu regensi blok c1 no 2, kota bandung 081223904561 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009018 TIDAK DIVAKSIN

11 W-317DAAE7 3217160301720001 SOMANTRI  L PEMELIHARAAN 48 31-45

kp cipangeran 01/01 desa cipangeran kec cipangeran kab bandung barat
085221310303 ya CORONAVAC 1/28/2021 1/28/2021 202009019 TIDAKDIVAKSIN

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 4 BPJS PBI 0 A 0
31-45 6 BPJS Non PBI 11 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 10 Total 11 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 11 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 BACK REKAP PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SAMPAI DENGAN TANGGAL ……BULAN……TAHUN …..

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 19 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 19 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0