Anda di halaman 1dari 264

CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR


0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM


1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

kolom 1 : nomor urut desa

kolom 2 : nama Desa

kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7

kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil

kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm

kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9


kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19

kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100

kolom 16 : jumlah KN lengkap

kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100

kolom 19 : jelas

kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100

kolom 22 : jelas

kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100

kolom 25 : jelas

kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100

kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs

kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92

Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
formulasi
Puskesmas hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN


2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM


9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
g di mtbs
CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM


18 19 20 21 22 23 24 25 26
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N


27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA


DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N


57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK


TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N


76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM


85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Anda mungkin juga menyukai