LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS ................................

TAHUN 2018
BULAN............

Jumlah Posyandu SASARAN KEGIATAN

NAMA
No NAMA POSYANDU
DESA/KELURAHAN BAYI (0 - 5 BLN) BAYI (6 - 11 BLN) A. BALITA (12 - 23 BLN) A. BALITA (24 - 59 BLN)
Yg PROYEKSI RILL PROYEKSI RILL PROYEKSI RILL PROYEKSI RILL
Yg Ada Melapor
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UN 2018

KMS

- 59 BLN) JUMLAH BADUTA 0 - 23 BLN (S) JUMLAH BALITA 0 - 59 BLN (S)

0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 blnJUMLAH 0 - 59 Bulan
RILL PROYEKSI RILL PROYEKSI RILL
P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L P L P L P L p L+P
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS...................TAHUN 2018
BULAN............

D
T O B

NAMA
No NAMA POSYANDU N
DESA/KELURAHAN JUMLAH D (0-23 JUMLAH D (0-59
0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln bln) bln) BAR
1T 2T L P JML L P JML

L P L P L P L P L P L+P L P L+P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BGM ( 0 - 23 BULAN) BGM ( 0 - 59 BULAN)

BARU Lama Baru + Lama BARU Lama Baru + Lama

P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS................. TAHUN 2018
BULAN...................

Kasus Balita Gizi Buruk BB/TB ≤-3 SD Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bu
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Membaik /
Perawatan

Meninggal
Mendapat
Akhir Bulan

Akhir Bulan
Yang Masih

Yang Masih

Sembuh
MembaikN
Membaik /
Perawatan

Perawatan
Meninggal

Meninggal
Mendapat

Mendapat

Jumlah
/ Sembuh
Sembuh

Dirawat

Dirawat
Sampai

Sampai
Jumlah

Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu

Ini

Ini
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
 Meninggal

P
Yang Masih

L
Dirawat
Sampai Akhir
i Buruk Sampai Bulan Ini

P
30 31 32
Bulan Ini
 LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS....................... TAHUN 2018
BULAN...................

% Ibu Hamil Yang Mendapat 90 Tablet FE % Ibu Hamil Anemia % Ibu Hamil KEK Me

Jumlah Sasaran Kumulatif Ibu Jumlah Sasaran Kumulatif Ibu

Ibu Hamil Dapat 90 Tablet FE Ibu Hamil Anemia
Hamil yang diperiksa Hamil KEK
Nama
No Nama Posyandu Jumlah
Desa/Kelurahan
Sasaran Ibu % Ibu Hamil % Ibu
Hamil lama + lama + lama + lama +
lama baru dpt Fe 90 lama baru lama baru Hamil lama baru
baru baru baru baru
Tablet Anemia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
l KEK Mendapat Makanan Tambahan

Ibu Hamil KEK dapat Makanan Tambahan

lama + % Ibu Hamil KEK

lama baru dapat Makanan
baru Tambahan

18 19 20 21

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
 LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS.................TAHUN 2018
BULAN....................

% Balita Kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai < - 2 D) Mendapat % Remaja Putri Mendapat TTD
Makanan Tambahan
Jumlah Sasaran Kumulatif Jumlah Sasaran Kumulatif
Balita Kurus Mendapat Makanan Tambahan Remaja Putri dapat TTD
Balita Kurus Remaja Putri
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu
% Balita % Remaja
lama + lama + Kurus dapat lama + lama + Putri
lama baru lama baru lama baru lama baru
baru baru makanan baru baru Mendapat
tambahan TTD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
 LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS................TAHUN 2018
BULAN................

% Ibu Nifas Mendapat Vit. A % Jumlah Bayi Baru Lahir Mendapat

Jumlah Sasaran Kumulatif Ibu Nifas Ibu Nifas Mendapat Vit. A Jumlah Sasaran Kumulatif Bayi Baru Lahir
Nama
No Nama Posyandu
Desa/Kelurahan
% Ibu Nifas lama baru lama + baru
lama +
lama baru lama + baru lama baru Mendapat
baru Vit. A
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
Baru Lahir Mendapat IMD % Bayi BBLR

r Bayi Baru Lahir Mendapat IMD Bayi BBLR

% Bayi Baru % Bayi

+ baru lama + lama baru lama + baru
lama baru Lahir Mendapat BBLR
baru IMD
L+P L P L P L p L+P %
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
 LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS...............TAHUN 2018
BULAN.................

STATUS GIZI PB/U atau TB/U

Nama Sangat
No Nama Posyandu Sangat
Desa/Kelurahan Pendek Normal Pendek +
Pendek
Pendek
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas Kepala Seksi...............
.....................

NIP. NIP.
 LAPORAN KASUS GIZI BURUK BERDASARKAN INDIK
PUSKESMAS........

NAMA ORTU
TANGGAL JENIS UMUR PB/TB
Desa/Kelurahan NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR ALAMAT BB (kg)
PENIMBANGAN KELAMIN (bln) AYAH IBU (cm)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mengetahui :
Kepala Puskesmas

NIP.
I BURUK BERDASARKAN INDIKATOR BB/PB ATAU BB/TB (By. Name By. Addres)
PUSKESMAS...........TAHUN 2018

BB/PB atau BB/TB FAKTOR PENYEBAB KASUS GIZI BURUK KETERANGAN

PENYAKIT
KATEGORI TANDA KLINIS INTERVENSI
(Z SCORE) PENYERTA LANGSUNG TIDAK LANGSUNG LAMA BARU MEMBAIK

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
.................., 2018

NIP.
 KETERANGAN
MENINGGAL DIRAWAT PINDAH

23 24 25
.............., 2018
 LAPORAN KASUS GIZI BURUK BERD
PU

TANGGAL
Desa/Kelurahan NO NAMA ANAK JENIS KELAMIN
PENIMBANGAN

1 2 3 4 5

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

NIP.
KASUS GIZI BURUK BERDASARKAN INDIKATOR PB/U ATAU TB/U (By. Name By. Addres)
PUSKESMAS...........TAHUN 2018

NAMA ORTU
PB/TB
TANGGAL LAHIR UMUR (bln) ALAMAT BB (kg)
AYAH IBU (cm)

6 7 8 9 10 11 12
dres)

PB/U atau TB/U KATEGORI

(Z SCORE) SANGAT PENDEK PENDEK

13 14 15
 LAPORAN F6 GIZI PUSKESMAS...
BULAN :

Desa/
NO Posyandu Vitamin A Biru (Bayi 6-11 Bulan) Vitamin A Merah (Anak 12-59 Bulan) Vit A Biru+Merah (anak
Kelurahan
Sasaran cakupan % Sasaran cakupan % Sasaran

L P L P L P L P L P L P L

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah
F6 GIZI PUSKESMAS..................... TAHUN 2018

Konsumsi Garam Beriodium ASI EKSKLUSIF

Vit A Biru+Merah (anak 6-59 Bulan) Jumlah RT
Jumlah RT % RT dengan Bayi 0 - 5 Bulan 29 Hari Bayi 5 Bulan 29 Hari
dengan Garam Garam
Diperiksa √ √
Sasaran cakupan % Beriodium Beriodium X A X
P L P L P L P L P L P L P L P
5 Bulan 29 Hari Ket.
A
L P