an KB dan KR Bersama Mitra Kerja Tahun 2022

JANUARI 2022
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Rumah Sakit Alamat Rumah
NO TANGGAL Lokasi Pelayanan *) (Jika layanan di Sakit (Jika layanan
Rumah Sakit) di Rumah Sakit) Nama Peserta

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
TOTAL
Ket :
* Daftar Mitra Kerja Pelayanan
1. Tidak ada
2. TNI
3. PKK
4. PKMI / IAUI

* Lokasi Layanan
1. Non Rumah Sakit
2. Rumah Sakit
 IUD IMPLANT
GANTI JUMLAH
NIK Peserta Nama Suami NIK Suami BARU ULANG BARU
CARA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
IMPLANT MOP MOW KONDOM
GANTI JUMLAH GANTI JUMLAH GANTI JUMLAH GANTI JUMLAH
ULANG BARU BARU BARU ULANG
CARA CARA CARA CARA
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SUNTIK PIL
Mitra Kerja
GANTI JUMLAH GANTI JUMLAH Pelayanan *)
BARU ULANG BARU ULANG
CARA CARA
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0