LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 ISPA

UPT PUSKESMAS......................
KABUPATEN TAPANULI SELATAN
BULAN :

ISPA Balita (0-<5 th)

Jml Penddk Perkiraan Jml Kunjungan Jml Balita Batuk Batuk Bukan
No Desa Jml Pnddk Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah
Usia Balita Pneumonia Balita Batuk/ yg dihitung Pneumonia
(10% peddk) Balita Kesukaran napas atau <1Th 1-<5Th <1Th 1-<5Th <1Th 1-<5Th Sub Total % Cakupan <1Th 1-<5Th
Total Total
Bernapas lihat TDDK L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH
 ISPA Anak (5 - 9 th) ISPA ≥ 9 - <60 th ISPA ≥ 60 th
Kasus Pneumonia Prosentase yg Prosentase Kasus Jml.Kunjungan Kasus Pneumonia Prosentase Kasus
Balita Yang Melaksanakan Pneumonia balita Anak Batuk/ Pneumonia Bukan Pnneumonia Anak Yang Pneumonia Anak Pneumonia Bukan Pnneumonia Pneumonia Bukan Pnneumo
Mendapatkan Pemeriksaan & yg mendapatkan Kesukaran Total Mendapatkan yg mendapatkan Total
Tatalkasana
antibiotik antibiotik Bernapas L P T L P T antibiotik antibiotik L P T L P T L P T L P
Standar

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …….

NIP.
ISPA ≥ 60 th Jml Kematian
Karena Pneumonia
Bukan Pnneumonia
Total <1TH 1-<5 Th 5 - 9 th >9-<60 th ≥ 60 th Total

T L P T L P T L P T L P T L P T L P

……………………., tgl
Pengelola Program Pengendalian ISPA

NIP.