LAPORAN BULANAN F/III/GIZI

PUSKESMAS………………….
BULAN : ………………………….. 2022

Jml. Posy. Jml. Kader Jml. Balita Jumlah D Jumlah N

Jumlah S Jumlah K Jml. D Jml. N Jml. 2T Jml B1 Jml BGM Jml T Jml O Jml BGT
NO DESA 0-5 bl 6-11 bl 12-23 bl 24-59 bl 0-5 bl 6-11 bl 12-23 bl 24-59 bl 0-5 bl 6-11 bl 12-23 bl 24-59 bl
Ada Lpor Ada Aktif
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

1 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0

19 0 0 0 0 0 0

20 0 0 0 0 0 0

21 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

UPTD PUSKESMAS ……………….. Batang,

D/S #DIV/0! PELAKSANA GIZI
N/D #DIV/0!
BGM/D #DIV/0!

_________________________________ _____________________
NIP. NIP
 LAPORAN PERKEMBANGAN KASUS BERAT BADAN SANGAT KURANG (BB/U)
PUSKESMAS ……………………..
B U L A N : JANUARI 2022

JUMLAH KASUS GIZI BURUK

Baru
NO Desa Sisa Kasus KET
Sisa tahun Jml. Kasus
Mati Sembuh Bulan ini
lalu Total Bln ini (3+6)
Murni Kambuhan {7-(8+9)}
(4+5)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

8 0 0 0

9 0 0 0

10 0 0 0

11 0 0 0

12 0 0 0

13 0 0 0

14 0 0 0

15 0 0 0

16 0 0 0

17 0 0 0

18 0 0 0

19 0 0 0

20 0 0 0

21 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

an. Kepala UPTD Puskesmas…………… Pelaksana Gizi

______________________ _________________________
NIP. NIP
 LAPORAN PERKEMBANGAN KASUS GIZI KURANG BB/PB ATAU BB/TB
PUSKESMAS ………………………….
B U L A N : JANUARI 2022

JUMLAH KASUS GIZI BURUK

Jml. Kasus Sisa Kasus
NO Desa Sisa Baru Bln ini Bulan ini KET
tahun (3+6) Mati Sembuh {7-
lalu Murni Kambuhan Total (4+5) (8+9)}

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

11 0 0

12 0 0

13 0 0

14 0 0

15 0 0

16 0 0

17 0 0

18 0 0

19 0 0

20 0 0

21 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

an. Kepala UPTD Puskesmas…………… Pelaksana Gizi

______________________ _________________________

NIP. NIP
 LAPORAN PERKEMBANGAN KASUS GIZI BURUK BB/PB ATAU BB/TB
PUSKESMAS ………………………….
BULAN : JANUARI 2022

JUMLAH KASUS GIZI BURUK

Jml. Kasus Sisa Kasus
Baru Bln ini Bulan ini
NO Desa KET
Sisa tahun (3+6) {7-
Mati Sembuh
lalu (8+9)}
Murni Kambuhan Total (4+5)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

11 0 0

12 0 0

13 0 0

14 0 0

15 0 0

16 0 0

17 0 0

18 0 0

19 0 0

20 0 0

21 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

an. Kepala UPTD Puskesmas…………… Pelaksana Gizi

______________________ _________________________

NIP. NIP
 LAPORAN CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A
PUSKESMAS ………………………….

BULAN : …………………………..
SASARAN CAKUPAN
Sasaran Bayi 6 - 11 bln (Disesuaikan
Bayi 6 - 11 bln mendapat vitamin A Sasaran Anak usia 12 - 59 bln
NO DESA dengan data di F III) Anak Usia 12 - 59 bln mendapat Vitamin A
(Disesuaikan dengan data F III)
Lk Pr JML Lk % Pr % JUMLAH % Lk Pr JML Lk % Pr % JUMLAH %
1 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
2 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
3 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
4 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
5 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
6 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
7 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
8 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
9 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
10 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
11 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
12 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
13 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
14 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
15 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
16 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
17 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
18 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
19 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
20 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
21 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - #REF! #REF! - #REF!
JUMLAH - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #REF! - #REF! - #REF!
 LAPORAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PUSKESMAS …………………..
BULAN ……………………. TAHUN 2022

JUMLAH D USIA JUMLAH BAYI USIA < 6 BULAN E0 E1 E2 E3 E4 E5 JUMLAH

(0 - 5 BLN) (5 BULAN 29 HARI)
NO DESA

LK PR JML LK PR JML LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK % PR % JML %

1 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

14 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

15 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

16 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

17 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

18 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

19 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

20 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

21 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 LAPORAN INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
PUSKESMAS …………………..
BULAN ……………………. TAHUN 2022

NO DESA JUMLAH IBU JUMLAH BAYI LAHIR JUMLAH BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI
MELAHIRKAN HIDUP MENYUSU DINI (IMD)

LK PR JML LK % PR % JML %
1 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
16 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
18 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
21 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 LAPORAN SURVEILANS GAKY BERDASARKAN DATA TGR DAN NHI
PUSKESMAS …………………………..
BULAN ………………………………. 2022

DATA TGR DATA SKOR NHI

NO DESA JUMLAH BUMIL YG GRADE JML BAYI JML YG SKOR

BUMIL K1 DIPALPASI LAHIR DIPERIKSA
(KIA)
(KIA) 0 1 2 0 0-3 ≥4

8
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PEMBERIAN TTD PADA REMAJA PUTRI
PUSKESMAS ……..………………………
BULAN …………………………………. 2017

NO NAMA SEKOLAH JUMLAH SISWI JUMLAH SISWI

KELAS I KELAS II KELAS III JUMLAH KELAS I KELAS II

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
RIAN TTD PADA REMAJA PUTRI
AS ……..………………………
……………………………. 2017

JUMLAH SISWI

KELAS III

0
 IDENTITAS KASUS BALITA GIZI BURUK (BB/TB) DI KABUPATEN BATANG
BULAN : JANUARI 2022

TANGGAL BB PB UMUR BB TB / PB PENYAKIT ORANG TUA

NO. NAMA L/P ALAMAT KET.
LAHIR LAHIR LAHIR (Bulan) (Kg) (Cm) PENYERTA NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 CAPAIAN INDIKATOR KINERJA PROGRAM GIZI TH. 2022

BULAN : JANUARI
Ibu Hamill KEK yang Ibu Hamil Mendapat 90 Bayi baru lahir yang Bayi Usia kurang dari 6 Balita Kurus yang mendapat Remaja Putri mendapat
mendapatkan PMT Tablet Tambah Darah mendapat IMD bulan mendapat ASI PMT Tablet Tambah Darah
Eksklusif

No. Desa ∑ Ibu Ibu Hamil % Sasaran Ibu Hamil % ∑ Bayi ∑ Bayi Lahir % Sasaran Bayi % ∑ Balita ∑ Balita % ∑ Remaja ∑ Remaja %
Hamil KEK Ibu mendapat Lahir Hidup Bayi (0 - 6 mendapat Kurus Kurus Putri Putri
KEK mendapat Hamil*) 90 TTD Hidup mendapat bln) ASI mendapat mendapat
PMT *) IMD Eksklusif PMT TTD
(kumulatif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!