REKAPITULASI DATA SDM, SARANA DAN PRASARANA P

KABUPATEN/KOTA :
TAHUN :
Semester :

JUMLAH GURU UKS JUMLAH DOK

NO NAMA SEKOLAH SD SMP SMA SD/MI

JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

0 0 0 0 0 0 0
1

0 0 0 0 0 0 0
2

0 0 0 0 0 0 0
3

0 0 0 0 0 0 0
4

0 0 0 0 0 0 0
5

0 0 0 0 0 0 0
6

0 0 0 0 0 0 0
7

0 0 0 0 0 0 0
8

0 0 0 0 0 0 0
9
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
ARANA DAN PRASARANA PROGRAM ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

JUMLAH DOKTER KECIL/PETUGAS PMR KADER KESEHATAN REMAJA LAINNYA

SD/MI SMP/MTS SMA/MA SD/MI SMP/MTs

DILATIH JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH

10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
REMAJA LAINNYA TENAGA KESEHATAN

SMA/SMK/MA JUMLAH TERLATIH TERLATIH

PENGELOLA TERLATIH SN TERLATIH FASILITATOR YANKES KONSELOR
JUMLAH DILATIH PKPR MT-PKR PKPR
AUSREM USEKREM SEBAYA
19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KONSELOR SEBAYA STRATIFIKASI UKS

didalam diluar sekolah MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

sekolah

27 28 29 30 31 32

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
 KARAKTERISTIK PUSKESMAS PKPR
JUMLAH UKS
KIT
TOTAL MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA TOTAL

33 34 35 36 37 38

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI SEDERAJAT
Puskesmas : ………………………………………………………..
Bulan : ……………………… Tahun : ……………

Peserta Didik SD/MI HASIL PENJARINGA

Sekolah SD/MI
No Nama Sekolah Jumlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan Telinga / Pendeng
Hipertensi Karies
Jumlah TB/U Kelainan Low Buta Kaca
Dijaring % L P TOTAL L P TOTAL SK K N G O L P TOTAL Infeksi
Sekolah (Stunting) Refraksi Vision warna Mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 SD IT Yabis 1 1 ### 100 125 225 100 120 100.00 2 4 - - - - - - - - - - - - - -

2 - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL 1 1 ### 100 125 225 100 120 100 2 4 - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI SEDERAJAT
Puskesmas : ………………………………………………………..
TAHUN AJARAN : 2019
Bulan : ………………………

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Peserta
Pemberian Yang
Gang Pemberi Obat Cacing MemilikI
No Nama Sekolah Telinga / Pendengaran Risiko Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Imunisasi KIE
guan Penggun an TTD *Daerah Buku
berhub Kebugaran
Kes. aan Alat Dirujuk Tertentu Rapor
dg gaya Jasmani
Gangguan Repro Bantu Kesehatan
Serumen hidup E C H P Pr TOTAL Audiotorik Visual Kinestetik
Pendengaran duksi

1 2 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

1 SD IT Yabis - - - - 43 34 41 - - 118 - - - - - - - - - - -

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - 43 34 41 - - 118 - - - - - - - - - - -
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PEMERIKSAAN BERKALA)
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI SEDERAJAT
Puskesmas : ………………………………………………………..
Bulan : ………………………………… Tahun : ……………..

Peserta Didik

Sekolah SD/MI
No Nama Sekolah Jumlah Peserta Didik

Jumlah
Dijaring % L P
Sekolah

1 2 3 4 5 6 7

1 - - #DIV/0! - -

2 - - #DIV/0! - -

3 - - #DIV/0! - -

4 - - #DIV/0! - -

5 - - #DIV/0! - -

6 - - #DIV/0! - -

7 - - #DIV/0! - -

8 - - #DIV/0! - -

9 - - #DIV/0! - -
10 - - #DIV/0! - -

TOTAL - - #DIV/0! - -
AAN BERKALA)

Peserta Didik SD/MI

mlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI

TOTAL L P TOTAL SK K N G

8 9 10 11 12 13 14 15

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -
STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan
Hipertensi Karies
TB/U Kelainan Low
O L P TOTAL
(Stunting) Refraksi Vision

16 17 18 19 20 21 22 23 24

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

ata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gang Gangguan Mental

Risiko
guan
berhub
Kes.
dg gaya
Repro
Buta Kaca Gangguan hidup
Infeksi Serumen duksi E C
warna Mata Pendengaran

25 26 27 28 29 30 31 32 33

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Penggun
aan Alat
Bantu
H P Pr TOTAL Audio Visual Kinestetik

34 35 36 37 38 39 40 41

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -
 Peserta
Yang
Pemberian
MemilikI
Pemberian Obat Cacing
Imunisasi KIE Buku
Kebugaran TTD *Daerah
Dirujuk Rapor
Jasmani Tertentu
Kesehata
n

42 43 44 45 46 47 48

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -
- - - - - - -

- - - - - - -
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTs SEDERAJAT
Puskesmas : ………………………………………………………..
Bulan : ………………………………… Tahun : ……………..

Peserta Didik SMP/MTs

Sekolah SMP/MTs
No Nama Sekolah Jumlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan
Hipertensi Karies

Jumlah TB/U Kelainan Low

Dijaring % L P TOTAL L P TOTAL SK K N G O L P TOTAL
Sekolah (Stunting) Refraksi Vision

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTs SEDERAJAT
Puskesmas : ………………………………………………………..
Bulan : …………………………………

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gang Gang guan Mental Emosional Modalitas Belajar Pemberian
No Nama Sekolah Risiko Imunisasi
guan Penggun TTD
berhub Kebugaran
Kes. aan Alat Dirujuk
dg gaya Jasmani
Repro Bantu
hidup
duksi
Buta Kaca Gangguan TOTAL
Infeksi Serumen E C H P Pr Audio Visual Kinestetik
warna Mata Pendengaran

1 2 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTs SEDERAJAT
Puskesmas : ………………………………………………………..
Bulan : …………………………………

Peserta
Pemberian
Yang
Obat Cacing
No Nama Sekolah KIE Memiliki
*Daerah
Buku Rapor
Tertentu
Kesehatan

1 2 46 47 48

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PEMERIKSAAN BERKALA)
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTs SEDERAJAT
Puskesmas : ………………………………………………………..
Bulan : ………………………………

Peserta Didik S
Sekolah SMP/MTs
Jumlah Peserta Didik
No Nama Sekolah
Jumlah
Dijaring % L P
Sekolah
1 2 3 4 5 6 7

1 - - ### - -

2 - - ### - -

3 - - ### - -

4 - - ### - -

5 - - ### - -

6 - - ### - -

7 - - ### - -

8 - - ### - -

9 - - ### - -

10 - - ### - -

TOTAL - - ### - -
 Peserta Didik SMP/MTs

mlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI

TOTAL L P TOTAL SK K N G

8 9 10 11 12 13 14 15

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan
Hipertensi Karies
TB/U Kelainan
O L P TOTAL
(Stunting) Refraksi
16 17 18 19 20 21 22 23

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN
Gang
Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko
guan
berhub
Kes.
Low Buta Kaca Gangguan dg gaya
Infeksi Serumen Repro
Vision warna Mata Pendengaran hidup
duksi
24 25 26 27 28 29 30 31

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
 Gang guan Mental Emosional Modalitas Belajar

E C H P Pr TOTAL Audio Visual

32 33 34 35 36 37 38 39

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
 Pemberian
odalitas Belajar Obat
Pemberian
Penggunaan Kebugaran Imunisasi Cacing
Dirujuk TTD
Alat Bantu Jasmani *Daerah
Kinestetik Tertentu

40 41 42 43 44 45 46

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -
 Peserta
Yang
KIE Memiliki
Buku Rapor
Kesehatan

47 48

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA SEDERAJAT
Puskesmas : ………………………………………………………..
Bulan : ……………………………… Tahun : ……………………….

Peserta Didik SMP/MTs HASIL PENJARINGA

Sekolah SMA/SMK/MA

No Nama Sekolah Jumlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan Telinga / Pe

Hipertensi Karies

Jumlah TB/U Kelainan Low Buta Kaca

Dijaring % L P TOTAL L P TOTAL SK K N G O L P TOTAL Infeksi
Sekolah (Stunting) Refraksi Vision warna Mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - ### - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Pemberian Peserta
Obat Yang
Telinga / Pendengaran Gang Gang guan Mental Emosional Modalitas Belajar Pemberian
Risiko Imunisasi Cacing KIE Memiliki
guan Pengguna TTD
berhub Kebugaran *Daerah Buku Rapor
Kes. an Alat Dirujuk
dg gaya Jasmani Tertentu Kesehatan
Repro Bantu
hidup
duksi

Gangguan TOTAL
Serumen E C H P Pr Audio Visual Kinestetik
Pendengaran

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PEMERIKSAAN BERKALA)
TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA SEDERAJAT
Puskesmas : ………………………………………………………..
Bulan : ………………………………

Peserta Didik SM
Sekolah SMA/SMK/MA
Jumlah Peserta Didik
No Nama Sekolah
Jumlah
Dijaring % L P
Sekolah
1 2 3 4 5 6 7

1 - - ### - -

2 - - ### - -

3 - - ### - -

4 - - ### - -

5 - - ### - -

6 - - ### - -

7 - - ### - -

8 - - ### - -

9 - - ### - -

10 - - ### - -

TOTAL - - ### - -
 Peserta Didik SMA/SMK/MA

mlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI

TOTAL L P TOTAL SK K N G

8 9 10 11 12 13 14 15

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan
Hipertensi Karies
TB/U Kelainan
O L P TOTAL
(Stunting) Refraksi
16 17 18 19 20 21 22 23

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
 TAHUN AJARAN : 2022

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Gang
Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko
guan
berhub
Kes.
Low Buta Kaca Gangguan dg gaya
Infeksi Serumen Repro
Vision warna Mata Pendengaran hidup
duksi
24 25 26 27 28 29 30 31

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
 Gang guan Mental Emosional Modalitas Belajar

E C H P Pr TOTAL Audio Visual

32 33 34 35 36 37 38 39

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
 Pemberian
odalitas Belajar Obat
Pengguna Pemberian
Kebugaran Imunisasi Cacing KIE
an Alat Dirujuk TTD
Jasmani *Daerah
Kinestetik Bantu Tertentu
40 41 42 43 44 45 46 47

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
 Peserta
Yang
Memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
48

-
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

Puskesmas : ………………………………………………………
Bulan : …………………………………………………….. Tahun : …………………………………………

JUMLAH SASARAN PENJARINGAN/PEMERIKSAAN

NO NAMA PUSKESMAS
KELAS 1-9 DILUAR SEKOLAH TOTAL LAKI2

1 2 3 4 5 6
TOTAL
……………………

NJARINGAN/PEMERIKSAAN BULAN LALU

KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
PEREMPUAN TOTAL
L P TOTAL L P TOTAL L
7 8 9 10 11 12 13 14 15
 PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA
KELAS 3 KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
KSAAN BERKALA
KELAS 6 KELAS 7 KELAS 8 KELAS 9
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
26 27 28 28 30 31 32 33 34 35
 DILUAR SEKOLAH % SPM
L P TOTAL
36 37 38 39

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!