FORMAT LAPORAN TIM PELAKSANA UKS

TRIWULAN I / II / III / IV *)

TAHUN ………………. Rangkap 3

I. Data Sekolah / Madrasah
Sekolah TK/RA/SD/MI/SLTP/MTs/SLTA/MA*)
Nama Sekolah :
Alamat :
Telp :
Kode Pos :
Jumlah Seluruh Siswa :
Laki-laki : …….… Org, Perempuan : ……… Org
Status Gizi seluruh siswa secara umum
Status Gizi (Jumlah)
Normal Gemuk Kurus Kurus Sekali

Jml Siswa KLs I (Satu) :

Laki-laki : …….… Org, Perempuan : ……… Org

II. KEGIATAN UKS

A. Pendidikan Kesehatan
1) Memiliki dana sehat : Ada / Tidak ada*)
2) Melaksanakan Kegiatan UKS : Ya / Tidak*)
3) Sarana UKS :
No Jenis Ya Tidak Jumlah Ket *)
1. Ruang UKS
2. Timbangan
3. Ukuran Tinggi Badan (Mikrotoise)
4. Alat Test Kesehatan Mata
5. Kotak P3K
6. Tempat Tidur
7. Waskom / Ember Cuci Tangan
8. KMS Anak Sekolah

Deri tanda ()… Ket *) diisi dengan kondisi alat (Bagus/Rusak)

4) Tenaga :
1. Guru UKS : …………. Orang
Nama :
1. …………………… Telah dilatih : Sudah / Belum*)
2. …………………… Telah dilatih : Sudah / Belum*)
2. Dokter Kecil / Keder Kesehatan
Nama :
1. …………………… Telah dilatih : Sudah / Belum*)
2. …………………… Telah dilatih : Sudah / Belum*)
3. ………………….. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
4. ………………….. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
5. ………………….. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
6. ………………….. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
3. Anggota Petugas Keamanan Sekolah : ……… Orang
4. Anggota Pramuka : ……… Orang
5. Anggota Palang Merah Remaja : ……… Orang
 B. Pelayanan Kesehatan
(Di isi oleh Petugas)
1) Penjaringan (Screening) : ………Orang
2) Imunisasi :

Jenis Kelamin
Imunisasi
L P Jml
Campak      
DT      
TT      

3) Pemeriksaan berkala : ……… Kali

Jumlah murid yang diperiksa berkala : ........ Orang
........ Laki-laki ........... Perempuan
4) Pemeriksaan Rutin : ……… Kali
5) Pengobatan Siswa yg dirujuk : ……… Orang
........ Laki-laki ........... Perempuan
6) Penyuluhan Kesehatan : ……… Kali
7) Kunjungan Petugas Kesehatan : ……… Kali
8) Siswa yang mendapat konseling : ……… Orang
........ Laki-laki ........... Perempuan

(Di Isi Oleh Sekolah)

9) Pengukuran TB Siswa : ……… Kali ......... siswa
10) Lomba Kebersihan Kelas : ……… Kali
11) Kerja Bakti/ pemeriksaan Kebersihan kelas : ……… Kali
12) Pemberantasan sumber Infeksi : ……… Kali
13) Pembinaan Kantin Warung Sekolah : ……… Kali
14) Sumber Air Bersih yang berfungsi : Ada / Tidak ada*)
Tuliskan Sumber Airnya : ………………..
15) Tempat Pembuangan Sampah : Ada / Tidak ada*)
JumlahTempat sampah : ……… Buah

III. Dampak Pelaksanaan UKS Terhadap Siswa

1. Kebersihan siswa secara umum : Baik/Sedang/Kurang*)
2. Kesehatan siswa secara umum : Sehat/Kurang Sehat*)
3. Persentase Rata-rata Absensi Sakit Murid : ……….. %

IV. Pengelolaan UKS

1. Tim Pelaksana UKS : Terbentuk / Belum Terbentuk
2. Unsur-unsur yg menjadi Anggota Tim Pelaksana : Lampirkan Nama & Struktur UKS
3. Rapat Rutin Koordinasi Kegiatan : …… Kali
4. Rapat Kerja Penyusunan Program : …… Kali
5. Bimbingan & Pengarahan Program : …… Kali
6. Menerima Kunjungan / Supervisi Tim Pembina : …… Kali
7. Mengikuti Rapat Koordinasi : …… Kali
8. Pembuatan Laporan Triwulan : Sudah / Belum *)

……………,……………………….
Kepala Sekolah / Madrasah

……………………………….

*) Coret Yang Tidak Perlu