Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :

Kabupaten/Kota : PATI / PATI

Provinsi : JAWA TENGAH

No Tanggal Bulan Pelaksanaan

Merek/Nama Vaksin : SIN
Kemasan : Single dos

DITERIMA

1 2 3

1 25/01/2021 s/ d 27/01/2021 79

2 09/2/2021 s/d 10/02/2021 62

JUMLAH 141
 LAPORAN REKAPITU
TINGKAT PU

A TENGAH

VAKSIN

Merek/Nama Vaksin : SINOVAC Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

Kemasan : Single dose Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tulis

DIPAKAI TIDAK BISA SISA DITERIMA DIPAKAI

DIPAKAI
4 5 6 7 8

62 17
0

61 1
0

123 0 18 0 0
ORAN REKAPITULASI LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
k/Nama Vaksin : … (tuliskan)
gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA SISA DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA

DIPAKAI DIPAKAI
9 10 11 12 13

0 79 62
0

0 62 61
0

0 0 141 123 0
VID-19

SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

14 15 16 17 18

17 1 0 1 79
0 0

1 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

18 1 0 1 79
ALCOHOL SWAB

DIPAKAI SISA

19 20

62 17
0

0
0

62 17
 LA

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

Puskesmas/Fasyankes/Pos
No Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan
Vaksinasi
Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

JUMLAH 0 0
 LAPORAN REKAPITULASI LAPORAN REKAPITULASI L
TINGKAT KABUPATEN/KO

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

SISA DITERIMA DIPAKAI
DIPAKAI DIPAKAI

5 6 7 8 9

0 0 0 0 0
 REKAPITULASI LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
KABUPATEN/KOTA

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
tuliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
DIPAKAI

10 11 12 13 14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
9

SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA

20

0
Provinsi
Hari/Tanggal

No Kabupaten/Kota Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan

Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

JUMLAH 0 0
 LAPORAN REKAPITULASI LOGISTIK VAKSINA
TINGKAT PROVINSI

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI

5 6 7 8 9

0 0 0 0 0
OGISTIK VAKSINASI COVID-19
PROVINSI

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
tuliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI SISA

10 11 12 13 14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA

20