FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES

Nama Puskesmas/Fasyankes : BANYUURIP

Kabupaten/Kota : Purworejo
Provinsi : Jawa Tengah
Hari/Tanggal : Rabu, 07 September 2022

LOGISTIK

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (sebutkan) ADS 3 ml ADS 0,3 ml ADS 0,5 ml SAFE

No Puskesmas/Fasyankes

Total
Total Jumlah Pemak Total
Total Jumlah Pemak Total
Total Jumlah Pemak Total
Total Jumlah Pemak Total
Total Jumlah Pemak Total
Pemak
Diterima aian Pemak aian Sisa Diterima Pemak Pemak aian Sisa Diterima Pemak Pemak aian Sisa Diterima Pemak Pemak aian Sisa Diterima Pemak Pemak aian Sisa Diterima Pemak
aian aian aian aian aian aian aian aian aian aian
Lalu Hari Ini s.d Hari Lalu Hari Ini s.d Hari Lalu Hari Ini s.d Hari Lalu Hari Ini s.d Hari Lalu Hari Ini s.d Hari Lalu
ini ini ini ini ini

1 2 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
9/7/2022 AZ (10 DS ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SINOPHARM 2 dosis 0 0 1 0 0 1

Moderna 0 0 0 0 0 0

SINOVAC 2 ds 0 0 3 3 3 0 52 6 6 46
Pfizer 0 0 2 0 0 2 3 1 1 2 312 6 6 306 13
Nacl 0 0 9 3 3 6
Covovax 10 dosis 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 15 0 6 6 9 3 0 1 1 2 312 0 6 6 306 52 0 6 6 46 13 0
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes) Kepala UPT Puskesmas Banyuurip

dr. Halawiah, MSc

19740804 200907 2 001
LOGISTIK

SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Total
Jumlah Pemak Total
Total Jumlah Pemak
Pemak aian Pemak
Sisa Diterima aian Pemak aian Sisa
aian aian
Hari Ini s.d Hari Lalu Hari Ini s.d Hari
ini ini

121 122 123 124 125 126 127 128

1 1 12 234 6 6 228

1 1 12 234 0 6 6 228