LAPORAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2023

Puskesmas :

PELAYANAN KESEHATAN NAKES DANA KAPITASI BELANJA DAN KAVITASI

RAWAT JALAN OPERASIONAL 4

PESERTA RAWAT KASUS DIRUJUK

No. PUSKESMAS BPJS (Jiwa) DOKTER DOKTER PERAWAT BIDAN FARMASI LAB LAINNYA
INAP DIRUJUK BALIK SILPA (Rp) KAPITASI (Rp) JASPEL 60% BELANJA MAKAN
BPJS UMUM TOTAL (Org) GIGI (Org) (Org) (Org) (Org) (Org) (Org) ALKES
(Jiwa) (Jiwa) (Jiwa) (Jiwa) (Jiwa) (Jiwa) OBAT (Rp) (Rp) BHP (Rp) KANTOR (Rp) MINUM RAPAT
(Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Januari

10

11

12 dst
LANJA DAN KAVITASI
OPERASIONAL 40%
PERJALANAN DINAS
KET
BELANJA MAKAN BELANJA JASA YG
MINUM JAMUAN DIBERIKAN PADA BIMTEK (Rp)
TAMU (Rp) MASYARAKAT (Rp) DALAM KOTA (Rp) BIASA (Rp) TETAP (Rp)

25 26 27 28 29 30 31
1 Nomor :
2 Puskesmas / Bulan :
3 Peserta BPJS :
4 Rawat Jalan BPJS :
5 Rawat Jalan Umum :
6 Total Rawat Jalan :
7 Rawat Inap :
8 Kasus di Rujuk :
9 Dirujuk Balik :
10 Nakes Dokter :
11 Nakes Dokter Gigi :
12 Nakes Perawat :
13 Nakes Bidan :
14 Nakes Farmasi :
15 Nakes Laboratorium :
16 Nakes Lainnya :
17 Silpa Dana Kapitasi :
18 Kavitasi :
19 Jaspel 60% :
20 Belanja Dana kapitasi Obat :
21 Belanja Dana kapitasi BHP :
22 Belanja Dana kapitasi Alkes :
23 Belanja Dana kapitasi Kantor :
24 Belanja Dana kapitasi Perjadin Dalam Kota :
25 Belanja Dana kapitasi Perjadin Biasa :
26 Belanja Dana kapitasi Bimtek :
27 Keterangan :
Nomor Urut
Nomor Urut, jika dibuat per bulan maka Puskesmas diganti Bulan
Jumlah Peserta BPJS terdaftar di Puskesmas
Jumlah Pasien Rawat Jalan Peserta BPJS
Jumlah Pasien Rawat Jalan Peserta Umum
Jumlah Rawat Jalan (BPJS+Umum)
Jumlah Pasien Rawat Inap
Jumlah Kasus yang di rujuk (Semua Yang dirujuk)
Jumlah Kasus yang dirujuk balik
Jumlah Nakes Dokter
Jumlah Nakes Dokter Gigi
Jumlah Nakes Perawat
Jumlah Nakes Bidan
Jumlah Nakes Farmasi
Jumlah Nakes Laboratorium
Jumlah Nakes Lainnya
Jumlah dan Silpa
Jumlah Dana Kapitasi
Jumlah Jasa Pelayanan
Jumlah Dana Kapitasi (40%) untuk pembelian obat
Jumlah Dana Kapitasi (40%) untuk pembelian BHP
Jumlah Dana Kapitasi (40%) untuk pembelian Alkes
Jumlah Dana Kapitasi (40%) untuk pembelian Keperluan Kantor
Jumlah Dana Kapitasi (40%) untuk Perjalanan dalam kota/Dalam Daerah
Jumlah Dana Kapitasi (40%) untuk Perjalanan Biasa/Luar Daerah
Jumlah Dana Kapitasi (40%) untuk Bimtek (Yang membayar Kontribusi)
Keterangan jika ada
 LAPORA

Puskesmas :

Pasien Rujuk
No. BULAN Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah UGD HJ. Fatmah Eva Klinik Utama Budi Klinik Utama RS BALIKPAPAN
(Jiwa) (Jiwa) (Jiwa)
Poli (Jiwa) (Jiwa)
Jumlah Medical Clinic Mulia Permata Bunda BARU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Januari 223 1 9 32 74

10

11

12 dst
 LAPORAN RUJUKAN KE FKRTL
TAHUN 2023

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUT (FKRTL)

RS BHAYANGKARA RS HERMINA RS Mata SMEC RS PERTAMINA RS SILOAM RS. RESTU IBU RS.DR RSUD BERIMAN RSUD KANUJOSO RSUD KERANG
BALIKPAPAN BALIKPAPAN Balikpapan BALIKPAPAN BALIKPAPAN R.HARDJANTO BALIKPAPAN DJATIWIBOWO

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
RSUD PANGLIMA RSUD RATU AJI RSUD. H. Jumlah
BADARUDDIN
SEBAYA PUTRI BOTUNG KASIM
23 24 25 26
107 222
 LAPORAN POLI TUJUAN RUJUKAN PADA FKTRL

TAHUN 2023

Puskesmas :

NO BULAN ANAK ANASTESI BEDAH BEDAH BEDAH BEDAH BEDAH GIGI GIZI GIGI GIGI GIGI HEMODI INTERNA
ANAK MULUT PLASTIK SYARAF ENDODONSI PERIODONTI PROSTHODONTI ALISA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Januari 26 - - - - 25 - 13 - - 1 7 - 37

10

11

12 dst
JUKAN PADA FKTRL

023

REHAB JANTUNG JIWA KULIT KON MATA OBGYN ORTOPEDI PARU PATOLOGI PTD SARAF THT UROLOGI JUMLAH
MEDIK ANATOMI

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - 9 12 - 26 23 5 16 - 2 10 11 - 223