KEPUTUSAN

KEPALA PUKESMAS ABCD

Nomor :007/KAPUS/IX/2015

TENTANG
PELAYANAN PENUNJANG KLINIS PUSKESMAS ABCD

KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas ABCD

dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas ABCD perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan
memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan pelayanan penunjang klinis di
Puskesmas ABCD;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG

PELAYANAN PENUNJANG KLINIS PUSKESMAS ABCD.

Kesatu : PELAYANAN LABORATORIUM, sebagaimana tercantum

dalam lampiran I;

Kedua : PELAYANAN KEFARMASIAN, sebagaimana tercantum

dalam lampiran II;

Kebijakan Pelayanan Penunjang Klinis Harry Susanto ( UKP )

Ketiga : PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIK,
sebagaimana tercantum dalam lampiran III;

Keempat : Lampiran – lampiran ini merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Surat Keputusan ini;

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : …………………
Tanggal : 1 September 2015

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Nama

Kebijakan Pelayanan Penunjang Klinis Harry Susanto ( UKP )

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
ABCD
NOMOR : …….
TENTANG : PELAYANAN PENUNJANG
KLINIS PUSKESMAS ABCD

PELAYANAN LABORATORIUM

1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di

Puskesmas ABCD meliputi;
a......
b......
c......dst

2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang

kompetens, yaitu: analis kesehatan dan petugas dengan
minimal lulusan.......dan telah mendapat pelatihan ..........
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang
terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan
harus dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan
hasil
5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja
maka...........
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur
sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit
hepatitis B, maka.........
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS,
maka......
c. Dst
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara
aman menurut ketentuan yang berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan
laboratorium harus dikelola sebagai limbah infeksius
10. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan
yang disediakan

Kebijakan Pelayanan Penunjang Klinis Harry Susanto ( UKP )

 11. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan
pada tempat dan suhu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
12. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap
bulan sekali
13. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan sebagai berikut:

a.......

b.......

14. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan nilai normal
15. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan
segera kepada tenaga kesehatan yang meminta dalam batas
waktu paling lambat satu jam ( sesuai ketentuan yg dibuat
puskesmas) setelah hasil diperoleh dengan acuan sebagai
berikut:
a. Untuk pemeriksaan glukosa darah puasa, nilai
kritis : ........
b. Untuk pemeriksaan ............, nilai kritis:.......
c. Dst
16. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium
dengan pemantapan mutu internal ( PMI ) dan pemantapan
mutu eksternal ( PME )
17. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus
disusun dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien
18. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi
dan ditindak lanjuti

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Nama

Kebijakan Pelayanan Penunjang Klinis Harry Susanto ( UKP )

 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
ABCD
NOMOR : …….
TENTANG : PELAYANAN PENUNJANG
KLINIS PUSKESMAS ABCD

PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Obat harus tersedia di puskesmas ABCD sesuai dengan

formularium puskesmas ABCD
2. Yang berhak menulis resep adalah......
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah,,,,,,,,
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga
bulan sekali
6. Obat kadaluwarsa tidak boleh diberikan kepada pasien
7. Pemberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur sebagai
berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropika hanya boleh
dilakukan oleh......
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus
dilakukan sebagai berikut:.....
c. ....dst
8. Jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus
diidentifikasi dan ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi
dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tanga farmasi atau tenaga
tehnis kefarmasian dengan memperhatikan hygiene dan
kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan
penyimpanan tiap-tiap obat
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang
berisi (minimal): nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam
medis, aturan pakai, cara pemakaian, waktu menggunakan,
....dst
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya
riwayat alergi, interaksi obat, dan efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti,
dan dicatat dalam rekam medis
14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus
dilaporkan dan ditindak lanjuti

Kebijakan Pelayanan Penunjang Klinis Harry Susanto ( UKP )

 15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan
untuk mengatasi jika terjadi kedaruratan dalam pelayanan
kesehatan
16. Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya,
dan segera diganti jika digunakan dan disegel kembali oleh
petugas farmasi

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Nama

Kebijakan Pelayanan Penunjang Klinis Harry Susanto ( UKP )

 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
ABCD
NOMOR : …….
TENTANG : PELAYANAN PENUNJANG
KLINIS PUSKESMAS ABCD

PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM
3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di
puskesmas ABCD sebagai mana dicantumkan dalam
pedoman Rekam Medis yang akan disusun
4. Petugas puskesmas ABCD yang boleh mengakses rekam
medis adalah:
a.......
b........
c.......
dst

5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses

terhadap rekam medis harus mendapat persetujuan dari
Kepala Puskesmas ABCD, sesuai prosedur yang berlaku dan
wajib menjaga kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran
sebagai berikut:
a. .......
b. .........
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut :........
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut.......
9. Isi rekam medis mencakup:.........
10. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak
lanjuti

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Nama

Kebijakan Pelayanan Penunjang Klinis Harry Susanto ( UKP )