SK BAB 7 Re

PEMERINTAH KABUPATEN XYZ
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCDE
Alamat : Jalan ...
Email : puskesmasDefgh@yahoo.com Kode Pos .
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE
Nomor : .../KAPUS/I/2019
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCDE
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS ABCDE,
Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai
kebutuhan dan perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
b. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan klinis di Puskesmas Abcde;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4 Tahun 2018 Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban
Pasien;
47 Tahun 2018 ttg Pelayanan Kegawatdaruratan;
4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
514 Tahun 2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis puskesmas sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Rencana Bisnis
Anggaran (RBA) Puskesmas Abcde.
Ketiga : Pada saat Surat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai
berlaku, Surat Keputusan Kepala Puskesmas Abcde Nomor …
Tahun … tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas
Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan
apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Defgh
Pada tanggal : 15 Februari 2019
KAPUSKES
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS PUSKESMAS ABCDE
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS ABCDE
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang
jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang
memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Petugas pendaftaran harus memenuhi kualifikasi minimal
SLTA dengan pelatihan tambahan rekam medis atau
pelatihan kerja yang diselenggarakan puskesmas
b. Manakala dalam kondisi tertentu petugas dalam huruf a
berhalangan/ tidak dapat hadir maka dapat digantikan
oleh petugas lain dengan kualifikasi minimal lulus SLTA
yang telah mendapatkan pengalaman kerja diruang
pendaftaran dan rekam medis
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara
dari cara identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal
lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersediri, dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi:
tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat tidur, dan
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang
lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada
keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/
pelanggan.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat
Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Puskesmas.
h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
i. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
k. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
l. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas.
m. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya.
n. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas itu diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana.
o. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
8. Kewajiban pasien meliputi:
a. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi,
serta perawat,
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
d. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain
wajib diidentifikasi dan ditindak lanjuti
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh
tenaga yang kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan,
kajian kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi
kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan
standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak
terjadinya pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan
profesi kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam
rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah
SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus
diprioritaskan dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar
profesi harus tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun
keputusan layanan harus dilakukan melalui proses
pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan
dilakukan dengan peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan
pasien dan petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh
prosedur klinis yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal,
rencana layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara
kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan
pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata
nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas
dengan meperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan
harus diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan
pengobatan harus diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan
pasien
C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan
medis, keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi
kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus
dicatat dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat
dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib
diinformasikan pada pasien sebelum mendapatkan
persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed
consent) wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan
ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak
lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan
dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien gawat
darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan
prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap
terjadinya infeksi harus ditangani dengan memperhatikan
prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi
dengan indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat
pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi,
didokumentasikan dan ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan
terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan
layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan pasien
pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana
kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk
rujukan dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat
keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus
mendapatkan informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan
sesuai dengan rencana layanan
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang
baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk
melaksanakan proses pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh
dokter yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib
memberikan alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat
rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh
petugas yang kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Dari hasil pemeriksaan fisik, sudah dapat dipastikan
keluhan / penyakit pasien tidak mampu diatasi di
puskesmas
b. Dari hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan
penunjang medis, ternyata keluhan / penyakit pasien
tidak mampu diatasi di puskesmas
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih
lengkap
d. Apabila telah diberikan pengobatan di puskesmas,
ternyata pasien memerlukan pemeriksaan, pengobatan,
dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi
informasi tentang tindak lanjut layanan
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan upaya kesehatan secara
efektif dan efisien, diperlukan mekanisme komunikasi
yang baik antara pimpinan, petugas pelayanan kesehatan
sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai penerima
pelayanan di Puskesmas Abcde;
b. bahwa mekanisme tersebut di atas dimaksudkan untuk
melindungi hak dan kewajiban pasien dalam pelayanan
kesehatan;
Pasien;
MEMUTUSKAN
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS
ABCDE
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib menyampaikan
informasi Hak dan Kewajiban Pasien kepada pasien di
Puskesmas Abcde.
Kedua : Penyampaian hak dan kewajiban pasien yang dimaksud
pada diktum Kesatu meliputi:
1. Penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien mulai
dari proses pendaftaran hingga pelayanan obat dan,
2. Informasi hak dan kewajiban tersebut tertuang dalam
informed consent yang tersedia di tiap-tiap pelayanan.
Ketiga : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
Keempat : Pada saat Surat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai
Tahun … tentang Penyampaian Hak Dan Kewajiban Pasien
Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Kelima : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
KEWAJIBAN MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN BUDAYA, BAHASA,
KEBIASAAN DAN HAMBATAN LAIN DALAM PELAYANAN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu
pelayanan yang sesuai harapan pasien, diperlukan
komunikasi yang baik antara petugas pemberi layanan
dengan pasien maupun keluarganya;
b. bahwa agar komunikasi antara petugas pemberi layanan
dengan pasien dapat berjalan optimal, dipandang perlu
untuk melakukan identifikasi hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan;
Pasien;
MEMUTUSKAN
KEWAJIBAN MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN BUDAYA,
BAHASA, KEBIASAAN DAN HAMBATAN LAIN DALAM
PELAYANAN PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan di Puskesmas Abcde.
Kedua : Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain dalam pelayanan sebagaimana diktum Kesatu
dilaksanakan sekali dalam setahun dalam sebuah rapat
koordinasi antara Kepala Puskesmas dengan petugas
pendaftaran dan petugas pemberi layanan di Unit Pelayanan.
Ketiga : Segala hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan
lain dalam pelayanan yang diidentifikasi pada saat rapat
koordinasi, dilakukan tindak lanjut untuk meminimalkan
hambatan sehingga proses pelayanan berjalan lancar.
Keempat : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
Kelima : Pada saat Surat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai
Tahun … tentang Kewajiban Mengidentifikasi Hambatan
Budaya, Bahasa, Kebiasaan Dan Hambatan Lain Dalam
Pelayanan Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Keenam : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan
KAPUSKES
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN
SASARAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT PUSKESMAS
ABCDE
1. Hambatan Budaya
a. Budaya/Pantangan masyarakat untuk berobat pada hari Sabtu.
b. Budaya/Pantangan masyarakat yang menghindari makanan amis-
amisan (dalam bahasa Jawa) setlah melaksanakan operasi / tindakan
medis lain yang membutuhkan tindakan pembedahan, yang mana
makanan tersebut justru mempunyai nilai gizi yang tinggi.
c. Budaya/Pantangan bagi ibu hamil untuk tidur di siang hari, yang mana
kebutuhan istirahat pada ibu hamil sangat dibutuhkan untuk
mempersiapkan kondisinya saat menjelang persalinan.
2. Hambatan Bahasa
a. Lambung (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pinggang.
b. Mancur-mancur (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah diare /
mencret.
c. Bayu (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pembuluh darah
vena.
d. Otot (dalam bahasa Jawa maknanya pembuluh darah), yang sebenarnya
adalah daging.
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
secara efektif dan efisien, diperlukan penyusunan
rencana layanan medis di Puskesmas Abcde;
b. bahwa penyusunan rencana layanan medis sebagaimana
dimaksud huruf a dimaksudkan untuk melindungi hak
dan kewajiban pasien dalam pelayanan kesehatan;
Pasien;
MEMUTUSKAN
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS PUSKESMAS
ABCDE
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib meningkatkan
mutu layanan klinis dan layanan terpadu di Puskesmas
Abcde.
Kedua : Dalam upaya meningkatkan mutu layanan klinis dan
layanan terpadu sebagaimana yang dimaksud pada diktum
Kesatu semua petugas pemberi layanan klinis wajib
menyusun rencana layanan medis.
Ketiga : Penyusunan rencana layanan medis sebagaimana yang
dimaksud pada diktum Kedua sebagai berikut :
1. Disusun dengan tahapan waktu yang jelas,
mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan.
2. Didokumentasikan dalam rekam medis.
3. Diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada
tindakan medis.
4. Memuat pendidikan atau penyuluhan kepada pasien.
Keempat : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
Tahun … tentang Penyusunan Rencana Layanan Medis
KAPUSKES

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PENGGUNA PELAYANAN PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi
dalam meningkatkan pelayanan kesehatan dasar dan
pengembangan dengan menjamin tersedianya upaya
kesehatan yang profesional;
b. bahwa untuk memahami dan memperhatikan hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
layanan puskesmas, maka dalam penyelenggaraan
pelayanan dan pelaksanaan Upaya/ Kegiatan Puskesmas
perlu dibuat Hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna layanan Puskesmas;
Pasien;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE TENTANG HAK
DAN KEWAJIBAN PASIEN PENGGUNA PELAYANAN
PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib memahami Hak
dan Kewajiban Sasaran Pasien Pengguna Pelayanan
Puskesmas di Puskesmas Abcde.
Kedua : Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan puskesmas sebagaimana dimaksud pada diktum
Kesatu adalah sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Tahun … tentang Hak Dan Kewajiban Pasien Pengguna
Pelayanan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KAPUSKES
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PENGGUNA PELAYANAN
PUSKESMAS ABCDE
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layananan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur ;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di puskesmas;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritannya kepada dokter
lain (second opinion);
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideitanya
termasuk data-data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan ;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di
puskesmas;
12. Mengajukan usul dan saran, perbaikan atas perlakukan puskesmas
terhadap dirinya.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan yang kompeten;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan;
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima, kecuali yang
mempunyai asuransi
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas Abcde, maka diperlukan kebijakan
penanganan pasien gawat darurat;
b. bahwa kasus-kasus gawat darurat yang bisa ditangani di
Puskesmas Abcde perlu diidentifikasi;
290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
Pasien;
MEMUTUSKAN
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT PUSKESMAS
ABCDE
Kesatu : Penanganan pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas
Abcde wajib dilaksanakan oleh petugas pemberi layanan
klinis yang kompeten.
Kedua : Penanganan pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas
Abcde sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini.
Tahun … tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
KAPUSKES
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT DI PUSKESMAS
ABCDE
KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

DI PUSKESMAS ABCDE
A. KEBIJAKAN UMUM
Bahwa semua pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas Abcde
harus segera mendapatkan prioritas pelayanan kesehatan.
B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Setiap petugas Puskesmas harus bisa mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat yang datang ke Puskesmas Abcde dan harus segera
ditangani lebih dahulu
2. Penanganan pasien gawat darurat harus dilakukan oleh dokter
bersama perawat dan/atau bidan.
3. Dalam hal tidak terdapat dokter yang bertugas, maka penanganan oleh
perawat dan/atau bidan yang berkompeten serta telah mendapat
Pelimpahan (Pendelegasian) Wewenang dari Dokter atau Kepala
Puskesmas Abcde.
4. Setiap pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas Abcde
dilakukan Triase.
5. Setelah dilakukan Triase pasien segera diberikan tindakan dan
pelayanan kegawatdaruratan sesuai kebutuhan pasien.
6. Pasien dapat dinyatakan pulang atau diobservasi atau dirujuk sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
7. Pasien yang membutuhkan layanan kesehatan di luar kemampuan
Puskesmas dirujuk ke Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan lain.
8. Pendaftaran pasien gawat darurat dapat dilakukan oleh petugas
pendaftaran dengan keluarga pasien atau pengantar pasien, sementara
pasien ditangani.
9. Setiap tindakan didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.
10. Pembinaan dan pengawasan penanganan pasien gawat darurat
dilaksanakan secara periodik oleh Pejabat Teknis Upaya Kesehatan
Perorangan di Puskesmas Abcde.
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT DI PUSKESMAS
ABCDE
DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YANG DITANGANI
1. Luka Bakar
2. Vulnus
3. Cidera kepala
4. Diare dengan dehidrasi berat
5. Asma Attack
6. Kejang Demam
7. Syok Hipovolemi
8. Keracunan
9. Hiperemesis gravidarum
10. Pre eklamsi
11. Perdarahan Post Partum (Atonia, Retensio Plasenta)
12. Asfiksia Neonatus
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan bagi pasien
dengan risiko tinggi supaya tertangani dengan baik maka
kasus-kasus pasien dengan risiko tinggi perlu
diidentifikasi;
b. bahwa penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang
memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas
maupun pasien yang lain perlu diperhatikan;
Pasien;
MEMUTUSKAN
PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI PUSKESMAS
ABCDE
Kesatu : Penanganan pasien berisiko tinggi yang datang ke Puskesmas
Abcde wajib dilaksanakan oleh petugas pemberi layanan
klinis yang kompeten.
Kedua : Kebijakan penanganan pasien risiko tinggi sebagaimana
dimaksud pada diktum Kesatu tercantum dalam lampiran
surat keputusan ini.
Tahun … tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
KAPUSKES
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN
BERISIKO TINGGI DI
PUSKESMAS ABCDE
KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

DI PUSKESMAS ABCDE
C. KEBIJAKAN UMUM
Bahwa semua pasien berisiko tinggi yang datang ke Puskesmas Abcde
harus mendapatkan prioritas pelayanan kesehatan.
D. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Penanganan pasien berisiko tinggi harus dilakukan oleh dokter
bersama perawat dan/atau bidan.
2. Dalam hal tidak terdapat dokter yang bertugas, maka penanganan oleh
perawat dan/atau bidan yang berkompeten serta telah mendapat
Pelimpahan (Pendelegasian) Wewenang dari Dokter atau Kepala
Puskesmas Abcde.
3. Setiap pasien berisiko tinggi yang datang ke Puskesmas Abcde harus
dilakukan identifikasi.
4. Setelah dilakukan identifikasi segera dilakukan pelayanan kesehatn
sesuai kebutuhan pasien.
5. Pasien yang membutuhkan layanan kesehatan di luar kemampuan
Puskesmas dirujuk ke Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan lain.
6. Pendaftaran pasien gawat darurat dapat dilakukan oleh petugas
pendaftaran dengan keluarga pasien atau pengantar pasien, sementara
pasien ditangani.
7. Setiap tindakan didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.
8. Pembinaan dan pengawasan penanganan pasien berisiko tinggi
dilaksanakan secara periodik oleh Pejabat Teknis Upaya Kesehatan
Perorangan di Puskesmas Abcde.
KAPUSKES
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN
BERISIKO TINGGI DI
PUSKESMAS ABCDE
DAFTAR KASUS BERISIKO TINGGI YANG DITANGANI
A. RISIKO TINGGI PENULARAN

1. TB Paru
2. Hepatitis B
3. HIV-AIDS
4. Varicela
5. Herpes Zoster
6. Campak
7. Parotitis
8. Konjugtivitis
A. RISIKO TINGGI PENATALAKSANAAN

1. Ibu hamil Risti pada waktu ANC
2. Lansia
3. Balita
4. Anak
5. Penderita disabilitas
6. Pasien dengan penurunan daya tahan tubuh (immunocompromized)
7. Pasien Gawat Darurat
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN ATAU CAIRAN INTRAVENA
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa salah satu jenis pelayanan kesehatan di
Puskesmas Abcde adalah penggunaan dan pemberian
obat dan atau cairan intravena;
b. bahwa dalam penggunaaan dan pemberian obat dan atau
cairan intravena merupakan kegiatan yang beresiko
sehingga harus sesuai prosedur;
Pasien;
MEMUTUSKAN
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN ATAU CAIRAN
INTRAVENA PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Pemberian obat atau cairan intravena adalah tindakan
memasukan obat atau cairan langsung kedalam pembuluh
darah vena dalam jumlah dan waktu tertentu.
Kedua : Pemberian cairan intravena dapat digunakan ketika pasien
syok, dehidrasi, tidak dapat menelan, tidak sadar.atau obat
perlu diberikan secara intravena.
Ketiga : Tujuan pemberian obat intravena adalah:
a. Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan
kedalam tubuh.
b. Memberikan atau menggantikan cairan tubuh yang tidak
dapat dipertahankan secara adekuat melalui oral
Tahun … tentang Penggunaan Dan Pemberian Obat Dan Atau
Cairan Intravena Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
KAPUSKES

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa identifikasi keluhan dari pelanggan Puskesmas
Abcde diperlukan untuk melakukan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas baik dalam pengelolaan maupun
pelaksanaan pelayanan agar sesuai dengan kebutuhan
dan harapan pelanggan Puskesmas Abcde;
b. bahwa keluhan pelanggan Puskesmas Abcde perlu
ditangani dengan baik dan segera ditanggapi oleh
Puskesmas Abcde dengan memberi umpan balik terhadap
keluhan pelanggan Puskesmas Abcde melalui media
komunikasi yang mudah diakses oleh pelanggan
Puskesmas Abcde;
Pasien;
MEMUTUSKAN
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN PUSKESMAS
ABCDE
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib melakukan
identifikasi terhadap keluhan dari pelanggan Puskesmas
Abcde terhadap segala hal yang terkait dengan pelayanan
kesehatan di Puskesmas Abcde.
Kedua : Menentukan tata cara untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan pelanggan Puskesmas Abcde dengan
menyediakan media komunikasi untuk menyampaikan
tanggapan dari Puskesmas terhadap keluhan tersebut baik
secara langsung oleh petugas Puskesmas maupun melalui
media komunikasi berupa papan pengumuman di Puskesmas
yang berisi rekapitulasi keluhan masyarakat serta tanggapan,
solusi penyelesaian maupun tindak lanjut yang telah
dilakukan oleh Puskesmas.
Ketiga : Tindak lanjut terhadap keluhan yang disampaikan
masyarakat disusun oleh tim dengan persetujuan Kepala
Puskesmas dan dilakukan secara rasional sesuai dengan
kemampuan Puskesmas.
Tahun … tentang Identifikasi Dan Penanganan Keluhan
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
secara efektif dan efisien, diperlukan pendokumentasian
didalam rekam medis secara lengkap;
b. bahwa pendokumentasian didalam rekam medis
sebagaimana dimaksud huruf a dimaksudkan untuk
melindungi hak dan kewajiban pasien dalam pelayanan
kesehatan dan mencegah terjadinya pengulangan yang
tidak perlu;
MEMUTUSKAN
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis yang diberi
kewenangan menulis di rekam medis wajib menulis secara
lengkap dalam rekam medis.
Kedua : Semua hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan
dan pengobatan yang diberikan pada pasien wajib ditulis
lengkap dalam rekam medis.
Ketiga : Perawat dan petugas kesehatan lain wajib untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Tahun … tentang Kewajiban Penulisan Lengkap Dalam
Rekam Medis Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelancaran pemberian pelayanan
yang komprehensif dan menjamin kesinambungan
layanan pada pasien;
b. bahwa setiap pelayanan klinis harus didokumentasikan
dengan lengkap pada rekam medis;
MEMUTUSKAN
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib menjamin
kesinambungan layanan klinis yang diberikan kepada pasien.
Kedua : Setiap pelayanan klinis harus didokumentasikan di dalam
rekam medis.
Tahun … tentang Layanan Klinis Yang Menjamin
Kesinambungan Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal
pelayanan klinis, diperlukan penanganan gawat darurat
dan tindakan pembedahan minor yang dapat dilakuKan
di Puskesmas;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal
gawat darurat dan tindakan pembedahan minor
diperlukan tindakan anestesi local dan sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE TENTANG JENIS
ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Jenis anestesi dan sedasi yang ada di Puskesmas Abcde
ditentukan berdasarkan kebutuhan dalam pelayanan anestesi
dan sedasi di Puskesmas Abcde.
Kedua : Jenis anestesi yang dapat dilakukan di Puskesmas Abcde
adalah Anestesi lokal dengan Lidokain atau Pehacain injeksi
dan Chloretyl spray.
Ketiga : Jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas Abcde
adalah Stesolid per rektal.
Tahun … tentang Jenis Anestesi Dan Sedasi Yang Dapat
Dilakukan Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN ANESTESI PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran
pelaksanaan tugas dan untuk memperjelas tugas – tugas
tenaga kesehatan dalam pelayanaan anestesi lokal di
Puskesmas Abcde;
b. bahwa sehubungan dengan hal pelaksanaan pelayanan
anestesi lokal dan sedasi di puskesmas Abcde, maka
diperlukan adanya kebijakan yang menyatakan bahwa
pelayanan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus di
lakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten;
MEMUTUSKAN
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN ANESTESI PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Kewenangan melakukan anestesi di Puskesmas Abcde
hanya diberikan kepada petugas yang berkompeten.
Kedua : Tenaga kesehatan yang dapat melakukan pelayanan anestesi
di Puskesmas Abcde adalah tenaga pelayanan klinis dan
medis yaitu meliputi: Dokter, Dokter gigi, Perawat, Perawat
gigi dan Bidan.
Tahun … tentang Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai
Kewenangan Melakukan Anestesi Puskesmas Abcde, dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai salah satu institusi pelayanan
publik wajib memberikan pelayanan yang bermutu
kepada masyarakat;
b. bahwa rangka meningkatkan kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab pemulangan pasien perlu
ditetapkan penanggung jawab pemulangan pasien;
MEMUTUSKAN
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Menunjuk dan menetapkan Penanggung Jawab Pemulangan
Pasien Puskesmas Abcde sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Kedua : Penanggung jawab Pemulangan Pasien sebagaimana
tercantum pada diktum Kesatu bertanggung jawab dalam
proses pemulangan pasien yang telah ditangani di Puskesmas
Abcde.
Ketiga : Penanggung jawab Pemulangan Pasien menjabarkan perintah
atasan yang berupa disposisi maupun petunjuk lisan guna
dilakukan tindak lanjut penyelesaiannya.
Keempat : Penanggung jawab Pemulangan Pasien bertanggung jawab
kepada Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Kepala Puskesmas.
Tahun … tentang Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan
Pasien Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
KAPUSKES
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB PEMULANGAN PASIEN
PUSKESMAS ABCDE
PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN

PUSKESMAS ABCDE
Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Umum, mempunyai tugas :

1. Mengidentifikasi pasien yang memerlukan tindakan dan
pengawasan di BP Umum.
2. Menentukan kriteria pemulangan pasien yang telah dilakukan
tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di BP Umum.
3. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di BP Umum sebagai
pedoman kerja.
4. Mendokumentasikan di Rekam Medis tentang kondisi pasien saat
pemulangan.
5. Mengevaluasi proses pemulangan pasien secara keseluruhan.
6. Membuat catatan dan laporan apabila diperlukan sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Perseorangan.
Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Gigi, mempunyai tugas :

pengawasan di BP Gigi.
tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di BP Gigi.
3. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di BP Gigi sebagai pedoman
kerja.
pemulangan.
Penanggung jawab Pemulangan Pasien KIA/KB dan

Imunisasi, mempunyai tugas :
pengawasan di KIA/KB dan Imunisasi.
tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di KIA/KB dan
Imunisasi.
3. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di KIA/KB dan Imunisasi
sebagai pedoman kerja.
pemulangan.
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang
bermutu di Puskesmas Abcde, perlu dilakukan
Peningkatan Mutu Pelayanan;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
maksud tersebut point a, perlu dibentuk Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi;
MEMUTUSKAN
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di Puskesmas
Abcde adalah Tim yang bertugas melakukan kegiatan
Pengandalian dan Pencegahan Infeksi dalam lingkup
Puskesmas Abcde.
Kedua Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di Puskesmas
Abcde mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Menyusun rencana Program dan kegiatan pencegahan
dan pengendalian Infeksi (PPI)
2. Mensosialisasikan Program dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian Infeksi (PPI)
3. Melaksanakan Program dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian Infeksi (PPI)
4. Menyusun laporan pelaksanaan Program dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI).
Tahun … tentang Pembentukan Tim Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi Puskesmas Abcde, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
KAPUSKES
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR : I/UKP/001.15/2019
TENTANG : PENETAPAN TIM
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS ABCDE
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS ABCDE
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KETUA : dr.
ANGGOTA : 1. .
2. ..
3. ..
4. ..
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang
bermutu di Puskesmas Abcde, perlu dilakukan
Peningkatan Mutu Pelayanan;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
maksud tersebut point a, perlu dibentuk Tim Penanganan
Keluhan Pelanggan;
3. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara
Nomor 13 Tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan
Pelayanan Publik dengan Partisipasi Masyarakat;
Pasien;
MEMUTUSKAN
PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN
PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Tim Penanganan Keluhan Pelanggan di Puskesmas Abcde
adalah Tim yang bertugas melakukan kegiatan penanganan
keluhan pelanggan dalam lingkup Puskesmas Abcde.
Kedua : Menunjuk Koordinator Tim penanganan keluhan pelanggan
sebagai penanggung jawab pelaksanaan Kegiatan Penangan
Keluhan Pelanggan di Puskesmas Abcde, yaitu :
Nama :
NIP :
Dengan ketugasan sebagai berikut :
1. Menyusun rencana program dan kegiatan survey
kepuasan dan penangan keluhan pelanggan (PKP)
2. Mensosialisasikan program dan kegiatan survey kepuasan
dan penangan keluhan pelanggan (PKP)
3. Melaksanakan rencana program dan kegiatan survey
kepuasan dan penanganan keluhan pelanggan (PKP)
4. Menyusun laporan pelaksanaan program dan kegiatan
survey kepuasan dan penanganan keluhan pelanggan
(PKP)
Tahun … tentang Pembentukan Tim Penanganan Keluhan
Pelanggan Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
KAPUSKES
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR : I/UKP/001.16/2019
TENTANG : PENETAPAN TIM
PENANGANAN KELUHAN
PELANGGAN PUSKESMAS
ABCDE
TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN

PUSKESMAS ABCDE
KETUA : ...
ANGGOTA : 1.
2.
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS
DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan klinis yang
baik, maka perlu keterlibatan tenaga klinis dalam upaya
peningkatan mutu layanan klinis secara
berkesinambungan;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu layanan klinis, maka
perlu dilakukan penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi pelayanan klinis oleh pemberi
layanan klinis dan Kepala Puskesmas Abcde;
Pasien;
MEMUTUSKAN
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Indikator Klinis dan Indikator Pemberi Layanan Klinis
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini dan tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dilaksanakan dengan melibatkan tenaga klinis.
Tahun … tentang Penyusunan Indikator Klinis Dan Indikator
Perilaku Pemberi Layanan Klinis Puskesmas Abcde, dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.
KAPUSKES
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENYUSUNAN INDIKATOR
KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN
KLINIS
TIM PENYUSUN INDIKATOR KLINIS

DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
Koordinator : ...
Anggota : 1.
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pemberian pelayanan dan
menjamin kesinambungan layanan maka diharapkan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu;
b. bahwa semua petugas wajib mendokumentasikan hasil
pengkajian dan pelayanan yang tidak dilakukan kedalam
rekam medis untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu;
Pasien;
MEMUTUSKAN
MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib berupaya
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
Kedua : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib untuk
mendokumentasikan hasil pengkajian di dalam rekam medis
secara lengkap.
Tahun … tentang Menghindari Pengulangan Yang Tidak Perlu
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa bahwa dalam melaksanakan tindakan
pembedahan maupun penanganan kegawatdaruratan
perlu dilakukan pemberian anestesi lokal maupun sedasi
bahwa untuk menjamin keselamatan;
b. bahwa keamanan pasien selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi perlu dilakukan monitoring terhadap status
fisiologis pasien;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
MEMUTUSKAN
MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI PUSKESMAS
ABCDE
Kesatu : Petugas kesehatan baik dokter/dokter gigi, perawat/perawat
gigi maupun bidan yang bertugas wajib emalkukan monitoring
status fisiologis selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Kedua : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap
statu fisiologis pasien, wajib melaporkan setiap
perkembangan pasien kepada dokter penanggung jawab
pelayanan klinis
Ketiga : Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi
layanan harus melakukan monitoring pasien mengenai :
1. Keadaan umum pasien
2. Kesadaran pasien
3. Tanda vital pasien yang meliputi :
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Respiratory rate
d. Suhu.
Tahun … tentang Monitoring Status Fisologis Pasien Selama
Pemberian Anestesi Lokal Dan Sedasi Puskesmas Abcde,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
JENIS-JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DAPAT DILAKUKAN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal
pelayanan klinis, baik dalam keadaaan gawat darurat
maupun tidak, maka diperlukan beberapa tindakan
bedah minor yang dapat dilaksanakan oleh petugas
kesehatan di Puskesmas Abcde;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a
tersebut di atas, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Abcde tentang jenis-jenis Pembedahan Minor
yang dapat dilakukan di Puskesmas Abcde;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE TENTANG JENIS-
JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DAPAT DILAKUKAN
PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Dokter/dokter gigi dan perawat/perawat gigi//bidan
Puskesmas Abcde melakukan Pembedahan Minor di
Puskesmas Abcde sesuai dengan kebutuhan pelanggan
Puskesmas dan ketersediaan sarana dan prasarana
Puskesmas.
Kedua : Jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas Abcde meliputi:
1. Ekstraksi kuku
2. Eksisi clavus
3. Insisi abses
4. Penjahitan Luka
5. Ekstraksi gigi (non impaksi)
6. Pemasangan dan Pencabutan IUD dan Implan.
Tahun … tentang Jenis Pembedahan Minor Yang Dapat
Dilakukan Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
KAPUSKES
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan ...
KEPUTUSAN
TENTANG
PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan hasil klinis yang optimal,
perlu adanya kerjasama antara petugas kesehatan
dengan pasien / keluarga;
b. bahwa agar kerjasama antara petugas kesehatan dengan
pasien / keluarga dapat terlaksana dengan baik perlu
dilaksanakan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang
terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien
yang dipadukan dengan pelayanan klinis;
Pasien;
MEMUTUSKAN
PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN PUSKESMAS
ABCDE
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib memberikan
Pendidikan dan Penyuluhan kepada Pasien.
Kedua : Pendidikan dan penyuluhan pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
Tahun … tentang Pendidikan Dan Penyuluhan Pasien
KAPUSKES
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENDIDIKAN DAN
PENYULUHAN PASIEN
PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN
I. Pengertian
Pendidikan dan penyuluhan kesehatan adalah gabungan dari sebagian
kegiatan dan kesempatan yang berlandaskan prinsip – prinsip belajar
untuk mencapai suatu keadaan, dimana individu, keuarga, kelompok
atau masyarakat secara keseluruhan ingin hidup sehat, tahu bagaimana
caranya dan melakukan apa yang bisa dilakukan secara perseorangan
maupun kelompok dan meminta pertolongan bila perlu (Effendy, 1998).
Pendidikan dan penyuluhan pasien adalah suatu kegiatan penyampaian
informasi kepada pasien yang bertujuan untuk memberi pengetahuan
kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit dan kebutuhan
klinis pasien demi untuk tercapainya hasil klinis yang optimal.
II. Tujuan
Tujuan Pendidikan dan Penyuluhan Kesehatan kepada Pasien dan
keluarga pasien adalah:
1. Tersampainya informasi tentang penyakit dan kebutuhan klinis
pasien kepada pasien dan keluarga pasien.
2. Tercapainya perubahan perilaku individu dan keluarga dalam
membina dan memelihara perilaku sehat dan lingkungan sehat serta
berperan aktif dalam upaya mewujudkan hasil klinis yang optimal.
3. Terbentuknya perilaku sehat dari individu dan keluarga, yang sesuai
dengan konsep hidup sehat.
III. Sasaran
1. Individu adalah pasien yang memiliki masalah kesehatan dan
keperawatan yang dapat dilakukan di Puskesmas.
2. Keluarga adalah keluarga pasien yang memiliki masalah kesehatan
dan keperawatan yang tergolong dalam keluarga resiko tinggi, di
antaranya adalah anggota keluarga yang menderita penyakit
menular, penyakit kronis, keluarga dengan masalah sanitasi
lingkungan yang buruk, keadaan gizi yang buruk.
IV. Hasil Yang Diharapkan

Terjadinya perubahan pengetahuan, sikap dan perilaku dalam diri pasien
dan keluarga sehingga dapat menerapkan prinsip perilaku hidup bersih
sehat dalam kehidupan sehari – hari untuk mencapai derajad kesehatan
yang optimal.
V. Tempat Penyelenggaraan
Pendidikan dan Penyuluhan Pasien dilakukan di dalam Puskesmas yang
meliputi bidang Perawatan dan Pengobatan, Gizi dan Kesehatan Ibu
Anak serta Kesehatan Lingkungan.
VI. Metode Pendidikan dan Penyuluhan Pasien

Metode pendidikan dan penyuluhan pasien dilaksanakan dengan
menggunakan metode pendidikan individual dengan pendekatan
bimbingan dan koseling serta wawancara.
VII. Alat Bantu Dan Media

Apabila diperlukan, dalam proses penyampaian informasi kepada pasien
dan keluarga pasien dapat menggunakan alat bantu berupa alat peraga
atau media komunikasi lainnnya (poster, leaflet, dll).
KAPUSKES

SK BAB 7 Re

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK BAB 7 Re

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN XYZ

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

PEMERINTAH KABUPATEN XYZ

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YANG DITANGANI

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

DAFTAR KASUS BERISIKO TINGGI YANG DITANGANI

A. RISIKO TINGGI PENULARAN

A. RISIKO TINGGI PENATALAKSANAAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

PEMERINTAH KABUPATEN XYZ

PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN

Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Umum, mempunyai tugas :

Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Gigi, mempunyai tugas :

Penanggung jawab Pemulangan Pasien KIA/KB dan

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

TIM PENYUSUN INDIKATOR KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN

IV. Hasil Yang Diharapkan

VI. Metode Pendidikan dan Penyuluhan Pasien

VII. Alat Bantu Dan Media

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCDE

Anda mungkin juga menyukai