Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Pendaftran

Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama : Sylvania Heni Puspa Lestari Peran : Koordinator
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

Langkah-Langkah
1. Petugas meminta data pribadi pasien, misalnya KTP/SIM
2. Petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti Nama, Alamat, RT/RW, Agama, Tempat/Tanggal lahir, Nama orang tua/
Suami/Istri dsb,
3. Petugas melakukan pengecekan kesamaan data pribadi pasien dengan data yang ada di KTP/SIM
4. Petugas mengisi data pada Buku Penomoran Rekam Medis Pasien Baru, KIB (KARTU BEROBAT PASIEN ), dan lembar
rekam medis
5. Petugas menulis nomor Rekam Medis pasien pada lembar RM
 6. Petugas menanyakan keluhan pasien
7. Petugas menentukan ruang pelayanan yang sesuai dengan keluhan pasien
8. Petugas memberi nomor antrian ruang pelayanan yang dituju pada rekam medis . Petugas menyerahkan Rekam Medis
tersebut ke ruangan yang sesuai dengan keluhan pasien.

Meminta data pribadi pada pasien,

misalnya KTP/SIM

Petugas melakukan pengecekan

Menanyakan data pribadi
kesamaan data pribadi pasien pasien, seperti Nama,
dengan data yang ada di KTP/SIM Alamat, RT/RW, Agama,
Tempat/Tanggal lahir,
Mengisi data pada rekam medis
Buku Penomoran Rekam Medis menulis nomer Rekam
Pasien Baru, KIB (KARTU Medis pasien pada
BEROBAT PASIEN ), dan lembar rekam medis
lembar rekam medis

menentukan ruang menanyakan keluhan

pelayanan pasien

memberi nomor antrian

ruang pelayanan yang
dituju

Menyerahkan RM tersebut ke ruangan yang

sesuai dengan keluhan pasien.
 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas meminta data pribadi pasien, misalnya KTP/SIM Petugas lupa meminta data pribadi pasien, misalnya KTP/
SIM
2 Petugas menanyakan data pribadi pasien Petugas tidak menanyakan data pribadi pasien
3 Petugas melakukan pengecekan kesamaan data pribadi Petugas tidak melakukan pengecekan kesamaan data
pasien dengan data yang ada di KTP/SIM pribadi pasien dengan data yang ada di KTP/SIM

4 Petugas mengisi data pada Buku Penomoran Rekam Medis Petugas tidak mengisi data pada Buku Penomoran Rekam
Pasien Baru, KIB (KARTU BEROBAT PASIEN ) , dan lem- Medis Pasien Baru, KIB (KARTU BEROBAT PASIEN ) ,
bar rekam medis dan lembar rekam medis

5 Petugas menulis nomor Rekam Medis pasien pada lembar Petugas lupa menulis nomor Rekam Medis pasien pada
RM lembar RM

6 Petugas menanyakan keluhan pasien Petugas lupa menanyakan keluhan pasien

7 Petugas menentukan ruang pelayanan yang sesuai dengan Petugas tidak menentukan ruang pelayanan yang sesuai
keluhan pasien dengan keluhan pasien

8 Petugas memberi nomor antrian ruang pelayanan yang Petugas tidak memberi nomor antrian ruang pelayanan
dituju pada rekam medis . Petugas menyerahkan Rekam yang dituju pada rekam medis . Petugas menyerahkan
Medis tersebut ke ruangan yang sesuai dengan keluhan Rekam Medis tersebut ke ruangan yang sesuai dengan
pasien keluhan pasien

III. Tujuan melakukananalisis FMEA:

Tujuan melakukananalisis FMEA pada sop identifikasi pasien di pendaftaran adalah Mengidentifikasi dan memahami kegagalan
potensial dan penyebab dan efek kegagalan sop identifikasi pasien

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Petugas meminta data pribadi pasien, Petugas lupa meminta data pribadi Data identias Kurang terjadinya salah
misalnya KTP/SIM pasien, misalnya KTP/SIM identitas pada pasein

2 Petugas menanyakan data pribadi Petugas tidak menanyakan data pribadi Data identias Kurang terjadinya salah
pasien pasien identitas pada pasein
3 Petugas melakukan pengecekan kes- Petugas tidak melakukan pengecekan Data identias Kurang terjadinya salah
amaan data pribadi pasien dengan data kesamaan data pribadi pasien dengan identitas pada pasein
yang ada di KTP/SIM data yang ada di KTP/SIM

4 Petugas mengisi data pada

Buku Petugas tidak mengisi data pada Buku Data identias Kurang terjadinya salah
Penomoran Rekam Medis Pasien Baru, Penomoran Rekam Medis Pasien identitas pada pasein
KIB (KARTU BEROBAT PASIEN ) , dan Baru, KIB (KARTU BEROBAT
lembar rekam medis PASIEN ) , dan lembar rekam medis

5 Petugas menulis nomor Rekam Medis Petugas lupa menulis nomor Rekam Data identias Kurang terjadinya salah
pasien pada lembar RM Medis pasien pada lembar RM identitas pada pasein

6 Petugas menanyakan keluhan pasien Petugas lupa menanyakan keluhan Data identias Kurang terjadinya salah
pasien identitas pada pasein

7 Petugas menentukan ruang pelayanan Petugas tidak menentukan ruang pelay- Terjadinya salah ruang /poli
yang sesuai dengan keluhan pasien anan yang sesuai dengan keluhan
pasien
8 Petugas memberi nomor antrian ruang
pelayanan yang dituju pada rekam medis
. Petugas menyerahkan Rekam Medis
tersebut ke ruangan yang sesuai dengan
keluhan pasien
Petugas tidak memberi nomor antrian Terjadinya salah ruang /poli
ruang pelayanan yang dituju pada
rekam medis . Petugas menyerahkan
Rekam Medis tersebut ke ruangan yang
sesuai dengan keluhan pasien

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure

mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan

1 Petugas meminta data Petugas lupa meminta Data identias Kurang Petugas lalai terhadap Petugas Kembali mengecek
pribadi pasien, misalnya data pribadi pasien, mis- terjadinya salah identitas SOP KTP Pasien
pada pasein
KTP/SIM alnya KTP/SIM
2 Petugas menanyakan Petugas tidak Data identias Kurang Petugas lalai terhadap Petugas Kembali kembali
data pribadi pasien menanyakan data terjadinya salah identitas SOP menanyakan identitas
pribadi pasien pada pasein setelah melihat KTP Pasien

3 Petugas melakukan Petugastidak melakukan Data identias Kurang Petugas lalai terhadap Petugas Kembali kembali
pengecekan kesamaan pengecekan kesamaan terjadinya salah identitas SOP menanyakan identitas
pada pasein setelah melihat KTP Pasien
data pribadi pasien data pribadi pasien
dengan data yang ada di dengan data yang ada di
 KTP/SIM KTP/SIM

4 Petugas mengisi
data Petugas tidak mengisi Data identias Kurang Petugas lalai terhadap Kembali mengcek
pada Buku Penomoran data pada Buku terjadinya salah identitas SOP Penomoran Rekam Medis
pada pasein
Rekam Medis Pasien Penomoran Rekam
Baru, KIB (KARTU Medis Pasien Baru,
BEROBAT PASIEN ) , KIB (KARTU BEROBAT
dan lembar rekam medis PASIEN ) , dan lembar
rekam medis

5 Petugas menulis nomor Petugas lupa menulis Data identias Kurang Petugas lalai terhadap Kembali mengcek
Rekam Medis pasien nomor Rekam Medis terjadinya salah identitas SOP Penomoran Rekam Medis
pada pasein
pada lembar RM pasien pada lembar RM

6 Petugas menanyakan ke- Petugas lupa menan- Data identias Kurang Petugas lalai terhadap Mengcek keluhan pasien
luhan pasien yakan keluhan pasien terjadinya salah identitas SOP
pada pasein

7 Petugas menentukan ru- Petugas tidak menen- Terjadinya salah ruang Mengcek keluhan pasien
ang pelayanan yang se- tukan ruang pelayanan /poli
suai dengan keluhan yang sesuai dengan ke-
 pasien luhan pasien

8 Petugas memberi nomor Petugas tidak memberi Terjadinya salah ruang Mengcek keluhan nomor
antrian ruang pelayanan nomor antrian ruang /poli antrin dan mengisi nama poli
yang dituju pada rekam pelayanan yang dituju di kolom keterangan
medis . Petugas pada rekam medis .
menyerahkan Rekam Petugas menyerahkan
Medis tersebut ke Rekam Medis tersebut
ruangan yang sesuai ke ruangan yang sesuai
dengan keluhan pasien dengan keluhan pasien

VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab sv oc dt RPN solusi)

(Risk
Priority
Number)
Petugas meminta data Petugas lupa meminta Data identias Kurang Petugas lalai 2 2 7 28 Petugas Kembali
pribadi pasien, misalnya data pribadi pasien, mis- terjadinya salah terhadap SOP mengecek KTP Pasien
identitas pada
KTP/SIM alnya KTP/SIM pasein

Petugas menanyakan Petugas tidak Data identias Kurang Petugas lalai 2 6 2 24 Petugas Kembali
data pribadi pasien menanyakan data pribadi terjadinya salah terhadap SOP kembali menanyakan
pasien identitas pada identitas setelah melihat
pasein KTP Pasien

Petugas melakukan Petugastidak melakukan Data identias Kurang Petugas lalai 2 2 7 28 Petugas Kembali kembali
pengecekan kesamaan pengecekan kesamaan terjadinya salah terhadap SOP menanyakan identitas
identitas pada setelah melihat KTP
data pribadi pasien data pribadi pasien pasein Pasien
dengan data yang ada di dengan data yang ada di
KTP/SIM KTP/SIM

Petugas mengisi data Petugas tidak

mengisi Data identias Kurang Petugas lalai 2 2 5 20 Kembali mengcek
pada Buku Penomoran data pada Buku terjadinya salah terhadap SOP Penomoran Rekam
identitas pada Medis
Rekam Medis Pasien Penomoran Rekam pasein
Baru, KIB (KARTU Medis Pasien Baru, KIB
BEROBAT PASIEN ) , (KARTU BEROBAT
dan lembar rekam medis PASIEN ) , dan lembar
rekam medis

Petugas menulis nomor Petugas lupa menulis Data identias Kurang Petugas lalai 2 2 5 20 Kembali mengcek
Rekam Medis pasien nomor Rekam Medis terjadinya salah terhadap SOP Penomoran Rekam
identitas pada Medis
pada lembar RM pasien pada lembar RM pasein

Petugas menanyakan ke- Petugas lupa menan- Data identias Kurang Petugas lalai 2 2 5 20 Mengcek keluhan pasien
luhan pasien yakan keluhan pasien terjadinya salah terhadap SOP
identitas pada
pasein

Petugas menentukan ru- Petugas tidak

menen- Terjadinya salah 2 3 4 24 Mengcek keluhan pasien
ang pelayanan yang se- tukan ruang pelayanan ruang /poli
suai dengan keluhan yang sesuai dengan ke-
pasien luhan pasien
Petugas memberi nomor Petugas tidak memberi Terjadinya salah 2 3 4 24 Mengcek keluhan nomor
antrian ruang pelayanan nomor antrian ruang ruang /poli antrin dan mengisi nama
yang dituju pada rekam pelayanan yang dituju poli di kolom keterangan
medis . Petugas pada rekam medis .
menyerahkan Rekam Petugas menyerahkan
Medis tersebut ke Rekam Medis tersebut ke
ruangan yang sesuai ruangan yang sesuai
dengan keluhan pasien dengan keluhan pasien
 VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Petugas lupa meminta data 28 28 14.8%
pribadi pasien, misalnya
KTP/SIM
2 Petugastidak melakukan 28 56 29.7
pengecekan kesamaan data
pribadi pasien dengan data
yang ada di KTP/SIM

3 Petugas tidak menanyakan 24 80 42.5%

data pribadi pasien
4 Petugas tidak menentukan ru- 24 104 55.3%
ang pelayanan yang sesuai
dengan keluhan pasien
5 Petugas tidak memberi nomor 24 128 68.1%
antrian ruang pelayanan yang
dituju pada rekam medis .
Petugas menyerahkan Rekam
Medis tersebut ke ruangan
yang sesuai dengan keluhan
pasien

6 Petugas tidak mengisi data 20 148 78.7% Titik potong pada

pada Buku Penomoran Rekam persentase kumulatif
80 %
Medis Pasien Baru, KIB
(KARTU BEROBAT
PASIEN ) , dan lembar rekam
medis

7 Petugas lupa menulis nomor 20 168 89.3%

Rekam Medis pasien pada
lembar RM

8 Petugas lupa menanyakan ke- 20 188 100%

luhan pasien
 VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,
tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Proses Failure Akibat S Kemu O Upayaken D RP Kegiatan yang Penangg Waktu
Modes ngkin daliygsdhd N direkomendas ungjawa
anseb ilakukan ikan b
ab
Petugas meminta Petugas Petugas lalai 2 Data 2 Petugas 7 28 Petugas Petuga 6
data pribadi pasien, lupa terhadap SOP identi Kembali Kembali srekam
as mengecek mengecek KTP medis
misalnya KTP/SIM meminta Kuran KTP Pasien Pasien
data g
pribadi terjad
inya
pasien, salah
misalnya identi
KTP/SIM tas
pada
pasei
n
Petugas Petugas Petugas lalai 2 Data 6 Petugas 2 24 Petugas Petuga 6
menanyakan data tidak terhadap SOP identi Kembali Kembali srekam
pribadi pasien menanya as kembali kembali medis
kan data Kuran menanyak menanyakan
pribadi g an identitas
pasien terjad identitas setelah
inya setelah melihat KTP
salah melihat Pasien
identi KTP
tas Pasien
pada
pasei
n
Petugas melakukan Petu- Petugas lalai 2 Data 2 Petugas 7 28 Petugas Petuga 6
pengecekan kes- gastidak terhadap SOP identi Kembali Kembali srekam
as kembali kembali medis
amaan data pribadi melak- Kuran menanyak menanyakan
pasien dengan data ukan g an identitas
yang ada di KTP/ penge- terjad identitas setelah
inya setelah melihat KTP
SIM cekan salah melihat Pasien
kes- identi KTP
amaan tas Pasien
pada
data pasei
pribadi n
pasien
 dengan
data yang
ada di
KTP/SIM

Petugas mengisi Petugas Petugas lalai 2 Data 2 Kembali 5 20 Kembali Petuga 6

data pada Buku tidak terhadap SOP identi mengcek mengcek srekam
as Penomora Penomoran medis
Penomoran Rekam mengisi Kuran n Rekam Rekam Medis
Medis Pasien Baru, data g Medis
KIB (KARTU pada terjad
inya
BEROBAT PASIEN Buku salah
) , dan lembar Penomor identi
rekam medis an tas
pada
Rekam pasei
Medis n
Pasien
Baru,
KIB
(KARTU
BEROBA
T
 PASIEN )
, dan
lembar
rekam
medis

Petugas menulis Petugas Petugas lalai 2 Data 2 Kembali 5 20 Kembali Petuga srekam 6
nomor Rekam lupa terhadap SOP identi mengcek mengcek medis
as Penomora Penomoran
Medis pasien pada menulis Kuran n Rekam Rekam Medis
lembar RM nomor g Medis
Rekam terjad
inya
Medis salah
pasien identi
pada tas
pada
lembar pasei
RM n

Petugas menan- Petugas Petugas lalai 2 Data Mengcek 5 20 Mengcek Petuga srekam 6
yakan keluhan lupa terhadap SOP identi keluhan keluhan medis
as pasien pasien
pasien menan- Kuran
yakan ke- g
 luhan terjad
pasien inya
salah
identi
tas
pada
pasei
n

Petugas menen- Petugas 2 Terjad Mengcek 4 24 Mengcek Petuga srekam 6

tukan ruang pelay- tidak inya keluhan keluhan medis
salah pasien pasien
anan yang sesuai menen- ruang
dengan keluhan tukan ru- /poli
pasien ang
pelay-
anan
yang se-
suai
dengan
 keluhan
pasien

Petugas memberi Petugas 2 Terjad Mengcek 4 24 Mengcek Petuga srekam 6

nomor antrian tidak inya keluhan keluhan medis
ruang pelayanan memberi salah nomor nomor antrin
yang dituju pada nomor ruang antrin dan dan mengisi
rekam medis . antrian /poli mengisi nama poli di
Petugas ruang nama poli kolom
menyerahkan pelayana di kolom keterangan
Rekam Medis n yang
keteranga
tersebut ke ruangan dituju
n
yang sesuai dengan pada
keluhan pasien rekam
medis .
Petugas
menyera
hkan
Rekam
Medis
tersebut
ke
 ruangan
yang
sesuai
dengan
keluhan
pasien

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat

S Kemungkinanseb O Upayakendali D RP Kegiatan yang Penanggungjaw Kegiatan S O D RP
Proses Modes ab Yang N direkomendasik ab yang N
sudahdilakuk an dilakukan
an
Petugas Petugas Petugas 2 Data identias 2 Petugas 7 28 Petugas Petuga srekam Petugas 2 2 5 20
meminta lupa lalai Kurang Kembali Kembali medis Kembali
terhada terjadinya salah mengecek mengecek KTP mengecek
data pribadi meminta p SOP identitas pada KTP Pasien Pasien KTP Pasien
pasien, data pribadi pasein
misalnya pasien,
KTP/SIM misalnya
KTP/SIM
Petugas Petugas Petugas 2 Data identias 6 Petugas 2 24 Petugas Petuga srekam Petugas 2 6 1 12
menanyaka tidak lalai Kurang Kembali Kembali medis Kembali
n data menanyaka terhada terjadinya salah kembali kembali kembali
pribadi n data p SOP identitas pada menanyakan menanyakan menanyak
pasien pribadi pasein identitas identitas an
pasien setelah setelah melihat identitas
melihat KTP KTP Pasien setelah
Pasien melihat
KTP
Pasien

Petugas Petu- Petugas 2 Data identias 2 Petugas 7 28 Petugas Petuga srekam Petugas 2 2 5 20
melakukan gastidak lalai Kurang Kembali Kembali medis Kembali
terhada terjadinya salah kembali kembali kembali
penge- melakukan p SOP identitas pada menanyakan menanyakan menanyak
cekan kes- penge- pasein identitas identitas an
amaan data cekan kes- setelah setelah melihat identitas
melihat KTP KTP Pasien setelah
pribadi amaan data Pasien melihat
pasien pribadi KTP
dengan pasien Pasien

data yang dengan

ada di data yang
KTP/SIM ada di
KTP/SIM
Petugas PetugasPetugas 2 Data identias 2 Kembali 5 20 Kembali Petuga srekam Kembali 2 2 3 12
mengisi tidak men- lalai Kurang mengcek mengcek medis mengcek
terhada terjadinya salah Penomoran Penomoran Penomora
data pada gisi data p SOP identitas pada Rekam Medis Rekam Medis n Rekam
Buku pada Buku pasein Medis
Penomoran Penomoran
Rekam Rekam
Medis Medis
Pasien Pasien
Baru, KIB Baru, KIB
(KARTU (KARTU
BEROBAT BEROBAT
PASIEN ) , PASIEN ) ,
dan lembar dan lembar
rekam rekam
medis medis
Petugas Petugas Petugas 2 Data identias 2 Kembali 5 20 Kembali Petuga srekam Kembali 2 2 3 12
menulis lupa lalai Kurang mengcek mengcek medis mengcek
terhada terjadinya salah Penomoran Penomoran Penomora
nomor menulis p SOP identitas pada Rekam Medis Rekam Medis n Rekam
Rekam nomor pasein Medis
Medis Rekam
pasien Medis
pada lem- pasien
bar RM pada lem-
bar RM

Petugas Petugas
Petugas 2 Data identias Mengcek 5 20 Mengcek Petuga srekam Mengcek 2 2 3 12
menan- lupa men- lalai Kurang keluhan keluhan pasien medis keluhan
terhada terjadinya salah pasien pasien
yakan ke- anyakan p SOP identitas pada
luhan keluhan pasein
pasien
 pasien

Petugas Petugas 2 Terjadinya salah Mengcek 4 24 Mengcek Petuga srekam Mengcek 2 3 2 12

menen- tidak men- ruang /poli keluhan keluhan pasien medis keluhan
pasien pasien
tukan ruang entukan ru-
pelayanan ang pelay-
yang se- anan yang
suai sesuai
dengan ke- dengan ke-
luhan luhan
pasien pasien

Petugas Petugas 2 Terjadinya salah Mengcek 4 24 Mengcek Petuga srekam Mengcek 2 3 2 12

memberi tidak ruang /poli keluhan keluhan nomor medis keluhan
nomor memberi nomor antrin antrin dan nomor
antrian nomor dan mengisi mengisi nama antrin dan
ruang antrian nama poli di poli di kolom mengisi
pelayanan ruang kolom keterangan nama poli
yang dituju pelayanan keterangan di kolom
pada rekam yang dituju keteranga
medis . pada rekam n
Petugas medis .
menyerahk Petugas
an Rekam menyerahk
Medis an Rekam
tersebut ke Medis
ruangan tersebut ke
yang ruangan
sesuai yang
dengan sesuai
keluhan dengan
pasien keluhan
pasien

X. usun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

Langkah-Langkah
1. Petugas meminta data pribadi pasien, misalnya KTP/SIM
2. Jika Pasein Lupa Membawa KTP, Petugas Memberikan kertas kepada Pasien agar menliskan Nama, Tempat/Tanggal
lahir, Nama orang tua/Suami/Istri
3. Petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti Nama, Alamat, RT/RW, Agama, Tempat/Tanggal lahir, Nama orang tua/
Suami/Istri dsb,
4. Petugas melakukan pengecekan kesamaan data pribadi pasien dengan data yang ada di KTP/SIM
5. Petugas mengisi data pada Buku Penomoran Rekam Medis Pasien Baru, KIB (KARTU BEROBAT PASIEN ), dan lembar
rekam medis
6. Petugas Memberikan edukasi Kegunaan KIB (KARTU BEROBAT PASIEN ),
7. Petugas menulis nomor Rekam Medis pasien pada lembar RM
8. Petugas menanyakan keluhan pasien
9. Petugas Menyakan Poli atau Ruang Yang dituju
10. Petugas menentukan ruang pelayanan yang sesuai dengan keluhan pasien
11. Petugas memberi nomor antrian ruang pelayanan yang dituju pada rekam medis . Petugas menyerahkan Rekam Medis
tersebut ke ruangan yang sesuai dengan keluhan pasien