KERANGKA ACUAN

PELAPORAN DAN ANALISIS INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah

setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri
dari kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera,
kejadian potensial cedera dan kejadian sentinel.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem
pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam rumah sakit untuk
peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan
terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan
investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
1. Kebijakan;
2. Alur pelaporan;
3. Formulir pelaporan;
4. Prosedur pelaporan;
5. Insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi;
6. Siapa saja yang membuat laporan;
7. Batas waktu pelaporan.
Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundangan-
undangan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak. Disamping itu juga
rumah sakit wajib membuat laporan sentinel ke KARS melalui SISMADAK
dalam waktu 5x24 jam.
Agar pelaporan dapat berjalan baik, maka rumah sakit perlu
melaksanakan pelatihan bagi para staf mengenai sistem pelaporan dan cara
investigasi termasuk melakukan analisa akar masalah dan mengirimkan
kepada KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari. Pelaporan ini
bertujuan agar rumah sakit dapat melakukan proses pembelajaran.

116
 Dengan adanya pelaporan ekternal tersebut, berarti rumah sakit telah
ikut berpartisipasi dalam penyediaan data nasional angka IKP, pembelajaran
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah
sakit lain dan ditetapkannya langkah-l2 praktis keselamatan pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.

0.1 Kebijakan
Rumah Sakit Kabupaten Daerah Sidoarjo menerapkan kewajiban
untuk melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kecadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan
Kejadian Sentinel. Tujuan Pencacatan dan pelaporan adalah mencari
potensial risiko terhadap pasien & menyempurnakan asuhan pasien
melalui pengembangan dan implementasi sistem pemantauan
menyeluruh. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi.
Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan TKPRS di
internal RSUD Kabupaten Sidoarjo.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RSUD Kabupaten Sidoarjo
ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

0.2 Insiden Keselamatan Pasien (Permenkes Nomor 11 tahun 2017)

a. Definisi Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident)
Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) adalah
suatu kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan “HARM” (Penyakit, cedera, cacat atau
kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi di rumah sakit. Cedera
dapat berupa dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh yang dapat berupa fisik, psikologis, dan
sosial, yang termasuk cedera adalah : penyakit, cedera fisik,
psikologis, atau sosial, penderitaan,cacat, serta kematian. Macam
insiden dapat meliputi salah identifikasi pasien, salah pemberian
obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi atau pasien
jatuh.

117
b. Jenis Insiden Keselamatan Pasien
1) Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan
yang mengakibatkan cedera serius atau kematian. Akibat insiden
ini adalah cedera irreversible/ cedera berat yaitu kehilangan
fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen
misalnya: lumpuh, cacat dan kematian. Jika kejadian sentinel
terjadi petugas wajib melakukan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Anylysis) berkoordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TKPRS).
Kejadian yang termasuk kejadian sentinel adalah:
a) Pasien bunuh diri
b) Pasien jatuh dan mengalami cedera serius atau meninggal
c) Bayi hilang, penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya
d) Kejadian operasi salah sisi, salah pasien atau salah prosedur
e) Semua KTD yang menyebabkan cedera serius atau kematian
2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Kejadian Tidak Diharapkan atau Adverse Event adalah
suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien, karena suatu tindakan (commission)
atau karena tidak bertindak (omission), bukan karena
“Underlying disease” atau kondisi pasien. Semua insiden yang
mengakibatkan pasien cedera termasuk dalam kejadian yang
tidak diharapkan.
Akibat dari KTD yang pertama adalah cedera reversible
atau cedera sedang yaitu kehilangan fungsi motorik, sensorik
atau psikologis tidak permanen, misalnya luka robek, yang kedua
adalah cedera ringan yaitu cedera atau luka yang dapat diatasi
dengan pertolongan pertama tanpa harus dirawat misalnya luka
lecet serta yang ketiga adalah tidak ada cedera, tidak ada luka.
Contoh insiden KTD adalah :
a) Pasien jatuh dari tempat tidur
b) Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
c) Transfusi yang salah mengakibatkan pasien ikterik atau
bilirubinuria karena reaksi hemolisis

118
 d) Kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diatermi
e) Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat bradikardi
f) Iritasi pada kulit karena penggunaan perban
g) Terjadinya stevens johnson syndroma akibat pemakaian obat
h) Shock anafilaksis pada penggunaan antibiotika
i) Kesalahan diagnosis pra operasi
j) Ketidakcocokan diagnosis pra dan pasca operasi
k) Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi & salah
penempatan ETT
l) Kesalahan posisi pemeriksaan
m) Kesalahan memberikan hasil pemeriksaan
n) Kesalahan pencampuran reagen pemeriksan laboratorium
o) Insiden kesalahan identifikasi kegawatdaruratan
p) Insiden tercemarnya makanan
q) Kejadian infus blong
r) Insiden kesalahan pemberian obat
s) Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
t) Kesalahan dosis obat
u) Kejadian tertinggalnya kain kasa
v) Kejadian tertinggalnya kain kasa
w) Kejadian operasi dengan kekurangan darah
x) Kejadian perluasan infeksi
3) Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Cedera adalah insiden sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak timbul cedera. Akibat dari KTC adalah tidak
ada cedera dan tidak ada luka.
Contoh kejadian;
a) Pasien mendapatkan obat “kontradiksi tetapi tidak terjadi
cedera serius atau tidak timbul cedera.
b) Obat dengan dosis lethal atau obat “kontradiksi” yang telah
diberikan ke pasien tetapi segera terdeteksi dan diberikan
antidote sehingga tidak terjadi cedera.
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau Near Miss
Kejadian Nyaris Cedera adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya dilakukan
(omission) yang dapat mencederai pasien, tetapi insiden belum
terpapar ke pasien, sehingga pasien tidak mengalami cedera.

119
 a) Dosis lethal akan diberikan, tetapi diketahui staf atau petugas
lain dan dibatalkan atau tidak jadi diberikan.
b) Produk darah yang akan diberikan keliru nama pasien lain
atau keliru golongan darahnya, tetapi diketahui oleh staf atau
petugas lain sehingga tidak jadi diberikan.
c) Kesalahan pemberian penanda operasi “site marking” pada
sisi yang salah tetapi diketahui petugas lain sebelum operasi
dilakukan. Sehingga dapat dilakukan pembetulan atau
koreksi dan kesalahan dapat dicegah.
d) Darah transfusi sudah siap dipasang pada pasien yang salah
tetapi kesalahan diketahui sebelum transfusi dimulai
e) Salah lokasi operasi, namun kesalahan tersebut diketahui
sebelum operasi dimulai
f) Insiden ketidaktepatan teknik pengambilan sampel darah
g) Kesalahan posisi pemeriksaan di radiologi tetapi diketahui
sebelum pemeriksaan radiologi dilakukan
h) Ketidaksesuaian antara foto dengan hasil expertise
i) Kesalahan penulisan dosis obat tetapi diketahui sebelum
diberikan ke pasien
j) Kesalahan penyerahan obat pasien rawat inap tetapi
diketahui oleh petugas kesehatan (perawat, apoteker, asisten
apoteker, pasien/keluarga)
k) Kesalahan jenis diet tetapi sebelum diet masuk ke pasien
l) Kesalahan menginput hasil pemeriksaan laboratorium tetapi
diketahui oleh supervisornya, hasil belum dikirim ke pengirim
sample lab
m) Kesalahan golongan darah tetapi diketahui sebelum darah
ditransfusikan
n) Kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel
darah.
5) Kondisi Potensial Cedera (KPC) (Reportable Circumstance)
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi atau situasi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh kejadian:
a) Pemeliharaan alat/ kalibrasi tidak dilakukan tepat waktu atau
tidak terjadwal sehingga menyebabkan kesalahan hasil
diagnosa

120
 b) Perbandingan jumlah TT dan jumlah perawat yang tidak
sesuai kebutuhan sehingga berpotensi terjadinya kejadian
yang tidak diinginka
c) Alat defibrillator standby di ICU tetapi tidak berfungsi
d) Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep
e) Kabel listrik yang terbuka
f) Lantai licin
g) Pemakaian dengan alat kauter tanpa pemasangan pad yang
benar
h) Tempat sampah tanpa label, alat medis
c. Tipe Insiden Keselamatan Pasien
1) Administrasi Klinik
Subtipe untuk insiden dengan tipe administrasi klinik meliputi :
Proses a) Serah terima
b) Perjanjian
c) Daftar tunggu/ antrian
d) Rujukan/ konsultasi
e) Admisi
f) Keluar/ pulang dari Ranap/ RS
g) Pindah perawatan (Transfer of care)
h) Identifikasi pasien
i) Consent
j) Pembagian tugas
k) Respon terhadap kegawatdaruratan
Masalah a) Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
b) Tidak lengkap/ inadekuat
c) Tidak tersedia
d) Salah pasien
e) Salah proses/ pelayanan

2) Proses/ Prosedur Klinik

Subtipe untuk insiden dengan tipe proses/ prosedur klinik
meliputi:
Proses a) Skrining/ pencegahan/ Medical
check up
b) Diagnosis/ asesmen
c) Prosedur/ pengobatan/ intervensi
d) General care/ management
e) Test / investigasi
f) Specimen/ hasil
g) Belum dipulangkan (Detention/
Restraint)
Masalah a) Tidak performance ketika
dibutuhkan/ indikasi
b) Tidak lengkap/ inadekuat

121
 c) Tidak tersedia
d) Salah pasien
e) Salah proses/ pengobatan/ prosedur
f) Salah bagian tubuh/ sisi

3) Dokumentasi
Subtipe untuk insiden dengan tipe proses/ prosedur klinik
meliputi:
Dokumen yang terkait a) Order/ permintaan
b) Chart/ rekam medic/ asesmen/
konsultasi
c) Check list
d) Form/ sertifikat
e) Instruksi/ informasi/ kebijakan/ SPO/
f) Label/ stiker/ identifikasi bands/ kartu
g) Surat/ email/ rekaman komunikasi
h) Laporan/ hasil/ images
Masalah a) Dokumen hilang/ tidak tersedia
b) Terlambat mengakses dokumen
c) Salah dokumen/ salah orang
d) Tidak jelas/ membingungkan/
illegible/ informasi dalam dokumen
tidak lengkap

4) Infeksi Nosokomial (Hospital Assosiated Infection)

Subtipe untuk insiden dengan tipe proses/ prosedur klinik
meliputi:
Tipe organisme a) Bakteri
b) Virus
c) Jamur
d) Parasit
e) Protozoa
f) Rickettsia
g) Prion (partikel protein yang infeksius)
h) Organism tidak teridentifikasi
Tipe/ bagian infeksi a) Bloodstream
b) Bagian yang dioperasi
c) Abses
d) Pneumonia
e) Kanul IV
f) Protesis infeksi
g) Drain/ tube urin
h) Jaringan lunak

122
5) Medikasi/ Cairan Infus
Subtipe untuk insiden dengan tipe proses/ prosedur klinik
meliputi:
Medikasi/ cairan infus a) Daftar medikasi
b) Daftar cairan infus
yang terkait
Proses penggunaan a) Peresepan
b) Persiapan/ dispensing
medikasi/ cairan infus
c) Pemaketan
d) Pengantaran
e) Pemberian
f) Supply/ pesan
g) Penyimpanan
h) Monitoring
Masalah a) Salah pasien
b) Salah obat
c) Salah dosis/ kekuatan/ frekuensi
d) Salah formulasi/ presentasi
e) Salah rute pemberian
f) Salah jumlah/ kuantitas
g) Salah dispensing label/ instruksi
h) Kontraindikasi
i) Salah penyimpanan
j) Ommited medicine or dose
k) Obat kadaluarsa
l) Adverse drug reaction (reaksi efek
samping obat)

6) Tranfusi Darah/ Produk Darah

Subtipe untuk insiden dengan tipe tranfusi darah/ produk darah
meliputi :
Tranfusi darah/ a) Produk selular
b) Factor pembekuan (clothing)
produk darah terkait
c) Albumin/ plasma protein
d) Immunoglobulin
Proses tranfusi darah/ a) Test pre tranfusi
b) Peresepan
produk darah terkait
c) Persiapan/ dispensing
d) Pengantaran
e) Pemberian
f) Penyimpanan
g) Monitoring
h) Presentasi/ pemaketan
i) Supply/ pesan
Masalah a) Salah pasien
b) Salah darah/ produk darah
c) Salah dosis/ frekuensi
d) Salah jumlah
e) Salah label dispensing/ instruksi
f) Kontraindikasi
g) Salah penyimpanan
h) Obata atau dosis yang diabaikan

123
 i) Darah kadaluarsa
j) Efek samping (Adverse effect)

7) Nutrisi
Subtipe untuk insiden dengan tipe nutrisi meliputi :
Nutrisi yang terkait a) Diet umum
b) Diet khusus
Proses nutrisi a) Peresepan/ permintaan
b) Persiapan/ manufactur/ proses
memasak
c) Supply/ order
d) Presentation
e) Dispensing/ alokasi
f) Pengantaran
g) Pemberian
h) Penyimpanan
Masalah a) Salah pasien
b) Salah diet
c) Salah jumlah
d) Salah frekuensi
e) Salah konsistensi
f) Salah penyimpanan

8) Oksigen/ Gas
Subtipe untuk insiden dengan tipe oksigen/ gas meliputi :
Oksigen/ gas terkait a) Daftar oksigen/ gas terkait
Proses penggunaan a) Label cylinder/ warna kode/ index pin
b) Peresepan
oksigen/ gas
c) Pemberian
d) Pengantaran
e) Supply/ order
f) Penyimpanan
Masalah a) Salah pasien
b) Salah gas
c) Salah rate/ flow/ konsentrasi
d) Salah mode pengantaran
e) Kontraindikasi
f) Salah penyimpanan
g) Gagal pemberian
h) Kontaminasi

9) Alat Medis/ Alat Kesehatan

Subtipe untuk insiden dengan tipe alat medis/ alat kesehatan
meliputi :
Tipe alat medis/ alat Daftar alat medis/ alat kesehatan/
equipment property
kesehatan/
equipment property
Masalah a) Presentation/ pemaketan tidak baik
b) Ketidaktersediaan

124
 c) Inapropiate for task
d) Tidak bersih/ tidak steril
e) Kegagalan/ malfungsi
f) Dislodgement/ miskoneksi/ removal
g) User error

10)Perilaku Pasien
Subtipe untuk insiden dengan tipe perilaku pasien meliputi :
Perilaku pasien a) Tidak kooperatif
b) Tidak pantas/ sikap bermusuhan/
kasar
c) Berisiko/ sembrono/ berbahaya
d) Masalah dengan penggunaan
substansi/ abuse
e) Mengganggu (Harrassment)
f) Diskriminasitif/ berprasangka
g) Berkeliaran, melarikan diri
h) Sengaja mencederai diri, bunuh diri
Aggression/ assault a) Agresi verbal
b) Kekerasan fisik
c) Kekerasan seksual
d) Kekerasan terhadap mayat
e) Ancaman nyawa

11)Jatuh
Subtipe untuk insiden dengan tipe jatuh meliputi :
Tipe jatuh a) Tersandung
b) Slip
c) Kolaps
d) Hilang keseimbangan
Keterlibatan saat jatuh a) Velbed
b) Tempat tidur
c) Kursi
d) Stretcher
e) Toilet
f) Peralatan terapi
g) Tangga
h) Dibawa/ dibantu oleh orang lain

12)Kecelakaan
Subtipe untuk insiden dengan tipe kecelakaan meliputi :
Benturan tumpul a) Kontak dengan benda/ binatang
b) Kontak dengan orang
c) Hancur, remuk
d) Gesekan kasar
Serangan tajam/ a) Cakaran, sayatan
b) Tusukan
tusukan
c) Gigitan, sengatan
d) Serangan tajam lainnya

125
 Kejadian mekanik lain a) Benturan akibat ledakan bom
b) Kontak dengan mesin
Mekanisme panas a) Panas yang berlebihan
b) Dingin yang berlebihan
Ancaman pada a) Ancaman mekanik pernafasan
b) Tenggelam atau hamper tenggelam
pernafasan
c) Pembatasan oksigen – kekurangan
tempat
d) Confinement to Oxygen – Deficient
Place
Paparan bahan kimia a) Keracunan bahan kimia atau
substansi lain
atau substansi
b) Bahan kimia korosif
lainnya
Mekanisme spesifik a) Paparan listrik/ radiasi
b) Paparan suara/ getaran
yang lain
c) Paparan tekanan udara
menyebabkan cedera d) Paparan karena grativasi rendah
Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam

13)Infrastruktur/ Bangunan/ Benda lain yang terpasang tetap

Subtipe untuk insiden dengan tipe infrastruktur/ bangunan
meliputi:
Keterlibatan struktur/ a) Daftar struktur
b) Daftar bangunan
bangunan
c) Daftar furniture
Masalah a) Inadekuat
b) Damaged/ faulty/ worn

14)Manajemen Organisasi
Subtipe untuk insiden dengan tipe resource/ manajemen
organisasi meliputi:
a) Beban kerja manajemen yang berlebihan
b) Ketersedian/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan
c) Sumber daya manusia
d) Ketersediaan/ keadekuatan staf
e) Organisasi/ tim
f) Protocols/ kebijakan/ SPO/ guaidline
g) Ketersediaan/ Adequacy
15)Laboratorium/ Patologi
Subtipe untuk insiden dengan tipe laboratorium/ patologi
meliputi:
a) Pengambilan/ pick up

126
 b) Transport
c) Sorting
d) Data entry
e) Prosesing
f) Verifikasi/ validasi
g) Hasil
10.3 Analisis Matrik Resiko/ Matrix Grading
1. Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya. Derajat resiko yang digunakan ada empat warna
yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan Merah dimana “Bands” digunakan
untuk menentukan investigasi yang akan dilakukan.
2. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat
akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai
meninggal.

Table 10.1 Penilaian dampak klinis/ Konsekuensi/ Severity

Level DESKRIPSI
1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
4 Major
5 Cathastropic
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera
 Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya

3. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi.

Table 10.2 Penilaian Probabilitas/ Frekuensi

Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

127
 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

4. Skor Resiko
Cara menghitung skor resiko :
Skor Risiko = Dampak x Probability
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko:
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak.
5. Matrix Grading Risiko
Table 10.3 Tabel Matrix Grading Resiko
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High/Tinggi Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High/Tinggi Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low/Rendah Moderate High/Tinggi Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low/Rendah Low/Rendah Moderate High/Tinggi Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali Low/Rendah Low/Rendah Moderate High/Tinggi Extreme
(>5 thn/x)
1

6. Tindakan sesuai tingkat dan band risiko

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut :
Dilakukan RCA
Investigasi Investigasi sederhana Dilakukan RCA paling
paling lama 45 hari,
sederhana, oleh Manager/ Pimpinan lama 45 hari, kaji
membutuhkan
diselesaikan klinis, sebaiknya menilai dengan detail dan
dengan dampak terhadap biaya perlu tindakan segera tindakan segera,
harus
prosedur rutin dan kelola risiko serta membutuhkan
diinformasikan ke
perhatian top
Direktur
manajemen

128
10.4 Investigasi
1. Investigasi sederhana
Investigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading resiko
biru dan hijau. Sedangkan waktu investigasi sederhana bila dengan
band warna biru maksimal 1 (satu) minggu dan hijau maksimal 2
(dua) minggu.
2. Investigasi Komprehensif
Investigasi komprehensif dilakukan bila ditemukan band grading
resiko kuning dan merah dengan waktu maksimal 45 (empat puluh
lima) hari.

129
Gambar 10.1 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

ALUR PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN
Unit/ Dept/ Instalasi Atasan Langsung Unit Tim TKP RS DIREKSI KKP PERSI

Insiden (Sentinel, KTD, Laporan Kejadian

KTC, KNC, KPC) (2x24 jam)

Atasan langsung
Tangani Segera
Grading

Biru Hijau Kuning Merah

Investigasi
komprehensif / RCA
Investigasi maks. 45 hari
Laporan Kejadian
sederhana
Analisis/ regrading
Rekomendasi
RCA

Feed Back ke unit Pembelajaran/

Rekomendasi Laporan Laporan
130
0.5 Root Cause Analisis (RCA)
Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya
kejadian yang tidak diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak
dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil akan makin
bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu,
mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu permasalahan
merupakan hal yang sangat penting. Root cause analysis merupakan
suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu
permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur
dengan teknik yang telah didesain untuk berfokus pada identifikasi
dan penyelesaian masalah.
Di Amerika telah dilakukan 2840 root cause analysis pada
berbagai bidang, seperti kasus bunuh diri pada pasien rawat jalan,
komplikasi post operatif, kesalahan pemberian obat, dan lainnya.
Penelitian tersebut dilakukan di RS umum, RS jiwa, unit gawat
darurat, unit psikiatri, long term care facility, home care facility dan
laboratorium klinis. Root cause analysis dipercaya mampu
menurunkan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
Root cause analysis memberikan jalan keluar yang lebih baik,
tidak sekedar "faktor A menyebabkan kejadian B", namun "Dengan
mengubah faktor A, maka kemungkinan rekurensi kejadian B dapat
dikurangi atau bahkan dicegah." Mempelajari root cause analysis
secara tepat merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan
kepada para pemberi pelayanan kesehatan.

131
 Berikut ini adalah langkah-langkah RCA dan tools yang dapat
digunakan pada setiap langkah :

Langka Deskripsi
h
1 Identifikasi masalah terhadap insiden keselamatan pasien yang
akan diinvestigasi
2 Tentukan tim penalaah
3 Rumuskan masalah
4 Kumpulkan informasi
5 Lakukan pemetaan kejadian
6 Tentukan primary effect dari kejadian tersebut
7 Susun diagram sebab akibat
8 Lakukan analisa penghalang
9 Identifikasi solusi dan rekomendasi

132
133