PANDUAN PASIEN RISIKO JATUH

RUMAH SAKIT SURYA ASIH

TAHUN 2022

i
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA ASIH
PRINGSEWU
NOMOR 013/RSSA/AKR-SKP/X/2016

TENTANG
PANDUAN RISIKO PASIEN JATUH
DI RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

Menimbang :  Bahwa pengurangan risiko jatuh, pencegahan dan

manajemen risiko jatuh adalah sangat penting dalam
proses pelayanan demi mendukung keselamatan
pasien;

 Bahwa untuk itu diperlukan panduan risiko pasien

jatuh di Rumah Sakit Surya Asih sebagai acuan;

 Bahwa sebagai mana yang dimaksud dalam huruf a

dan b diatas, perlu ditetapkan dengan keputusan
Direktur Rumah sakit Surya Asih Pringsewu;

Mengingat :  Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran.

 Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan.

 Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit.

 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1691/ Menkes/Per/VIII/2011 tentang :
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

 KeputusanbDirektur Rumah Sakit Surya Asih Nomor

tentang Penetapan Visi, Misi, Falsafah, Tujuandan
Motto Rumah Sakit Surya Asih.

 Peraturan Direktur Rumah Sakit Surya Asih Pringsewu

Nomor Tentang Kebijakan Pelayanan di Rumah Sakit
Surya Asih Pringsewu.

ii
 MEMUTUSKAN

Menetapka :
n
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA
ASIH TENTANG PANDUAN PASIEN RISIKO
JATUH DI RUMAH SAKIT SURYA ASIH
PRINGSEWU.

Kedua : Panduan pasien risiko jatuh di Rumah Sakit Surya

Asih sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.

Ketiga : Memberlakukan panduan seperti yang dimaksud

dictum kedua sebagai acuan dalam pelaksanaan
pencegahan pasien risiko jatuh di Rumah Sakit Surya
Asih Pringsewu.

Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap keputusan ini

dilakukan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Surya Asih.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagai
mestinya.

Ditetapkan di : Pringsewu
Tanggal : 28 Sep 2016
:

Direktur RS Surya Asih

dr. Hetti Frawati Br. Simamora

iii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
SK PANDUAN RISIKO JATUH
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

iv
KATA PENGANTAR

v
 BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI
Jatuh adalah suatu pristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan
atau tanpa disaksikan oleh oranglain, tidak disengaja/ tidak direncanakan,
dengan arah jatuh kelantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab
jatuh dapat meliputi factor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang
licin). Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan
dapat mengakibatkan cidera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan
adverse event kedua terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah
kesalahan pengobatan/ medication erors (AHRQ).
Keselamatan pasien merupakan hal yang utama dalam pelayanan rumah
sakit. Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab terjadinya
cidera pasien rawat inap. Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko jatuh dan mengambil tindakan
untuk risiko pasien cidera jika sampai jatuh.
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh factor lingkungan dan factor fisiologis yang dapat berakibat
cidera. Factor risiko jatuh dapat dikelompokan menjadi 2 kategori :
1. Faktor intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien termasuk kondisi
psikologis) :
a. Riwayat jatuh sebelumnya
b. Inkontinensia
c. Ganggua kognitif/psikologis
d. Gangguan keseimbangan/mobilitas
e. Usia >65 tahun
f. Osteoporosis
g. Status kesehatan yang buruk
h. Gangguan musculoskeletal
i. Kejang
j. Aritmia jantung
k. Pingsan

1
 2. Faktor ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan).
a. Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel
longgor/lepas
b. Alas kaki tidak pas
c. Dudukan toilet yang rendah
d. Kursi atau tempat tidur beroda
e. Peralatan yang tidak aman
f. Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi
g. Reaksi terhadap obat-obatan

Penilaian risiko jatuh merupakan suatu penilaian terhadap factor-faktor yang

dapat menyebabkan pasien jatuh. Ada tiga tipe skala risiko jatuh yang dipakai di
rumah sakit surya asih pringsewu, yaitu :
1. Skala risiko jatuh Humpty Dumpty untuk Pediatrik.
2. Skala Morse untuk dewasa dan geriatric.
3. Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan.

B. TUJUAN PENCEGAHAN JATUH

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien dengan cara :
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan asessmen risiko jatuh.
2. Melakukan asessmen ulang risiko jatuh pada semua pasien yang
mengalami perubahan kondisi atau adanya kejadian jatuh.
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang
berisiko jatuh.
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses dari proses pelayanan rawat inap dan rawat jalan di
Rumah Sakit Surya Asih adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi
terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyi risiko jatuh,
asesmen pasien dengan risiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien.
2. Kebutuhan dan permasalahn keperawatan
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga memecah permasalahan yang bias timbul dimasa
mendatang serta.
4. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat
diruangan :
- IRNA (Instalasi Rawat Inap)
- IGD
- Instalasi Rawat Jalan.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam penatatalaksanaan pengelolaan pasien dengan risiko jatuh meliputi :

A. Petugas penanggung jawab :
Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP) atau bidan penanggung
jawab dan tenaga medis lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien
risiko jatuh (seperti konsultan medis, fisioterapis, tim transfer, dan staf
administrasi).
B. Perangkat kerja
1. Status Rekam Medis Pasien
2. Tanda risiko pasienjatuh (gelang kuning)
3. Formulir pengkajian risiko pasienjatuh
4. Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi
risiko jatuh.
C. Tata Iaksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen awal di IGD
dan Instalasi Rawat Jalan menggunakan asesmen awal dan
mencatat hasil asesmen dalam rekam medis pasien.
b. Pada saat transfer ke unit rawat inap, pasien kemudian diasesmen
awal rawat inap menggunakan formulir menggunakan formulir
Morse Fall Scale dan menggunakan Humpty Dumpty.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap:
saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale
untuk pasien dewasa dan geriatri, Humpty Dumpty Untuk pasien
anak-anak. Rencana Keperawatan Interdisiplin akan
diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Penilaian dengan hasil asesmen kategori risiko rendah diasesmen
ulang pada saat pasien rencana PBJ, jika hasil asesmen ulang
risiko sedang akan diasesmen ulang setiap hari, jika hasil asesmen
ulang risiko tinggi akan diasesmen ulang setiap shift.
d. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah,
diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
3. Perawat penanggungjawab pelayanan atau bidan penanggung jawab
pelayanan akan mengidentifikasi dan menerapkan "Prosedur
Pencegahan Jatuh", berdasarkan pada:
a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
4. "Prosedur Pencegahan Jatuh" pada pasien yang berisiko rendah,
sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan
yang sesuai harus optimal.
5. Intervensi Pencegahan Jatuh
Pada Pasien Dewasa

4
a. Kategori risiko jatuh rendah:
1) Lakukan Perawatan yang baik.
b. Kategori risiko jatuh sedang:
Lakukan intervensi jatuh standar
1) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata, dll).
2) Roda tempat tidur pada posisi terkunci.
3) Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
4) Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan.
5) Monitor kebutuhan pasien secara berkala, kunjungi pasien
minimal 2 kali dalam 1 shift.
6) Berikan edukasi untuk mencegah jatuh kepada pasien dan
keluarga.
7) Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau alas kaki yang
tidak licin
c. Kategori risiko jatuh tinggi :
1) Lakukan semua intervensi jatuh standar.
2) Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda risiko
pasien jatuh.
3) Beri penanda segitiga kuning pada bed pasien.
4) Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5) Kunjungi dan monitor pasien setiap satu jam.
6) Edukasi pasien tentang efek samping Obat yang diberikan.
7) Dampingi pasien ke kamar mandi dan tidak meninggalkan
pasien di kamar mandi, anjurkan menggunakan tempat duduk
di kamar mandi saat pasien mandi.
8) Komunikasikan risiko pasien jatuh pada saat laporan antar
shift.

Pada Pasien Anak

a. Kategori risikojatuh rendah:
Lakukan Intervensi Jatuh Standar
1) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga.
2) Buat posisi tempat tidur rendah dan ada remnya.
3) Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 Sisi
pengaman.
4) Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah
tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit.
5) Menyarankan agar menggunakan alas kaki yang tidak licin
untuk pasien yang dapat berjalan (kecuali untuk unit
tertentu.
6) Edukasi orangtua/ pendamping untuk selalu mendampingi
anak bila ke kamar mandi.
7) Menempatkan pasien dekat dengan nurse station bila
memungkinkan.
8) Lingkungan harus bebas dari kondisi yang mengandung
risiko (contoh; lantai licin, kamar mandi yang basah
sehingga berpotensi membuat pasien lebih mudah jatuh).

5
 9) Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga (form
edukasi pasien/ standing akrilik cara pencegahan pasien
jatuh).
10) Lakukan penilaian ulang bila ada perubahan kondisi dan
pengobatan
b. Kategori risiko jatuh tinggi:
1) Lakukan semua intervensi jatuh standar.
2) Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda
risiko pasien jatuh.
3) Beri tanda risiko pasien jatuh pada bed pasien.
4) Lakukan penilaian ulang tiap shift.
5) Saat mobilisasi pasien ditemani perawat/ bidan atau
keluarga.
6) Tempat tidur pasien hatus disesuaikan dengan
perkembangan tubuh pasien.
7) Libatkan keluarga/pendamping pasien dalam membantu
aktivitas seharihari.
8) Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan.
9) Komunikasikan risiko pasien jatuh pada saat laporan antar
shift.
6. Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (saat
pasien bangun)
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
6) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang Iebih
spesifik, misalnya fisioterapi
7) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang Iebih kuat saat
hendak turun dari tempat tidur.

b. Strategi untuk nengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh

fisiologis, yaitu:
1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk Obat psikotropika
(lihat daftar)
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis.
c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh,
yaitu:
1) Lampu panggilan berada dalam jangkauan.
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/tidak memantul dan tidak licin

6
 4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien.
d. Kunci keberhasilan prosedur pencegahan jatuh
1) Prioritas utama adalah keselamatan pasien
2) Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi
3) Kata kunci :
 Semua pasien berisiko jatuh
 Semua petugas berperan serta dalam pencegahan
kejadian jatuh
4) Pelatihan dan edukasi staf
5) Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat.
e. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai factor
risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan
jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus
diberikan edukasi mengenai factor risiko jatuh dilingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperwatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas
sebelum memulai penggunaan alat bantu.
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan mengenai dosis dan fekuensi konsumsi obat-
obatan lain.
5) Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada
catatan keperawatan,
7. Pada pasien jatuh dengan atau tanpa cidera
Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan
segera dilakukan :
a. Berikan penolongan dengan prinsip penangan : airway, breathing
dan circulation (ABC)
b. Laporkan kepada dokter jaga jika belum mengetahui kalau ada
pasien jatuh.
c. Lakukan pemeriksaan untuk menentuakan apakah ada cidera atau
tidak.
d. Lakukan rujukan dan pemeriksaan lanjutan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
e. Apabila pasien tidak mengalami cedera maka pasien tetap
dilakukan observasi vital sign, dan neurologis.
f. Beritahu perawat lain, ketika pergantian shift jaga bahwa sudah ada
terjadi pasien pasien jatuh baik yang mengalami cedera maupun
yang tidak mengalami cedera supaya menjadi perhatian.
g. Laukakn pelaksaan pencegahan pasien jatuh risiko tinggi pada
pasien.
h. Laporkan pada komite keselamatan pasien dlam waktu 2x24 jam
dan laporan unit intsalasi atau kepala bidang keperawatan.
i. Lakukan pengisian assessment ulang risiko jatuh.
8. Kriteria Pengguanaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
a. Pada assessment awal pasien tergolong kategori risiko tinggi

7
 b. Pada assessment ulang, pasien masih berada di kategori risiko
tinggi
c. Pasien “jatuh” dalam situasi berikut ini :
1) Pasien mengalami delirium
2) Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur.
9. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
a. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada
posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan
saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat
transfer.
b. Bantalan diletakkan di Sisi tempat tidur yang sering digunakan
pasien untuk turun dari tempat tidur. Pegangan di Sisi tempat tidur
harus terpasang dengan baik.
Catatan: panjang pegangan di Sisi tempat tidur < panjang tempat
tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical
restraint).
c. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur
tidak boleh melebihi 63,5 cm.

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pada Pengkajian dan Monitoring Risiko Jatuh menggunakan

formulir KPWT/0144/KRPJ/12/REV.0 dan formulir Lembar Observasi dan
Ukur Minum & Urin KPWT/183/LOUMU/13/Rev.0