MR - 26

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT RSUD RUMBIA
Alamat : Jl. Desa Lebang manai Kec. Rumbia Kab. Jeneponto Kode Pos (92371) Email: uptrsudrumbi@gmail.com

PENANDAAN AREA OPERASI

Nama :

Tgl.Lahir : L/P

No. MR :

Berilah Tanda Atau Simbol Pada Area Tubuh Yang Akan Dioperasi Dengan Tanda/Symbol ( √ ) Dengan
Menggunakan Tinta Permanen
 TGL Isi Informasi (Oleh Dokter Operator) Paraf pasien /wali
Penandaan area oprasi bertujuan untuk menghindari kesalahan lokasi operasi

Bila pasien atau keluarga menolak dilakukan penandaan ada kemungkinan

terjadi kesalahan lokasi oprasi, dan operasi tidak akan dilakukan
Penandaan area oprasi harus dipertahankan sampai oprasi dilakukan dan bila
terhapus segera lapor perawat atau dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas Nama ,Tanda Tangan Dokter
dan memberikan kesempatan bertanya dan/berdiskusi
…………………….
Saya sudah mendapat kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dengan penjelasan Tanda Tangan, nama
yang diberikan. Pasien/wali pasien

……………………..

2
O : Tanda pada gigi yang menggambarkan cavity
X : Tanda pada gigi yang menggambarkan Missing
I : Tanda pada gigi yang menggambarkan Impaksi
∑ : Tanda pada gigi yang menggambarkan gigi goyang
BR : Tanda pada gigi yang menggambarkan Bridge
 : Tanda pada gigi yang menggambarkan tumpatan
B : Tanda pada gigi yang menggambarkan belum sembuh
√ : Tanda pada gigi yang menggambarkan sisa akar
CR : Tanda pada gigi yang menggambarkan crown
^^^ : Tanda pada gigi yang menggambarkan karang gigi