MR - 20

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT RSUD RUMBIA
Alamat : Jl. Desa Lebang manai Kec. Rumbia Kab. Jeneponto Kode Pos (92371) Email: uptrsudrumbi@gmail.com

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(BEDAH DAN INVASIF)
INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tgl Lahir

No. MR

Jenis Kelamin □Laki-laki □Perempuan

Alamat

Bukti diri/KTP/SIM/Passport No.:

Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang :

□Kondisi dan diagnosis pasien :

□Rencana tindakan kedokteran :

□Dokter penanggung jawab tindakan/pengobatan :

□Tujuan / manfaat tindakan kedokteran yang dilakukan :

□Kekurangan tindakan kedokteran yang dilakukan :

□Alternatif tindakan lain/perluasan daerah operasi dan resikonya :

□Kemungkinan keberhasilan (%) :

□Kemungkinan masalah terkait proses pemulihan (Resiko/Komplikasi) :

□Kemungkinan hasil akibat tidak dirawat/ diberi tindakan kedokteran :

□Prognosis terhadap tindakan yang mungkin dilakukan :

Di samping itu juga dokter telah menjelaskan kepada saya bahwa :

 Tindakan pemberian obat-obatan dan transfusi darahkemungkinan diperlukan dan semua tindakan ini
mengandung resiko
 Operasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga
 Operasi atau tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah
dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku.
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan yang
diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti tertusuknya
jarum atau alat tajam pada petugas medis selama berlangsungnya operasi, saya memberikan izin untuk mengambil
darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.
Jeneponto, Tgl.........../........../..........
Jam......................wita
Dokter / Petugas yang memberi penjelasan Pasien/Keluarga yang menerima penjelasan

(....................................................) (....................................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
 MR - 20

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan operasi
atau tindakan medis yang sudah dijelaskan seperti diatas.

Terhadap diri saya */ Anak*/ Suami*/ Ayah*/ Ibu*/.................................Saya, dengan :

No. MR

Nama

Tgl Lahir

Jenis Kelamin □Laki-laki □Perempuan

Alamat

Dirawat di / Ruangan

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Jeneponto, Tanggal............/............./.............

Dokter Penanggung Jawab Yang membuat pernyataan

(.........................................................) (.........................................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan

Petugas Keluarga Pasien

(.........................................................) (.........................................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan

□ Isi dengan tanda silang (X) atau rumput ( √ ) jika telah dijelaskan.
Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain (*) tidak dapat
menandatangani surat diatas, pihak rumah sakit mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tandatangan dari
orang tua, pasangan, anggota keluarga terdekat, atau wali dari pasien.