PENILAIAN RESIKO JATUH

PASIEN RAWAT JALAN

No Dokumen :188.4/325 /SOP-UKP/404.102.021/2020
No Revisi :
SOP Tgl Terbit : 3 Maret 2020
Halaman :
Tanda Tangan :
JOKO YUWONO, SKM
UPT PUSKESMAS
KARANGANYAR
NIP. 19630417 198409 1 001

1. Pengertian Penilaian Resiko Jatuh Pasien Rawat Jalan adalah suatu prosedur
untuk mengidentifikasi derajat resiko jatuh pasien rawat jalan
dengan menggunakan form time up and go test.
2. Tujuan 1. Agar pasien resiko jatuh terdeteksi sehingga dapat dihindarkan
dari kejadian jatuh.
2. Petugas mengetahui pasien-pasien dengan resiko jatuh.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Karanganyar No : SK/004/UKP/2017
tentang PelayananKlinis Pada UPT Puskesmas Karanganyar
4. Referensi PMK No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
5. Prosedur/ 1. Petugas melakukan skrining awal resiko jatuh dengan
Langkah- menggunakan form time up and go test.
langkah
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
a Cara berjalan pasien (salah satu atau
lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan /
limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat
bantu (kruk, tripot, kursi roda,orang
lain)
b Menopang saat akan duduk : tampak
memegang pinggiran kursi atau meja /
benda lain sebagai penopang saat akan
duduk
2. Petugas menginformasikan kepada pasien atau keluarga
tentang hasil penilaian.

No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

1 Tidak beresiko Tidak ditemukan a dan b
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu a / b
3 Resiko Tinggi Ditemukan a dan b
3. Petugas menginformasikan kepada pasien atau keluarga
bahwa akan dilakukan pemasangan tanda gelang warna
kuning.
4. Petugas melakukan pemasangan tanda peringatan berupa
 gelang kuning pada pasien resiko jatuh sesuai dengan hasil
penilaian.

6. Unit terkait Ruang Pendaftaran, Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang KIA,

Ruang Gigi, Laboratorium, Farmasi, Fisioterapi, Klinik Sanitasi,
Konseling Gizi

7. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan

PENILAIAN RESIKO JATUH

PASIEN RAWAT JALAN
No Dokumen : /SOP-UKP/404.102.021/2020
Dafta No Revisi :
Tgl Terbit :3 Maret 2020
r tilik
Halaman :

Tanda Tangan :

UPT PUSKESMAS
JOKO YUWONO, SKM
KARANGANYAR
NIP. 19630417 198409 1 001
 TIDAK
No. KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas melakukan skrining awal resiko
1 jatuh dengan menggunakan form time up and go
test?

Apakah Petugas menginformasikan kepada

2
pasien atau keluarga tentang hasil penilaian?

Apakah Petugas menginformasikan kepada

3 pasien atau keluarga bahwa akan dilakukan
pemasangan tanda gelang warna kuning?

Apakah Petugas melakukan pemasangan tanda

4 peringatan berupa gelang kuning pada pasien
resiko jatuh sesuai dengan hasil penilaian?

Compliance Rate ( CR ) : %

Karangayar,
Pelaksana / Auditor

(……………………………………………….)