KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Nomor. :

Tentang

PANDUAN PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH

MENIMBANG a. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Kartika Pulo Mas,
maka diperlukan regulasi tentang Panduan pengelolaan pasien resiko jatuh.
b. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Kartika Pulo Mas
MENGINGAT 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tenang Rumah
Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Keputusan Mentri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA : Memberlakukan Kebijakan Direktur Rumah Sakit Kartika Pulo Mas
KEDUA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Kartika Pulo Mas tentang Panduan Pengelolaan
Pasien Resiko Jatuh Rumah Sakit Kartika Pulo Mas
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, apabila dikemudian hari
terdapat keliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana
mestinya

Di Tetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :10 April 2017
Direktur Utama

dr.Athmadhilla Rafitasari,B.Med,Sci,MARS
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KARTIKA
PULO MAS
NO. :
TENTANG
PANDUAN PENGELOLAAN
PASIEN RISIKO JATUH

BAB I
PENDAHULUAN

Definisi
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang melihat kejadian yang
mengakibatkan sesorang mendadak terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran atau luka. (makalah IPSG, 2013).

Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek yang sadar menjadi berada di
permukaantanahtanpadisengaja, dan tidak termasuk jatuh karena pukulan keras, kehilangan kesadaran
atau kejang.Kejadian jatuh tersebutadalahpenyebabspesifik yang jenis dan konsekuensinyaberbeda
dari mereka yang dalam keadaan sadar mengalami jatuh.

Jatuh merupakan pengalaman pasien yang tudak direncanakan untuk terjadinya jatuh, suatu kejadian
yang tidak disengaja pada seseorang pada saat istirahat yang dapat dilihat / dirasakan atau kejadian
jatuh yang tidak dapat dilihat karena suatu kondisi akibat penyakit seperti stoke, pingsan, dan lainnya.
Cedera atau luka adalah sesuatu kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh yang dikarenakan suatu
paksaan atau tekanan fisik maupun kimiawi.

Ada dua faktor risiko yang mempengaruhi kejadian jatuh antara lain:
1. Faktor Intrinsik
Adalah variabel-variabel yang menentukan mengapa seseorang dapat jatuh pada waktu
tertentu dan orang lain dalam kondisi yang sama mungkin tidak jatuh.Faktor intrinsik tersebut
antara lain adalah gangguan muskuloskeletal misalnya menyebabkan gangguan gaya berjalan,
kelemahan ekstremitas bawah, kekakuan sendi, sinkope yaitu kehilangan kesadaran secara tiba-
tiba yang disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke otak dengan gejala lemah, penglihatan
gelap, keringat dingin, pucat dan pusing.
2. Faktor ekstrinsik
Faktor ekstrinsik merupakan faktor dari luar (lingkungan sekitarnya)diantaranya cahaya ruangan
yang kurang terang, lantai yang licin, tersandung benda-benda. Faktor-faktor ekstrinsik tersebut
antara lain lingkungan yang tidak mendukung meliputi cahaya ruangan yang kurang terang, lantai
yang licin, tempat berpegangan yang tidak kuat, tidak stabil, atau tergeletak di bawah, tempat
tidur atau WC yang rendah atau jongkok, obat-obatan yang diminum dan alat-alat bantu
berjalan. Dalam panduan ini faktor ekstrinsik tidak dijelaskan secara mendalam namun akan
dijelaskan lebih lanjut di Managemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK).

Kejadian jatuh dapat mengakibatkan beberapa dampak yang merugikan bagi seseorang, antara lain:
1. Perlukaan (injury)
Perlukaan (injury) mengakibatkan rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek
atau tertariknya jaringan otot, robeknya arteri/vena, patah tulang atau fraktur misalnya fraktur
pelvis, femur, humerus, lengan bawah, tungkai atas.
2. Disabilitas
Disabilitas mengakibatkan penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik dan
penurunan mobilitas akibat jatuh yaitu kehilangan kepercayaan diri dan pembatasan gerak.
3. Mati, yaitu akibat terburuk dari kejadian jatuh.
A. Tujuan
1. Sebagai acuan untuk melakukan pengelolaan pasien risiko jatuh di rumah sakit.
2. Mengurangi cedera akibat pasien jatuh di rumah sakit.

B. Sasaran
Semua pasien di Rumah Sakit Kartika Pulo Mas

BAB II
RUANG LINGKUP

Manajemen risiko pasien jatuh merupakan salah satu bentuk upaya untuk mewujudkan keselamatan
pasien di Rumah Sakit. Yang mendasari upaya ini adalah beberapa kasus jatuh yang terjadi di Rumah
Sakit yang menimbulkan cedera atau hampir cidera bagi pasien. Bahkan kasus tersebut menyebabkan
semakin lamanya waktu kesembuhan pasien atau mungkin dapat memperburuk kondisi pasien.
Seharusnya hal seperti ini dapat dicegah apabila setiap rumah sakit menerapkan manajemen risiko
pasien jatuh dengan baik. Sehingga dapat mengurangi angka insiden dan meningkatkan keselamatan
pasien Rumah Sakit.

Jumlah kasus pasien jatuh di rawat inap cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien di rumah
sakit, oleh karena itulah maka rumah sakit perlu menetapkan tindakan atau langkah – langkah untuk
mengurangi risiko pasien jatuh di rumah sakit. Rumah Sakit Kartika Pulo Mas memiliki komitmen
tinggi dalam mewujudkan keselamatan pasien. Hal ini dituangkan dalam panduan manajemen resiko
pasien jatuh yang dibuat sebagai acuan staf Rumah Sakit dalam mengelola pasien.

Ruang lingkup pengelolaan pasien jatuh meliputi pasien rawat inap baik dewasa dan anak-anak
dengan menggunakan metoda yang sudah ditentukan. Pengelolaan yang dimaksud adalah asesmen
awal risiko jatuh, asesmen ulang dan intervensinya.

BAB III
TATA LAKSANA RISIKO PASIEN JATUH

A. Tata laksana pengkajian resiko jatuh pada pasien dewasa

1. Identifikasi faktor risiko
Pada setiap lanjut usia perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari adanya faktor instrinsik
risiko jatuh, perlu dilakukan assessment keadaan sensorik, neurologis, muskulo skeletal dan
penyakit sistemik yang sering menyebabkan jatuh. Keadaan lingkungan rumah yang berbahaya
dan dapat menyebabkan jatuh harus dihilangkan. Penerangan rumah harus cukup tetapi tidak
menyilaukan. Lantai rumah datar, tidak licin, bersih dari benda-benda kecil yang susah
dilihat, peralatan rumah tangga yang sudah tidak aman (lapuk, dapat bergerser sendiri)
sebaiknya diganti, peralatan rumah ini sebaiknya diletakkan sedemikian rupa sehingga tidak
mengganggu jalan/tempat aktivitas lanjut usia. Kamar mandisebaiknya diberi pegangan
pada dindingnya, pintu yang mudah dibuka. WC sebaiknya dengan kloset duduk dan diberi
pegangan di dinding.
2. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan (gait)
Setiap lanjut usia harus dievaluasi bagaimana keseimbangan badannya dalam melakukan
gerakan pindah tempat, pindah posisi. Bila goyangan badan pada saat berjalan sangat
berisiko jatuh, maka diperlukan bantuan latihan oleh rehabilitasi medis. Penilaian gaya
berjalan juga harus dilakukan dengan cermat, apakah kakinya menapak dengan baik, tidak
mudah goyah, apakah penderita mengangkat kaki dengan benar pada saat berjalan, apakah
kekuatan otot ekstremitas bawah penderita cukup untuk berjalan tanpa bantuan. Kesemuanya
itu harus dikoreksi bila terdapat kelainan/penurunan.
3. Mengatur/ mengatasi faktor situasional
Faktor situasional yang bersifat serangan akut yang diderita lanjut usia dapat dicegah
dengan pemeriksaan rutin kesehatan lanjut usia secara periodik. Faktor situasional bahaya
lingkungan dapat dicegah dengan mengusahakan perbaikan lingkungan, faktor situasional
 yang berupa aktifitas fisik dapat dibatasi sesuai dengan kondisi kesehatan lanjut usia.
Aktifitas tersebut tidak boleh melampaui batasan yang diperbolehkan baginya sesuai hasil
pemeriksaan kondisi fisik. Maka dianjurkan lanjut usia tidak melakukan aktifitas fisik yang
sangat melelahkan atau berisiko tinggi untuk terjadinya jatuh.
4. Lakukan pengkajian/assesmen risiko pasien jatuh
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. Assesmen atau
pengkajian risiko pasien jatuh menggunakan format skoring risiko pasien jatuh Rumah Sakit
Kartika Pulo Mas dengan metode Fall Morse Scale
a. Isi format skoring resiko pasien jatuh sesuai dengan keadaan sebenarnya pasien dengan
format dibawah ini :

FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien : Tanggal lahir :
Alamat : No RM :
Ruang : Diagnosa :
KETERANGAN KRITERIA SCORE
Riwayat jatuh Pasien terjatuh selama di rumah sakit 25
atau jika ada riwayat secara fisiologis
seperti serangan atau gangguan cara
berjalan sebelum dirawat
Pasien tidak pernah jatuh 0
Diagnosis sekunder Lebih dari satu diagnosis terdaftar pada 15
grafik
Tidak punya diagnosis sekunder 0
Bantuan ambulasi Pasien menggunakan kruk, tongkat atau 15
walker
Pasien menggunakan kruk, tongkat, 30
walker dan mencengkeram furniture
untuk mendukung berjalan
Pasien berjalan tanpa alat bantu (bahkan 0
tanpa bantuan perawat), bedrest
IV atau Akses IV Pasien menggunakan alat intravena 20
Pasien tidak menggunakan alat IV 0
Gaya berjalan Gaya berjalan terganggu : 20
Pasien mungkin kesulitan bangun dari
kursi, menekan lengan kursi ketika
bangun.Kepala pasien menunduk dan
pasien melihat ke tanah.Karena
keseimbangan buruk, pasien
menggenggam furniture, bantuan orang
lain dan alat bantu jalan dan tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.Langkah pendek
dan pasien mungkin menyeret
kakinya.Jika pasien menggunakan kursi
roda, pasien diberi skor berdasarkan gaya
berjalan yang digunakan ketika pasien
berpindah dari kursi roda ke tempat tidur.
Gaya berjalan lemah : 10
Pasien mampu mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan pada saat
berhenti, langkah pendek dan pasien
mungkin menyeret kakinya
Gaya berjalan normal : 0
Pasien berjalan dengana kepala tegak,
tangan berayun dengan bebas di sisi dan
melangkah tanpa ragu-ragu
Status mental Status mental diukur dengan mengecek 15
pengkajian diri pasien dari kemampuan
dirinya untuk ambulasi.Tanyakan kepada
pasien “Apakah Bapak/Ibu/Saudara/Adik
mampu pergi ke kamar mandi sendiri
atau butuh bantuan?
Jika jawaban pasien konsisten dengan apa
yang tertulis di berarti klien normal
Jika jawaban pasien tidak konsisten, tidak
realistis, pasien dipertimbangkan menjadi
overestimate dan forgetfull limitation
Jika jawaban pasien konsisten dengan apa 0
yang tertulis di kardex berarti klien
normal
TOTAL SCORE ………
KESIMPULAN
Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi
(0-24) (25-50) (lebih dari 51)
Nama Petugas: Paraf

…………………………… …………………………
 DI RAWAT INAP

Keterangan:
- Lingkari skore yang sesuai dengan kondisi pasien.
- Jumlah total skore pasien.

Pasien diobservasi selama 24 jam, lingkari skore yang sesuai untuk pasien,
hitung total skor
e pasien.Skore yang diperoleh digunakan sebagai acuan untuk menentukan tingkat
risiko jatuh pasien tersebut. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).
Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat resiko sebagai berikut :
Tingkat risiko pasien Skore Pengelolaan pasien
jatuh
Tidak berisiko 0-24 Perawatan yang baik
Risiko rendah 25-44 Lakukan intervensi jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 45 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

Protokol Pencegahan Jatuh pada Pasien Rawat Inap

Intervensi Jatuh standar
1) Pakaikan stiker risiko jatuh berwarna kuning bertuliskan RISIKO JATUH.
2) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.
3) Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel
dan telepon, gunakan penerangan yang cukup malam hari, posisi tidur rendah,
terpasang penghalang tempat tidur serta roda tempat tidur harus selalu
terkunci.
4) Monitor kebutuhan pasien.Keluarga menemani pasien yang berisiko jatuh,
bila tidak ada keluarga, pasien diminta menekan bel bila membutuhkan
bantuan.
5) Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga pasien
dengan menempatkan standing akrilik edukasi jatuh di meja samping tempat
tidur pasien.
6) Gunakan alat bantu jalan (walker,handrail).
7) Anjurkan pasien menggunakan kaos kaki atau sepatu yang tidak licin.\
 8) Lakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau
pengobatan pasien.

Intervensi jatuh risiko tinggi

1) Pakaikan stiker risiko jatuh berwarna kuning bertuliskan RISIKO JATUH.
2) Lakukan intervensi jatuh standar ditambah dengan intervensi lanjutan.
3) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail seperti
analisis cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti
menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu
mobilisasi.
4) Pasien ditempatkan di ruang yang terdekat dengan nurse station untuk
memudahkan pengawasan.
5) Handrail kokoh dan mudah dijangkau pasien.
6) Siapkan alat bantu jalan.
7) Lantai kamar mandi dengan karpet antislip atau tidak licin serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
8) Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet
informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk memanggil perawat, pintu
kamar mandi jangan dikunci.
9) Lakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap 12 jam.

FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH

DI RAWAT JALAN
KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.
Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau
benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Nama dan paraf yang melakukan pengkajian

Setelah dilakukan penilaian, tentukan tingkat resiko sebagai berikut :

1) Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)
2) Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
3) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)

Protokol Pencegahan Jatuh Rawat Jalan :

1) Bila beresiko rendah : pasien diberikan edukasi untuk mencegah resiko jatuh
2) Bila beresiko tinggi :
- Pasien dipasang pita kuning pada pergelangan tangan pasien
- Memberikan alat bantu untuk berjalan
- Kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke rehabilitasi medik (fisiotherapi)
b. Intervensi pada pasien jatuh
Tindakan yang harus dilakukan petugas ketika menemui pasien jatuh dalam
masa perawatan di rumah sakit :
1) Petugas menempatkan pasien pada posisi yang aman dan memeriksa kondisi
pasien dan petugas langsung melapor kepada dokter.
2) Selalu melakukan pemantauan terhadap pasien resiko tinggi secara berkala kepada
pasien.
3) Membuat laporan tertulis sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD).
4) Melaporkan kepada kepala Instalasi/ Kepala Ruangan.

c. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan risiko pasien jatuh :

Fasilitas :
1) Penambahan tempat tidur yang mempunyai penghalang disamping tempat tidur
2) Tersedia restrain dan alat dressing yang sesuai dengan jumlah pasien.
 3) Anjurkan klien menggunakan bel bila membutuhkan bantuan
4) Berikan alas kaki yang tidak licin
5) Jaga lantai kamar mandi agar tidak licin

Tindakan keperawatan :
1) Penglihatan menurun ( perawat dapat tetap menjaga daerah yang dapat
menyebabkan jatuh menggunakan kacamata, sehingga pasien dapat berjalan
sendiri, misalnya pada malam.
2) Perawat tanggap terhadap perubahan perilaku pasien.
3) Perawat mengecek seluruh daerah yang dapat menyebabkan jatuh misalnya sepatu
atau tali sepatu yang tidak pada tempatnya.
4) (Jatuh dilantai) perawat mengecek penyebab sering terjadinya jatuh, misalnya
terlalu banyak furniture, daerah yang gelap, dan sedikit hidrasi ( perawat
menganjutkan untuk minum 6-8 gelas perhari ).
5) Mengorientasikan klien pada saat masuk rumah sakit dan jelaskan sistem
komunikasi yang ada.
6) Hati-hati saat mengkaji klien dengan keterbatasan gerak .
7) Supervisi ketat pada awal klien dirawat terutama malam hari .
8) Mewaspadai obat-obatan yang dapat menyebabkan risiko pasien jatuh di rumah
sakit seperti daftar di bawah ini :
Golongan Nama Obat
Obat
Psikotropika Klordiazepoksid, klorpromazin, carbamazepin, THP, ergotamin kafein
Narkotika Petidin, fentanil, morfin,codein
Antihistamin Klorfeniramin maleat, cetirizin, mebhidrolin
Antikejang Diazepam, phenobarbital
Diuretik Furosemid, Manitol, Spironolakton
Sedatif Midazolam, Alprazolam, Clobazam
Anti Insulin, Glimepirid,Glibenklamid,
hipoglikemi
Antihipertensi Captopril, lisinopril, propanolol, bisoprolol, amlodipin, nifedipin,
irbesartan, nicardipin, diltiazem

Pengurangan risiko pasien akibat jatuh di rumah sakit dilakukan secara

berkelanjutan dengan cara memenuhi standar fasilitas yang disyaratkan dalam pengelolaan
risiko pasien jatuh dan senantiasa memberikan pendidikan berkelanjutan bagi petugas
untuk menyesuaikan dengan metode terbaru pengelolaan risiko pasien jatuh.

A. Tata laksana pengkajian resiko jatuh pada pasien anak-anak

Assesmen atau pengkajian risiko jatuh pasien anak di Rumah Sakit Kartika Pulo Mas
menggunakan format skoring dengan metode Humpty Dumpty Scale.

Parameter Kriteria Skor

Kurang dari 3 tahun 4

Usia 3 sampai kurang dari 7 tahun 3

7 sampai kurang dari 13 tahun 2
13 tahun keatas 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin Perempuan 1
Diagnosis Penyakit neurologis 4

Diagnosis yang memerlukan oksigenasi 3

(penyakit respiratori, amenia, anoreksia,
syncope/dizziness dll)
Penyakit gangguan tingkah laku/psikis 2
Diagnosis lainnya 1
Parameter Kriteria Skor
Gangguan kognitif Tidak dapat berorientasi 3

Berorientasi sebagian pada kemempuan diri 2

Mampu berorientasi penuh pada kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh sebelumnya atau jatuh dari 4
ranjang
Pasien menggunakan alat bantu atau diletakkan 3
di buaian
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Pasien dapat berjalan bebas 1
Pengaruh dari Kurun waktu 24 jam 3
pembedahan/sedasi/ Kurun waktu 48 jam 2
anesthesi Lebih dari 48 jam /tidak ada 1
Penggunaan obat- Penggunaan obat-obatan secara bersamaan: 3
obatan Sedative(kecuali pasien ICU yang tersedasi,
hypnotics,barbiturat, phenothiazine, anti
depresan, laxatives, diuretic, narcotic

Salah satu dari penggunaan obat diatas 2

Penggunaan obat lain/tidak ada 1
TOTAL SKOR
KESIMPULAN
BERISIKO RENDAH RISIKO TINGGI
Skor (7 – 11) Skor (12 atau lebih)
Nama Petugas Paraf

............. ...............

1. Isi format skoring resiko pasien jatuh sesuai dengan keadaan sebenarnya pasien dengan
format dibawah ini :
Keterangan:
- Lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien.
- Jumlah total skor pasien.

2. Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat resiko sebagai berikut :

Tingkat risiko pasien Skore Pengelolaan pasien
jatuh
Risiko rendah 7 – 11 Lakukan intervensi untuk semua pasien
Risiko tinggi 12 atau Lakukan intervensi untuk semua pasien
lebih jatuh risiko tinggi

3. Intervensi untuk semua pasien anak

Intervensi ini ditujukan bagi semua pasien anak dengan semua resiko. Cara melakukan
intervensi ini dengan mencentang pada kolom yang tersedia.
Orientasi ruangan
Tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci. Kunci bed pakem.
Pengaman samping tempat tidur berfungsi dengan baik
Tempat tidur bayi yang dapat naik turun.(untuk pasien yang dapat berdiri
sendiri)
Penggunaan alas kaki yang tidak licin dan baju pasien yang sesuai dengan
ukuran tubuh supaya tidak terpeleset.
Keluarga harus mendampingi pasien bila akan ke kamar mandi, bila perlu
 hubungi petugas.
Bel pasien dapat dijangkau. Edukasi cara penggunaannya
Lingkungan bersih dari alat yang tidak terpakai, pencahayaan cukup,
pengaturan furniture dan bersih dari bahan berbahaya
Edukasi orang tua tentang upaya kewaspadaan terhadap resiko jatuh
Pendokumentasi pencegahan jatuh dan termasuk rencana perawatannya
Pengawasan rutin

4. Standar pengelolaan resiko tinggi.

Untuk intervensi resiko tinggi pada anak tetap melengkapi intervensi diatas ditambah
dengan dengan intervensi dibawah ini.
Identifikasi pasien dengan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien.
Identifikasi pasien dengan stiker kuning bertuliskan RISIKO JATUH.
Letakkan akrilik edukasi resiko jatuh di meja pasien
Lengkapi pasien dengan ambulasi
Letakkan pasien di tempat tidur aman dan pastikan bel pasien berfungsi
dengan baik
Memindahkan pasien dekat dengan nurse station
Pengawasan pasien lebih intensif
Evaluasi perubahan kondisi pasien setelah pemberian obat-obatan
Memindah semua barang yang tidak berguna dari kamar pasien.
Pintu kamar pasien harus terbuka sepanjang waktu kecuali untuk kondisi
isolasi khusus yang melarang pintunya terbuka.

5. Tata cara pelaporan bila terjadi jatuh pada anak tidak berbeda dengan alur pelaporan
kejadian jatuh pada pasien dewasa. Proses pelaporan sesuai diatas.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang diperlukan dalam asesmen risiko jatuh pasien adalah formulir
pengkajian risiko jatuh untuk pasien dewasa dan anak-anak. Ini juga termasuk pengkajian
ulangnya. Selain itu, kegiatan monitoring dan evaluasi yang dilakukan terhadap pengelolaan risiko
pasien jatuh di rumah sakit juga harus terdokumetasikan yang meliputi :
1. Pengkajian dengan benar risiko pasien jatuh dengan metode modified get up and go test untuk
pasien rawat jalan
2. Pengkajiandengan benar risiko pasien jatuh dengan menggunakan metode fall morse scale
dan humpty dumpty scaleuntuk pasien rawat inap
3. Tata laksana risiko pasien jatuh dilakukan sesuai prosedur
4. Angka kejadian insiden pasien jatuh di rumah sakit
5. Pelaporan insiden jatuh dan dilakukan audit
6. Peningkatan fasilitas kesehatan dan pengembangan

Di Tetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :10 April 2017
Direktur Utama

dr.Athmadhilla
Rafitasari,B.Med,Sci,MARS
 DAFTAR PUSTAKA

Aller,B,”Morse Falls Scale Assesment “www.mnhospitals.org/.....Falls...../Morse Fall Scale (diunduh

tanggal 2 April 2013 )
Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI dengan KARS, 2011, Standar Akreditasi Rumah Sakit,
hal 231-232
Depkes RI, 2006, Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Jakarta
EP1,”Pediatric Fall Risk”www.humpty dumpty scale (diunduh tanggal 20 Juli 2013)
http://www.patientsafety.gov/SafetyTopics/fallstoolkit/notebook/05_fallspolicy.pdf, (diunduh tanggal 2
April 2013).
http://ulala-ulili.blogspot.com/2013/03/makalah-ipsg-6-mengurangi-resiko-pasien.html (diakses
tanggal 17 April 2013).

Lampiran 1

FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
BERDASARKAN METODE FALL MORSE SCALE
Nama : Tanggal lahir :
Pasien
 Alamat : No RM :
Ruang : Diagnosa :
KETERANGAN KRITERIA SCORE
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosis sekunder Tidak 0
Ya 15
Bantuan Ambulasi Tidak ada, bed rest 0
Bantuan perawat , kruk , tongkat, walker 15
Bantuan perawat , kruk , tongkat, walker dan 30
mencengkeram furniture untuk berjalan
IV atau akses IV Tidak 0
Ya 20
Gaya berjalan Normal/bedrest 0
Lemah 10
Gangguan 20
Status mental Orientasi pada kemampuan sendiri 0
Overestimates atau forgets limitations 15
TOTAL SCORE …………
KESIMPULAN
Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi
(0-24) (25-50) (lebih dari 51)

Nama Petugas: Paraf

…………………………….. …………………………..

Keterangan:
1. Lingkari skore yang sesuai dengan kondisi pasien.
2. Jumlah total skore pasien.

Lampiran 2

EVALUASI SPO PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan
2 Menyiapkan formulir scoring pasien jatuh
3 Melakukan observasi langsung
4 Melengkapi formulir dengan identitas, nomor
RM, alamat, Tanggal lahir, dan diagnose.
5 Menilai Riwayat jatuh
6 Menilai Diagnosis Sekunder
7 Menilai Bantuan Ambulasi
8 Menilai Akses IV
9 Menilai Gaya Berjalan
 10 Menilai Status Mental
11 Menuliskan Total Skor
12 Menuliskan Nama petugas dan paraf
13 Menyimpulkan Hasil Skor
14 Melampirkan di rekam medis pasien
15 Memasang gelang warna kuning
16 Member label pada rekam medis

Keterangan:
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau petugas SPI,
atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

Lampiran 3

EVALUASI SPO PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH STANDAR

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memasang gelang warna kuning yang diberi
tulisan ‘JATUH STANDAR’ disertai penjelasan
maksud pemasangan gelang kepada pasien
2 Meningkatkan observasi dan bantuan selama
perpindahan pasien dan menempatkan pasien di
bed dengan pengaman yang cukup
3 Memastikan bel ruangan dan telepon berfungsi
dengan baik, penerangan ruangan cukup dan roda
tempat tidur yang terkunci
4 Memonitor kebutuhan pasien termasuk meminta
keluarga pasien untuk selalu berada di samping
pasien dan menghubungi petugas apabila
membutuhkan bantuan
5 Memberikan edukasi yang cukup mengenai alat
bantu jalan pasien
6 Mencatat semua tindakan yang dilakukan di
rekam medis
7 Melakukan penilaian ulang risiko jatuh pasien
apabila ada perubahan kondisi atau pengobatan
 pasien
8 Melepas gelang warna kuning pasien apabila
penilaian ulang pasien menunjukkan skor bahwa
pasien tidak masuk kategori pasien risiko jatuh
9 Menyampaikan informasi kepada perawat yang
bertugas selanjutnya pada pergantian shift

Keterangan:
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau petugas SPI,
atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

Lampiran 4

EVALUASI SPO PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH TINGGI

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memasang gelang warna kuning yang diberi
tulisan “RISIKO TINGGI” disertai maksud
pemasangan gelang kepada pasien
2 Melakukan PROSEDUR PENGELOLAAN
PASIEN DENGAN RISIKO JATUH STANDAR
3 Menempatkan pasien di ruang perawatan di dekat
nurse station bila memungkinkan
4 Memastikan alat bantu jalan yang sesuai tersedia
di ruang perawatan pasien
5 Memastikan lantai kamar mandi tidak licin dan
pasien menggunakan tempat duduk bila mandi
6 Memastikan keluarga pasien untuk mendampingi
pasien bila ke kamar mandi, jangan ditinggalkan
sendiri dan memberikan informasi tentang cara
menggunakan bel di toilet untuk memanggil
perawat
7 Memastikan kepada pasien atau keluarganya
untuk tidak mengunci pintu kamar mandi apabila
menggunakan kamar mandi
8 Melakukan penilaian ulang risiko jatuh pasien
tiap shif
9 Melepas gelang warna kuning apabila hasil
penilaian ulang kepada pasien diperoleh hasil
bahwa pasien tidak lagi berisiko jatuh
10 Mencatat semua tindakan dalam rekam medis
pasien

Keterangan:
 Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau petugas SPI,
atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

Lampiran 5

FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH PADA ANAK RUMAH SAKIT KARTIKA
PULO MAS
BERDASARKAN METODE HUMPTY DUMPTY FALL SCALE
Parameter Kriteria Skor
Usia
Kurang dari 3 tahun 4
3 sampai kurang dari 7 tahun 3
7 sampai kurang dari 13 tahun 2
13 tahun keatas 1
Jenis kelamin
Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis
Penyakit neurologis 4
Diagnosis yang memerlukan oksigenasi (penyakit respiratori, amenia, 3
anoreksia, syncope/dizziness dll)
Penyakit gangguan tingkah laku/psikis 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan
kognitif
Tidak dapat berorientasi 3
Berorientasi sebagian pada kemempuan diri 2
Mampu berorientasi penuh pada kemampuan diri 1
Faktor
lingkungan
Riwayat jatuh sebelumnya atau jatuh dari ranjang 4
Pasien menggunakan alat bantu atau diletakkan di buaian 3
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Pasien dapat berjalan bebas 1
Pengaruh dari
pembedahan/sed
asi/anesthesi
Kurun waktu 24 jam 3

Kurun waktu 48 jam 2

Lebih dari 48 jam /tidak ada 1
 Penggunaan
obat-obatan
Penggunaan obat-obatan secara bersamaan: 3
Sedative(kecuali pasien ICU yang tersedasi, hypnotics,barbiturat,
phenothiazine, anti depresan, laxatives, diuretic, narcotic
Salah satu dari penggunaan obat diatas 2
Penggunaan obat lain/tidak ada 1
TOTAL SKOR
KESIMPULAN
BERISIKO RENDAH RISIKO TINGGI
Skor (7 – 11) Skor (12 atau lebih)
Nama Petugas Paraf
............. ...............

Keterangan:
Lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah total skor pasien.

Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat resiko sebagai berikut :

Tingkat risiko pasien jatuh Skore Pengelolaan pasien
Risiko rendah 7 – 11 Lakukan intervensi untuk semua pasien
Risiko tinggi 12 atau lebih Lakukan intervensi untuk semua pasien jatuh
risiko tinggi

Lampiran 6

EVALUASI SPO PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH RENDAH PADA ANAK

 NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan
2 Menyiapkan formulir scoring pasien jatuh
3 Melakukan observasi langsung
4 Melengkapi formulir dengan identitas, nomor
RM, alamat, Tanggal lahir,usia dan diagnose.
5 Menilai Gangguan Kognitif
6 Menilai Faktor Lingkungan
7 Menilai Pengaruh Pembedahan,Sedasi dan
Anestesi
8 Menilai Penggunaan Obat-obatan.
9 Menuliskan Total Skor
10 Menuliskan Nama petugas dan paraf
11 Menyimpulkan Hasil Skor
12 Melampirkan di rekam medis pasien
13 Memasang gelang warna kuning
14 Memberi label pada rekam medis

Keterangan:
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau petugas SPI,
atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

Lampiran 7

EVALUASI SPO PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH PADA SEMUA ANAK

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan orientasi ruangan kepada

keluarga pasien.
2 Meningkatkan observasi dan bantuan
selama perpindahan pasien dan
menempatkan pasien di bed dengan
pengaman yang cukup
 3 Memastikan bel ruangan dan telepon
berfungsi dengan baik, penerangan
ruangan cukup dan roda tempat tidur
yang terkunci
4 Memonitor kebutuhan pasien
termasuk meminta keluarga pasien
untuk selalu berada di samping pasien
dan menghubungi petugas apabila
membutuhkan bantuan
5 Memberikan edukasi yang cukup
mengenai cara berpakaian yang aman
untuk pasien untuk mencegah
terpelesetnya pasien.
6 Memberikan edukasi kepada keluarga
untuk meletakkan barang-barang yang
dianggap penting dengan rapi dan
pencegahan pasien jatuh.
7 Mencatat semua tindakan yang
dilakukan di rekam medis
8 Melakukan penilaian ulang risiko
jatuh pasien apabila ada perubahan
kondisi atau pengobatan pasien
9 Menyampaikan informasi kepada
perawat yang bertugas selanjutnya
pada pergantian shift

Keterangan:
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau petugas SPI,
atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

Lampiran 8

EVALUASI SPO PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH TINGGI PADA ANAK

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memasang tanda humpty dumpty dan tulisan
RESIKO JATUH pada pintu kamar pasien atau
tempat tidur pasien.
2 Memasang gelang warna kuning yang diberi tulisan
“RISIKO TINGGI” disertai maksud pemasangan
gelang kepada pasien
3 Melakukan PROSEDUR PENGELOLAAN PASIEN
DENGAN RISIKO JATUH STANDAR
4 Menempatkan pasien di ruang perawatan di dekat
nurse station bila memungkinkan
5 Melengkapi pasien dengan ambulasi yang sesuai
tersedia di ruang perawatan pasien
6 Memastikan lantai kamar mandi tidak licin dan
pasien menggunakan tempat duduk bila mandi
7 Memastikan keluarga pasien untuk mendampingi
 pasien bila ke kamar mandi, jangan ditinggalkan
sendiri dan memberikan informasi tentang cara
menggunakan bel di toilet untuk memanggil perawat
8 Memastikan kepada pasien atau keluarganya untuk
tidak mengunci pintu kamar mandi apabila
menggunakan kamar mandi
9 Memastikan pintu kamar selau terbuka kecuali untuk
pasien isolasi.
10 Melakukan penilaian ulang risiko jatuh pasien tiap
shif
11 Melepas gelang warna kuning apabila hasil penilaian
ulang kepada pasien diperoleh hasil bahwa pasien
tidak lagi berisiko jatuh
12 Mencatat semua tindakan dalam rekam medis pasien

Keterangan:
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau petugas SPI,
atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan hal-hal yang dinilai.