PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

NOMOR : 4 /SK/ RSU.SS/VII/ 2017

TENTANG

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan

keperawatan di RSUD Sultan Sulaiman, maka diperlukan suatu panduan
dalam melakukan identifikasi pasien

b. Bahwa agar point a terlaksana diperlukan adanya surat keputusan Direktur

RSUD Sultan Sulaiman

Mengingat :

1. Undang- Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang- Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang- Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/2010
tentang Ijindan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.07.06/III/01/2008
tentang Pemberian Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Sulaiman Sariful Alamsyah
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 001/MLNKI.S/SK/I/2008
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sariful
Alamsyah milik Kabupaten Serdang Bedagai Provinsi Sumatera Utara
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/MENKES/SK/IV/ 2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Hospital By Laws) Di
Rumah Sakit
10. Peraturan daerah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor: 6 tahun 2007
tentang Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Badan Pelayanan
Kesehatan RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai
11. Keputusan Direktur RSUD Sultan Sulaiman Nomor : 118/ SK/
RSU.SS/VII/ 2016 tentang Sasaran Keselamatan Pasien

1
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN KABUPATEN

SERDANG BEDAGAI TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

KESATU : Memberlakukan Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

Sultan Sulaiman

KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya surat keputusan ini dibebankan
kepada Anggaran Biaya RSUD Sultan Sulaiman Tahun Anggaran 2016

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada saat ditetapkan dengan ketentuan apabila ada
kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sei Rampah

Pada tanggal : September 2017
Direktur RSUD Sultan Sulaiman
Kabupaten Serdang Bedagai

dr. Nanda Satria

Pembina Tk.I/IV.b
Nip 19760313 200504 1 002

2
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN
Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695

LAMPIRAN I SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN

NOMOR : /SK/ RSU.SS/ /2017

TENTANG

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. Definisi
Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan data dan segala keterangan tentang
bukti bukti dari seorang sehingga kita menetapkan dan menyamankan kondisi tersebut
dengan individu seseorang.

Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang dipasangkan
kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat di
Rumah Sakit.

Adapun tujuan dari pelakasanaan identifikasi pasien adalah sebagai berikut :

1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam

identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan
ini dapat berupa salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan
transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
B. Ruang Lingkup
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien Instalasi Rawat Inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat (IGD),pasien Rawat Jalan yang akan diopname, pasien di Instalasi Rawat
Khusus,pasien Instalasi Bedah Sentral,Pasien Instalasi laboratorium, pasien Instalasi
Farmasi dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
Pelaksanaan panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan,
dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administrasi, dan staf pendukung
yang bekerja di rumah sakit.
C. Tata Laksana
1. Semua pasien rawat inap yang masuk dari Instalasi Rawat Jalan dan IGD serta pasien
yang akan menjalani suatu prosedur, harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah
sakit dan selama masa perawatannya.
2. Jika pasien masuk dari IGD yang memasang gelang identifikasi adalah perawat IGD,
sementara jika pasien masuk dari Instalasi Rawat Jalan yang memasang gelang
identifikasi pasien adalah perawat di Instalasi Rawat Jalan tersebut.
3. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang identifikasi
dengan 3 data yakni nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal lahir.

3
4. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
5. Gelang Identitas ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah atau produk darah ,pengambilan darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis , melakukan tindakan lain dan pada pasien meninggal.
6. Seluruh Staf Rumah Sakit harus memperhatikan hal berikut :
a. Memahami jenis-jenis gelang identifikasi pasien
b. Mengerti tujuan pemasangan gelang identifikasi pasien.
7. Perawat/Bidan,Petugas Laboratorium, Petugas Radiologi,Petugas UTD yang bertugas
harus memperhatikan hal berikut :
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,
gelang indetifikasi harus diganti, dan bebas coretan.
c. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk
darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis ; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
d. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien ; termasuk hilangnya gelang pengenal

8. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan harus memperhatikan hal berikut :

a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
b. Mengevaluasi semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut.
9. Manajemen harus memperhatikan hal berikut :
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
10. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
b. Pakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan
dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
c. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki.
Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identifikasi
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di
rekam medis pasien. Gelang identifikasi harus dipasang ulang jika baju pasien diganti
dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
d. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus
dicatat di rekam medis pasien.

4
e. Gelang penanda yaitu gelang alergi , gelang DNR hanya boleh dilepas saat pasien
keluar/pulang dari rumah sakit. Gelang risiko jatuh hanya boleh dilepas apabila
pasien sudah tidak berisiko jatuh/skornya sesuai.
f. Gelang identifikasi atau pengenal pasien terdiri dari Gelang Pink untuk pasien
perempuan dan Gelang Biru untuk pasien laki-laki. Sebaiknya mencakup 3 data
wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
i. Nama pasien sesuai data dalam e-KTP
ii. Tanggal lahir pasien
iii. Nomor Rekam Medis
g. Gelang penanda Alergi yakni gelang berwarna merah sebaiknya mencakup jenis
alergi/nama obat .
h. Gelang penanda Risiko Jatuh yakni gelang berwarna kuning sebaiknya mencakup
detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu Tingkat Risiko Jatuh .
i. Gelang penanda Tidak Boleh Diresusitasi / DNR yakni gelang berwarna ungu
sebaiknya dibuat setelah ada surat penolakan resusitasi dari keluarga pasien.
j. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.
k. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai antara yang tertulis di rekam medis
dan e-KTP.
l. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti gelang
identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data,
m. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang baru.
n. Gelang identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.
o. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
p. Periksa ulang 3 data di gelang identifikasi sebelum dipakaikan ke pasien.
q. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya:
Siapa namaAnda? jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti Apakah nama
anda Ibu Susi?)
Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga /
pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk
identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir
pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang
pengenalnya atau dimungkinkan untuk penanda foto pasien di rekam medis (
terutama pasien jiwa).

r. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan minimal 1
gelang identifikasi. Untuk pasien neonatus, bayi memakai 2 gelang identifikasi pada
extremitas yang berbeda (satu sisi)
s. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat
t. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan
gelang identifikasi terpasang dengan baik.

5
 u. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identifikasi.
v. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi.
1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam situasi yakni:
i. Menolak penggunaan gelang identifikasi
ii. Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit.
iii. Gelang identifikasi terlalu besar
iv. Pasien melepas gelang identifikasi
2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih
waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar
sebelum dilakukan prosedur. Klarifikasi dengan cara menggunakan pertanyaan
terbuka.
11. Tindakan / prosedur yang membutuhkan identifikasi
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
i. Pemberian obat-obatan
ii. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, CT-scan, dan sebagainya)
iii. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
iv. Transfusi darah
v. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
vi. Transfer pasien
vii. Konfirmasi kematian
b. Para dokter, perawat,bidan, petugas UTDRS danpetugas radiologi RSUD Sultan
Sulaiman harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan
menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya
dengan yang tercantum di status pasien dan gelang identifikasi / pengenal.
Janganmenyebutkan nama dan tanggal lahir pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya atau tidak.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identifikasi.
Gelang identifikasi harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangai
pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
12. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan
a. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan dengan cara:
i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan status pasien. Jika data
yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan obat.
iii. Jika terdapat > 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya dan tandai di rekam medis
dengan kalimat : PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA

6
 b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pemberian obat dilakukan.
13. Tatalaksana Identifikasi Pasien Menjalani Pemeriksaan Radiologi
a. Petugas Radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara :
i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir.
ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan status pasien. Jika data
yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
iii. Jika terdapat > 2 pasien di departemen radiologi dangan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat nomor rekam medis dan alamat rumahnya serta
hubungan keluarga terdekat.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan
radiasi (exposure) dilakukan.
14. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi
a. Perawat di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan
memasang kembali gelang identifikasi pasien.
c. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien
15. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan Pemberian Darah
(Transfusi Darah)
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah
(transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
b. Perawat dan petugas UTDRS yang kompeten harus memastikan kebenaran data
identifikasi pada kantong darah, jenis darah, golongan darah , waktu kadaluarsanya,
dengan identitas pasien pada gelang pengenal.
c. Perawat harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien.
d. Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, janganlakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
16. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus dan bayi.
a. Gunakan 2 gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda pada satu sisi
b. Untuk bayi baru lahir yang masih belurn diberi nama, data di gelang pengenal, nama
ibu dan tgl lahir,
c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan
digantiyang berisikan data bayi.
d. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda(pink) untuk bayi perempuan dan
Biru untuk bayi laki-laki.

7
 e. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal
berwarna putih
f. Ibu mendapat dua (2) gelang, 1 gelang dirinya, dan 1 gelang sesuai dengan jenis
kelamin bayinya.
17. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal
b. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis/ perawat harus menanyakan
identitas pasien berupa nama lengkap sesuai e-KTP dan tanggal lahir pasien Data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada status pasien.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan kesehatan lainnya,
surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan
alamat. Jika data ini tidak ada petugas melakukan identifikasi ulang pasien.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
18. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat
yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label / penanda berupa pasien dengan nama yang sama di lembar pencatatan,
lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
c. Kartu bertanda PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA harus dipasang tempat
tidur pasien dengan pembeda mengunakan hurup kapital A, B, C dst agar petugas
dapat memverifikasi identitas pasien.
19. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
a. Pasien akan dilabel menurut prosedur RSUD Sultan Sulaiman sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa:. Mr.X/ Mrs.X ,
bila bayi, maka diisi .. bayi Mrs X
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas
yang benar.
20. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa
a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang
pengenal.
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien
yang sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasipasien, dan lakukan pencatatan di status pasien.
d. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin/tidak pasti dengan identitas pasien
(misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama pasien namun
jika tidak kooperatif sertakan foto di rekam medis yang dapat dibandingkan dengan
pasien tersebut.

8
 e. Jika terdapat > 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda / label
notifikasi PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA pada status pasien.
21. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat RSUD Sultan Sulaiman harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai
bagian dari proses verifikasi kematian).
b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan menggunakan 2
pengenal, satu identifikasi di pergelangan pada tangan dan satu lagi kartu kematian
pada kaki ( Jika pasien masuk ke Kamar Jenazah).
D. Macam-macam Gelang Identifikasi
Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RSUD Sultan Sulaiman adalah sebagai
berikut:

1. Gelang berwarna merah muda/pink untuk pasien berjenis kelamin perempuan.

2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki laki.
3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.
Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi tertentu.
Semua jenis alergi harus dicatat pada status pasien.

4. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh.

Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan dicatat pada
formulir pengkajian dan intervensi resiko pasien jatuh

5. Gelang berwarna ungu untuk pasien yang tidak perlu dilakukan resusitasi/do not
resucitation (DNR)
E. Melepas Gelang Identifikasi.
1. Gelang pengenal (Gelang Pink / Gelang Biru), hanya dilepas saat pasien pulang atau
keluar dari rumah sakit
2. Gelang untuk alergi (Gelang Merah), hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar
dari rumah sakit
3. Gelang untuk risiko jatuh (Gelang Kuning), hanya dilepas saat pasien sudah tidak
berisiko untuk jatuh.
4. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat/bidan yang bertugas
merawat pasien.
5. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah infeksius.
6. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi sementara
(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identifikasi
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang
identifikasi dipasang kembali.

9
F. Pelaporan Insidens/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera
melapor kepada perawat penanggung jawab pasien/kepala ruangan di ruang rawat
tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Manajemen mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa
yang memberitahukan kepada pasien/keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat
kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis

b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal

c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Misidentifikasi laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelebelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atau
tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidenss yang hampir terjadi di mana
misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
a. Kesalahan pada admission/ pendaftaran
i. Salah memberikan label
ii. Kesalahan mengisi formulir
iii. Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis
iv. Penulisan alamat yang salah
v. Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
i. Tidak adekuatnya/tidak adanya protokol verifikasi.
ii. Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
i. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa
ii. Kegagalan untuk pembacaan kembali
iii. Kurangnya kultur/budaya organisasi.
6. Jika terjadi insidenss akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini :
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Patikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat
yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah langkah yang penting
telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.
d.

10
 G. Revisi Dan Audit
1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan panitia keselamatan pasien
serta akan dilaksanakan dalam waktu selambat-lambatnya 6 bulan setelah impelementasi
kebijakan. Audit klinis ini meliputi :
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
b. Akurasi dan reabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
d. Efikasi cara identifikasi lainnya
e. Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
3. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau
dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
Algoritma Identifikasi Pasien

Pasien masuk
rumah sakit

Melalui IGD/Klinik Dirawat untuk menjalani

operasi elektif

Apakah terdapat rekam

medis sebelumnya ?
Apakah terdapat
rekammedis sebelumnya ?

Tidak
Ya
Ya Tidak

Identitas pasien diperiksa

Lengkapi identitas Lengkapi identitas
dari rekam medis. Identitas pasien diperiksa dari rekam
pasien pasien
medis.
Buatlah gelang Gelang identifikasi/
Buatlah gelang pengenal (berwarna Gelang
pengenal berwarna biru pengenal dibuat dan
biru untuk laki-laki dan pink untuk identifikasi/
untuk laki-laki dan pink diperiksa ulang pada
perempuan) berisi nama lengkap pengenal dibuat
untuk perempuan)berisi pasien.
sesuai e-KTP dan tanggal lahir dan diperiksa
nama lengkap sesuai e- Jika ada pasien Alergi, pasangkanlah
ulang pada
KTP dan tanggal lahir gelang merah jenis Alergen.
pasien.
Jika ada pasien Alergi, Jika ada pasien berisiko jatuh,
pasangkanlah gelang kuning berisi
pasangkanlah gelang
nama, tanggal lahir dan Tingkat
merahberisi jenis
Resiko Jatuh.
Alergen. Data di gelang identifikasi diperiksa
Jika ada pasien berisiko ulang pada pasien.
jatuh, pasangkanlah
gelang kuning berisi
nama, tanggal lahir dan
Tingkat Resiko Jatuh.
Data di gelang
identifikasi diperiksa
ulang pada pasien.

11
 Gelang identifikasi/ pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan pasien yang
dominan (contoh: tangan kanan )

Gelang identifikasi/ pengenal pasien diperiksa. Pasien diminta untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahirnnya sebelum menjalani prosedur, seperti :
o Pengambilan darah/sample cairan tubuh lainnya.
o Transfusi darah
o Pemberian obat obatan
o Intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya
o Transfer pasien
Prosedur pemeriksaan radiology (roentgen, MRI, dan sebagainya) Gelang identifikasi harus
diperiksa petugas radiologi dan setiap pergantian jaga oleh perawat berikutnya untuk
memastikan gelang dalam keadaan baik dan terbaca.
Ganti gelang identifikasi jika dapat kesalahan data/ rusak
Jangan mencoret atau menimpa tulisan sebelumnya dengan data baru.

Lepas gelang identifikasi saat pasien pulang/keluar dari rumah sakit

Lepas gelang risiko jatuh bila pasien sudah tidak berisiko untuk jatuh
Bila pasien meninggal lepas gelang jika sudah keluar dari kamar jenasah

Ditetapkan di : Sei Rampah

Tanggal : September 2017
DirekturRSUD Sultan Sulaiman
Kabupaten Serdang Bedagai

dr.Nanda Satria
Pembina
NIP.19700825200312 1 004

12