PANDUAN

RESIKO PASIEN JATUH

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

MATARAM
2017

1
 DAFTAR ISI

Halaman judul ........................................................................................................... 1

Daftar isi ........................................................................................................... 2
BAB I ........................................................................................................... 3
Latar belakang ........................................................................................................... 3
Definisi ........................................................................................................... 4
Tujuan ........................................................................................................... 4
Kebijakan khusus ........................................................................................................... 5
Elemen penilaian ........................................................................................................... 5
BAB II ........................................................................................................... 7
Ruang lingkup ........................................................................................................... 7
BAB III ........................................................................................................... 8
Tata laksana ........................................................................................................... 8
Prosedur ........................................................................................................... 8
Faktor Risiko Jatuh ........................................................................................................... 14
Morse Fall Scale (MFS) ........................................................................................................... 15
Skala Humpty Dumpty ........................................................................................................... 16
Ontario Modified ........................................................................................................... 18
Stratify-Sidney Scoring
Pencegahan&Manajemen ........................................................................................................... 26
Jatuh
Intervensi Keperawatan ........................................................................................................... 27
BAB IV ........................................................................................................... 31
Dokumentasi ........................................................................................................... 31

2
 BAB I

I. LATAR BELAKANG
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau yang lebih terkenal dengan istilah
Patient Safety adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
menjadi lebih aman. Komponen-komponen yang termasuk di dalamnya adalah
pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya yang aman melalui suatu
system yang dapat mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan atau KTD.
Kesadaran akan hal tersebutlah yang mendasari pelaksanaan program Patient
Safety. Dalam upaya mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan pada pasien
yang dirawat perlu ditumbuh kembangkan kepemimpinan dan budaya rumah sakit yang
mencakup keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan. Dalam sarana
pelayanan kesehatan rumah sakit terdapat berbagai pasien dengan berbagai keadaan dan
berbagai macam kasus penyakit. Tiap-tiap pasien adalah suatu pribadi yang unik dengan
berbagai kelainan dan kekhasan masing-masing.
Dalam hal kasus penyakit terdapat juga berbagai macam kondisi pasien yang
akan berpengaruh terhadap cara pemberian pelayanan dan perawatan yang diberikan
karena kondisi pasien yang sarat risiko. Salah satu risiko yang mungkin timbul adalah
pasien jatuh (fall). Untuk mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh dengan
atau tanpa cidera, perlu dilakukan pengkajian di awal maupun kemudian pengkajian
ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk risiko potensial yang
berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil tindakan untuk mengurangi
semua risiko yang telah di identifikasikan tersebut. Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat
dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan menggunakan skala jatuh.
Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien yang dibentuk oleh Rumah Sakit
Harapan Keluarga Mataram telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai
instrumen yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh.

3
 Penilaian pasien anak menggunakan Scoring Humty Dumpty dan pada pasien Geriatric
menggunakan Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring.
Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang
fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19
miliar. Menurut studi yang dilakukan oleh National Center for Patient Safety, biaya rata-
rata yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh adalah $33,785. Dengan memahami
risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya; diharapkan dapat menurunkan biaya
kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan kepuasan pasien.

II. DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

III. TUJUAN
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan
untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu
berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.
Selain itu ada beberapa tujuan penting dari panduan risiko pasien jatuh, adalah sebagai
berikut:
1. Mengidentifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh
2. Mengoptimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori
risiko jatuh
3. Membandingkan factor risiko instrinsik dan ekstrinsik jatuh
4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman factor risiko jatuh,
pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan
pasien, serta menurunkan biaya kesehatan

4
 5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan
Penanganannya
6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkiatkan
Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.

IV. KEBIJAKAN KHUSUS

Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram:
1. Melakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan
asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan,
dan lain-lain.
2. Menerapkan langkah-langkah untuk pencegahan / mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
3. Memonitor hasil penerapan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh, baik
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan.

V. ELEMEN PENILAIAN
Penilaian keselamatan yang dipakai Indonesia saat ini dilakukan dengan
menggunakan instrument Akreditasi Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh KARS.
Departemen Kesehatan RI telah menerbitkan Panduan Nasional.
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) edisi kedua pada tahun 2008
yang terdiri dari dari 7 standar, yakni:
1. Hak pasien
2. Mendididik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambunganpelayanan
4. Penggunaan metoda metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
Untuk mencapai ke tujuh standar diatas Panduan Nasional tersebut menganjurkan
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang terdiri dari:
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
5
 4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi denganpasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentangkeselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasisistem keselamatan pasien

BAB II
VI. RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup Lokasi
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Gawat darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Kamar Operasi
5. Instansi Radiologi
6. ICU
B. Ruang Lingkup Usia
1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun
2. Dewasa dari rentang usia >13-65 tahun
3. Geriatri dari usia >65 tahun

6
 BAB III
VII. TATALAKSANA
Prinsip pencegahan injury termasuk pendidikan mengenai hal-hal yang
membahayakan keamanan dan strategi pencegahan, pengontrolan lingkungan dan mesin-
mesin (keamanan aktif atau pasif dikemudian hari yang mungkin mencegah injury dari
produk atau alat yang digunakan), dan penguatan pada pengaturan diantara peralatan,
pengaman, tenaga kerja dan sebagainya.
Keamanan aktif termasuk pemberian pengaturan pada tingkah laku seseorang
yang dapat menguntungkannya. Keamanan pasif atau automatik termasuk pengaturan
yang menggunakan mesin dan peralatan dan tidak membutuhkan tingkah laku seseorang
yang spesifik untuk menjadi aktif. Kantung udara, pengaman tempat tidur adalah contoh
dari keamanan pasif. Keamanan pasif adalah lebih menguntungkan dari pada keamanan
aktif dalam pengerjaannya, karena tidak membutuhkan penjelasan atau pendidikan
kepada klien atau individu tersebut. Salah satu risiko keamanan pasien selama berada
dalam pelayanan di rumah sakit adalah kemungkinan pasien jatuh (fall).
Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar,
yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien

7
 yang dibentuk oleh Rumah Sakit Harapan Kleuarga Mataram telah menetapkan Morse
Fall Scale (MFS) sebagai instrumen yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien
dewasa yang berisiko jatuh, penilaian pasien anak menggunakan Scoring Humty Dumpty.
Dengan menghitung skor MFS pada pasien dapat ditentukan risiko jatuh dari pasien
tersebut, sehingga dengan demikian dapat diupayakan pencegahan jatuh, dan pada pasien
Geriatric menggunakan Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring.

VIII. PROSEDUR
1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian.
2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya
3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik
atau status mental.

A. Instruksi dalam melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian

1) Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan member skor pada
setiap kriteria risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk
menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.
2) Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut:
Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh
04 Rendah (R)
58 Sedang (S)
9 Tinggi (T)
3) Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur
Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:
a) Kategori risiko jatuh
b) Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d) Asesmen klinis harian

8
 4) Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang,
atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai
harus optimal.
5) Dokumentasi/pencatatan
a) Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen
Risiko Jatuh Harian
b) Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan
pencatatan status jatuh pada bagian Rencana Perawatan Interdisiplin di
sub-bagian Proteksi
6) komunikasi
a) saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan
pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat
jaga berikutnya.
7) Asesmen ulang
a) Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas
setiap harinya
b) Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan
dicatat pada Rencana Perawatan Interdisiplin

B. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan
3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat
bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak
(mechanical restraint)
7. Menggunakan sandal anti licin

9
 8. Pastikan pencahayaan adekuat
9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan
dengan dokter atau petugas farmasi jiak perlu
12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien
dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional
13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo
dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
15. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet, jika diperlukan
16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya

C. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi

1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan
a) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
b) Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan
ketat
c) Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
d) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
e) Batasi aktifitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan
keluarga
f) Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu
dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)
g) Nilai kebutuhan akan fisioterapi
h) Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian Penanganan
Keperawatan di sub-bagian Masalah Jatuh

10
 i) Pastiakan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
j) Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program
Pencegahan Jatuh
k) Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan
baik
2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman
dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai Dengan
Kategori Risiko Jatuh

Alat pengaman kategori risiko

a. *walker / wheeled walker R, S, T
b. *Tongkat (cane) / quad cane R, S, T
c. Wedge / pommel cushion (bantalan) R, S, T
d. Dudukan toilet yang ditinggalkan R, S, T
e. Karpet / tikar anti licin R, S, T
f. Alarm tempat tidur S, T
g. Lap buddy S, T
h. Gait belt S, T
i. Tempat tidur rendah (khusus) T
*penggunaan walker/cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya
sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis

D. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera

1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan:
a) Perawat segera memeriksa pasien
b) Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk menentukan evaluasi
lebih lanjut
c) Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
d) Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)

11
 e) Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm
tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
menggunakan tali pengaman (non-emergency restraint)
f) Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
g) Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani
oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang
h) Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien
mengalami kejadian utuh, termasuk cedera yang ditimbulkan
i) Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian Penanganan Keperawatan di
sub-bagian masalah
j) Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh
akan mengsisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat
yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini
ke Departemen Penanganan Risiko
k) Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir jatuh dan
menyertakannya ke laporan insidens
l) Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada
pasien dan keluarga
m) Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan Asesmen Risiko
Jatuh Harian, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat
pengaman yang sesuai

E. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada asesmen awal dengan Asesmen Risiko Jatuh Harian, pasien tergolong
kategori risiko tinggi
2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi
3. Pasien jatuh dalam situasi berikut ini:
a) Pasien mengalami delirium/disorientasi
b) Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur

F. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

12
 1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi
serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan
medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer
2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk
turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan
baik
Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur <1/2 panjang tempat
tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical
restraint)
3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh
melebihi 63,5 cm

G. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (Menggunakan Tombol)

1. Hidupkan alarm
2. Cek dengan menekan tombol alarm
3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alrm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

H. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (Menggunakan Penarikan Tali)

1. Hidupkan alarm
2. Tarik tali yang menggantung dari alarm
3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

IX. FAKTOR RISIKO JATUH

1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

13
faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated)
dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan
hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan

kondisi pasien) dengan lingkungan)

Dapat Riwayat jatuh sebelumnya Lantai basah/silau, ruang

diperkirakan/diantisipasi Inkontinensia berantakan, pencahayaan
(physiological Gangguan kognitif/psikologis kurang,kabellonggar/lepas
anticipated fall) Gangguan keseimbangan/mobilitas Alas kaki tidak pas
Usia > 65 tahun Dudukan toilet yang rendah
Osteoporosis Kursi atau tempat tidur beroda
Status kesehatan yang buruk Rawat inap berkepanjangan
Status nutrisi Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak dapat Kejang Reaksi individu terhadap obat-

diperkirakan/diantisipasi Aritmia jantung obatan
(unanticipated Stroke atau Serangan Iskemik
physiological fall) Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)

X. MORSE FALL SCALE (MFS)

Merupakan salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi

pasien yang berisiko jatuh yang perlu dilakukan. Dengan menghitung skor MFS pada
pasien dapat ditentukan risiko jatuh dari pasien tersebut, sehingga dengan demikian dapat
di upayakan pencegahan jatuh yang perlu dilakukan.

Instrumen Morse Fall Scale / Skala Jatuh Morse:

14
Parameter Status / keadaan Skor

Riwayat jatuh Tidak pernah 0

(baru-baru ini atau dalam 3 bulan
terakhir) Pernah 25

Penyakit penyerta Ada 15

(Diagnosis Sekunder)
Tidak ada 0

Alat bantu Tanpa alat bantu 0

Jalan Tidak dapat berjalan, kursi 15
roda
Tongkat penyangga (crutch), 30
walker
Pemakaian infus intravena / heparin Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan Normal 0
Lemah 10
Terganggu 20

Status mental Menyadari 0

kelemahannya
Tidak menyadari 15
kelemahannya

Tingkat risiko Skor Tindakan

Morse

Risiko rendah 0 24 Tidak ada

Tindakan
Risiko sedang 25 44 Pencegahan
Jatuh
Standar

15
 Risiko tinggi 45 Pencegahan
Jatuh Risiko Tinggi

XI. SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2

13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

Diagnosa Diagnosis Neurologi 4

Perubahan Oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, synkope, pusing dsb)
Gangguan perilaku/ psikiatri 2
Diagnose lainnya
1

Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3

dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri

Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di 4

tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/
3
bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi/perabot rumah
2
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area diluar rumah sakit
1

16
 Respon terhadap:
1. Pembedahan Dalam 24 jam 3
/sedasi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani
/Anastesia 1
pembedahan
Penggunaan multipel: sedative,
2. Penggunaan 3
hynosis, barbiturate,
medikamentosa
phenothyasin, anti depresan,
pencahar, diuretic, Narkose
Penggunaan salahsatu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya/ 2
tidak ada medikasi
1

Skor asesmen resiko jatuh : (Skor minimum 7, Skor maksimum 23)

Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor 12 : Resiko tinggi

XII. ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SIDNEY SCORING PADA PASIEN

GERIATRI

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai
Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah Ya/ tidak Salah satu
sakit karena jatuh? jawaban ya = 6

Riwayat jatuh Jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak Salah satu
mengalami jatuh dalam 2 bulan jawaban ya = 6
terakhir ini?

17
Status mental Apakah delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir jawaban ya =
tidak terorganisir, gangguan daya 14
ingat)
Status mental Apakah pasien disorientasi? Ya/ tidak Salah satu
(salah menyebutkan waktu, jawaban ya =
tempat, orang)
14
Status mental Apakah pasien mengalami Ya/ tidak Salah satu
agitasi? (ketakutan, gelisah dan jawaban ya =
cemas)
14
Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/ tidak Salah satu
kacamata? jawaban ya = 1

Apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak

penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaukoma, katarak atau
degenerasi makula?

Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya/ tidak Ya = 2

berkemih perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia)

Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat 0 Jumlahkan nilai

tempat tidur ke bantu jalan) transfer dan
kursi dan mobilitas
kembali ke
tempat tidur) Jika nilai total

0-3, maka skor

=0

Jika nilai total

18
Transfer (dari Memerlukan sedikit bantuan (1 1 Jumlahkan nilai
tempat tidur ke orang) /dalam pengawasan transfer dan
kursi dan mobilitas
kembali ke
tempat tidur) Jika nilai total

0-3, maka skor

=0
Transfer (dari Memerlukan bantuan yang nyata 2 Jumlahkan nilai
tempat tidur ke (2orang) Jika nilai total
transfer dan
kursi dan mobilitas
kembali ke
tempat tidur) Jika nilai total

0-3, maka skor

=0

Transfer (dari Tidak dapat duduk dengan 3 Jumlahkan nilai

seimbang, Jika nilai total
tempat tidur ke transfer dan
perlu bantuan total
kursi dan mobilitas
kembali ke
tempat tidur) Jika nilai total

0-3, maka skor

=0
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan Jika nilai total

Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 orang 1

(verbal/ fisik)

Menggunakan kursi roda 2

Imobilisasi 3

19
 Total skor

Keterangan skor :
0-5 = Resiko Rendah
6-16 = Resiko Sedang
17-30 = Resiko Tinggi

Tingkatan risiko jatuh terbagi menjadi risiko tinggi, sedang dan rendah. Untuk
pasien dengan risiko jatuh yang tinggi pada tempat tidur pasien dipasang kode atau lambang
berupa gambar orang yang akan jatuh dengan latar warna merah, sedangkan risiko sedang
berlatar warna kuning. Kode jatuh ini harus menempel pada tempat tidur pasien dan mudah
terlihat oleh petugas. Kode berupa gambar orang yang akan jatuh tersebut dipasang
menempel pada tempat tidur dengan maksud agar bila pasien pindah maka kode akan
terbawa bersama pasien. Apabila pasien jatuh maka petugas harus dapat segera melakukan
penanganan pasien jatuh sesuai dengan SPO yang ada. Buat pelaporan mengenai pasien
jatuh ke Tim Patient Safety. Dari laporan insiden ini nantinya akan digunakan sebagai bahan
pembelajaran untuk memperbaiki sistem sehingga dapat mengurangi atau menekan angka
KTD karena jatuh.

20
 RESIKO JATUH SEDANG

RESIKO JATUH TINGGI

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang resiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien
dan mengedukasi pasien dan atau keluarga tentang maksud pemasangan gelang tersebut.
Hal- hal umum yang perlu diperhatikan oleh perawat dalam ruang lingkup
pelayanan di rumah sakit pada pasien dengan resiko jatuh :
a. Faktor lingkungan
Perawat senantiasa memperhatikan risiko pasien jatuh diantaranya: lantai
yang licin, penerangan yang kurang, tidak ada pegangan atau tumpuan, adanya
tangga disetiap perbatasan ruangan, adanya furniture diruangan yang memungkinkan
ruang gerak pasien terbatas, alas kaki klien yang licin, tempat tidur yang disertai
21
 dengan pengaman ( hek atau side rail ). Antisipasi faktor-faktor lingkungan
dilakukan dengan mengadakan ronde lingkungan di tiap-tiap bagian. Dengan ronde
lingkungan akan ditemukan hal-hal yang mungkin akan menjadi risiko untuk
terjadinya jatuh. Bila ditemukan maka perlu dilakukan penanganan segera atau
diberitanda (merah/kuning) agar dapat terlihat oleh pasien, keluarga maupun petugas
sehingga akan lebih hati-hati. Tindakan keperawatan yang perawat ruangan lakukan
di Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram dalam melaksanakan ronde lingkungan
adalah :
Selalu meninggalkan tempat tidur dengan posisi horizontal terendah (untuk
tempat tidur dengan ketinggian yang bisa diubah-ubah) ketika perawat sudah
selesai memberikan asuhan.
Memasang penghalang tempat tidurdan memeriksa keamanannya.
Memeriksa dan menyesuaikan obyek obyek yang menonjol seperti roda tempat
tidur.
Membersihkan dan memindahkan alat-alat yang tidak dibutuhkan lagi.
Menganjurkan untuk menggunakan pegangan sepanjang dinding koridor pada
saat berjalan.
Mengobservasi pasien ambulasi dengan baik akan adanya tanda-tanda
kelemahan atau gaya berjalan yang tidak stabil.
Memastikan bahwa ada cukup cahaya,terutama di waktu senja dan malam hari.
b. Faktor pasien
Faktor pasien yang menjadi perhatian perawat ruangan di Rumah Sakit
Harapan Keluarga Mataram antara lain: obat yang digunakan pasien (multi
pharmacy), penglihatan, perubahan status mental atau perilaku pasien, kekurangan
cairan dan elektrolit, kelemahan fisikatau anggota gerak, riwayat atau penyakit yang
sedang diderita dan lainnya. Untuk mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien
jatuh dengan atau tanpa cidera perlu dilakukan pengkajian di awal maupun
kemudian pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk
risiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil
tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telah diidentifikasikan tersebut.
Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar,
yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Resiko jatuh dapat terjadi karena beberapa
hal, diantaranya :

22
 Salah memperkirakan jarak daritempat tidur ke lantai.
Merasa lemah atau pusing pada saatmencoba untuk bangun.
Merubah posisi terlalu cepat dankehilangan keseimbangan ketikamencoba untuk
bangun dari kursi. Hal ini umum terjadi khususnya pada pasien lanjut usia.
Tidak mengenal lingkungan sekelilingnya.
Meminum obat yang membuat kesadaran mereka terhadap lingkungan berkurang.
Berada di tempat gelap.
Gangguan status mental (misalnya:Bingung atau disorientasi)
Gangguan mobilitas (misalnya: gangguan berjalan, kelemahan fisik, menurunnya
mobilitas tungkai bawah,gangguan keseimbangan)
Riwayat jatuh sebelumnya
Obat-obatan (sedatif dan penenang,obat-obatan yang berlebihan)
Berkebutuhan khusus dalam haltoileting (memerlukan bantuan untukbuang air,
mengalami inkontinensia,diare dan tidak dapat menahan keinginan buang air)
Usia lanjut.

Antisipasi dari faktor pasien adalah melibatkan keluarga / penunggu

pasiendalam pencegahan jatuh ini, mengajak untuk terlibat dan berperan aktif.
Mengajarkan hal -hal atau tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah pasien
jatuh, misalnya tidak meninggalkan pasien sendiri, menutup pengaman tempat tidur
dan anjurkan keluarga untuk memberitahukan perawat bila akan meninggalkan
pasien. Segala upaya pencegahan jatuh telah perawat lakukan dalam upaya
meminimalkan dan tidak terjadinya pasien jatuh.

c. Penerapan SPO oleh perawat

Perawat sebagai anggota inti tenaga kesehatan yang jumlahnya terbesar
dirumah sakit (sebesar 40 60%) dan pelayanan keperawatan yang diberikan
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, memiliki peran kunci dalam
mewujudkan keselamatanpasien. Dengan latar belakang pendidikan Diploma III
Keperawatan dan S1 Keperawatan, perawat ruangan sudah dapat menerapkan dengan
baik dalam melaksanakan Standar Prosedur Operasional: Identifikasi Risiko Pasien
Jatuh.
Dengan Menggunakan Skala Jatuh Morse, hal ini diketahui bahwa perawat
langsung akan menilai pasien baru diruangan dengan menggunakan skala jatuh
23
Morse dan setelah diperoleh nilainya maka akan memasang kode jatuh tersebut.
Perawat di ruangan sudah memahami tanggung jawab dalam hal : Memberikan
informasi pada pasien dan keluarga tentang kemungkinan kemungkinan resiko :
Melaporkan kejadian-kejadian takdiharapkan (KTD) kepada yang berwenang
Berperang Aktif dalam melakukan pengkajian terhadap keamanan dan kualitas
atau mutu pelayanan
Meningkatkan komunikasi dengan pasien dan tenaga kesehatan professional
lainnya
Mengusulkan peningkatan kemampuan staf yang cukup
Membantu pengukuran terhadap peningkatan Patient Safety
Meningkatkan standar baku untuk program pengendalian infeksi
(infectioncontrol)
Mengusulkan SOP dan protocol pengobatan yang dapat memimalisasi kejadian
error
Berhubungan dengan badan-badan profesional yang mewakili para dokter ahli
farmasi dan lain-lain
Meningkatkan cara pengemasan dan pelabelan obat
Berkolaborasi dengan system pelaporan nasional untuk mencatat, menganalisa
dan mempelajari kejadian-kejadian tak diharapkan (KTD)
Mengembangkan mekanisme peningkatan kesadaran, sebagai contoh untuk
pelaksanaan akreditasi
Karakteristik dari pemberi pelayanankesehatan menjadi tolok ukur terhadap
excellence dalam Patient Safety
Dalam buku "Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving
Quality of Care" disebutkan upaya-upaya untuk mengurangi terjadinya kejadian
pasien terjatuh di rumah sakit, yaitu:
Membiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya.
Menunjukkan pada pasien alat bantu panggilan darurat.
Posisikan alat bantu panggil darurat dalam jangkauan.
Posisikan barang-barang pribadi dalam jangkauan pasien.
Menyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi, kamar dan lorong.
Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien
sedang beristirahat, dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika
pasien tidak tidur.
Posisikan rem tempat tidur terkunci pada saat berada di bangsal rumah sakit.
Menjaga roda kursi roda di posisi terkunci ketika stasioner.
24
 Gunakan alas kaki yang nyaman, baik, dan tepat pada pasien.
Gunakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan.
Kondisikan permukaan lantai bersih dan kering. Bersihkan semua tumpahan.
Kondisikan daerah perawatan pasien rapi.
Ikuti praktek yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur
dan meninggalkan tempat tidur.
XIII. PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2. Sediakan pencahayaan yang adekuat
3. Alas kaki anti-licin
4. Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat
tidur
5. Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan
6. Bel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak
dan cara penggunaannya
7. Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak
dan cara penggunaannya
8. Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitif
9. Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur
berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)
10. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
11. Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci
12. Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasien
13. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
14. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna dipergelangan tangan, tulisan/tanda di
depan kamar pasien)
15. Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan ke kamar mandi dan perawatan
16. Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan pasien
hangat dan nyaman
17. Konsultasikan dengan tim manajemen jatuh dan farmasi (tinjau ulang medikasi)
18. Alarm di tempat tidur
19. Alarm di kursi roda
20. Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
21. Karpet di samping tempat tidur
22. Tempat tidur rendah
23. Evaluasi oleh tim interdisiplin
24. Untuk pasien yang beresiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan,
gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan
pelindung kepala
25
 25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan
26. Music relaksasi
27. Program olahraga / aktivitas
28. Transfer ke sisi yang lebih stabil
29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh
30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas
31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien
32. Meminimalisir gangguan / ditraksi
33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker
34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan

XIV. STRATEGI RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

1. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh, yaitu :
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
d. Jangan ragu untuk meminta bantuan
e. Barang-barang pribadi berada dalm jangkauan
f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
g. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur

2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu :

a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis

3. Strategi pada factor lingkungan untuk mengurangi risiko jatu, yaitu :

a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau / memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien

4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

26
 a. Nilai, apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
b. Nilai tanda vital
c. Nilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dalam status pasien (rekam medic)
f. Laporkan kejadian kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

5. Edukasi pasien/keluarga
a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai factor risiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai factor risiko jatuh di lingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai pengguna alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

Definisi dan Klasifikasi

1. Kejadian jatuh tak disengaja : kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya
terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat
diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko
jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.
2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik
tidak dapat diidentifikasi.
3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan) : kejadian jatuh yang terjadi pada
pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)
4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh
a. Perasaan takut jatuh
b. Serangan Isemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
c. Penyakit Parkinson
d. Riwayat patah tulang / fraktur
e. Deformitas muskuloskletal atau miopati
f. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi
g. Gangguan pendengaran
h. Dehidrasi
i. Riwayat jatuh sebelumnya
j. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)
27
 k. Kesulitan dalam memahami instruksi
l. Aritmia jantung
m. Storke
n. Delirium
o. Depresi
p. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas
q. Gangguan penglihatan
r. Vertigo / pusing
s. Hipoglikemia
t. Konsumsi obat-obatan multiple
u. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic
v. Keterbatasan bahasa

BAB VI
XV. DOKUMENTASI

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

BULAN: SKOR TGL TGL TGL TGL
Faktor risiko (berikan tanda pada keluhan yang dimiliki pasien
Usia>70 tahun

28
Lingkungan asing (tidak familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir
Delirium/disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil/keterbatasan gerak
Inkontinensia uri
Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan/pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktifitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini:
Total skor
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
kardiovaskuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat:
*Walker/Wheeled Walker (R,S,T)
*tongkat/ Quad Cane (R,S,T)
Wedge/Phommel Cushion(bantalan) (R,S,T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R,S,T)
Karpet/tikar anti licin (R,S,T)
Lap Buddy (S,T)
Alarm tempat tidur (S,T)
Gait Belt (S,T)
Kategori risiko jatuh (R,S,T)
Inisial petugas

NAMA_____________________________________________KAMAR:________________

Kategori Risiko Jatuh:

0 4 = risiko rendah (R)
5 8 = risiko sedang (S)
9 = risiko tinggi (T)

29
 CHECKLIST ALAT PENGAMAN

Kursi Roda
Rem Pengaman kursi roda
Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer
Bantalan kaki Mudah untuk disesuaikan dan diposisikan
Pedal kaki Mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa
terganggu
Roda Tidak bengkok atau melengkung
Anti-tip Terpasang dengan baik
Kursi roda listrik
Kecepatan Diatur pada kecepatan paling rendah
Klakson Bekerja dengan baik
Listrik Kabel tidak tersingkap
Tempat tidur
Pegangan sisi tempat tidur Mudah dinaikkan dan diturunkan
Terkunci dengan aman saat dinaikkan
Roda Hanya digunakan untuk mobilitas
Rem Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
Mekanik Mengamankan tempat tidur saat dioperasikan
Meja samping tempat tidur Pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan
Roda terkunci dengan baik
Letaknya disamping tempat tidur, menempel di dinding
Tiang infus
tiang Mudah dinaikkan dan diturunkan

30
 Stabil, tidak mudah goyang
roda Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
Tumpuan kaki (footstools)
Kaki kursi Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki
Stabil, tidak goyang
Bagian atas kursi Permukaan tidak licin
Bel panggilan/pencahayaan
Operasional Lampu di luar kamar
Alarm berbunyi di pos perawat
Nomor kamar muncul di monitor intercom
Sinyal panel kamar
akses Mudah diraih saat di kamar mandi
Dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur
Walker/cane
keamanan Ujung karet pada alat berfingsi dengan baik
Stabil
Toilet berjalan
Roda Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
Stabil saat pasien duduk diatasnya
Rem Mengamankan toilet saat dioperasikan
Kursi beroda
Kursi Tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir
terjatuh/terjungkal
Roda Mudah berputar/diarahkan
Rem Dioperasikan saat kursi dalam posisi diam
Pengaman kursi
Tumpuan kaki Dapat dilipat/dilepas dengan mudah
Diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk
mencegah terjungkal ke depan/merosot
Posisi nampan Dalam posisi aman

31
 ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Pengamat :________________________________ Tanggal:___________

Unit :________________________________ Pukul :___________

1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir:

Tidak pernah =0
Ya = 25
Skor:______

2. Penyakit penyerta (Diagnosis Sekunder):

Tidak =0
Ya = 15
Skor:______

3. Alat bantu:
Tidak ada/tirah baring/perawat =0
Tongkat/alat penopang = 15
Perabot = 30
Skor:______

4. Terpasang infuse:
Tidak =0
Ya = 20
Skor:______

5. Gaya berjalan:
Normal/tirah baring/kursi roda =0
Lemah = 10
Terganggu = 20
Skor:______

6. Status mental:
Sadar akan kemampuan diri sendiri =0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki = 15
Skor:______

Skor Total:_________
32
Kategori:
Tidak berisiko 0 24
Risiko rendah 25 44
Risiko tinggi 45

Intervensi:
- Pencegahan jatuh
- Rencana per-pasien

Tanda tangan:___________________

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RIDIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk Rumah Sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh psikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat atau alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan
skor 0.

Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infuse, berikan skor 20; jika tidak, berikn skor 0.

33
Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal; berikan skor 0.

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.
Jika pasien mempunyai over estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan sebenarnya, berikan skor 0.

Asesmen risiko jatuh morse ini dilakukan saat pasien masuk Rumah Sakit bersamaan
dengan asesmen inisial/awal.

34
 Strategi Intervensi
Strategi Intervensi
Kategori
Lingkup area risiko
Risiko
Intervensi Perubahan
Sering Kelemahan Gangguan Medikasi
T S R status depresi
jatuh otot mobilitas multipel
mental
tempat tidur rendah
Alas kaki anti-licin
Bantu pasien untuk turun dari tempat
tidur
Tempat tidur beroda berada dlam posisi
terkunci
Berikan alat bantu sesuai kebutuhan
pasien
Pengaturan ruangan untuk pasien risiko
tinggi
Karpet/tikar anti-licin
Peninjauan ulang medikasi
Program olahraga
Edukasi toileting
Tanda pengenal (gelang berwarna di
pergelangan tangan)
Kasur yang memiliki batas pinggir
Pelindung pinggul
Alarm tempat tidur
Catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/dokter yang memeriksa

Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat
membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.

TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN

1. Pemimpin senior
2. Pemimpin teknis
3. Pemimpin klinis
4. Pemimpin harian
5. Rekreasi

35
 6. Rehabilitasi medik dan fisioterapi
7. Kegiatan sosial
8. Ahli gizi
9. Instalasi Gawat Darurat
10. Farmasi
11. Kepala perawat
12. Perawat staf, peserta didik perawat

SUMBER LITERATUR

PENCEGAHAN JATUH
Lingkup
Rumah sakit

e. pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
h. Pantau efek obat-obatan
i. anjuran ke kamar mandi secara rutin
j. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
k. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

2. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
b. Beri penanda berupa gelang bewarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan
pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien
bangun), dan secara periodic (saat malam hari)
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan :
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
36
 iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

Strategi Rencana Keperawatan

6. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh, yaitu :
i. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
j. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
k. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
l. Jangan ragu untuk meminta bantuan
m. Barang-barang pribadi berada dalm jangkauan
n. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
o. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
p. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur

7. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu :

g. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
h. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
i. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
j. Kurangi suara berisik
k. Lakukan asesmen ulang
l. Sediakan dukungan emosional dan psikologis

8. Strategi pada factor lingkungan untuk mengurangi risiko jatu, yaitu :

g. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
h. Posisi tempat tidur rendah
i. Lantai tidak silau / memantul dan tidak licin
j. Pencahayaan yang adekuat
k. Ruangan rapi
l. Sarana toilet dekat dengan pasien

9. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

h. Nilai, apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
i. Nilai tanda vital
j. Nilai adanya keterbatasan gerak
k. Pantau pasien dengan ketat
l. Catat dalam status pasien (rekam medic)
m. Laporkan kejadian kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens
n. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

37
10. Edukasi pasien/keluarga
b. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai factor risiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai factor risiko jatuh di lingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
iv. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai pengguna alat bantu
v. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
vi. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

38