R U M A H S A K IT U M U M S A R IL A H U S A D A

J l. V e te r a n n o 4 1 -4 3 S r a g e n T e lp . ( 0 2 7 1 ) 8 9 1 5 3 8 F a x . ( 0 2 7 1 ) 8 8 2 4 2 3 0
e m a il. r s s a r ila h u s a d a @ g m a il. c o m

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA

NOMOR : 004/PER/DIR/RSSH/X/2016

TENTANG

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO PASIEN JATUH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan sasaran keselamatan pasien

terhadap risiko pasien jatuh di Rumah Sakit Umum Sarila
Husada maka diperlukan pemahaman dan pelaksanaan terhadap
risiko jatuh serta tanggung jawab rumah sakit sesuai peraturan
yang berlaku;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a maka perlu ditetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum
Sarila Husada tentang Panduan Manajemen Risiko Pasien Jatuh;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis /
Medical Record;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/X/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
ME MUTUSKAN :

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA

HUSADA TENTANG PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
 PASIEN JATUH

Kesatu : Panduan Manajemen Risiko Pasien Jatuh sebagaimana dimaksud

dalam DIKTUM KESATU sebagaimana terlampir dalam
Lampiran Peraturan ini

Kedua : Panduan Manajemen Risiko Pasien Jatuh sebagaimana dimaksud

dalam DIKTUM KEDUA digunakan sebagai acuan dalam
melakukan pencegahan pasien jatuh.

Ketiga : Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sragen
Pada tanggal : 20 Oktober 2016

Direktur Rumah Sakit Umum

Sarila Husada

drg. Evelina Yuliani, MPH

 LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA
NOMOR : 004/PER/DIR/RSSH/X/2016
TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO PASIEN
JATUH

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO PASIEN JATUH

BAB 1
DEFINISI

A. Latar Belakang
Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di rumah sakit yang sering terjadi dan
dapat mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse
event kedua terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan
pengobatan/medication errors (AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak
kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah
sakit (RS). Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi pemerintah
dalam pelayanan pasien di RS melalui Peraturan Menteri Kesehatan No.
1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
diperbaharui dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien
Karena pasien yang dirawat di rumah sakit memiliki risiko jatuh dan kejadian jatuh
memberikan kontribusi cedera selama pasien dirawat di rumah sakit, maka rumah sakit
perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi
risiko cedera bila sampai jatuh serta mengkondisikan lingkungan fisik yang sesuai.
Pencegahan pasien jatuh merupakan tanggung jawab seluruh karyawan yang ada di
Rumah Sakit Umum Sarila Husada dan keberhasilan dari pencegahan dan pengelolaan
pasien jatuh ini memerlukan pendekatan yang menyeluruh dari berbagai macam
disiplin.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menurut asal penyebab :
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan berdasarkan analisa sebelum pasien
jatuh
1. Dapat diperkirakan (anticipated)
2. Tidak dapat diperkirakan (unanticipated).
 Tabel I.1. Faktor faktor Risiko Pasien Jatuh
Intrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien)
Dapat 1. Riwayat jatuh sebelumnya
diperkirakan 2. Inkontinensia
3. Gangguan
kognitif/psikologis
4. Gangguan
keseimbangan/mobilitas
5. Gangguan pendengaran
6. Usia > 65 tahun
7. Osteoporosis
8. Penyakit Parkinson
9. Stroke
10. Status kesehatan yang buruk
11. Perasaan takut jatuh
12. Delirium/agitasi
13. Depresi
14. Riwayat jatuh sebelumnya
15. Riwayat patah tulang
/fraktur
16. Gangguan gaya berjalan
atau mobilitas
17. Gangguan penglihatan
Tidak dapat 1. Kejang
diperkirakan 2. Aritmia jantung
3. Dehidrasi
4. Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
5. Pingsan
6. Vertigo / pusing
7. Serangan jatuh (Drop
Attack)
8. Hipoglikemia
Ekstrinsik ( berhubungan
dengan lingkungan )
1. Lantai basah/silau,
ruang berantakan,
pencahayaan kurang,
kabel longgar/lepas
2. Alas kaki tidak pas
3. Dudukan toilet yang
rendah
4. Kursi atau tempat tidur
beroda
5. Rawat inap berkepan-
jangan
6. Peralatan yang tidak
aman
7. Peralatan rusak
8. Tempat tidur ditinggal-
kan dalam posisi tinggi
9. Penggunaan alat
penahan diri/ pengekang
(restraint)
Reaksi individu terhadap
obat-obatan

B. Definisi
1. Pasien jatuh adalah jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai atau tempat lainnya
yang lebih rendah pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak
disebabkan oleh penyakit stroke, epilepsi, dll atau bahaya karena terlalu banyak
aktifitas.
2. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja
(misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini
tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak
 dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan
menyediakan lingkungan yang aman.
3. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab
fisik tidak dapat diidentifikasi.
4. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi
pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen
risiko jatuh).

C. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
Asesmen Risiko Jatuh.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif
 BAB II
RUANG LINGKUP

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan: IRNA,
HCU dan ICU. Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua
pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki
peran untuk mencegah pasien jatuh
Panduan ini diterapkan kepada :
A. Pasien Rumah Sakit Umum Sarila Husada : pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat
Darurat (IGD), dan pasien rawat jalan.
B. Pelaksana Panduan Rumah Sakit Umum Sarila Husada : tenaga kesehatan (medis,
perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat (staf
administratif, pekarya dan staf pendukung lainnya) yang bekerja di rumah sakit.
 BAB III
KEBIJAKAN

A. Semua pasien baru rawat inap harus dilakukan pengkajian/penilaian risiko jatuh.
B. Setiap pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum Sarila Husada dilakukan
asesmenulang risiko jatuh bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
C. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap hari setelah perawatan
di Rumah Sakit Umum Sarila Husada.
D. Pengurangan risiko jatuh dilakukan dengan memberikan identifikasi pada setiap pasien
yang berisiko jatuh, memberikan intervensi serta memberikan lingkungan yang aman
terhadap seluruh pasien.
E. Semua pasien rawat inap yang berisiko jatuh harus mendapatkan informasi tentang
risiko pasien jatuh.
F. Rumah Sakit Umum Sarila Husada menetapkan petugas penanggung jawab terhadap
pencegahan risiko jatuh pasien adalah perawat penanggung jawab pasien ( PPJP).
G. Identifikasi pasien dengan faktor risiko jatuh sedang dan tinggi dilakukan dengan
menempelkan stiker berwarna kuning, papan penanda risiko jatuh pada pintu kamar
atau tempat tidur pasien.
H. Seluruh pasien rawat inap baik berisiko rendah, sedang ,atau tinggi harus dilakukan
intervensi pencegahan jatuh sesuai dengan status rekam medis penanganan risiko
jatuh.
I. Perawat Penanggung Jawab Pasien membuat strategi rencana keperawatan untuk
pasien risiko jatuh, strategi untuk mengurangi kejadian jatuh fisiologis dan faktor
lingkungan, manajemen setelah kejadian jatuh, serta memberikan edukasi pasien
tentang pencegahan risiko jatuh.
J. Rumah Sakit menetapkan bahwa pencatatan perkembangan skor pasien risiko jatuh, di
catat pada form grafik pencegahan pasien jatuh.
K. Semua kegiatan risiko jatuh didokumentasikan di rekam medis.
 BAB IV
TATALAKSANA

A. PELAKSANA
1. Petugas penanggung jawab:
Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
2. Perangkat kerja
a. Status Rekam Medis Pasien
b. Tanda risiko pasien jatuh (stiker FALL RISK)
c. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
d. Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
e. Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
B. Asesmen Risiko Jatuh
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall
Scale (dewasa), Humty Dumty (anak), Ontario Modified Stratify (Sidney
Scoring) untuk pasien lanjut usia segera di Instalasi Gawat Darurat dan paling
lambat 24 jam dari pasien masuk di ruang rawat inap serta mencatat hasilnya
pada form asesmen risiko jatuh.
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh
pada pasien.
2. Asesmen ulang
a. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh pada saat transfer ke
unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh dan Rencana Keperawatan
Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor <
25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

3. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut :
Tabel IV.1: Asesmen Risiko Jatuh Morse
Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh
0 24 Rendah (R)
25 44 Sedang (S)
45 Tinggi (T)
 Tabel IV.2:Assessmen risiko jatuh Humpty Dumpty (bayi dan anak anak)

Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh

7 11 Rendah (R)
12 23 Tinggi (T)

Tabel IV.3:Assessmen risiko jatuh Sidney Scoring (pasien lanjut usia)

Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh

05 Rendah (R)
6 - 16 Sedang (S)
17-30 Tinggi (T)

4. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan

menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:
a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d. Asesmen Klinis Harian
5. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi
harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
6. Pencegahan pasien jatuh di Rawat Jalan didasarkan pada observasi pasien secara
langsung dalam hal :
a. Penggunaan alat bantu (kruk/tongkat, kursi roda/perabot)
b. Gaya berjalan (lemah/terganggu)
Apabila terdapat salah satu kategori di atas dianggap termasuk pasien berisiko
jatuh, dan akan dipasangkan stiker berwarna kuning dengan bertuliskan FALL
RISK pada dada sebelah kiri pasien oleh petugas yang melakukan observasi
( satpam ).

C. Intervensi Pencegahan Jatuh

1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan

tempat tidur tepasang dengan baik

c. Ruangan rapi
d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
h. Pantau efek obat-obatan
 i. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2. Kategori risiko sedang dan tinggi:
a. Menyarankan kepada pasien dan keluarga untuk jangan ragu untuk meminta
bantuan kepada petugas
b. Memposisikan bel panggilan serta barang keperluan pasien berada dalam
jangkauan dan mudah dilihat (bila tersedia)
c. Memposisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
d. Memastikan celana panjang dan sarung yang dipakai pasien diatas mata kaki
e. Membantu pasien pada saat aktifitas, jika diperlukan
f. Pasangkan pegangan tempat tidur
g. Memberikan tanda di depan kamar pasien / tempat tidur untuk identifikasi pasien
risiko jatuh : Pencegahan Jatuh
h. Untuk kamar dengan satu pasien saja label / stiker ditempelkan di pintu,
i. Untuk kamar dengan lebih dari satu pasien label ditempel di tempat tidur pasien.
j. Menganjurkan ke kamar mandi secara rutin
k. Menggunakan alat pengikat bila diperlukan
l. Melakukan orientasi kamar inap kepada pasien
m. Memberikan penanda tambahan berwarna kuning di gelang identitas pasien
n. Mengusahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
3. Untuk pasien anak intervensi pasien jatuh mengikuti SPO pencegahan jatuh anak
(Humpty Dumpty)
4. Untuk pasien lansia intervensi pasien jatuh mengikuti SPO pencegahan jatuh Sidney
Scoring.

D. Pengelolaan Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera

Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh baik dewasa dan anak anak, dilakukan
prosedur berikut :
1. Pasien diselamatkan terlebih dahulu dan angkat / bantu / tempatkan kembali pasien
pada tempat tidurnya
2. Mengkaji kondisi pasien :
a. Airway Breathing circulation (ABC)
b. Tanda vital
c. Trauma / Cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)
1) Lakukan penanganan segera untuk keadaan emergency
2) Mengamankan tempat kejadian, antara lain mengeringkan lantai apabila basah
3) Lapor ke DPJP atau Dokter Jaga untuk melakukan evaluasi lebih lanjut
4) Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
5) Mengusahakan agar pasien bisa dipindahkan ke kamar yang lebih dekat
dengan pos perawat (nurse station)
6) Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, dapat dipertimbangkan
untuk mengunakan tali pengaman
 7) Risiko jatuh pasien dewasa dan anak anak akan dinilai ulang menggunakan
Lembar Pencegahan Pasien Jatuh sesuai kategorinya, lalu akan ditentukan
intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai. Pantau keadaan pasien
setelah jatuh.
a) Nilai tingkat kesadaran pasien.
b)Periksa tekanan darah, frekuensi nadi dan pernafasan.
c) Evaluasi perdarahan jika terjadi luka

8) Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami
kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan dan komunikasikan tentang :
a) Keadaan umum pasien
b) Tindakan yang sudah dan akan dilakukan
c) Keluarga diminta segera melaporkan keperawat jika menjumpai keadaan
yang mengkhawatirkan seperti :
i. Kesadaran menurun
ii. Pasien kesakitan
9) Petugas yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan
membuat laporan kejadian/insidens dan meneruskan laporan insidens ini ke
Tim Patient Safety.
10) Laporkan kejadian sesuai dengan pedoman pelaporan Patient Safety

E. Penyediaan lingkungan yang aman, antara lain :

1. Mengikat kabel-kabel dengan rapi dan menjauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan
pasien
2. Jalur berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu / bebas obstruksi dan tidak
licin
3. Lantai terbebas dari kerusakan (tidak berlubang, retak)
4. Bahan pembersih lantai disesuaikan dengan jenis lantai dan tidak mengakibatkan
lantai licin
5. Lampu dan papan-papan penunjuk bersih dan jelas agar pasien, pengunjung dan
staf bisa melihat daerah yang berpotensi bahaya
6. Membersihkan segera tumpahan dan menempatkan tanda pada lantai yang basah
7. Mengunci pintu ruangan yang tidak digunakan
8. Menyediakan pegangan tangan

F. Edukasi pasien dan keluarga

1. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
2. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan
pasien.
a. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
b. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
c. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek
samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
(dilengkapi dgn yg lansia)

Pasien masuk rumah

sakit

Asesmen Risiko jatuh Morse Asesmen Risiko jatuh Humty Dumpty

dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan
dengan asesmen awal asesmen awal

Skrining farmasi dan

atau fisioterapi pada
pasien dengan
faktor risiko

a. Lakukan orientasi kamar inap kepada

pasien Asesmen Ulang
b. Posisikan tempat tidur serendah Risiko Jatuh
mungkin, roda terkunci, kedua sisi Morse
pegangan tempat tidur tepasang Dua kali sehari
dengan baik Saat transfer ke
c. Ruangan rapi unit lain
Tindakan d. Benda-benda pribadi berada dalam Saat terdapat
pencegahan jangkauan (telepon genggam, tombol perubahan kondisi
panggilan, air minum, kacamata) pasien
umum(semua e. Pencahayaan yang adekuat Adanya kejadian
pasien) (disesuaikan dengan kebutuhan jatuh
pasien)
f. Alat bantu berada dalam jangkauan
(tongkat, alat penopang)
g. Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
h. Pantau efek obat-obatan
i. Beri edukasi mengenai pencegahan
jatuh pada pasien dan keluarga

1. Sarankan untuk minta bantuan

2. Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan pasien
3. Memposisikan tempat tidur serendah mungkin, roda
terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang
dengan baik
4. Memastikan celana panjang dan sarung yang dipakai
Pencegahan pasien diatas mata kaki
kategori 5. Membantu pasien pada saat aktifitas, jika diperlukan
6. Pasangkan pegangan tempat tidur
Risiko sedang
7. Pastikan label resiko jatuh terpasang pada
dan tinggi kamar/tempat tidur pasien
8. Bantu pasien ke kamar kecil secara teratur dan segera
9. Pasangkan tali pengaman/restrain bila perlu
10. Melakukan orientasi kamar inap kepada pasien
11. Pastikan stiker resiko pasien jatuh terpasang pada
gelang pasien
12. Mengusahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan
pos perawat (nurse station)
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Form asesmen risiko pasien jatuh dewasa (MORSE FALL SCALE)

2. Form asesmen risiko jatuh pasien anak (HUMPTY DUMPTY)
3. Form asesmen risiko jatuh pasien lanjut usia (SYDNEY SCORE)
4. Form asesmen risiko jatuh harian
5. Lembar Pencegahan Pasien Jatuh
6. Form Laporan Kejadian
7. Dokumentasi pemberian informasi risiko pasien jatuh
Tabel IV.1 : Asesmen Risiko Jatuh Morse (Pasien Dewasa)

Penilaian Risiko Jatuh Skor

Riwayat Jatuh :
(tidak termasuk Jatuh satu kali atau lebih dalam kurun waktu 6
25
kecelakaan kerja bulan terakhir
atau rekreasional)

Agitasi / Konfusi 15
Status Mental
Demensia 15
Efek dariobat-obat analgesik / sedatif, dll 10
Medikasi Riwayat Operasi dengan GA / RA dalam 24 jam
Skor Risiko Jatuh

20
terakhir
Terganggu 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal 0
Benda
disekitar;
Mobilitas 30
kursi, dinding
PenggunaanAlat Bantu dll
Kruk,
Tongkat, 15
Tripod, dll
Kondisi Medis Diagnosis Sekunder 15
Terapi intravena kontinyu 20
SKOR TOTAL 195

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 24
 Petunjuk Penggunaan Asesmen Risiko Jatuh Morse (Pasien Dewasa)

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh
fisikologis dalam 6 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor
25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika
pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya (agitasi / konfusi) , berikan skor
15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Mobilitas :
1. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan,berikan skor 30.Jika pasien menggunakan
tongkat /alat penopang, berikan skor 15.Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan
skor 0
2. Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan
mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total untuk menjaga keseimbangan
dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya
pendek; berikan skor 20.
3. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat
kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
4. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Kondisi Medis:
1. Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor
0.
2. Terpasang infus (terapi intra vena) :Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak,
berikan skor 0.
Tabel IV.2 : Asesment Risiko Jatuh Humpty Dumpty (Pasien Anak)

Penilaian Risiko Jatuh

Skor
(Dinilai Oleh Perawat Primer)
0-3 Tahun 4
4-7 Tahun 3
USIA
8-12 Tahun 2
13-14 Tahun 1
LAKI-LAKI 2
JENIS KELAMIN
PEREMPUAN 1
Diagnosis Neurologi dan atau gelisah 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
3
DIAGNOSIS dehidrasi, anemia, anoreksia, sincope, pusing,dll
Gangguan perilaku/psikatri 2
Diagnosis lain 1
GANGGUAN Belum punya kontrol diri 3
Lupa akan kondisi sakitnya 2
Skor Risiko Jatuh

KOGNITIF Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Riwayat jatuh dari tempat tidur sebelumnya 4
Pasien pernah jatuh selain dari tempat tidur 3
FAKTOR
Pasien jatuh saat ditempatkan ditempat tidur
LINGKUNGAN 2
sendiri
Pasien jatuh berada di luar rumah 1
Respon terhadap
Dalam 24 jam 3

Pembedahan/sedas Dalam 48 jam 2

i/ anastesi > 48 jam /tidak menjalani
1
pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan multiple sedative,obat hipnosis,

Penggunaan barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, 3

medikantosa diuretik, narcose.

Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lain/tidak ada medikasi 1
SKOR TOTAL

SKOR 7-11 = RISIKO RENDAH

SKOR 12 23 = RISIKO TINGGI

Petunjuk Penggunaan Asesment Risiko Jatuh Humpty Dumpty (Pasien Anak)

1. Penilaian risiko jatuh (oleh perawat primer):

 USIA
Jika usia pasien 0-3 th beri skor 4, jika usia 4-7th beri skor 3, jika usia 8-12 beri
skor2, jika usia 13-14 beri skor1.
JENIS KELAMIN
Untuk pasien anak laki-laki beri skor 2 dan perempuan skor 1
DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis (meningitis, encephalitis, kejang, dll) dan atau gelisah Skor=4,
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anorexia, sincope,
pusing,dll) skor=3, Gangguan psikiatri/perilaku skor=2, Diagnosis lain skor=1
GANGGUAN KOGNITIF
Bila pasien anak belum punya kontrol diri beri skor3, bila pasien anak lupa akan
kondisi sakitnya beri skor2, dan bila pasien anak mampu berorientasi terhadap
kemampuannya sendiri beri skor1.
FAKTOR LINGKUNGAN
Bila pasien anak riwayat jatuh dari tempat tidur sebelumnya beri skor4, bila pasien
anak pernah jatuh selain di tempat tidur beri skor 3, bila pasien anak jatuh saat
ditempatkan di tempat tidur sendiri beri skor2, dan bila pasien anak jatuh saat berada
di luar rumah beri skor1.
RESPON TERHADAP TINDAKAN OPERASI (anastesi, sedasi)
Bila pasien anak mendapatkan tindakan operasi dan dianastesi dalam dalam 24 jam beri
skor3, bila pengaruh anastesi dalam 48jam beri skor2, dan bila pengaruh anastesi
>48jam/tidak menjalani operasi beri skor
PENGGUNAAN OBAT
Bila pasien anak menggunaan multiple sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenitiazin,
antidepresan, pencahar, diuretic, narkose beri skor3, bila pasien anak menggunakan
salah satu obat diatas beri skor2, dan bila pasien anak mengkonsumsi obat lain yang
tidak termasuk di atas atau tidak menggunakan obat beri skor1.

2. Jumlahkan seluruh skor risiko jatuh dan kualifikasi risiko jatuh sebagai berikut :
SKOR 7-11 = RISIKO RENDAH
SKOR 12 23 = RISIKO TINGGI
Tabel IV.3 : DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH
Nama Pasien: ................... No. Rekam Medis: .....................
Umur/ Jenis Kelamin: ...... Kelas/ Kamar: ............................
Diagnosis: ........................ Tanggal/ Jam: .............................
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
()
1 Faktor risiko pasien jatuh Gangguan Pendengaran
Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam psroses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/
pusing/ delirium/ disorientasi lingkungan
2 Tingkatan risiko jatuh Rendah/ sedang/ tinggi
3 Tindakan pencegahan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang
risiko jatuh perawatan (Letak bel, posisi tempat tidur dengan
posisi terendah dan roda terkunci, letak kamar
mandi)
Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side
cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila
membutuhkan sesuatu)
4 Tujuan Tindakan Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani
pencegahan risiko jatuh perawatan dirumah sakit
5 Akibat dari risiko jatuh Timbulnya cidera
6 Lain-lain ...................................................................
...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda
dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi Tanda
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah Tangan
memahaminya serta akan menjalankan tindakan pencegahan sesuai dengan
informasi yang diberikan.

(Tambahi dengan sidney scoring) dan pelaporan yang ada)

 PENUTUP

Mengingat bahwa pencegahan risiko pasien jatuh merupakan salah satu sasaran
dalam perbaikan keselamatan pasien, maka berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit dan Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pelaksanaan
program peningkatan mutu keselamatan pasien harus dilakukan oleh Rumah Sakit Umum
Sarila Husada sesuai standar akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien tentang pencegahan
risiko pasien jatuh. Peningkatan mutu pelayanan terutama dalam pencegahan risiko pasien
jatuh sangat diperlukan agar tidak terjadi kejadian pasien jatuh. Diharapkan dengan adanya
panduan yang jelas ini, maka angka kejadian pasien jatuh dapat berkurang.

Direktur Rumah Sakit Umum

Sarila Husada

drg. Evelina Yuliani, MPH