PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

TAHUN 2017

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang
 PENGESAHAN DOKUMEN RS. ISLAM LUMAJANG

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Ns. Dian Kusuma W,S.Kep.M.Si Pembuat Dokumen

dr. Ari Dwi Wianto Authorized Person

dr. R. Elyunar Dwi Nugroho,MMRS Direktur RS. Islam

Lumajang
 Daftar Isi
1. Halaman Judul .....................................................................................................
2. Lembar Pengesahan............................................................................................
3. Daftar isi ...............................................................................................................
4. BAB I Pendahuluan
A. Definisi ...........................................................................................................
B. Tujuan ...........................................................................................................
5. BAB II Ruang Lingkup .........................................................................................
6. BAB III Tata Laksana
A. Asesmen Awal ...............................................................................................
B. Asesmen Ulang .............................................................................................
C. Faktor Konstribusi Resiko .............................................................................
D. Tindakan Pencegahan Pasien Jatuh ............................................................
E. Managemen Setelah kejadian Jatuh ............................................................
F. Edukasi Pasien dan/atau Keluarga Pasien ..................................................
G. Dokumentasikan Semua Kegiatan Pencegahan Resiko Jatuh
Pada Catatan Keperawatan ..........................................................................
7. BAB IV Dokumentasi
A. Asesmen Resiko Jatuh Pada pasien Anak Menggunakan
“The Humpty Dumpty Scale” .........................................................................
B. Asesmen Resiko Jatuh Pada pasien Dewasa Menggunakan
“Morse Fall Scale” ........................................................................................
C. Asesmen Resiko Jatuh Pada pasien Geriatric Menggunakan
“Sydney Scale” ..............................................................................................
D. Asesmen Resiko Jatuh Pada pasien Rawat Jalan Menggunakan
“Get Up & Go” ...............................................................................................
 BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Jatuh adalah kehilangan posisi tegak menjadi mendarat di lantai, tanah atau obyek
atau furniture, dengan tiba-tiba, tidak terkendali, tidak disengaja, perpindahan tubuh ke
lantai/ tanah atau terkena benda seperti kursi atau tangga. ( National Center for Patient
Safety)
Atau dengan kata lain, jatuh adalah perubahan posisi pasien yang tidak disengaja/
tidak direncanakan atau posisi yang tidak dikehendaki yang mengakibatkan pasien
tergeletak di atas lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya.
Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh, pada umunya
disebabkan oleh faktor fisiologis (misal: pingsan) atau lingkungan (misal: lantai yang
licin).
Pencegahan pasien jatuh yaitu dengan penilaian risiko jatuh, penilaian berkala
setiap ada perubahan kondisi pasien, serta melaksanakan langkah-langkah
pencegahan pada pasien berisiko jatuh. Implementasi di rawat inap berupa proses
identifikasi dan penilaian pasien dengan risiko jatuh serta memberikan tanda identitas
khusus kepada pasien tersebut, misalnya gelang kuning, penanda di bed pasien, serta
informasi tertulis kepada pasien atau keluarga pasien.
Dalam akreditasi internasional Joint Commission International (JCI), upaya
penanggulangan kejadian pasien jatuh di rumah sakit mendapatkan perhatian khusus.
Hal ini seperti disebutkan dalam section 1, chapter 1 yaitu International Patient Safety
Goals (IPSG), khususnya Sasaran 6 yaitu Reduce the Risk of Patient Harm Resulting
from Falls. Maksud dan tujuan dari sasaran ke 6 dari akreditasi JCI ini adalah
sebagian besar cedera pada pasien rawat inap terjadi karena jatuh. Dalam konteks ini
rumah sakit harus melakukan evaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan segera
bertindak untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh.
Rumah sakit menetapkan program mengurangi risiko terjatuh berdasarkan kebijakan
dan atau prosedur yang tepat. Program ini memantau baik konsekuensi yang
diinginkan maupun tidak diinginkan dari tindakan yang diambil untuk mengurangi jatuh.
Rumah sakit harus melaksanakan program ini. Maka dalam standar JCI sasaran ke 6
 ini disebutkan rumah sakit perlu menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko
cedera yang menimpa pasien akibat jatuh.

B. Tujuan
Tujuan Umum :
Untuk meningkatkan keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Lumajang.
Tujuan Khusus :
1. Mengurangi risiko pasien jatuh.
2. Mengurangi risiko cedera akibat jatuh.
3. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga
untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko jatuh
dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
1. Status kesehatan pasien.
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang serta
4. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di
ruangan:
 Instalasi Rawat Inap
 Instalasi Rawat Jalan
 HCU
 IGD
 Kamar Operasi
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien
yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran
untuk mencegah pasien jatuh.
 BAB III
TATALAKSANA

1. Asesmen Awal
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh saat awal
pasien masuk rumah sakit dan mencatat hasil asesmen awal ke dalam rekam
medis pasien.
 Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan “ Morse Fall Scale
(MFS)”.
 Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan “ The Humpty Dumpty
Scale (HDS)”.
 Asesmen risiko jatuh pada pasien geriatric menggunakan “ Sydney Scoring”.
 Asesmen risiko jatuh Rawat Jalan menggunakan “Time Up & Go´ di rawat
jalan
2) Asesmen awal dicatat dalam rekam medis pasien setelah dilakukan asesmen
awal.
3) Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh dilakukan pada pasien
dengan risiko jatuh tinggi dan risiko jatuh sedang.
4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh
pada pasien.
2. Asesmen Ulang
1) Asesmen ulang risiko jatuh dilakukan: setiap hari minimal 1 kali, saat transfer ke
bagian/ unit lain, keluar rumah sakit, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
2) Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh yang sudah ditentukan dan
tindakan pencegahan disesuaikan dengan hasil asesmen ulang.
3) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
untuk pasien dewasa dan < 12 untuk pasien anak, dalam 2 kali pemeriksaan
berturut-turut.
4) Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh dilakukan pada pasien
dengan risiko jatuh tinggi dan risiko jatuh sedang.
3. Faktor Konstribusi Risiko Jatuh
Faktor konstribusi risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Instrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis.
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan.
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori yaitu: dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan ( unanticipated). Faktor risiko
yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum
pasien jatuh.

4. Tindakan Pencegahan Pasien Jatuh

Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan tindakan pencegahan
pasien jatuh berdasarkan pada :
1. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi).
2. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien.
3. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman ( safety devices).
4. Asesmen klinis harian.

Tindakan pencegahan pasien jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi
harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
Tindakan pencegahan pasien jatuh terbagi atas :
1. Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh
2. Tindakan pencegahan pada pasien dengan risiko tinggi jatuh

Berdasarkan National Center for Patient Safety dan dalam buku “Preventing Falls in
Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care” :
Tindakan Pencegahan Standar Pasien dengan Risiko Jatuh, sebagai berikut :
1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien.
2) Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien
sedang beristirahat, dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika
pasien tidak tidur, pastikan roda terkunci dan pegangan tempat tidur terpasang
dengan baik.
 3) Posisikan benda-benda pribadi dalam jangkauan pasien (misalnya: telpon
genggam, kacamata).
4) Monitor kebutuhan pasien. Keluarga menemani pasien yang berisiko jatuh,
terutama pasien anak-anak. Untuk pasien dewasa, bila tidak ada keluarga, pasien
diminta untuk menelephone bila membutuhkan bantuan. Posisikan telephone
dalam jangkauan pasien.
5) Ruang tertata rapi.
6) Pencahayaan yang adekuat.
7) Kondisikan permukaan lantai bersih, kering, tidak licin, bebas hambatan, jauhkan
kabel-kabel dari jalur berjalan pasien.
8) Memantau waktu dan dosis, efek samping dan interaksi obat-obatan.
9) Anjurkan ke kamar mandi secara rutin dan bantu pasien ke kamar mandi, jika
diperlukan, dan mengedukasi pasien untuk penggunaan pegangan tangan di
kamar mandi.
10) Anjurkan menggunakan alas kaki ataupun kaos kaki yang nyaman, tidak licin, dan
tepat pada pasien.
11) Penggunaan alat bantu (kursi roda, alat penopang) jika diperlukan.
12) Berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya.
13) Ikuti prosedur yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur
dan meninggalkan tempat tidur.

Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh dokter sebagai berikut :

1) Lakukan evaluasi dan penatalaksanaan perubahan jalan, postural instability,
kondisi spastik.
2) Lakukan penatalaksanaan untuk gangguan penglihatan dan pendengaran.
3) Evaluasi profil dari obat-obatan yang dapat menimbulkan risiko jatuh.
4) Evaluasi dan penatalaksanaan nyeri.
5) Evaluasi dan penatalaksanaan hipotensi ortostatik.
6) Nilai dan penatalaksanaan gangguan proses sentral (dimensia, delirium, stroke,
perception)

Tindakan pencegahan pada Pasien dengan Risiko Tinggi Jatuh :

Untuk pasien yang risiko tinggi mengalami jatuh, maka dilakukan tindakan pencegahan
risiko tinggi jatuh yaitu :
1) Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang tanda resiko jatuh di papan
kewaspadaan dan stiker warna kuning pada gelang identifikasi pasien.
2) Lakukan tindakan pencegahan standar pasien jatuh.
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ penggunaan pispot setiap 2-3 jam (saat pasien
bangun).
4) Kunjungi pasien/ observasi kebutuhan pasien setiap 2-3 jam.
5) Nilai kebutuhan pasien akan :
 Tempat tidur rendah (khusus) untuk pasien dengan risiko jatuh.
 Nurse call systems (telephone)
 Ada keluarga penunggu maksimal 2 orang

Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh dokter sebagai berikut :

1) Lakukan review obat-obatan yang dapat menimbulkan risiko jatuh dan berikan sesuai
indikasi.
2) CV agents - jika ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik > 20 mm dalam 3 menit)
dan simptomatik :
- Discountinue HCTZ (Hydrochlorothiazide), penggunaan Sodium yang berlebihan
dalam diet.
- Jika menggunakan ACE inhibitor, gunakan yang less renal metabolism
(Fosinopril).
- Jika menggunakan Calcium channel blocker, jangan gunakan Nifedipine.
- Jika menggunakan β blocker, jangan gunakan yang cardioselective/ not
Metoprolol/ Atenolol, gunakan Pindolol/ Propanolol.
3) Optimalisasi penatalaksanaan terhadap kondisi medis pasien.
4) Evaluasi dan penatalaksanaan nyeri.
5) Evaluasi faktor konstribusi ekstrinsik dan instrinsik terhadap risiko jatuh.

5. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

Manajemen setelah kejadian jatuh yang dilakukan perawat sebagai berikut :
1) Segera lakukan penanganan atau pertolongan terhadap pasien tersebut.
2) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (misalnya: abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala).
3) Nilai tanda-tanda vital.
4) Nilai adanya keterbatasan gerak.
5) Laporkan pada dokter.
6) Ikuti prosedur monitoring pasien, observasi/ pantau pasien sesuai kondisi pasien.
7) Catat dalam status rekam medis pasien.
8) Segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden kepada
atasan langsung (paling lambat 2 × 24 jam) dan diteruskan pelaporannya oleh
atasan langsung kepada Tim Keselamatan Pasien
9) Nilai faktor instrinsik dan ekstrinsik.
10) Mempertimbangkan teknologi untuk mencegah kejadian pasien jatuh terulang,
seperti :
  Tempat tidur rendah (khusus) untuk pasien dengan risiko jatuh.
 Nurse call systems (telephone)
 Ada keluarga penunggu maksimal 2 orang
11) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien.
12) Lakukan asesmen ulang risiko jatuh sesuai prosedur asesmen risiko jatuh.
13) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien.

Manajemen setelah kejadian jatuh yang dilakukan dokter sebagai berikut :

1) Melakukan penilaian dan penatalaksanaan cedera akibat jatuh (misalnya: abrasi,
kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala).
2) Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap faktor konstribusi.
3) Menentukan kemungkinan penyebab pasien jatuh (history, faktor fisik, obat-
obatan, hasil laboratorium).
4) Melakukan konsultasi sesuai indikasi.
5) Evaluasi dan penatalaksanaan terhadap nyeri.
6) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien.
7) Catat dalam status rekam medis pasien.
8) Lakukan koordinasi dengan perawat tentang pelaporan insidennya.

6. Edukasi Pasien dan/atau Keluarga Pasien

Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai :
 Faktor risiko pasien jatuh.
 Tingkat risiko jatuh.
 Akibat dari risiko jatuh.

7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan

keperawatan
 BAB IV
DOKUMENTASI
Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien
beresiko jatuh terdiri dari :
1. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan “ The Humpty Dumpty Scale
(HDS)”.
2. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan “ Morse Fall Scale (MFS)”.
3. Asesmen risiko jatuh pada pasien geriatric menggunakan “ Sydney Scoring”.
4. Asesmen risiko jatuh “Get Up & Go” di rawat jalan
Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan “ The Humpty Dumpty
Scale ”.
Asesmen Asesmen
awal Ulang
Parameter Situasi/Keadaan N
Tgl : Tgl :
Jam : Jam :
Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
7 – 13 Tahun 2
>13 T Tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Ada diagnosis neurologi 4
Gangguan oksigenasi (Respiratorik, Dehidrasi, Anemia,
3
Anoreksia, Sinkop, Pusing, dsb)
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh/Bayi diletakan di tempat tidur dewasa 4
Lingkungan Pasien menggunakan alat
3
bantu/ditempatkan di kursi/pangkuan
Pasien diletakan di tempat tidur bayi 2
Area di luar Rumah sakit 1
Respon Dalam 24 Jam 3
Terhadap: Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan
48 jam atau tidak menjalani
Sedasi/ 1
Pembedahan/Sedasi/Anestesi
Anastesi
Penggunaan multiple: Sedatif, Obat Hipnosis,
Barbiturat, Fenotiazin, Anti Pencahar, Diuretik, 3
2. Penggunaan Narkotik.
Medisa/Mentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainya/ tidak ada medikasi 1
Total Score
SKOR 7 - 11 = RESIKO RENDAH
SKOR ≥ 12 = RESIKO TINGGI
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan “ Morse Fall Scale
(MFS) ”.
Asesmen Asesmen
awal Ulang
Parameter Situasi/Keadaan N
Tgl : Tgl :
Jam : Jam :
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosa Skunder Ya 15
(≥ Diagnosa Medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot/furniture 30
Tongkat/alat penopang lainnya 15
Alat Bantu
Tidak ada/kursi roda/bantuan
0
perawat/tirah baring
Ya 20
Pemakaian Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/immobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang
15
Status mental dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total Score
0 – 24 : Resiko Rendah
25 – 44 : Resiko Sedang
>45 : Resiko Tinggi

Petunjuk Pengisian
1. Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan
gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2. Diagnosa sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak,
berikan skor 0.
3. Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat atau alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat
berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
4. Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan :
  Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk
bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong
tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan
bantuan sedang-total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada
perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek;
berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0.
6. Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya,
berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya,
berikan skor 0.
Asesmen risiko jatuh pada pasien geriatric menggunakan “ Sydney Scoring ”.
Keterangan Skor awal Skor Ulang
Parameter Situasi/Keadaan Tgl……
Nilai Tgl ………
Salah satu  Ya  Ya
Pasien datang ke RS karena jatuh
jawaban  Tidak  Tidak
Riwayat jatuh
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh Ya = 6  Ya  Ya
dalam 2 bln terakhir? Tidak=0  Tidak  Tidak
Pasien Delirium (tidak dapat membuat  Ya  Ya
keputusan, pola piker tidak terorganisir,  Tidak  Tidak
gangguan daya ingat) Salah satu
Status Mental
jawaban
(pilih salah Pasien disorientasi (salah menyebutkan waktu,  Ya  Ya
tempat dan orang) Ya = 14
satu)  Tidak  Tidak
Tidak=0
 Ya  Ya
Pasien agitas (ketakutan, gelisah dan cemas)
 Tidak  Tidak
 Ya  Ya
Memakai kacamata
Salah satu  Tidak  Tidak
Penglihatan
jawaban  Ya  Ya
(pilih salah Penglihatan buram
Ya = 1  Tidak  Tidak
satu)
Menderita glaucoma, katarak atau degenerasi Tidak=0  Ya  Ya
macula  Tidak  Tidak
Kebiasaan Terdapat perubahan perilaku berkemih Ya = 2  Ya  Ya
berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinesia, nokturi) Tidak=0  Tidak  Tidak
Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 0
tempat tidur Perlu sedikit bantuan (1 orang) / dalam Jumlahkan 1 1
ke kursi dan pengawasan nilai transfer
kembali ke Perlu bantuan > 1 orang dan 2 2
tempat tidur ) Tidak dapat duduk seimbang, perlu bantuan total mobilitas 3 3
(pilih salah Jika nilai 0-3
satu) beri skor = 0
Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) Jika nilai 0 0
Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) total 4-6 beri 1 1
(pilih salah
Menggunakan kursi roda skor = 7 2 2
satu)
Imobilitas 3 3
Total Score
Paraf

Score :
0-5 : Resiko Rendah
6-16 : Resiko Sedang
17-30 : Resiko Tinggi

Petunjuk Pengisian
Asesmen Resiko Jatuh “Get Up & Go” di Rawat Jalan

N
Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
o
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
a.
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
kruk, tripot, kursi, orang lain )
Menopang saat akan duduk : tampak
b. memegang pinggiran kursi atau meja / benda
lain penopang saat akan duduk

N
Hasil Penilaian / Pengkajian Ket
o
1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a & b
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3 Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

N Tida
Hasil Kerja Tindakan Ya Ket
o k
1 Tidak Berisiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
Pasang penanda
3 Resiko Tinggi berwarna kuning dan
edukasi

Petunjuk Pengisian
Point a
1. Lakukan penilaian dan pemantauan resiko jatuh paien rawat jalan dengan
melakukan pengamatan dari berdiri ke berjalan dan cara berjalan pasien
2. Apabila dari berdiri ke berjalan terlihat ada gangguan, tidak stabil,
sempoyongan/limbung dan/atau apabila cara berjalan pasien menggunakan alat
bantu (kruk, tripot, kursi, orang lain) maka beri tanda rumput pada kolom ya dan
apabila pasien tidak ada salah satu tanda-tanda tersebut (tidak ada gangguan)
maka beri tanda rumput pada kolom tidak
Point b
1. Lakukan penilaian dan pemantauan pasien resiko jatuh dengan melakukan
pengamatan cara bangun pasien dari berdiri ke duduk
2. Apabila dari berdiri ke duduk pasien tampak menopang, tampak memegang
pinggiran kursi/ meja / benda lain maka beri tanda rumput pada kolom ya dan
apabila pasien tidak ada salah satu tanda-tanda tersebut (tidak ada gangguan)
maka beri tanda rumput pada kolom tidak
Score
1. Tidak ada resiko apabila tidak ditemukan di point a dan poin b
2. Resiko Rendah apabila ditemukan salah satu dari point a atau point b
3. Resiko Tinggi apabila ditemukan point a dan point b
Hasil Tindakan
Setelah melakukan scoring pasien resiko jatuh di rawat jalan maka langkah
selanjutnya adalah memberikan tindakan sesuai dengan hasil scoring