PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN

OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur,
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Serangkaian asuhan pasien yang dilaksanakan dikamar operasi

sejak pasien tiba, diruang induksi, diruang operasi sampai
pasien selesai dilakukan tindakan operasi untuk mencegah
kejadian salah identifikasi, salah sisi, salah imaging dan salah
tindakan.

TUJUAN Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan akibat salah

melakukan tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil karena informasi yang tidak lengkap

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor :

tentang Panduan pelaksanaan sign in dan sign out Rumah
Sakit Umum

PROSEDUR 1. Petugas :
PELAKSANAAN a. Dokter operator bedah
b. Dokter anestesi
c. Perawat anestesi
d. Perawat bedah dengan sertifikat kamar operasi
e. Perawat sirkuler
f. Perawat instrument/ scrub nurse
2. Peralatan :
a. Alat tulis
b. Status pasien
3. Pelaksanaan :
Perawat bedah melakukan serah terima dan operan pasien
dengan perawat ruangan kemudian disiapkan diruang
induksi
A. The Sign In : (Sebelum induksi anestesi)
1. Identifikasi pasien: apakah gelang pasien sudah
dipasang atau belum, apakah penandaan atau marking
lokasi operasi sudah dilakukan atau belumdan surat
pernyataan persetujuan operasi dan pembiusan sudah
dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien atau keluarga
pasien atau belum.
2. Siapkan dan cek mesin anestesi dan obat-obat anestesi.
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN
OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/1

3. Siapkan pulse oksimeter.

4. Identifikasi pasien megenai riwayat alergi maupun
masalah pernafasan
5. Identifikasi pasien terhadap resiko kehilangan darah >
500 ml (7 ml / Kg BB pada anak)
6. Identifikasi perlunya terapi cairan terhadap pasien
dengan dua akses intravena.

B. Time Out: ( Sebelum insisi dilakukan )

1. Konfirmasi seluruh anggota tim untuk nama dan peran
masing-masing.
2. Dokter operator mengonfirmasi secara verbal mengenai :
a. Nama pasien
b. Prosedur operasi
c. Lokasi dimana insisi akan dibuat
3. Konfirmasi apakah antibiotic profilaksis sudah diberikan
30 menit sebelum operasi atau tidak
4. Antisipasi kejadian kritis :
a. Review dokter bedah : langkah apa yang akan
dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak
diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan
kehilangan darah.
b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang
perlu diperhatikan pada pasien
c. Review tim perawat: apakah peralatan sudah steril,
adakah alat yang perlu diperhatikan khusus atau
dalam masalah. (negative diathermi sudah terpasang
atau belum, suction sudah atau belum )
5. Konfirmasi apakah foto rontgen, CT scan dan atau MRI
telah ditayangkan dengan benar.

C. Sign Out : (Sebelum pasien meninggalkan kamar

operasi)
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim:
a. Nama prosedur tindakan sudah dicatat atau belum

b. Instrument, kassa, jarum telah dihitung dengan benar

 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN
OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3/1

atau belum
c. Specimen telah diberi label identitas pasien serta asal
jaringan sudah atau belum
d. Apakah ada masalah dengan peralatan selama
operasi
2. Dokter operator, dokter anestesi dan perawat melakukan
review masalah utama apa yang harus diperhatikan
umtuk penyembuhan dan manajemen pasien
selanjutnya.

UNIT TERKAIT 1. IBS

2. YAN MED
3. Komite Medik