KORPS MARINIR RM 5.

17
RUMKITAL MARINIR CILANDAK
SAFETY CHECKLIST
INSTALASI GAWAT DARURAT

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Konfirmasi / Verifikasi Kelengkapan Tim Konfirmasi secara verbal tentang

Identifikasi Dokter Perawat Kondisi Luka

Sebutkan Nama dan Peran Tim
Nama dan Tanggal Lahir Jumlah jahitan (bila dijahit)
Membacakan Secara Verbal
Gelang Identitas Kelengkapan alat
Tanggal Tindakan
Nama Tindakan : …………………….
Prosedur Tindakan
Lokasi Tindakan
Lokasi
Informasi dan Edukasi
Informasi dan Edukasi
Keterangan : …………………………
Obat Anasthesi Persiapan Alat (Kelengkapan Alat)

Lokal Anasthesi Spray Anasthesi Ya Tidak

Apakah diperlukan Antibiotik Profilaksis

Ya Tidak

Tanggal : ……........ Jam : ……… Jam : …...... Jam : ……...

Nama dan Tanda Tangan :

( Dokter ) ( Perawat ) ( Dokter / Perawat ) ( Dokter / Perawat )

 KORPS MARINIR RM 5.18
RUMKITAL MARINIR CILANDAK
SAFETY CHECKLIST
POLI GIGI

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Konfirmasi / Verifikasi Kelengkapan Tim Konfirmasi secara verbal tentang

Identifikasi Dokter Perawat Kondisi Luka

Sebutkan Nama dan Peran Tim
Nama dan Tanggal Lahir Jumlah jahitan (bila dijahit)
Membacakan Secara Verbal
Gelang Identitas Kelengkapan alat
Tanggal Tindakan
Nama Tindakan : …………………….
Prosedur Tindakan
Lokasi Tindakan
Lokasi
Informasi dan Edukasi
Informasi dan Edukasi
Keterangan : …………………………
Obat Anasthesi Persiapan Alat (Kelengkapan Alat)

Lokal Anasthesi Spray Anasthesi Ya Tidak

Apakah diperlukan Antibiotik Profilaksis

Ya Tidak

Tanggal : ……........ Jam : ……… Jam : …...... Jam : ……...

Nama dan Tanda Tangan :

( Dokter ) ( Perawat ) ( Dokter / Perawat ) ( Dokter / Perawat )