CEKLIST MONITORING SURVAILANS INFEKSI RUMAH SAKIT HAis

RSIA WIDANINGSIH
No RM : DPJP:
Nama: Diagnosa
A. FAKTOR RESIKO SELAMA DIRAWAT
1. Infus : Ya / Tidak

No Waktu pemasangan Lokasi Aff Infus Durasi Terpasang Infus

Total Durasi Pasang Infus

Terjadi Plebitis: Ya / Tidak

No Tanda-Tanda Y T Waktu Terjadi Plebitis
1
2
3
4

2. Kateter Urine : Ya / Tidak

No Waktu Pemasangan Jenis Kateter Waktu Lepas Durasi Terpasang
(Dower/Kondom) Kateter Kateter

Total Durasi Pemasangan Kateter Urine

Terjadi ISK : Ya / Tidak

No Tanda-Tanda Y T Waktu Terjadi Kultur (Y/T)
ISK Bila Y disertakan hasil
1 Demam Bila suhu >38’C
2 Frekuensi BAK Meningkat
3 Dysuria
4 Nyeri Perut Bagian Bawah
/ Suprapubik
5 Hematuria

3. Operasi
No Tanggal Jenis OP Anastesi ASA Lama Implan
OP (Lokal/Spinal/Umum score OP Ya/Tidak
(1/2/3/4/5)

Terjadi Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) : Ya / Tidak

No Tanda-Tanda IDO Y T Waktu Terjadi di Isi Tanggal
1 Bengkak
2 Kemerahan
3 Nyeri
4 Demam (Suhu > 38’C
5 Drainase Purulen

B. PEMAKAIAN ANTIBIOTIK

£ Ada £ Tidak
No Jenis Antibiotik Nama Dosis Lama Penggunaan
(Propilaksis/Terapi Antibiotik (Isi Tanggal)

C. PINDAH RUANGAN
No Tanggal Pindah Asal Ruangan Ke Ruangan

D. KELUAR RUMAH SAKIT

Pulang (Isi Tanggal) Di Rujuk ( Isi Tanggal ) Meninggal ( Isi Tanggal)

E. KETERANGAN KONTROL

£ Ada £ Tidak
Poliklinik Obgyn Poliklinik Anak Keterangan Waktu

Tasikmalaya ………………
IPCN

(.……………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Jelas