PEM ERINT AH KOT A M AGELANG

RUM AH S AKI T UMUM D AE R AH T I D AR

Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
Website : rsud.magelangkota.go.id Email : rsudtidar@yahoo.co.id
MAGELANG
Kode Pos 56122

FORMULIR LAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN B3 / CAIRAN INFEKSIUS

DAN PENANGANANNYA

1. Kronologis Kejadian Tumpahan

Tanggal : Waktu :
Tempat :
Nama bahan : Kemasan : Jumlah :
Uraian kejadian singkat :

Yang terkena kontaminasi :

o Petugas / Pasien o Linen / kain
o Lantai o Lainnya

2. Penanganan Tumpahan
Nama Petugas : Bagian :
Waktu Penanganan : Pukul s/d pukul :
Uraian singkat Penanganan

Unit lain yang dihubungi (beri tanda √) :

o Tim K3 RS o Farmasi
o Sanitasi o Lainnya

3. Evaluasi

Magelang, 15 Desember 2019

Petugas Laboratorium BDRS

.......................................

Tembusan :
1. Kepala Ruang
2. Farmasi
3. K3RS
2