Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN SETIA BUDI

RUMAH SAKIT DIRGAHAYU


SAMARINDA
Jalan Gn. Merbabu RT. 17 No. 62 Telp. (0541) 742116 Fax. (0541) 744636, 748308
E-mail : rsd@rsdirgahayu.com Samarinda 75122

FORMULIR LAPORAN TUMPAHAN BAHAN BERACUN BERBAHAYA (B3)

DATA PELAPOR
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Bagian/Unit

RINCIAN KEJADIAN
Tanggal/Jam

Lokasi Kejadian

Jenis Tumpahan

Apakah Tumpahan Mengenai


Seseorang (Jika Ya, terkena di
bagian mana)

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Lapor Tanggal Diterima

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI COPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

Anda mungkin juga menyukai