LAPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formalir dibuat 2 (dua) rangkap Formulir B : Diisi oleh petugas
Formulir A : Diisi oleh tenaga Instalasi Gawat / Poliklinik, tembusan
kesehatan yang terpajan dan diserahkan pada tenaga kesehatan yang
menyerahkan formulir pada Instalasi terpajan untuk diserahkan pada atasan
Gawat Darurat / Poliklinik dengan langsung dengan tembusan ke Tim PPI
tambusan ke Tim PPI
FORMULIR A
Tanggal Laporan : Jam : Tanggal Pajanan : Jam :
Tempat Kejadian : Unit Kerja Terpajan :

Identitas
Nama : Alamat :
Atasan Langsung : Alamat :

Route Pajanan :
: Tusukan Jarum : Gigitan : Mulut
Suntik
: Luka pada Kulit : Mata : Lain - lain
Sumber Pajanan :
: Darah : Sputum : Air : Feses : Lain -
liur lain
Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :
Jelaskan urutan kejadian :
Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum
Alat Pelindung Dipakai Tidak
Jenis :
Pertolongan Pertama Ada Tidak
Tempat Pertolongan :
Tanggal :

Tanda tangan yang terpajan :