KRI SAINS MEDICAL CENTER

JL. Apus Utara No .1, Gadungsari,Tirtoyudo Kab. Malang

Telp. 0341-8592063 / 0813 2713 0742 Fax. 0341-8592063
Email : smckri22@gmail.com
PT. SAINS MANDIRI CIPTA

CATATAN PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien : ……………………………………… Masuk Tanggal / Jam : ……………………………………… Diagnosa : ……………………………………
Umur : …………………………………L/P Keluar Tanggal / Jam : ……………………………………… Dokter : 1. ………………………………..
No. Peserta BPJS : ……………………………………… 2. …………………………………
Ruangan : ……………………………………… 3. …………………………………
No. RM : ………………………………………

NO. NAMA OBAT DOSIS Tgl……………….. Tgl……………….. Tgl……………….. Tgl……………….. Tgl……………….. Tgl……………….. JUMLAH KETERANGAN
P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M OBAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Tanda Terima / Pasien / Keluarga

Mengetahui Perawat / Bidan

CATATAN :
1. P : Pagi PASIEN KELUAR KARENA : S (Sembuh) 
2. S : Siang R (Rujuk) 
3. SO : Sore P (Pulang Paksa) 
4. M : Malam M (Meninggal) 
5. Kolom Keterangan diisikan mengenai tanggal dan jam penghentian obat
6. Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak dimanfaatkan agar dicoret/disilang