RS. Dr.

Hafiz (RSDH) Cianjur

Jl. Pramuka No.15 Ds. Sukamulya, Kec. Karangtengah –
Cianjur, Telp. 0263-2910000, 2910020 Fax. 02632910010

LEMBAR SKRINING PASIEN RUJUKAN VIA TELEPON

Nama Pasien : …………………………………………….. Jenis Kelamin : L/P

Nama Ayah Kandung : …………………………………………….. Penjamin : ………………………………………………
Tgl. Lahir/usia : …………………………………………….. Tanggal Skrining :

Nama Faskes Perujuk

Nama Petugas
Perujuk

Tujuan Merujuk

Diagnosa di Faskes

Ruangan Yang Dituju

ICU HCU OK VK PICU Ranap Kelas VVIP/VIP/1/2/3
GCS E: V: M:

Kesadaran
CM Apatis Delirium Somnolen Sopor Coma
Keadaan Umum
Tampak Sakit Ringan Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Berat
Airway
Tidak Ada Sumbatan Ada Sumbatan
Breathing
Tanpa O2 Dengan O2 Nasal/Face Mask/NRM ………………………L/Menit
Perdarahan : Ya/Tidak Di…………………………….. Irama Jantung : Sinus/ /Aritmia
Circulation
Akral : Hangat/Dingin Perabaan Nadi : Kuat/Lemah CRT : <2Detik/>2 Detik
TTV Awal Masuk
TD : …. /…. N : …. R : …. S : …. SPO2 : ……
Faskes

TTV Terakhir Di Faskes TD : …. /…. N : …. R : …. S : …. SPO2 : ……

Nyeri Ya/Tidak Lokasi Nyeri : Jenis Nyeri :

Skala Nyeri

Lab: Radiologi :
Pemeriksaan
Penunjang Di Faskes

Therapy Yang Sudah

Diberikan Di Faskes

Tindakan Yang Sudah

Diberikan Di Faskes

Nama Petugas Yang

Melakukan Skrining Tanda Tangan :