LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN DIAGNOSA CA SERVIKS CKD

ON HD POST LAPARATOMI DIRUANG ICU PR 3 LT.29 DI RUMAH SAKIT

SILOAM MRCCC SEMANGGI.

Oleh:
NAMA : Brian Marsall Nasution, S.Kep
NIM : 01503180039

PROGRAM PROFESI NURSE ANGKATAN XI

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
TANGERANG
2019
`FORMAT PENGKAJIAN Nama Mahasiswa: Brian Marsall Nasution
KEPERAWATAN KRITIS NIM: 01503180039

IDENTITAS PASIEN
Inisial Pasien : Ny. R:vnmnmmn
Tanggal masuk RS : 19 Mei 2019
Umur : 51 Thn :
Tanggal masuk ICU : 19 Mei 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
:
Tanggal Pengkajian oleh Mahasiswa: 5 Maret 2019
No RM : MRCCC. 00-11-85-71
:

Pekerjaan : Guru :

Pendidikan : Sarjana :

Riwayat Alergi : Tidak Ada

:

Keluhan Utama saat masuk RS:

Pasien merupakan rujukan dari RS EKA dengan keluhan BAB cair dengan frekuensi 10kali

Indikasi/ Alasan rawat di ICU:

Pasien masuk dengan keluhan sesak saat menjalani hemodialisa.

I. PRIMARY SURVEY
A. AIRWAY
Hidung/mulut Penggunaan Alat:
Bebas Tersumbat OPA Ukuran: ………………
√ Sputum Adanya darah NPA Ukuran: ………………
Spasme √ Benda asing ETT Ukuran: 7,5 / 2L
Pangkal lidah jatuh √ TT Ukuran: ………………
Suara napas
Normal Stridor Lainnya: ………………………….
Tidak ada Wheezing
√ Ronchi Lain-lain :

B. BREATHING
RR: 27 x/menit √ Teratur Tidak teratur Terapi Oksigen:
Retraksi dada Pernapasan cuping hidung Nasal canul …. L/ menit
Pernapasan abdomen Face mask …. L/ menit
Kusmaul Cheyn stokes RM …. L/ menit
Suara napas NRM …. L/ menit
Normal Vesikuler Mode Ventilator: SIMV/PS
Tidak ada Stridor
√ Ronchi Wheezing

Hasil Rontgent Thorax:

Penggunaan otot bantu pernafasan Belum ada bacaan Tanggal: 6/5/2019
Sianosis
Keringat

Hasil Lab / Penunjang lainnya terkait Oksigenasi:

AGD (Tanggal / Pukul………..)

C. CIRCULATION
Pucat Sianosis TD: 128/60 mmHg,
√ Perdarahan Jumlah : cc MAP: 86
Luka Bakar Grade: …….. Lokasi: ……… Luas: ….%
Nadi : Suhu: 36,0 °Celcius
√ Teraba Frekuensi: 82 x/menit
Tidak teraba Irama tidak teratur Capilary Refill Time : > 2 detik
√ Irama teratur
Akral : √ Hangat Dingin Edema
Heart Rate: 82 x/menit Turgor: Normal √ Sedang Kurang

Distensi Vena ugularis √ Edema Lokasi ekstremitas bawah

CVP: 7 cm H2O Urine Output: 330/6 jam

Hasil EKG Tanggal 5/6/19 : Sinus Takikardi

Hasil Lab / Pemeriksaan Penunjang Lainnya terkait Sirkulasi:

Tanggal: 5/6/19
Hemoglobin 10.6 gr/dl
Hematokrit 30.5 %
Eritrosit 3.76 sel/ µL
White Blood Cell 11.5 sel/ µL
Trombosit 4.3 sel/ µL
ESH 85 mm
D. DISABILITY
Tingkat kesadaran: GCS : Kualitatif ( E:2 ; M: 4; V: TT)
CM Apatis Delirium
Somnolen Soporoscoma √ Koma

Pupil : √ Isokor Anisokor Diameter: 2 mm

Miosis Midriasis Penggunaan Sedasi: -
Refleks Cahaya: + / +

Riwayat kejang : Umum Lokal

Pada bagian : ……………………..
Fungsi bicara: Normal Pelo √ Afasia Mulut mencong
Kekuatan otot: Ekstremitas atas: -/-
Ekstremitas bawah: -/-
Pengkajian Nyeri: Ya Lokasi: - Skala: -
√ Tidak
Pengkajian Risiko Jatuh: 10

Braden Score: 11

II. SECONDARY SURVEY

1 Kepala
√ Simetris Asimetris Perdarahan Bengkak
Echymosis Nyeri tekan Depresi tulang tengkorak
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….
Lain-lain: ………………………………………..
2 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata) Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
√ Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: √ Isokor Anisokor Refleks cahaya: +/+
3 Telinga
Cairan Warna: ………………. Jumlah: …………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
4 Hidung
Cairan Warna: ………………. Jumlah: …………….
Lecet/kemerahan/laserasi
√ Benda asing, berupa: NGT
Lain-lain : NGT dialirkan, saat ditarik residu ada 50 ml
√ warna kehijuan bercampur lender.
5 Leher
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Lain-lain: ……………………..
6 Dada/Paru
√ Simetris Asimetris
Luka tusuk/ sayat Ukuran:…….., Lokasi: ………………
RR: 27 x/menit
Penggunaan otot dinding dada
Suara Jtg : Murmur Gallop
Nyeri dada Skala nyeri: …………… Karakteristik nyeri: …………………….
Lain-lain :
7 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak
√ Distensi abdomen
Nyeri tekan Lokasi: Skala:
BU: 8 x/mnt
√ Lain-lain : terdapat nefrostomi dextra dan sinistra, colostomi bag
8 Genetalia
√ Simetris Asimetris
BAB: Via colostomi
BAK: Melalui nefrostomi
Lain-lain : ada perdarahan pervaginam ½ pembalut.
9 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi Lokasi: …………… Ukuran: …………………..
√ Keterbatasan gerak
Fraktur Lokasi: ………………
Nyeri Lokasi: ……………… Skala: ………………….
√ Lain-lain :edema ektremitas bawah pitting edema +1
10 Kulit
Luka Dekubitus Lokasi: ……………………
Echymosis Petechie Gatal-gatal/pruritus
√ Insisi operasi Lokasi: Abdomen Ukuran: …………………..
Lain-lain :
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA (LAB/ MRI/ CT SCAN/ Lainnya (sebutkan………………)

Tanggal: 5/6/2019
Laboraturium :

Hemoglobin 10.06 12-16 gr/dl

Hematokrit 30.9 40-54 %
Eritrosit 3.76 3.80-5.80 10ˆ6 Sel/μL
White Blood Cell 11.5 4.50-13.50 Sel/μL
10ˆ3
ESR 85 0-10 mm/hours
SGPT 49 0-35 µ/L
Creatinine 3.05 0.5-1.3 mg/dL
Sodium (Na) 135 137-145 mmo l/L
Chloride (Cl) 105 98-107 mmo l/L
Ureum 207 16.6-48.5 mg/dL
APTT-Patient 55.70 27.70 - 33.8 seconds
PH 7.38 7.35-7.45
pO2 147 88-100 mmHg
pCO2 33,6 35-45 mmHg
HCO3 20 22-28 mmol/L
BE -5 mmol/L

PESANAN MEDIS/ TERAPI FARMAKOLOGI:

Tanggal: 5/6/2019

Transamin (IV) 1 gr QDS Thyacil (IV) 50 mg BD

Vit. K (IV) 10 mg TDS Fosular (IV) 2 gr BD
Ecalta (IV) 100 mg OM Nexium (IV) 40 mg BD
Cravit (IV) 750 mg OM Combivent (Inhalasi) 1 res QDS
Brain Act (IV) 1 gr TDS Inpepsa (PO) 15 ml QDS
Ikapen (IV) 100 mg TDS Norephineprine PRN
 ANALISA DATA
Data Subjektif & Objektif Etiologi Masalah Keperawatan
Data Objektif :
-Pasien terpasang ventilator
-Pasien terpasang
Tracheostomy
-Produksi sputum sedang
warna putih kental
-GCS : E2M4VT
-RR : 27 x/menit
-Suara paru ronchi +/+
-Batuk tidak adekuat
Data Subjektif:
-Pasien tidak adapat dikaji on Bersihan jalan napas tidak
ventilator Benda asing dalam jalan napas efektif
Data Objektif :
-pO2 meningkat (147 mmHg)
-Pco2 menurun (33.6 mmHg)
-Penunrunan kesadaran
(E2M4Vt)
-RR : 27x/menit
-Bunyi nafas ronchi
Data Subjektif:
-Pasien tidak adapat dikaji on Ketidakseimbangan ventilasi-
ventilator perfusi Gangguan pertukaran gas
Data Objektif : Efek prosedur invasif Resiko infeksi
-Pasien terpasang CDL di
vena femolaris dextra
-Pasien terpasang nefrostomi
dextra dan sinistra
-Terpasang tracheosthomy
-Pasien terpasang ventilator
-Pasien terpasang CVC di
vena subclavicula sinistra.
-Leukosit 5/6/19 11.5 Sel/μL
-ESR 5/6/19 85 mm/hours
Data Subjektif:
-Pasien tidak adapat dikaji on
ventilator
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas
ditandai dengan pasien terpasang ventilator, pasien terpasang tracheostomy, produksi
sputum sedang warna putih kental, GCS : E2M4VT, RR : 27 x/menit, suara paru ronchi +/
+, batuk tidak adekuat.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
ditandai dengan pO2 meningkat (147 mmHg), pco2 menurun (33.6 mmHg), penurunan,
kesadaran (E2M4Vt), RR : 27x/menit, bunyi napas ronchi.
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan pasien terpasang CDL di vena femolaris dextra, pasien
terpasang nefrostomi dextra dan sinistra, terpasang tracheosthomy, pasien terpasang
ventilator, pasien terpasang CVC di vena subclavicula sinistra, leukosit 5/6/19 11.5
Sel/μL, ESR 5/6/19 85 mm/hours.
 RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan & Kriteria Hasil Intrevensi Rasional
Dx
Ke
p
1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan -Kaji dan monitor -Untuk menentukan
selama 4x24 jam diharapkan kebersihan status pernafasan, batas
jalan napas kembali efektif dengan kemampuan batuk ketidakmampuan
kriteria hasil : dan pengeluaran pasien dalam
-Tidak ada produksi sputum sekret mengeluarkan sekret
-Batuk efektif -Auskultasi bunyi sehingga membantu
-Suara paru vesikular nafas perawat mengambil
-RR dalam batas normal (12-20 -Pertahankan tindakan yang tepat
kali/menit) kepatenan jalan nafas dan sesuai.
(posisi kepala dan - adanya ronki
leher netral anatomis, mengindikasikan
cegah fleksi leher adanya penumpukan
-Pertahankan elevasi sekret pada pasien
kepala tempat tidur serta perlu
30 – 45 derajat diobservasi karena
-Ubah posisi tiap 2 saat ini pasien dalam
jam kondisi bedrest total,
-Lakukan suction dan aktifitas kurang
sesuai berkala - Memaksimalkan
-Kolaborasi oksigenasi dan tidak
pemberian obat terjadi sumbatan
mukolitik - Elevasi kepala 30-
45 derajat
memungkinkan jalan
nafas dapat lancar
dan tidak ada
hambatan
-Membantu
mengeluarkan
sputum dan
 menghindari
sumbatan pada TT
- Membantu
mengencerkan
sputum dan efek
vasodilatasi smudah
dikeluarkan
2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Kaji pernafasan - Untuk mengetahui
selama 2x24 jam diharapkan ventilasi klien frekuensi, perkembangan
dan oksigenasi jaringan adekuat dengan kedalaman, catat pernapasan klien
kriteria hasil : adanya penggunaan - Meningkatkan
- Nilai AGD dalam rentang normal otot bantu ekspansi dada
- Tidak ada suara napas tambahan pernafasan maksimal, membuat
-Tidak terjadi sianosis - Elevasi kepala mudah bernafas
- RR dalam rentang normal (12-20 kali klien, bantu klien meningkatkan
per menit) mengubah posisi kenyamanan.
agar klien dapat -Sianosis merupakan
bernafas dengan tanda hipoksemia
mudah. -Area yang tak
- Kaji / monitor terventilasi dapat
warna kulit dan diidentifikasikan
membran mukosa dengan tak adanya
dari sianosis bunyi nafas
- Auskultasi paru - Untuk mengetahui
untuk penurunan klien mengalami
bunyi nafas, catat kelebihan cairan atau
adanya suara nafas kekurangan cairan.
tambahan -Takikardia,
-Monitor tanda-tanda disritmia dan
vital tiap jam perubahan tekanan
- Monitor AGD darah dapat
menunjukkan efek
hipoksemia sistemik
pada fungsi jantung
-PaCO2 biasanya
 meningkat, dan
PaO2 menurun
sehingga hipoksia
dapat terjadi dengan
derajat lebih
besar/kecil
3. Setelah dilakukan asuhan keperawatan -Cuci tangan five -Mengontrol dan
selama 2x24 jam diharapkan tidak moment mengurangi faktor
terjadi infeksi dengan kriteria hasil : -Monitor adanya pencetus infeksi
-Tanda-tanda vital dalam batas normal : tanda dan gejala -Mendeteksi tanda-
Sistolik 90-130 mmHg infeksi sistemik dan tanda infeksi sedini
Diastolik 60-90 mmHg lokal mungkin
S : 36-37,5 °C -Monitor -Peningkatan WBC
RR : 12-20 x/menit peningkatan WBC dapat menunjukkan
HR : 60-100 x/menit -Periksa keadaan adanya infeksi
-Leukosit <10.000 Sel/μL luka atau tempat -Identifikasi
-Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi : pemasangan alat perawatan awal dari
kalor, rubor, dubor, tumor invasif tiap hari yang infeksi sekunder
ada di tubuh pasien. dapat mencegah
-Monitor suhu tiap terjadinya sepsis
shift -Peningkatan suhu
-Observasi adanya tubuh badan
diaporesis. menunjukkan adanya
-Kolaborasi infeksi sekunder
pemberian antibiotic. - Menggigil sering
-Perawatan kali mendahului
colostomy meningkatnya suhu
yang terjadi pada
infeksi umum.
-Menghambat proses
infeksi
-Keadaan yang
bersih mencegah
terjadinya infeksi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

(dokumentasikan semua tindakan keperawatan –observasi –tindakan mandiri –tindakan kolaborasi-

edukasi- selama pasien dirawat untuk studi kasus oleh mahasiswa – catatan perawatan 24 jam, baik
oleh mahasiswa ataupun perawat ruangan)

Hari/tang N Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf

gal o &
D Nama
x Pera
K wat
e
p
Rabu, 5 1 20.0 Mengkaji dan memonitor status S : Tidak dapat Brian
Juni 2019 dikaji
0 pernafasan, kemampuan batuk dan
O : Kemampuan
pengeluarkan sekret. batuk pasien tidak
adekuat
20.3 Mengubah posisi head up 30º S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : pasien tampak
lebih nyaman
20.4 Kolaborasi pemberian bronkodilator S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : Tampak ada
sputum
21.3 Melakukan auskultasi bunyi napas S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : suara napas
Ronchi
22.0 Memebrikan terapi nebulizer S: tidak dapat Brian
terkaji
0
O: tidak ada refleks
batuk
22.4 Melakukan suction S: : tidak dapat Brian
terkaji
0
O: Sputum
berwarna putih
kental, terdapat
refleks batuk
05.3 Memberikan terapi nebulizer S: tidak dapat Brian
terkaji
0
O: tampak ada
refleks batuk
06.0 Melakukan suction S: tidak dapat Brian
terkaji
0
O: Sputum
berwarna putih
kental , terdapat
refleks batuk
 06.5 Mengubah posisi pasien miring kiri S: Tidak dapat
terkaji
0
O : Pasien terlihat
nyaman.
2 20.4 Monitor TTV S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O:
TD : 110/68 mmHg
S : 36,5 ºC
N : 95 x/menit
RR : 27 x/menit
21.0 Mengkaji pernafasan pasien S; tidak terkaji Brian
O: pasien terpasang
0
trakeostomi dan
ventilator simv/ps,
peep: 5, Vt: 420,
PS: 14, O2: 30%,
rr: 27x/mnt, suara
nafas ronki
21.0 Menghitung intake output S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O:
- tampak balance
klien +130
21.2 Monitor warna kulit dan membran S : Tidak dapat
dikaji
0 mukosa
O : Tidak terdapat
tantda-tanda
sianosis.
22.0 Memposisikan semi fowler S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : Tampak pada
ventilator
pernafasan klien 12
kali per menit
23.0 Mengukur suhu klien S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : Tampak tidak
ada demam
( 36,00C)
3 20.0 Mencuci tangan S:- Brian
O:-
0
20.1 Mengkaji tanda infeksi pada daerah S : Tidak dapat Brian
dikaji
0 yang terpasang alat invasif
O:
Kulit sekitar CDL,
nefrostomi, CVC,
colostomy Tidak
tampak ada nya
 tanda infeksi
(kalor,dubor,tumor)
dan bersih
23.0 Mengukur suhu tubuh pasien S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : Suhu pasien
36,5
24.0 Kolaborasi pemberian antibiotic S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : Tidak tampak
tanda-tanda alergi
ataupun efek
samping dari
pemberian obat
03.0 Membersihkan kantong stoma S: tidak dapat Brian
terkaji
0
O: tampak BAB
warna kecoklatan,
daerah sekitar
stome berwarna
kemerahan
06.3 Memandikan pasien S: Tidak terkaji Brian
O: Tidak ada
0
dekubitus, terdapat
perdarahan
pervaginam ¼
pembalut.
06.4 Melakukan perawatan colostomy S:tidak terkaji Brian
O: luka tampak
5
bersih, tidak ada
pus.
07.0 Mengobservasi TTV pasien dan S:tidak dapat terkaji Brian
O: TTV: TD:110/90
0 memasukan ke chart
mmHg, N: 92x/mnt,
RR: 25x/mnt, suhu:
36,7C, GCS:
E2M4Vt
07.1 Memberikan terapi sesuai IMR S: Tidak terkaji Brian
O: Tidak tampak
5
tanda-tanda alergi
ataupun efek
samping dari
pemberian obat
Jumat, 7 1 08.0 Mengkaji dan memonitor status S : Tidak dapat Brian
Juni 2019 dikaji
0 pernafasan, kemampuan batuk dan
O : Kemampuan
pengeluarkan sekret. batuk pasien tidak
adekuat
08.1 Melakukan auskultasi bunyi napas S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : suara napas
 Ronchi
11.0 Mengubah posisi head up 30º S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : pasien tampak
lebih nyaman
12.0 Kolaborasi pemberian mukolitik S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : Tampak ada
sputum
12.3 Melakukan suction S: : tidak dapat Brian
terkaji
0
O: Sputum
berwarna putih
kental, terdapat
refleks batuk
2 08.0 Monitor TTV S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O:
TD : 121/86 mmHg
S : 37,2 ºC
N : 79 x/menit
RR : 22 x/menit
08.0 Mengkaji status pernafasan pasien S: tidak terkaji Brian
O: pasien terpasang
0
trakeostomi dan
ventilator simv/ps,
peep: 5, Vt: 420,
PS: 14, O2: 30%,
rr: 22x/mnt, suara
nafas ronki
08.2 Memonior warna kulit dan membran S : Tidak dapat
terkaji
0 mukosa
O : Tidak terdapat
tanda-tanda
sianosis, warna
kulit dan membran
mukosa normal.
08.3 Mengambil darah untuk pemeriksaan S : Tidak Dapat Brian
terkaji
0 AGD
O:
ph : 7,4
pO2 : 162 mmHg
pCO2 : 31.7 mmHg
HCO3 : 19,4
mmol/L
BE : -5 mmol/L
08.4 Mengukur suhu tubuh pasien S : Tidak dapat
terjadi
0
O : 37.0 ºC
 12.4 Menghitung intake output S : Tidak dapat Brian
dikaji
0
O : balance klien
+379
3 07.5 Mencuci tangan S:- Brian
O:-
5
08.0 Memberikan kolaborasi terapi S: Tidak dapat
terkaji
0 antibiotik
O : Tidak tampak
tanda-tanda alergi
ataupun efek
samping dari
pemberian obat
09.0 Mengkaji tanda infeksi pada daerah S : Tidak dapat Brian
dikaji
0 yang terpasang alat invasif
O:
Kulit sekitar CDL,
nefrostomi, CVC,
colostomy Tidak
tampak ada nya
tanda infeksi
(kalor,dubor,tumor)
dan bersih

Lampirkan Lembar Flowchart ICU selama studi kasus

 EVALUASI KEPERAWATAN
(lakukan evaluasi SOAP per Diagnosa Keperawatan setiap hari
selama pengambilan studi kasus oleh mahasiswa)
Hari/ No Evaluasi Paraf &
Tangga Dx SOAP Nama
l
Ke
p
Kamis, 1 S : Pasien tidak dapat dikaji Brian
6 Juni O : Kesdaran pasien koma (E2M4VT), ukuran pupil 2/2,
2019 reaksi cahaya +/+, pasien terintubasi on ventilator mode
ventilator simv/ps, peep: 5, Vt: 420, PS: 14, O2: 30%, rr:
25x/mnt. Pasien terpasang tracheostomy, NGT no.16
dialirkan warna residu hijau, terpasang nefrostomi dextra
dan sinistra, CVC di vena subclavicula sinistra. Sementara
terpasang nutriflec 1600 ml/24 jam, PIVAS 0. Suara napas
ronchi, gerakan dada simetris, slem sedang berwarna putih
kental, batuk adekuat, TTV: TD TD:110/90 mmHg, N:
92x/mnt, RR: 25x/mnt, suhu: 36,7C, pasien sekarang miring
kiri.
A : Bersihan jalan napas tetap
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji dan monitor status pernafasan, kemampuan batuk dan
pengeluaran sekret
-Auskultasi bunyi nafas
-Pertahankan kepatenan jalan nafas (posisi kepala dan leher
netral anatomis, cegah fleksi leher
-Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30 – 45 derajat
-Ubah posisi tiap 2 jam
-Lakukan suction sesuai berkala
-Kolaborasi pemberian obat mukolitik
2 S : Pasien tidak dapat dikaji Brian
O : Kesdaran pasien koma (E2M4VT), ukuran pupil 2/2,
reaksi cahaya +/+, pasien terintubasi on ventilator mode
ventilator simv/ps, peep: 5, Vt: 420, PS: 14, O2: 30%, rr:
25x/mnt. Pasien terpasang tracheostomy, NGT no.16
 dialirkan warna residu hijau, terpasang nefrostomi dextra
dan sinistra, CVC di vena subclavicula sinistra. Sementara
terpasang nutriflec 1600 ml/24 jam, PIVAS 0. Suara napas
ronchi, gerakan dada simetris, slem sedang berwarna putih
kental, batuk adekuat, TTV: TD TD:110/90 mmHg, N:
92x/mnt, RR: 25x/mnt, suhu: 36,7C, pasien sekarang miring
kiri. Tidak ada tanda-tanda sianosis.
A : Gangguan pertukaran gas tetap
P : Intervensi dilanjutkan :
-Kaji pernafasan klien frekuensi, kedalaman, catat adanya
penggunaan otot bantu pernafasan
- Elevasi kepala klien, bantu klien mengubah posisi agar
klien dapat bernafas dengan mudah.
- Kaji / monitor warna kulit dan membran mukosa dari
sianosis
- Auskultasi paru untuk penurunan bunyi nafas, catat
adanya suara nafas tambahan
-Monitor tanda-tanda vital tiap jam
- Monitor AGD
3 S : Pasien tidak dapat dikaji Brian
O : Kesdaran pasien koma (E2M4VT), ukuran pupil 2/2,
reaksi cahaya +/+, pasien terintubasi on ventilator mode
ventilator simv/ps, peep: 5, Vt: 420, PS: 14, O2: 30%, rr:
25x/mnt. Pasien terpasang tracheostomy, NGT no.16
dialirkan warna residu hijau, terpasang nefrostomi dextra
dan sinistra, CVC di vena subclavicula sinistra. Sementara
terpasang nutriflec 1600 ml/24 jam, PIVAS 0. Suara napas
ronchi, gerakan dada simetris, slem sedang berwarna putih
kental, batuk adekuat, TTV: TD TD:110/90 mmHg, N:
92x/mnt, RR: 25x/mnt, suhu: 36,7C, pasien sekarang miring
kiri. Tidak tampak tanda-tanda infeksi : kalor, rubor, dubor,
tumor. Kulit sekitar CDL, nefrostomi, CVC, colostomy
Tidak tampak ada nya tanda infeksi (kalor,dubor,tumor) dan
bersih. Saat membersihkan stoma tampak BAB warna
 kecoklatan, daerah sekitar stome berwarna kemerahan
A : Resiko infeksi masih dapat terjadi
P : Intervensi dilanjutkan :
- Cuci tangan five moment
-Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
-Monitor peningkatan WBC
-Periksa keadaan luka atau tempat pemasangan alat invasif
tiap hari yang ada di tubuh pasien.
-Monitor suhu tiap shift
-Observasi adanya diaporesis.
-Kolaborasi pemberian antibiotic.
-Perawatan colostomy.
Jumat, 1 S : Pasien tidak dapat dikaji Brian
7 juni O : Kesdaran pasien koma (E2M4VT), ukuran pupil 2/2,
2019 reaksi cahaya +/+, pasien terintubasi on ventilator mode
ventilator simv/ps, peep: 5, Vt: 420, PS: 14, O2: 30%, rr:
25x/mnt. Pasien terpasang tracheostomy, NGT no.16
dialirkan warna residu hijau, terpasang nefrostomi dextra
dan sinistra, CVC di vena subclavicula sinistra. Sementara
terpasang nutriflec 1600 ml/24 jam, PIVAS 0. Suara napas
ronchi, gerakan dada simetris, slem sedang berwarna putih
kental, batuk adekuat, TTV: TD TD:110/90 mmHg, N:
92x/mnt, RR: 25x/mnt, suhu: 36,7C, pasien sekarang posisi
head up 30 derajat.
A : Bersihan jalan napas tetap
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji dan monitor status pernafasan, kemampuan batuk dan
pengeluaran sekret
-Auskultasi bunyi nafas
-Pertahankan kepatenan jalan nafas (posisi kepala dan leher
netral anatomis, cegah fleksi leher
-Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30 – 45 derajat
-Ubah posisi tiap 2 jam
-Lakukan suction sesuai berkala
 -Kolaborasi pemberian obat mukolitik
2 S : Pasien tidak dapat dikaji Brian
O: Kesdaran pasien koma (E2M4VT), ukuran pupil 2/2,
reaksi cahaya +/+, pasien terintubasi on ventilator mode
ventilator simv/ps, peep: 5, Vt: 420, PS: 14, O2: 30%, rr:
25x/mnt. Pasien terpasang tracheostomy, NGT no.16
dialirkan warna residu hijau, terpasang nefrostomi dextra
dan sinistra, CVC di vena subclavicula sinistra. Sementara
terpasang nutriflec 1600 ml/24 jam, PIVAS 0. Suara napas
ronchi, gerakan dada simetris, slem sedang berwarna putih
kental, batuk adekuat, TTV: TD : 121/86 mmHg, S : 37,2
ºC, N : 79 x/menit, RR : 22 x/menit pasien sekarang miring
kiri. Tidak ada tanda-tanda sianosis. Hasil AGD 7/6/19 ph :
7,4, pO2 : 162 mmHg, pCO2 : 31.7 mmHg, HCO3 : 19,4
mmol/L, BE : -5 mmol/L.
A : Gangguan pertukaran gas tetap
P : Intervensi dilanjutkan :
Kaji pernafasan klien frekuensi, kedalaman, catat adanya
penggunaan otot bantu pernafasan
- Elevasi kepala klien, bantu klien mengubah posisi agar
klien dapat bernafas dengan mudah.
- Kaji / monitor warna kulit dan membran mukosa dari
sianosis
- Auskultasi paru untuk penurunan bunyi nafas, catat
adanya suara nafas tambahan
-Monitor tanda-tanda vital tiap jam
- Monitor AGD
3 S : Pasien tidak dapat dikaji Brian
O : Kesdaran pasien koma (E2M4VT), ukuran pupil 2/2,
reaksi cahaya +/+, pasien terintubasi on ventilator mode
ventilator simv/ps, peep: 5, Vt: 420, PS: 14, O2: 30%, rr:
25x/mnt. Pasien terpasang tracheostomy, NGT no.16
dialirkan warna residu hijau, terpasang nefrostomi dextra
dan sinistra, CVC di vena subclavicula sinistra. Sementara
terpasang nutriflec 1600 ml/24 jam, PIVAS 0. Suara napas
ronchi, gerakan dada simetris, slem sedang berwarna putih
kental, batuk adekuat, TTV: TD TD:110/90 mmHg, N:
92x/mnt, RR: 25x/mnt, suhu: 36,7C, pasien sekarang miring
kiri. Tidak tampak tanda-tanda infeksi : kalor, rubor, dubor,
tumor. Kulit sekitar CDL, nefrostomi, CVC, colostomy
Tidak tampak ada nya tanda infeksi (kalor,dubor,tumor) dan
bersih. Kulit sekitar CDL, nefrostomi, CVC, colostomy
Tidak tampak ada nya tanda infeksi (kalor,dubor,tumor) dan
bersih
A : Resiko infeksi masih dapat terjadi
P : Intervensi dilanjutkan :
- Cuci tangan five moment
-Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
-Monitor peningkatan WBC
-Periksa keadaan luka atau tempat pemasangan alat invasif
tiap hari yang ada di tubuh pasien.
-Monitor suhu tiap shift
-Observasi adanya diaporesis.
-Kolaborasi pemberian antibiotic.
-Perawatan colostomy.
 PEMBAHASAN KASUS

Asuhan keperawatan Ny. R dengan Ca Serviks stadium IV on histerectomy dd

ileustomy + Sepsis + CKD on HD dengan nefrostomy bilateral di ruang ICU MRCC
dilakukan dari tanggal 5-7 Juni 2019 di awali dengan penkajian, pererencanaan,
implementasi, sampai dengan evaluasi. Kanker serviks merupakan keganasan yang berasal
dari serviks. Serviks merupakan sepertiga bagian bawah uterus, berbentuk silindris, menonjol
dan berhubungan dengan vagina melalui ostium uteri eksternum (KEMENKES, 2015).
Penyebab kanker serviks diketahui adalah virus HPV (Human Papilloma Virus) sub tipe
onkogenik, terutama sub tipe 16 dan 18. Adapun faktor risiko terjadinya kanker serviks antara
lain: aktivitas seksual pada usia muda, berhubungan seksual dengan multipartner, merokok,
mempunyai anak banyak, sosial ekonomi rendah, pemakaian pil KB (dengan HPV negatif
atau positif), penyakit menular seksual, dan gangguan imunitas. Pada umumnya, lesi
prakanker belum memberikan gejala. Bila telah menjadi kanker invasif, gejalan yang paling
umum adalah perdarahan (contact bleeding, perdarahan saat berhubungan intim) dan
keputihan. Pada stadium lanjut, gejala dapat berkembang mejladi nyeri pinggang atau perut
bagian bawah karena desakan tumor di daerah pelvik ke arah lateral sampai obstruksi ureter,
bahkan sampai oligo atau anuria. Gejala lanjutan bisa terjadi sesuai dengan infiltrasi tumor ke
organ yang terkena, misalnya: fistula vesikovaginal, fistula rektovaginal, edema tungkai.
Dalam panduan Penatalaksanaan Kanker Serviks KEMENKES (2015) Stadium IV A dengan
CKD penatalaksaannya adalah perawatan paliatif dan bila tidak ada kontraindikasi,
kemoterapi paliatif / radiasi paliatif dapat dipertimbangkan.
Saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa Ny. R datang ke HD untuk cuci
darah namun tiba-tiba sesak nafas sehingga dibawa ke ICU. Pasien sudah dirawat sekitar 20
hari di ICU MRCCC dan mengalami penurunan kesadaran. Perencanaan dan implementasi
keperawatan yang dibuat sesuai dengan SDKI dan nursing care plan yang dipakai di ruang
ICU MRCCC serta dibawah pengawasan.
Dalam NANDA NIC NOC (2015) masalah keperawatan yang biasanya muncul pada
pasien dengan Ca Serviks adalah gangguan eliminasi urine, nyeri akut, ketiidakseimbangan
nutrisi, intoleransi aktivitas, gangguan citra tubuh, kerusakan integritas kulit, hambatan
interaksi sosial, resiko kekurangan volume cairan, resiko infeksi, ansietas, dan defisiensi
pengetahuan. Intervensi yang dilakukan adalah mengkaji suara nafas, irama, kedalaman,
produksi sputum dan saturasi oksigen membantu mengetahui adanya obstruksi.
Berdasarkan pengkajian masalah keperawatan yang di dapat pada pasien yaitu bersihan jalan
napas tidak efektif, gangguan pertukaran gas, dan risiko infeksi. Menurut Hidayat Obstruksi
jalan nafas merupakan kondisi yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara
efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi,
imobilisasi, statis sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persyarafan seperti
cerebrovaskular accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dan lain – lain (dikutip dalam
Kitong, Mulyadi, & Malara, 2014, hal. 2). Pada kasus Ny. R obstruksi jalan napas akibat
penumpukan skret bisa terjadi akibat adanya benda asing dalam jalan nafas. Penangganan
untuk obstruksi jalan napas akibat akumulasi sekresi pada tracheostomy adalah dengan
melakukan tindakan penghisapan lendir (suction) dengan memasukkan selang kateter suction
melalui tracheostomy yang bertujuan untuk membebaskan jalan nafas, mengurangi retensi
sputum dan mencegah infeksi paru. Menurut Wiyoto (2010) apabila suction tidak dilakukan
pada pasien dengan gangguan bersihan jalan nafas maka pasien tersebut akan mengalami
kekurangan suplai O2(hipoksemia), dan apabila suplai O2 tidak terpenuhi dalam waktu 4
menit maka dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen (dikutip dalam Kitong,
Mulyadi, & Malara, 2014, hal. 2).
Masalah keperawatan kedua yang ditemukan adalah gangguan pertukaran gas.
Diagnosa ini diangkat karena hasil AGD pasien menunjukkan Asidosis gabungan respiratorik
dan metabolik terkompensasi penuh. Intervensi yang dilakukan adalah mengkaji pernafasan
klien frekuensi, kedalaman, catat adanya penggunaan otot bantu pernafasan. Elevasi kepala
klien, bantu klien mengubah posisi agar klien dapat bernafas dengan mudah. Kaji / monitor
warna kulit dan membran mukosa dari sianosis Auskultasi paru untuk penurunan bunyi nafas,
catat adanya suara nafas tambahan Monitor tanda-tanda vital tiap jam serta monitor AGD. Hal
ini mungkin juga disebabkan karena pasien mengalami CKD. Pada beberapa kasus kanker
serviks stadium lanjut kanker bisa menekan ureter. Kondisi ini dapat menyebabkan
terhalangnya pengeluaran urine dari ginjal sehingga menyebabkan ginjal bengkak
(hidronefrosis). Pada hidronefrosis yang parah bisa menyebabkan kerusakan ginjal sehingga
ginjal kehilangan seluruh fungsinya (CKD). Gangguan keseimbangan asam-basa bukanlah
penyakit, tetapi proses patofisiologis dari suatu penyakit, merupakan akibat gangguan
homeostasis tubuh. Asam diproduksi oleh tubuh dalam bentuk asam volatile dan nonvolatile.
Untuk menjaga keseimbangan asam-basa tubuh mempunyai tiga sistem pengatur yaitu sitem
dapar, paru-paru, dan ginjal. Jadi hal tersebut dapat terjadi karena komplikasi dari CKD yang
di derita Ny.R.
Masalah keperewatan yang ketiga adalah resiko infeksi, menurut Dwiprahasto Angka
resistensi bakteri umumnya lebih tinggi di Intensive Care Unit (ICU) dibanding di area
pelayanan lain di rumah sakit (dikutip dalam Kurniawati, Satyabakti, & Arbianti, 2015, hal.
278). Menurut Brusselaers et. al Intensive Care Unit (ICU) seringkali disebut sebagai
episentrum infeksi, karena pasien yang dirawat sangat rentan terhadap infeksi akibat kondisi
immunocompromised dan juga meningkatnya risiko terinfeksi akibat mendapatkan berbagai
tindakan medis yang invasif seperti pemasangan infus, intubasi ataupun ventilasi mekanik
atau ventilator (dikutip dalam Kurniawati, Satyabakti, & Arbianti, 2015, hal. 278). Hal ini
sesuai dengan kondisi Ny. S yang terpasang ventilator, CVC, IV line, CDL, nefrostomi
bilateral. Intervensi yang dapat dilakukan adalah cuci tangan secara benar, penggunaan alat
pelindung, desinfeksi dan mengurangi tindakan insvasif, hal ini dilakukan dalam upaya
mencegah transmisi mikroorganisme melalui darah dan cairan tubuh. Salah satu penyebab
infeksi yang paling sering dijumpai adalah infeksi oleh bakteri sehingga pemberian antibiotik
masih merupakan pilihan utama untuk mengatasi infeksi saat ini. Oleh karena itu pemberian
antibiotic pada Ny.R yang terpasang banyak alat insavif masih menjadi prioritas. Evaluasi
dilakukan dalam 2 jenis yaitu evaluasi proses (saat melakukan implementasi) dan evaluasi
hasil. Dokumentasi evaluasi dilakukan dalam 2 hari perawatan dengan format SOAP. Setelah
2 hari perawatan didapatkan hasil bersihan jalan nafas tidak efektif tetap, gangguan
pertukaran gas tetap yang dibuktikan dengan hasil AGD masih menunjukkan asidosis
gabungan respiratorik dan metabolik dengan kompensasi penuh, resiko infeksi masih dapat
terjadi.
 DAFTAR PUSTAKA
DR.dr. Warsinggih, Sp.B-KBD. (2016, 10). PERITONITIS DAN ILLEUS. Retrieved from
Kedokteran Unhas: https://med.unhas.ac.id/kedokteran/en/wp-
content/uploads/2016/10/PERITONITIS-DAN-ILUES.pdf
Fahlevie, E. R., & Nada, Sp.An, KAKV, d. W. (2017). TATALAKSANA ANESTESI DAN
REANIMASI PADA OPERASI LAPAROTOMI. Retrieved from Simdos Unud:
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/4a2877e7519be5a15fae15cd1
5b25a78.pdf
Hui Yun Vivian IP; et al. 2009. Predictors of Postoperative Pain and Analgesic Consumption.
A Qualitative Systematic Review. Anesthesiology. 111:657- 77
Japanesa, A., Zahari, A., & Rusjdi, S. R. (2016). Pola Kasus dan Penatalaksanaan Peritonitis
Akut di Bangsal Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas, 209-
214.
Kitong, B. I., Mulyadi, & Malara, R. (2014). PENGARUH TINDAKAN PENGHISAPAN
LENDIR ENDOTRAKEALTUBE (ETT) TERHADAP KADAR SATURASI
OKSIGEN PADA PASIEN YANG DIRAWAT DI RUANG ICU RSUP PROF. DR. R.
D. KANDOU MANADO. Media Neliti, 1-8.
Kurniawati, A. F., Satyabakt, P., & Arbianti, N. (2015). PERBEDAAN RISIKO
MULTIDRUG RESISTANCE ORGANISMS (MDROS) MENURUT FAKTOR
RISIKO DAN KEPATUHAN HAND HYGIENE. Jurnal Berkala Epidemiologi, 277–
289.
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T
Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Ningrum, T. P., Mediani, H. S., & Isabella H.P, C. (2017). Faktor-Faktor yang Berhubungan
dengan Kejadian Wound Dehiscence pada Pasien Post Laparatomi. JKP, 172-183.
Tilleul, P., M. Aissou, F. Bocquet et al. 2012. Cost-effectiveness analysis comparing epidural,
patient controlled intravenous morphine, and continuous wound infiltration for
postoperative pain management after open abdominal surgery. British Journal of
Anesthesia. 108 (6): 998-1005