RESUME HARIAN KMB

PADA PASIEN NY N
DENGAN G1P0A0
DI RUANG IBS RSUD KABUPATEN KARANGANYAR

DI SUSUN OLEH :

MUHAMAD RIZKI FARDAN (2019131005)

TANTO (2019131015)
TITA RENANENGATI (2019131016)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS, TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA
2019
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN

NAMA MAHASISWA : MUHAMAD RIZKI FARDAN (2019131005)

TANTO (2019131015)
TITA RENANENGATI (2019131016)
TGL PRAKTIK : 18 November 2019

ASUHAN KEPERAWATAN PRE-OPERATIF

Identitas
Nama : NY. N
Umur : 25 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Tgl Pengkajian : 21 November 2019

Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Dx. Medis : G1P0A0
Jenis Operasi : SC
Jenis Anastesi : RA (Spinal Anastesi)
Riwayat pemakaian obat-obatan : Ya ( ) Tidak ( )
Jika Ya, sebutkan obat-obatannya :
Riwayat merokok : Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat mengkonsumsi alkohol : Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat Penyakit Kronik (RPK) :
2. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
Keadaan umum : Compos mentis.
Kesadaran : GCS = 15 (E=4 ; V=5 ; M=6).
BB/TB : 65 Kg / 150 cm.
a. Kulit : Warna sawo matang
b. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam, lurus, tipis dan
bersih. Rambut klien tidak berminyak.
c. Mata : Tidak ada secret di sudut mata, konjungtiva tidak
pucat, sclera tidak ikterik, tidak memakai alat bantu pengelihatan
(kacamata).
 d. Telinga : Pendengaran normal, bersih, tidak ada cairan yang
keluar, telinga simetris kanan dan kiri.
e. Hidung : Bersih, tidak terdapat secret, tidak terdapat polip.
f. Mulut : Bibir dan mukosa mulut lembab.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan nodul
limfe di kedus sisi leher. JVP tidak meningkat.
h. Dada : Ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan.
i. Paru-paru : Ekspansi paru terlihat jelas.
j. Abdomen : Tidak terdapat acites, tidak ada pembesaran hepar,
simetris, tidak ada distensi abdomen, tidak terdapat nyeri tekan.
k. Genetalia : Terpasang kateter.
l. Anus dan rectum : Tidak terdapat hemoroid.
m. Ektremitas
- Atas : Anggota ekstremitas atas lengkap, tidak terdapat
oedema, terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri.
- Bawah : Anggota ekstremitas bawah lengkap, tidak terdapat
oedema, akral teraba dingin, tidak terdapat penurunan fungsi
pergerakan.
3. Status emosional (kaji tanda-tanda kecemasan / distress)
Wajah pasien terlihat cemas dan tegang.
Pasien tampak terus berdoa.
4. Rentang gerak
Rentang gerak aktif.
5. Pernapasan
RR : 20x/ menit
6. Sirkulasi
SPO2 : 99%
7. Reaksi alergi dan pasca transfusi
Tidak ada.
8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan
Tidak ada.

Persiapan saat diruang penerimaan

Observasi
No Item Observasi
Ya Tidak
1. Pencukuran area yang akan di operasi
2. Baju Operasi
3. Cat Kuku
4. Make Up
5. Inform Consent
6. Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut,
 cincin
7. Gigi palsu, kontak lensa, alat pendengaran
8. Pemeriksaan penunjang
Darah
Urin
Radiologi
Lain-lain
9. Personal hygiene
10. Premedikasi preoperasi
11. Pemasangan kateter

II. ANALISA DATA

No. Data Masalah Penyebab

1. DS : Ps mengatakan cemas Ansietas Krisis situasi, akan
akan dilakukan pembedahan dilakukan tindakan
(operasi SC). operasi.
DO : Pasien tampak gelisah,
tampak berdoa.
TD : 120/80 mmHg
RR : 24x/mnt, N :88x/mnt
S : 37o C

III. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan - Kaji tingkat
krisis situasi, akan dilakukan tindakan keperawatan kecemasan pasien.
tindakan operasi. 1x10 menit diharapkan - Jelaskan informasi
pasien tidak cemas tentang prosedur,
lagi, dengan KH : sensasi yang biasanya
dirasakan ketika
- Pasien tidak
operasi..
gelisah/ takut.
- Berikan informasi
- Pasien tenang.
yang faktual terkait
- TTV normal.
diagnosis dan
tindakan operasi yang
dilakukan.
- Intruksikan pasien
untuk menggunakan
teknik nafas dalam.
- Libatkan keluarga
pasien untuk
mendampingi pasien.
 - Anjurkan pasien
untuk terus berdoa.

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Ansietas berhubungan - Mengkaji tingkat S : Pasien mengatakan cemas
dengan krisis situasi, kecemasan/ketakutan berkurang.
akan dilakukan tindakan pasien. O : Pasien tampak kooperatif
operasi. - Memonitor TTV dan mengikuti instruksi.
- Menjelaskan informasi TD : 120/80 mmHg ; N :
tentang prosedur ketika 82x/menit ; RR : 22x/menit ;
operasi. S : 36ºC
- Memberikan informasi A : Masalah teratasi sebagian
yang faktual terkait :
diagnosis dan tindakan - Kecemasan pasien
operasi yang dilakukan. berkurang.
- Mengintruksikan pasien - TTV normal.
untuk nafas dalam. P : Lanjutkan intervensi :
- Melibatkan keluarga untuk - Pantau tanda-tanda vital
mendampingi pasien dan cemas.
sebelum prosedur - Saat prosedur operasi
pembedahan. tetap dampingi pasien.
- Menganjurkan pasien untuk
berdoa.

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA-OPERATIF

a. Persiapan Perawat :
- Mencocokkan identitas pasien dengan gelang pasien.
- Cek hasil pemeriksaan penunjang.
- Cek inform consent, persetujuan operasi dan persetujuan anatesi lengkap.
b. Prosedur Anastesi :
- Jenis Anastesi : RA (Regional Anastesi).
- Persiapan Anastesi : Pasien puasa selama 8 jam sebelum operasi.
- Teknik Anastesi : Spinal Anastesi.
c. Persiapan Alat dan Ruang
Alat tidak steril :
- Suction
- Selang suction
Alat steril (instrument yang digunakan):
- Kom
- Bengkok
 - Gunting
- Klem
- Klem arteri
- Klem uterus
- Pinset cirurgis
- Big hak
- Benang chomic
- Benang polyshorb
- Nailpuder
- Kocher
Bahan medis habis pakai :
- Kassa steril
- Under pad
- NaCl
- Betadine
- Benang hecting
- Handscoon steril
d. Prosedur Operasi
1. Persiapan Psikologis Pasien
2. Pengaturan Posisi Pasien
3. Membersihkan dan Menyiapkan Kulit.
4. Penutupan Daerah Steril
5. Mempertahankan Surgical Asepsis
6. Menjaga Suhu Tubuh Pasien dari Kehilangan Panas Tubuh
7. Monitor dari Malignant Hyperthermia
8. Penutupan luka pembedahan
9. Perawatan Drainase Pengangkatan Pasien Ke Ruang Pemulihan, ICU
atau HCU.
e. Kaji data-data berikut selama prosedur operasi
1. IV line (jenis cairan, banyaknya cairan masuk)
Jenis cairan : Ringer Lactat (RL).
Banyaknya cairan : 500 ml.
Posisi pembedahan
( ) Supine ( ) Tengkurap ( ) Miring kanan
( ) Miring kiri ( ) Lithotomic ( ) lain-lain, sebutkan .............
2. Restrain / pengaman pasien
Posisi restrain :
Posisi ground :
3. Persiapan area operasi
Area yang dibersihkan
 - Bed Operasi
- Meja operasi
- Lantai operasi
Jenis cairan yang digunakan
- NaCl
- Betadine
4. Monitoring tanda-tanda vital
Waktu Intervensi
TD Nadi RR Suhu SPO2
(tiap 30 menit)

122/70 80x/ 22x/ - Monitor tanda-tanda vital

09.40 36,5ºC 98% pasien.
mmHg menit menit

110/68 83x/ 20x/ - Monitor tanda-tanda vital

10.10 36,6ºC 99% pasien.
mmHg menit menit

5. Temuan data yang lain selama prosedur operasi

Tidak ada.

ANALISA DATA
No. Data (DO/DS) Masalah Penyebab
1. DS: Pasien mengatakan lemas. Gangguan balance Pendarahan
cairan
DO: Adanya luka insisi vertical di
abdomen ± 12 cm, pasien terlihat pucat,
perdarahan ± 300 cc.
TD : 92/65 mmHg, N 80x/menit, RR
24x/menit, CRT 3 detik.

I. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Gangguan balance cairan Setelah dilakukan 1x30 - Pantau perdarahan
berhubungan dengan pendarahan. menit diharapkan - Pantau kondisi
masalah teratasi pasien melalui
dengan KH : bedside monitor
- TTV normal - Kelola pemberian
- Asupan cairan cairan berdasarkan
adekuat kehilangan cairan
 - Siapkan darah
transfusi, bila perlu

II. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Gangguan balance cairan - Memantau perdarahan S:-
berhubungan dengan - Memberikan cairan adekuat O : Perdarahan ±300 cc.
pendarahan. - Memantau vital sign RL los
melalui bedside monitor. TD : 110/70 mmHg
- Memberi cairan infuse. N : 80x/m
- Memantau perdarahan SpO2 : 98%
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi tetap dilanjutkan
untuk mencegah resiko
pendarahan.

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

a. Tanda-tanda vital

Waktu TD Nadi RR SPO2 Suhu Masalah Intervensi

10.25 110/78 82x/menit 22x/menit 99% 36ºC
mmHg

b. Keadaan Umum

Hasil observasi Kapan reflek kembali

- -
Reflek muntah
- -
Reflek batuk
Apatis -
Kesadaran
 c. Balance cairan

Total Intake Total Output

Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan Infus 500 ml Drain -
Transfusi - Urin -
Pendarahan -
Lain-lain -
TOTAL 500 ml TOTAL -

d. Aldredte Score

Area Pengkajian Pola Nilai Saat Penerimaan

Pernapasan
2 Kemampuan untuk bernapas dengan dahak dan batuk.
1 Upaya bernapas terbatas (dispnue atau membebat).
0 Tidak ada upaya spontan
Sirkulasi
2 > 80% dari tingkat pra-anastetik
1 50% - 80% dari tingkat pra-anastetik
0 < 50% dari tingkat pra-anastetik
Tingkat Kesadaran
2 Secara verbal terhadap pertanyaan/terorientasi thd waktu
1 Terbangun ketika dipanggil namanya
0 Tidak memberikan respon thd perintah
Warna
2 Warna dan penampilan kulit nomal
1 Warna kulit berubah : pucat, agak kehitaman, keputihan,
ikterik
0 Sianosis
Aktivitas
Bergerak secara spontan atau atas perintah :
2 Kemampuan untuk menggerakkan semua ekstramitas
1 Kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas
0 Tidak mampu untuk mengontrol setiap ekstremitas
 e. Bromage Score

Grade Kriteria Degree of

block

I Free movement of legs and None (0%)

feet

II Just able to flex knees with Partial

free movement of feet (33%)

III Unable to flex knees, but with Almost

free movement of feet complete
(66%)

IV Unable to move legs or feet Complete

(100%)

I. ANALISA DATA

No. Data (DS/DO) Masalah Penyebab

1. DS : Pasien mengatakan mual Resiko aspirasi Efek anestesi
dan lemas.
DO : Pasien tampak pucat,
adanya luka insisi vertikal ± 12
cm, masih ada efek anestesi,
pasien belum mampu duduk.
A: Tidak ada sumbatan jalan
nafas
B: Suara nafas vesikuler, RR :
22x/menit, SaO2 100%
C: Tidak ada sianosis, CRT 2
detik, TD 110/78 mmHg, RR
22x/menit
 II. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan - Pantau gejala subjektif mual
berhubungan keperawatan selama 1x30 pasien.
dengan efek menit diharapkan risiko - Ajarkan kepada pasien
anestesi. aspirasi tidak terjadi dengan menelan secara sadar atau
KH : nafas dalam untuk menekan
1. Pasien tidak mual/muntah. reflek muntah.
2. TTV dalam batas normal. - Naikan bagian kepala
tempat tidur atau letakan
pada posisi lateral untuk
mencegah aspirasi
- Monitor TTV.

III. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Gangguan - Memantau gejala subyektif S : Pasien mengatakan mual
pertukaran gas, mual pada pasien. berkurang.
berhubungan - Mengajarkan kepada pasien O : Pasien tampak tidak mual
dengan efek sisa menelan secara sadar atau atau muntah lagi. KU :
anesthesia. nafas dalam untuk menekan lemah/apatis.
reflex muntah
- Menaikan bagian kepala TD : 110/75 mmHg
tempat tidur atau letakan RR : 20x/mnt
pada posisi lateral untuk N : 80x/mnt
mencegah aspirasi
S : 36,5ºC
- Memonitor TTV
SpO2 : 99%
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan kondisi.